Боль в области спины и шеи. Стояновский Д.Н

надавливании болезненный, повышена чувствительность пояснично-крестцовых мышц на больной стороне. Болезненны и движения ноги.

Больной обычно отдыхает лежа на здоровом боку с согну­ тыми нижними конечностями.

Рефлекторные процессы — причина блокирования позво­ ночника. Причина блокирования связана с рефлекторными процессами в сегменте. Известно, что позвоночник постоянно вовлекается во все болезненные процессы в организме. Блокирование позвоночника может возникать как временное и причинное следствие не связанных с ним заболеваний (спондилез, остеохондроз). Первичные нарушения ведут к раздра­ жению в сегменте, вызывающему спазм в соответствующем участке мышцы, выпрямляющей туловище, особенно в ее глубоких слоях. Двигательный сегмент позвоночника фикси­ рован мышцами и этим приводится в состояние покоя. Длительное отсутствие движения вызывает блокирование. Подобный механизм при внутренних заболеваниях ведет к сколиозированию. В зависимости от обстоятельств необходимо искать причину функциональных нарушений за пределами позвоночника и даже всей опорно-двигательной системы. Это является свидетельством того, что не только позвоночник может оказывать влияние на внутренние органы и вызывать клиническую картину их заболеваний, но и заболевания внутренних органов могут обусловливать функциональные нарушения в соответствующих сегментах позвоночника. Это встречается настолько часто, что можно говорить о «стереотипе нарушений» позвоночника при заболеваниях внутренних органов. Изолированная оценка только нарушений позвоноч­ ника может привести к недооценке важных патологических связей и в конечном счете — к серьезным ошибкам в лечении.

Поэтому врач, если он хочет владеть многогранной, пато­ генетически обоснованной и целенаправленной рефлексо­ терапией, а не ограничиваться методикой манипуляций, должен определять рефлекторные процессы, вызываемые механическим нарушением функции и являющиеся исходным пунктом собственно клинических признаков, т. е. их диагностические и терапевтические аспекты.

Механическое нарушение — это только раздражение, на которое нервная система реагирует более или менее резко, и зависит оно не столько от интенсивности раздражения, сколько от реактивности нервной системы, определяющей, какие клинические проявления разовьются и каким образом. В клинической практике встречаются больные с тяжелыми меха-

110

ническими нарушениями функции и незначительно выражен­ ными рефлекторными и клиническими симптомами и больные, у которых небольшое блокирование позвоночника ведет к тяжелым клиническим проявлениям. Учитывая это, мы можем оценивать реакцию нервной (вегетативной) системы, сравнивая механическое нарушение в суставе с его рефлекторным воздействием в сегменте (мышечный спазм, выраженность зон гипералгезии и т. д.).

Рефлекторные изменения мы рассматриваем как ответ на болевое (ноцицептивное) раздражение. Сначала следует обратиться к генезу боли, хотя мы в начале привели теоре­ тические аспекты боли. Известно, что раньше боль связывали с воспалительными процессами и в большинстве случаев рассматривали как ревматическую. Эта точка зрения полностью себя не оправдала, и причиной боли стали считать дегенера­ тивные процессы. Однако и это мнение малодоказательно. Следует определиться в понятиях. При раздражении болевых рецепторов часто обсуждается «иррадиация боли» или «отраженная боль», когда, например, боль иррадиирует от раздраженного маленького позвоночного сустава в конечность, мы говорим об иррадиации боли. В тех случаях, когда боль, возникшая в сердце, ощущается в руке, мы говорим об отраженной боли. Это следует подчеркнуть, потому что основа физиологии боли не представляет существенной разницы: в обоих случаях раздражены болевые рецепторы. Боль из сегмента переключается в соответствующем спинальном ганглии и оттуда же в сегмент проецируется. Рефлекторное действие болевого раздражения не ограничивается одним сегментом. Оно может иррадиировать в соседние сегменты. При тяжелых наруше­ ниях мы наблюдали длительный спазм мышцы—разгибателя спины.

Теоретическим познаниям мы обязаны акупунктуре и ману­ альной терапии. Если удается восстановить функцию, то часто боль исчезает мгновенно, а вместе с ней и рефлекторные изме­ нения (например, при люмбаго укол толстой иглой в точку яо-ян-гуань — между ГУ и V остистыми отростками поясничных позвонков, или вправить подвывих межпозвонковых суставов). Как видим, кроме торможения движения (блокирование), боль могут вызвать и другие функциональные нарушения: непра­ вильная статическая осанка, неадекватная нагрузка, работа в вынужденном положении, причем интенсивная боль может провоцировать изменение осанки. Общая причина боли этого типа — механическое раздражение (давление, напряжение, чрезмерные боковые наклонные и вращательные нагрузки на

111

позвоночник), сила которого должна быть достаточной, чтобы боль стала ощутимой.

Клинический опыт показывает, что напряжение тесно связано с болью. Непосредственно после каждого удачного снятия блокады, т. е. снятия спазма мышц, удачной анестезии или иглоукалывания, возникает гипотония мышц и соседних тканей. Иногда остается следовая реакция напряжения мышц, как после судороги (слабоощутимая боль). После достигнутого расслабления мгновенно устраняется не только спазм мышцы, но и болезненность в месте ее прикрепления (миофасциальная боль). Напряжение, т. е. угроза повреждения вследствие пере­ грузки, является ноцицептивным раздражением. Биологиче­ ская роль ноцицептивного раздражения в наиболее общем смысле — предостерегающий сигнал нарушения функции. Значение болевого сигнала в аппарате движения и опоры так важно потому, что его функция подлежит нашему сознатель­ ному воздействию. При этом каждое злоупотребление дает о себе знать болью. Этим объясняется частота боли, исходящей из аппарата движения и опоры, особенно от позвоночника. Если боль обусловлена не нарушением функции, а морфологи­ ческими изменениями, то она может не выполнить своей биологической роли в «ноцисенсорной системе».

Здесь также очевидно тесное слияние психических и сомати­ ческих факторов: боль — это и психическое переживание, и соматический феномен. Аппарат движения и опоры находится под контролем психики и отражает психические процессы. Нап­ ряжение, неразрывно связанное с ощущением боли, — психи­ ческий и одновременно мышечный феномен. То же относится и к процессу расслабления: невозможно психически рас­ слабиться без мышечного расслабления. В этой связи возни­ кает вопрос: что относится к психическим, а что к соматическим явлениям? Это необходимо иметь в виду при общении с пациентами, страдающими от боли в аппарате движения и опоры.

Различные болевые ощущения и интенсивность рефлектор­ ных ответов на механическое раздражение (например, блоки­ рование) связаны друг с другом и в большей степени зависят от реактивности нервной системы. Рассмотрим, как изменяет дополнительное раздражение реакцию в сегменте. Мы посто­ янно наблюдаем воздействие холодового раздражения: если сквозняк вызвал острый вертебральный синдром, то раздра­ жение холодом определенно не было причиной блокирования позвоночника. Чаще до этого момента клинически имеется латентное блокирование, вызывающее только ограничение

112

движения и рефлекторную гипералгезию. После холодового воздействия на зону гипералгезии общий уровень раздражения в сегменте перекрывает болевой порог и клинически проявля­ ется в виде вертебрального синдрома.

Итак, мы видим, что механическое раздражение нервных структур, которое часто предполагается, не может служить объяснением, что боль вертебральная. Это подтверждает то, что нервная система передает информацию раздражения ее рецепторов, а не ее субстанции. Известно сегментарное переме­ щение боли при заболеваниях внутренних органов.

ИНФЕКЦИЯ - ОДНА ИЗ ПРИЧИН БОЛИ В ШЕЕ, СПИНЕ, КРЕСТЦЕ

Наблюдениями многих авторов (Держерин, Гоклер и Русси, Камю, М. С. Доброхотов, Тинель) установлено, что этиология менингорадикулита крайне разнообразна. Особенно под­ черкивается роль в его возникновении таких заболеваний, как ангина, туберкулез, сифилис, грипп и других вирусных инфек­ ций (Штургсберг, М. С. Маргулис, Д. А. Шамбуров, 3. Л. Лурье, В. Г. Лазарев). Имеют значение и токсикоинфекции хронического характера.

По данным Д. С. Губергрица (1960), из 1307 больных пояс- нично-крестцовыми заболеваниями у 55 определялись клини- ко-ликворологические и другие особенности, характеризующие форму менингорадикулита.

По нашим наблюдениям, из 1785 больных, которые жало­ вались на боль в спине и пояснице с нарушением перифери­ ческой нервной системы, у 72 определялись ликворные и другие симптомы менингорадикулита, у 317 (17,7 %) боль была инфекционной этиологии, в том числе вирусного характера у 113, из них опоясывающий лишай у 31 больного.

Клиническое проявление грудного и поясничного радику­ лита характеризовалось болью в спине, шейно-грудном отделе, пояснице, которая была основным и постоянным симптомом. По характеру это была острая, стреляющая, жгучая, стяги­ вающая, сверлящая боль. При радикулите чаще всего возникает боль, указывающая на вовлечение в патологический процесс волокон корешково-седалищного тракта (120 больных).

Все случаи менингорадикулита сопровождались субфебрильной температурой тела, разнообразными парестезиями — ощущение онемения, ползания мурашек, тепла и холода. Наши наблюдения подтверждают наличие расстройства поверхност-

8— 1-3469

113

ной чувствительности у 65 из 72 больных, т. е. значительно чаще, чем при пояснично-крестцовом фуникулите. При остром менингорадикулите отмечается более частое сочетание тактильной гипостезии с болевой гиперестезией. Все рас­ стройства чувствительности имеют характер строго корешко­ вой топографии. У 37 больных зона расстройств чув­ ствительности соответствовала области иннервации IV и V поясничных и I крестцового корешков; у других больных расстройства чувствительности отмечались в зонах иннервации I поясничного и IV крестцового корешков. Поражение чувствительности во всех случаях было односторонним. Двигательные расстройства в форме умеренных парезов мы выявили у 10 больных. Это были легкие парезы разгибателей стопы.

Коленные рефлексы были снижены у 10 больных. Брюшные рефлексы у всех больных оказались нормальными. Понижение или отсутствие ахилловых и медиоплантарных рефлексов (у 17 из 72 больных) указывает на преимущественное поражение при этой форме заболевания V поясничного и I крестцового корешков. Эти и другие симптомы указывают на ограниченность локализации патологического процесса при менингорадикулите

вобласти пояснично-крестцовых корешков.

Овоспалительном процессе инфекционного характера сви­ детельствуют другие симптомы и клиническое течение: гипо­ трофия мышц бедра, голени, ягодицы, парезы, изменение электропроводимости и анестезия в области иннервации V поясничного и I крестцового корешков, понижение темпе­ ратуры кожи, изменение окраски кожи — побледнение или легкая цианотичность на больной стороне, изменения в спинно-мозговой жидкости (увеличение количества белка, положительная реакция Нонне—Апельта и Панди и т. д).

Таким образом, наши наблюдения показывают, что боль в спине и пояснице, мышцах нижних конечностей может быть причиной инфекции, вызывающей заболевание нервной системы. Мы нарочито не ссылаемся на других авторов (Дежерина, С. М. Доброхотова, Д. А. Шамбурова, Д. С. Губергрица, В. К. Хорошко, Д. С. Футер), данные которых совпадают с наши­ ми. Мы не приводим симптоматику больных с менингорадикулитом сифилитической этиологии.

Приведем краткую историю болезни больного инфекцион­ ным пояснично-крестцовым менингорадикулитом.

Больной И., 1952 г. рождения, моряк — механик корабля. Поступил в 1978 г. в военный госпиталь с жалобами на тянущую резкую боль с правой стороны в пояснице и икроножной мышце. Впервые боль появилась после

114

гриппа. Амбулаторно получал болеутоляющие средства внутрь и физио­ терапевтические процедуры, после чего боль вначале уменьшилась, но затем резко обострилась, поднялась температура тела до 37,8 °С. Направлен на стационарное обследование и лечение.

Неврологический статус: черепные нервы в норме, чувствительность, движения, рефлексы, тонус, трофика на верхних конечностях в норме. Болезненность при пальпации вертебральных точек Lv— S,, точек у выхода правого седалищного нерва; паравертебральные точки слегка болезненны. Симптомы Ласега справа, Бехтерева слева, Нери — положительные. Гипестезия корешкового типа в области иннервации частично L,—S,. Гипотония мышц ягодицы, бедра и голени справа. Ахиллов и медиоплантарные рефлексы, рефлекс мышцы тензора широкой фасции снижены справа. Конфигурация позвоночника и туловища не изменена. Движения туловища в поясничном отделе слегка ограничены.

Дополнительные исследования: анализ крови и СОЭ без отклонений от нормы. Реакция Вассермана отрицательная. Анализ мочи: отн. плотность — 1027, следы белка, лейкоциты — 3—6 в поле зрения, эритроциты, эпителий пузыря и уретры — кое-где отдельными группами, почек — 2—3 в поле зрения, цилиндры гиалиновые, зернистые — 5—6 в препарате. Спинномозговая жидкость при люмбальной пункции вытекала фонтаном, бесцветная, прозрачная, белок — 0,45 %, цитоз — 3 клетки в 1 мм3.

У больных с менингорадикулитом начало заболевания совпадало с острой инфекцией (гриппом). Течение заболевания подострое, длительность — 2—4 мес. При правильном лечении наступало полное клиническое выздоровление.

Гиршфельд (1931) во время эпидемии гриппа наблюдал случаи корешкового ишиаса с очень легкими явлениями выпадения, двусторонними проявлениями, преходящими пирамидными симптомами и весьма благоприятным исходом.

Особо очерченную форму, относящуюся к большой группе инфекционных полирадикулоневритов или энцефаломиелополирадикулоневритов, описали Гиллен и Барре (1916). Помимо боли и парестезии, она характеризуется расстройствами моторики, выпадением рефлексов, понижением поверхностных видов чувствительности, болью при надавливании на мышцы

ибелково-клеточной диссоциацией в спинномозговой жид­ кости. Прогноз в этих случаях, как правило, благоприятный. В дальнейшем многие авторы (К. А. Зажурило, А. Л. Миротворская

и3. Л. Георгиевская, М. С. Маргулис и др.) приводили подобные случаи.

Гиллен и Барре полагали, что этот синдром обусловливается инфекционным и токсическим поражением корешков, нервов и мышц и должен дифференцироваться от простого радикулита (по Дежерину), полиневрита и полимиозита.

Вышеизложенное указывает, что причиной боли в шее, спине, крестце могут быть инфекции, интоксикации.

8*	115

Другие причины боли в пояснице и при ишиалгии

Большой клинический опыт, накопленный при лечении пациентов с болью в поясничной области и ишиалгией, поражает значительным числом больных, у которых симптомы не могут быть объяснены разрывом межпозвонкового диска. Некоторых больных оперировали по поводу дискогенного забо­ левания, чтобы или «слить» поясничные позвонки, или обез­ болить, но боль при этом не исчезала. Показания для первич­ ного оперативного вмешательства были сомнительными — только выпуклость межпозвонкового диска («жесткий диск») без отчетливых неврологических объективных признаков. Для объяснения этих хронических болевых состояний были введены новые нозологические единицы, однако некоторые из них имеют весьма неопределенное описание. Ущемление одного или многих корешков спинномозговых нервов может быть следствием не только изменений диска, но также спондилезных костных выростов с разной степенью стеноза боковой пазухи и межпозвонкового канала, с гипертрофией апофизиальных суставных поверхностей или «позвоночного арахноидита».

Спондилезные костные выросты и стеноз боковой пазухи и межпозвонкового отверстия по своим проявлениям отличаются от симптомов разрыва диска. Боль возникает в одной или обеих нижних конечностях при стоянии и ходьбе, имеет тенденцию усиливаться при приседании на корточки или укладывании больного. В 35 случаях (Miknael и сотр.) отмечалось изменение двигательных и чувствительных функций и рефлексов. С помощью рентгенографических методов выявляли стеноз на уровне одного из позвонков. В большинстве случаев верхняя суставная поверхность Lv имела суженную боковую пазуху по верхнему краю ножки, сжимающую корешок спинномозгового нерва Lv и S,. С помощью политомографического метода было обнаружено, что боковая пазуха может уменьшаться до 3 мм и более. Самым подходящим обозначением для этого состояния является односторонний спондилез, а в некоторых случаях — спондилолиз. Иногда может повреждаться суставная капсула соседнего сочленения, приводя к возникновению прямой или отраженной боли как дополнения к синдрому корешка спинномозгового нерва.

Все большее внимание врачей привлекает спаечный арахно­ идит поясничного отдела спинного мозга с миелопатией. Он представляет собой неясную нозологическую форму, при кото-

116

рой больные после многочисленных хирургических операций в поясничной области позвоночника и миелограмм продолжают ощущать боль в спине и нижних конечностях в сочетании с изменениями двигательных и чувствительных функций и рефлексов. Результаты английских исследователей показывают, что арахноидит поясничного отдела спинного мозга обнаружен лишь на 80 из 7600 миелограмм. Собственный опыт автора говорит о том, что факторами, способствующими развитию такого арахноидита, являются в различных сочетаниях разрыв межпозвонкового диска, многократное снятие миелограмм с использованием пантопака, хирургические оперативные вмешательства, инфекция и субарахноидальное кровоизлияние. Современные методы лечения неудовлетворительны; лизис спаек и внутриоболочечное введение стероидных лекарствен­ ных препаратов не дают никакого эффекта.

Артрит. Артрит позвоночника является основной причиной боли в спине, в области шеи и головной боли в области затылка.

Остеоартрит. Этот наиболее частый тип заболевания позво­ ночника встречается обычно в старческом возрасте и может вовлекать в патологический процесс любую область позвоноч­ ника. Однако наиболее часто он поражает шейный и пояснич­ ный отделы, что определяет локализацию симптомов. Больные жалуются часто на боль в позвоночнике, усиливающуюся при движениях и почти неизменно сопровождающуюся тугоподвижностью и ограничением движений. Такие общие симптомы, как утомление, недомогание и лихорадка, как правило, отсут­ ствуют, и обычно боль можно устранить покоем. Тяжесть симптомов часто не соответствует рентгенологическим данным; боль может отмечаться при минимальных рентгенологических изменениях, и, напротив, значительное разрастание остеофита с образованием шпоры, гребня или перемычки между позвон­ ками можно обнаружить у больных среднего и старческого возраста, не предъявляющих жалоб. Остеоартропатические изменения в шейном отделе позвоночника и в меньшей степени в поясничном отделе могут в связи со своим местонахождением приводить к сдавлению корешков спинномозговых нервов, синдрому конского хвоста или к сдавлению спинного мозга с развитием спондилитной формы миелопатии.

Множественная спондилитная каудальная радикулопатия представляет собой другой вариант гипертрофического артрита. Врожденное сужение канала поясничного отдела позвоночника, особенно на уровне LIV и Lv, приводит к индивидуальной предрасположенности либо к разрыву межпозвонкового диска, либо к артрозу. Последнее состояние прогрессивно сужает

117

переднезадний диаметр позвоночного канала и приводит к сдавлению корешков спинномозговых нервов пояснично-крест- цовых позвонков и даже к закупорке позвоночного канала. Корешки спинномозговых нервов оказываются защемлены между задней поверхностью тела позвонка и желтой связкой. За болью в пояснично-крестцовой области развивается слабость

внижней части нижних конечностей, снижение голеностопного

иколенного рефлексов, онемение и парестезии стоп и голеней. Выпрямление поясничной области позвоночника во время ходьбы и стояния приводит к появлению или увеличению интенсивности неврологических симптомов, а сгибание устра­ няет их. Клиническая картина и наличие промежутков между приступами болезни соответствуют так называемой перемежа­ ющейся хромоте спинного мозга. Этот диагноз можно заподоз­ рить на основании истории болезни и рентгенографических данных, но его необходимо подтвердить миелографией, компьютерной томографией, которые обнаруживают сужение канала поясничного отдела позвоночника. Декомпрессия в позвоночном канале в значительной части случаев устраняет симптомы, но к ней следует подходить с осторожностью, поскольку она может привести к нестабильности позвоночника, требующей артродеза. Каудальная радикулопатия при спонди­ лите является поясничным эквивалентом миелопатии шейного отдела позвоночника и проявляется синдромом конского хвоста.

Анкилозирующий спондилит (артрит Мари—Штрюмпелля) обычно поражает молодых людей. Они жалуются на слабую или умеренную боль, которая на ранней стадии заболевания сосредоточивается в спине, иногда распространяется на заднюю поверхность бедра. Вначале симптомы могут быть неопреде­ ленными («усталая спина», «болезненная спина»), поэтому диагноз в течение длительного времени установить не удается. Хотя боль имеет перемежающийся характер, ограничение под­ вижности обнаруживается постоянно. Оно постепенно усили­ вается и с течением времени становится доминирующим приз­ наком заболевания. На ранней стадии процесса этот показатель описывается как «утренняя тугоподвижность» или увеличи­ вающаяся тугоподвижность после периодов покоя и может отмечаться задолго до обнаружения рентгенографических признаков заболевания. Наблюдаются также ограничение расширения грудной клетки при вдохе, болезненность при надавливании на грудину, уменьшение подвижности и сгибательные контрактуры тазобедренных суставов. Рентгенографи­ ческими признаками заболевания являются разрушение и

118

облитерация крестцово-подвздошных сочленений, развитие синдесмофитов по краям тел позвонков с последующим обра­ зованием перемычки за счет костного выступа и характерного «бамбукового позвоночника». Весь позвоночник становится неподвижным, часто имеет согнутую форму, при этом боль обычно притупляется. Характерное ограничение подвижности, неотличимое от такового при анкилозирующем спондилите, может сопровождать синдром Рейтера, псориатрический артрит и хронические воспалительные заболевания кишечника. У боль­ ных с этими нарушениями редко обнаруживаются суставные проявления периферического ревматоидного артрита, хотя ско­ рость оседания эритроцитов часто увеличена, и редко в патоло­ гический процесс вовлекаются тазобедренные и коленные суставы.

Изредка анкилозирующий спондилит осложняется прогрес­ сирующими деструктивными поражениями позвоночника, которые не вызывают боли.

Этиология этих повреждений неизвестна, но они могут представлять собой гиперактивную реакцию заживления пере­ лома или излишнее образование воспалительных фиброзных тканей.

Ревматоидный артрит позвоночника обычно поражает апофизарные сочленения шейного отдела позвоночника и атлантоаксиальный сустав, затем в шее и в затылочной части головы отмечается боль, ригидность мышц и ограничение подвижности. В отличие от анкилозирующего спондилита ревматоидный артрит редко ограничивается позвоночником и не приводит к образованию существенных межпозвонковых перемычек. Из-за обширного поражения других суставов диагноз относительно легко установить, но можно не заметить существенное вовлечение в болезненный процесс шеи.

Другие деструктивные заболевания. Опухолевые, инфекционные и метаболические заболевания. Метастатический рак молочной, предстательной, щитовидной желез, легкого, почек, пище­ варительного канала, множественная миелома и лимфома являются злокачественными опухолями, наиболее часто пора­ жающими позвоночник. Поскольку их первичная локализация может быть не обнаружена или протекать бессимптомно, такие больные в момент обращения к врачу могут жаловаться на боль в спине. Боль обычно имеет постоянный и ноющий харак­ тер, часто не устраняется покоем, ночью может усиливаться. Рентгенологические изменения могут обнаружить деструктив­ ные изменения одного или нескольких тел позвонков только в выраженных случаях.

119