Боль в области спины и шеи. Стояновский Д.Н

особенностей двигательного стереотипа больного (как лежит, стоит, ходит).

Уточняют трудовой, бытовой, спортивный анамнез, выяс­ няют факторы, способствующие развитию заболевания, — неблагоприятные дискоординаторные и статико-динамические нагрузки (подъем тяжести на вытянутых руках, рывковые движения, сложное балансирование тела, внезапные развороты при вставании с постели, длительное пребывание в положении сидя при наклоне туловища вперед, а также в согнутом поло­ жении, частые наклоны вперед). Следует учитывать гиподи­ намию, факторы внешней среды — переохлаждение, резкие изменения климата (у моряков, полярников), что приводит к воспалению мышц, фасций и др. Кроме того, надо учитывать состояние эмоциональной сферы.

Первым шагом в обследовании является установление облас­ ти, глубины, природы, хронологии и динамики симптомов.

Область и глубина локализации боли может быть связана с дерматомом, миотомом и склеротомом, а область парестезии при гиперестезии (особенно при дистальной локализации) может четко указывать, какой корешок поражен. Вопросы врача должны помочь установить факты для оценки их дальнейшего развития. Например, больной говорит, что может дойти до калитки, прежде чем боль в ноге станет острой. Этот факт станет отправной точкой для оценки результатов, если в процессе лечения больной сможет идти дальше калитки без острой боли. Такие субъективные оценки затем становятся объективными фактами.

Независимо от постоянства боли должны быть определены положения, усиливающие или облегчающие ее. Эти положения служат руководством при выборе положений, которые могут допускаться (или избегаться) во время лечения. Необходима осторожность при оценке действия покоя на боль и времени усиления (появления) боли (день, ночь).

Объективное обследование врач проводит с целью выявления нарушений функций опорно-двигательного аппарата, в част­ ности позвоночника, вызывающих боль, и определение физиче­ ских факторов, которые могут ее спровоцировать. Оценка ак­ тивных движений необходима для определения функциональ­ ных пределов и способности проделывать эти движения. Путем проверки пассивных движений и тестами на сопротивление можно отличать боль, вызванную изменениями в мышцах, от боли, вызванной изменениями в позвоночнике или суставах.

Пассивные движения в позвоночнике или в суставе будут вызывать боль в определенные моменты, если болезненное

140

повреждение есть в любой структуре, расположенной вокруг них. При повреждении в мышце пассивные движения в суставе не будут болезненными, если мышца будет неполностью растя­ гиваться или сжиматься. Однако боль всегда будет возникать при сильном сокращении волокон вокруг повреждения.

Первыми необходимо проверить активные движения, потому что пациент выполняет их в объеме, не причиняющем боли, и, следовательно, они безопасны; оценка этих движений укажет на остроту поражения и подскажет врачу, какой необходим объем пассивных движений. Активные движения в грудном и поясничном отделах проверяют стоя, за исключением ротации, которая лучше проверяется в положении сидя. Положение сидя наиболее подходит также для проверки движений шеи, так как туловище при этом менее подвижно.

Перед проверкой активных движений следует оценить имеющиеся симптомы. Пациента надо попросить сгибаться в проверяемом направлении до появления боли или ее усиления. Измеряя эти пределы, следует повторить движения и отмечать область, в которой вызывается боль.

При обследовании больного необходимо учитывать анатомофункциональные особенности позвоночника: например, на уровне дуги позвонка С, — позвоночная артерия изгибается кнаружи и направляется в большое затылочное отверстие, осуществляя кровоснабжение ствола мозжечка и затылочных отделов мозга; на поясничном уровне к позвонкам L,—Ьш прилегает аорта, бифуркация ее находится на уровне LIV, здесь же с позвонками соприкасается нижняя полая вена; кроме того, сегменты Сш —CI V обеспечивают иннервацию диафрагмы, Сущ—Т, — цилиоспинального центра, a Sm —Sv — иннервацию органов малого таза. Целью исследования является установле­ ние уровня поражения, наличия ортопедических и неврологиче­ ских проявлений заболевания.

Уровень поражения позвоночника определяют по ориенти­ рам, которыми являются костные выступы: сосцевидный отрос­ ток, угол нижней челюсти, лопатка, седалищный бугор, крест- цово-подвздошное сочленение, крылья подвздошной кости, большой вертел бедра. Для отсчета позвонков по задней поверх­ ности шеи и туловища ориентирами служат: наиболее высту­ пающий остистый отросток CV11—TVI1 — у нижнего угла лопатки; L1V — на линии гребней подвздошных костей; S{ — на уровне задненижних остей подвздошных костей; поперечный отросток C1V — на уровне перстневидного хряща (у детей — чуть выше, у стариков — ниже); Т„ соответствует уровню эпистернальнои ямки, L,. — нижней точке X ребра.

141

Необходимо помнить о физиологических искривлениях по­ звоночника. Для шейного и поясничного отделов характерно искривление вперед — физиологический лордоз; для грудного и крестцового отделов искривление назад — физиологический кифоз. С возрастом эти искривления меняются. В старческом возрасте обычно формируется кифоз.

Обследование больного начинают с общего осмотра. Опре­ деляют конституцию, наличие патологических изменений на коже, во внутренних органах. Затем визуально и пальпаторно определяют места изменения конфигурации и болезненности мышц, связок, фасций, вертебральный и неврологический статус. К вертебральному статусу относят дизрафические черты, положение шеи и поясницы, форму и строение позвоночного столба, тип осанки, рельеф мышц, позу и походку больного, объем движений.

Осмотр начинают проводить в положении больного стоя. Определяют отклонение отдельных частей туловища от верти­ кальной оси позвоночника в следующей позе: ноги шире плеч, руки опущены вдоль туловища, позвоночник выпрямлен, мыш­ цы расслаблены, больной дышит спокойно и ровно. Оценивают конституциональные особенности, положение головы (обычное или вынужденное), форму и длину шеи, симметричность плече­ вого пояса, шеи и рук, головы и грудного отдела позвоночника. Определяют высоту ягодичной складки и вид межъягодичной линии, симметричность расположения большой ягодичной мышцы, ромб Михаэлиса (соединяются линиями верхний конец анальной складки, ямки выше задних частей гребня подвздошных костей и остистые отростки позвонков), трофику мышц.

Особое внимание обращают на симметричность треугольни­ ков, образующихся между руками, бедрами и талией. В норме в положении стоя видны симметричные боковые линии талии и их глубина. При сколиозе образуется кожная складка на талии соответственно вогнутой стороне верхней части поясничного сколиоза. Определяют также положение крыльев подвздошных костей, так как на стороне боли крыло обычно опускается, а на противоположной — поднимается. Затем оценивают поло­ жение таза. Если таз с одной стороны расположен равномерно ниже, то часто у больного разная длина ног. Неврологические синдромы при этом возникают вследствие неодинаковой осевой нагрузки на обе ноги, свидетельствуя о нарушении статики больного (статика нарушается при разнице массы 5 кг, что определяют с помощью напольных весов). Обращают внимание на оволосение в области крестца (косвенный признак Spina

142

bifida); наличие венозной сетки в области крестца и люмбосакрального ромба. В положении стоя можно видеть напряжение поверхностных мышц, а в положении лежа — глубоких (поверхностные мышцы выключаются).

Варианты осанки. Спина может быть нормальная, плоская, круглая, сутулая. Если у больного плоская спина, выделяют инфантильный тип позвоночника. При дугообразном искрив­ лении весь позвоночный столб изгибается кзади. У астеников грудная клетка удлинена, поясничный отдел позвоночника подвижен и его позвонки больше похожи на грудные, нередко имеется переходный позвонок — люмбализация, то есть появление диска между телами S, и Sn—LVI. У гиперстеников тела всех позвонков более массивные, поясничный отдел короткий, малоподвижный, часто выявляется сакрализация, то есть отсутствие диска между Lv и S, — имеется лишь 4 пояс­ ничных позвонка.

Определяют степень выпячивания или западения остистых отростков, оценивают равномерность межостных промежутков, а также плавность линии остистых отростков.

При осмотре позвоночника можно обнаружить нарушение физиологической кривизны позвоночника — выпрямление или усиление лордоза, появление сколиоза, в грудном отделе — кифоза.

Сколиоз — это рефлекторная реакция мышечного аппарата, обеспечивающая придание позвоночнику положения, которое способствует смещению корешка от места максимального выпячивания диска в противоположную сторону (вправо или влево) и уменьшению боли; сторона формирования сколиоза зависит от локализации грыжи диска, ее размеров, подвижности корешка и характера резервных пространств позвоночного канала. Чаще возникает гомолатеральный сколиоз, обращенный выпуклостью в больную сторону, реже — гетеролатеральный (обращенный выпуклостью в здоровую сторону), еще реже — альтернирующий; при последнем изменяется и сторона напряжения длинных мышц спины. Гетеролатеральный сколиоз развивается при расположении корешка кнутри, а гомолате­ ральный — кнаруже от грыжи диска. Альтернирующие сколи­ озы характерны для небольших протрузий, чаще срединных, а также для синдрома нестабильности позвоночника. Сколиоз сопровождается напряжением мышцы, выпрямляющей позво­ ночник, на выпуклой стороне и многораздельной — на вогну­ той. Он чаще — угловой, реже — S-образный за счет при­ соединения к поясничному сколиозу компенсаторного искрив­ ления в грудном отделе. Направление сколиоза определяют по

143

поясничному отделу; у L[V он сочетается с кифозом. При этом наклон поясничного отдела возможен только в вогнутую сторону, так как осуществляется без болевой реакции.

Более выраженная степень сколиоза соответствует уровню мышечного блока диска L|V—Lv, а затем Ly—S,. Физиологи­ ческого сколиоза не существует.

Вершина физиологического шейного лордоза соответствует уровню Су—Сур грудного кифоза — TV[—TVI1, поясничного лор­ доза — LIV. Крестец обычно находится под углом 30° к фронтальной оси тела.

При исследовании рельефа мышц обращают внимание на их контуры, наличие гипоили гипертрофии, рубцов, пере­ тяжек, уплотнений, фасцикуляций. Сначала изучают мышцы в положении больного стоя, сидя, лежа, а затем при движении.

Обращают внимание на щажение больной ноги при ходьбе: как сгибает ногу в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, прихрамывает, идет мелкими шагами, сгибает туло­ вище вперед и в здоровую сторону, использует палку, костыли, ставит ногу, опираясь на внутренний или наружный край стопы. Положение стопы при ходьбе может быть обычным, ротиро­ ванным кнутри или кнаружи, она может быть деформирована или изменена высота ее свода (например, ротированая кнаружи

стопа бывает при синдроме грушевидной мышцы).

Поза. Существует несколько анталгических щадящих поз: 1) больной прижимается всей спиной к стулу или, наоборот, садится на переднюю часть сиденья, прижимаясь к стулу лишь грудным отделом торса (кифозирование); 2) лежит на здоровом боку с полусогнутой ногой; 3) лежит с подложенной под живот подушкой (синдром подкладной подушки); 4) находится в коленно-локтевом положении; 5) стоит с полусогнутой больной ногой; 6) сидит на краю стула на здоровой ягодице с отстав­ ленной больной ногой и выпрямленным туловищем, склонен­ ным в здоровую сторону; 7) синдром треноги — больной сидит в постели с согнутой ногой и упором руками позади таза; 8) из положения сидя на полу больной поднимается, становясь на четвереньки, затем на колени, наконец, взбираясь ладонями по бедрам (прием Минора); 9) больной, развязывая шнурки, сгибает ногу или становится на колено (синдром шнурков); 10) при поднимании предмета с пола приседает на корточки или наклоняет туловище вперед, сгибая при этом пораженную ногу.

Важную информацию можно получить пальпацией мышц при их максимальном расслаблении в положении лежа. Больных лучше укладывать поперек топчана (стола), причем весь корпус

144

до тазобедренных суставов помещается на топчане, руки вытя­ нуты вдоль туловища, голова повернута в сторону, ноги, согну­ тые приблизительно под углом 90° в тазобедренных и коленных суставах, свободно свисают вниз.

Оценивают трофику и тургор тканей, эластичность, крепи­ тацию, болезненность, выраженность и стойкость местного дермографизма в местах пальпации, выявляют наличие триггерных зон, отек, температуру кожи.

Функциональную блокаду в позвоночнике определяют по тур гору кожи (складка Киблера): складку кожи в области тораколюмбального перехода, отступив от линии остистых отростков 4—5 см, захватывают двумя руками и производят «скольжение» концами больших пальцев по паравертебральным линиям вверх, одновременно кожу собирают в складку указа­ тельными пальцами. В месте блокады тургор кожи повышен и складка выскальзывает из рук врача. Этим приемом выявляют и гипералгические зоны Захарьина—Геда. В местах блокады больные ощущают боль, складка утолщается, дермографизм становится более выраженным.

Пальпацию остистых отростков позвоночника обычно производят I и II пальцами правой руки. На уровне шеи их пальпируют в позе стоя или сидя с разогнутой шеей, ниже — лучше лежа. Обращают внимание на расстояние между отрост­ ками, их болезненность и подвижность при пальпации, на одинаковую высоту расположения, на отклонение с расхож­ дением и выстоянием, на болезненность склеротомных точек и зон напряжения мышц, что позволяет выявить блокирован­ ный или гиперподвижный сегмент. Важно помнить, что CVII в норме малоподвижный. Болезненность латеральной части остис­ того отростка свидетельствует о повышении натяжения на этой стороне, особенно если ротация в противоположную сторону ограничена.

Пальпацию межостистых связок проводят сидя в кифотической позе, остистые отростки при этом расходятся. Можно выявить многочисленные периостальные болевые точки на ребрах, лопатках и грудине. Суставные отростки на шейном уровне пальпируют сзади-сбоку (при этом голова больного наклонена чуть назад и в сторону пальпируемых суставов) по линии от точки позвоночной артерии вниз (соответствует сус­ таву С 1 П ) . Поперечные отростки и передние отделы тел поз­ вонков, начиная с Сш , необходимо пальпировать сбоку-спереди. Капсулы межпозвонковых суставов в грудном отделе позвоноч­ ника пальпируют латеральнее остистых отростков, капсулы суставов головок ребер — на 2—2,5 см латеральнее остистых

10— 1-3469

145

отростков, а бугорки ребер с поперечными отростками — латеральнее на 5—6 см в положении больного на животе или сидя.

Пальпируя ребра и межреберные промежутки, можно выявить болезненность, выстояние или западение ребра. Крестцовокопчиковое сочленение и копчик исследуют в положении боль­ ного на животе. Врач, производя давление на копчик пальцами, определяет его болезненность и подвижность в сагиттальной плоскости, при давлении сбоку от ягодичной щели — во фрон­ тальной плоскости, а также болезненность расположенной в глубине мышцы, поднимающей задний проход. Копчик ощупы­ вают II пальцем на левом боку. Определяют положение копчи­

ка, его деформацию и отклонение в сторону. Пальпируют также крестцово-копчиковое сочленение, мышцы тазового дна: под­ нимающую задний проход, выше — копчиковую, еще выше

— грушевидную.

Мышцы пальпируют ладонной поверхностью концевых фаланг в положении больного стоя, сидя, лежа, без значи­ тельного усилия, последовательно переходя с одного участка мышцы на другой. Вначале пальпируют поверхностные слои, а затем концы пальцев погружают внутрь мышечной массы, одновременно на симметричных участках с двух сторон. Вначале исследуют мышцы в покое, а затем — в состоянии напряжения. При пальпации поясничного отдела врач ладонью одной руки фиксирует брюшную стенку больного, а подушечками пальцев другой идет по горизонтали, соскальзывая с мышцы. Пальпация мышц позволяет определить: 1) тургор, трофику (наличие атрофии) и напряжение мышц; 2) гипералгические и триггерные зоны; 3) локальные мышечные уплотнения и различной консистенции узлы (мягкоэластичные, упругие, плотные, фиброзные), их величину, форму (круглая, оваль­ ная, веретенообразная), реакцию на разминание (исчезают или нет), спаянность с кожей, болезненность. Прощупывают сле­ дующие мышцы: грудино-ключично-сосцевидную, трапецие­ видную, лестничные, ременную мышцу головы, ромбовидную, грудные, дельтовидную, плечелучевую, среднюю, ягодичную, грушевидную, напрягатель широкой фасции бедра, двуглавую и четырехглавую, полусухожильную, полуперепончатую, переднюю большеберцовую, трехглавую мышцу голени, длинную и короткую малоберцовые мышцы.

Отмечают также наличие контрактур. Особое внимание обращают на многораздельную мышцу спины (тяж шириной 1,5—2 см, а ниже LU1—5 см), расположенную по бокам от линии остистых отростков. Латеральнее ее располагается мышца, выпрямляющая позвоночник, а еще латеральнее — квадратная

146

мышца спины. В норме мышечное напряжение в них сохра­ няется при наклоне вперед на 10—15°, затем паравертебральные мышцы должны выключаться. Напряжение мышц шеи лучше исследовать в положении больного лежа на спине, голова при этом находится на коленях врача.

Степень болезненности мышц определяют пальпацией и реакцией пациента. Различают 3 степени болезненности: I — умеренная болезненность, без двигательных реакций (субъек­ тивно); II — выраженная болезненность, сопровождается мимической реакцией больного; III — резко выраженная болез­ ненность, общая двигательная реакция больного.

Выделяют мышечно-тоническое и дистрофическое поражение мышц. Для первого случая характерна диссоциация: жалобы на боль в мышце и отсутствие боли при пальпации. Нейроостеофиброз (дистрофические поражения мышцы, мест при­ крепления ее сухожилий и других фиброзных тканей к костным тканям) проявляется алгической и триггернои стадиями процесса. При алгической стадии в мышце появляются узелки уплотнения (Корнелиуса, Мюллера, Шаде), исчезающие после разминания, а при триггернои стадии они не исчезают, их пальпация болезненна и сопровождается иррадиацией в другие зоны. Мышечная сила в обеих стадиях снижена. Для триггерных зон характерны возникновение при их стимуляции отраженной миосклеротомной боли, а также стойкий аналгезирующий эффект при введении в них местного анестетика (новокаин, тримекаин и др.) и после точечного или термического воздей­ ствия (в отличие от воздействия на другие зоны).

Анталгическая миофиксация позвоночника возникает в результате того, что любое движение в кинематической цепи позвоночника передается на пораженный двигательный сег­ мент, происходит изменение внутридискового давления и раздражение рецепторов синувертебрального нерва. Различают распространенную, ограниченную и локальную миофиксацию. Распространенная форма характерна для рефлекторного напря­ жения глубоких и поверхностных мышц ряда позвоночных сегментов. Локальная форма обусловлена иммобилизацией позвоночно-двигательного сегмента за счет рефлекторнотонического сокращения глубоких односуставных мышц.

Симптомы, позволяющие оценить степень выраженности и форму миофиксации: 1) уплощение поясничного лордоза и развитие кифоза; 2) ограничение сгибания, разгибания, накло­ нов в сторону; 3) контрактура всех или многих паравертебральных мышц; 4) симптом ипсилатерального напряжения многораздельной мышцы; 5) симптом посадки на одну ягодицу;

ю*

147

6) симптом треноги или распорки; 7) симптом подкладной подушки; 8) симптомы Ласега, перекрестного Ласега (Бехтерева), Дежерина.

Мышечную силу определяют противодействием ее сокра­ щению в изометрическом положении мышцы. Количественную оценку проводят по шестибалльной системе: 0 — паралич, отсутствие пальпаторно определяемых мышечных сокращений при активном усилии больного; 1 — парез, наличие пальпаторно определяемых и видимых сокращений; 2 — резкое сокращение мышечной силы, мышечное сокращение, переходящее в задан­ ное движение, амплитуда которого резко ограничена и выпол­ нение которого возможно только в определенном исходном положении (по направлению силы тяжести); 3 — значительное ослабление мышц, выполнение активного движения возможно при различных исходных положениях; 4 — незначительное ослабление мышечной силы, выполнение движений возможно при различных исходных положениях; 5 — нормальная мышеч­ ная сила. Для оценки мышечной силы используют также дина­ мометры разных конструкций. При определении парезов раз­ личных групп мышц нужно помнить, что при патологии корешка Cv возникает слабость дельтовидной мышцы, корешка CVJ — двуглавой мышцы, С^, —- трехглавой мышцы. Слабость длинного разгибателя большого пальца чаще наблюдают при сдавлении корешка Lv, а слабость икроножной мышцы — корешка Sf При парезе разгибателей стопы затруднена ходьба на пятках, при парезе икроножных мышц или сгибателей стопы — на цыпочках и по ступенькам.

У больных могут возникать различные гиперкинезы вслед­ ствие боли или изменений трофики в периартикулярных тканях.

Зону иррадиации боли определяют методом перкуссии, кото­ рую выполняют пальцем, с помощью молотка или вибратора. Перкутируют остистые отростки позвонков, межостистые связки, мышцы, различные периартикулярные ткани.

Исследование активных движений в шейном и поясничном отделах проводят визуально. Определяют объем движений вперед-назад, в стороны, ротацию. Поясничный и шейный отделы исследуют в положении больного стоя, сидя, а грудной отдел — в положении сидя на краю кушетки (как на коне). Вначале больной наклоняется вперед только грудным отделом позвоночника, не перенося тяжесть тела на тазобедренные суставы. Наклон должен быть до полного натяжения межос­ тистой связки. В месте блокированного двигательного сегмента остистые отростки четко не определяются, нарушается плав­ ность грудного кифоза. Наклоняться назад необходимо до

148

соприкосновения остистых отростков грудных позвонков. В месте блока плавность перехода между ними нарушается, движение становится почти невозможным. При выполнении боковых наклонов движение должно осуществляться свободно, с образованием плавной дуги сколиоза. При блокаде в какомлибо грудном сегменте плавность перехода нарушается. При проверке ротации направо левую руку больного кладут на его колено, а правую отводят назад, при проверке налево — наоборот; таз при этом должен быть фиксирован.

Важно знать, что при максимальных переднезадних и боко­ вых наклонах спинной мозг смещается в сторону наклонов благодаря наличию резервных пространств и перерастяжения его не возникает. Во время ротации головы натяжение спинного мозга уменьшается благодаря винтообразному движению атланта со смещением его книзу.

Исследование во время движений. Необходимо исключить, насколько это возможно, движения в различных сегментах позвоночника, при этом обращать внимание на асимметрию, ограничение или боль при движении.

Тораколюмбальная ротация и движения в шейном отделе. Для этого фиксируют плечевой пояс (пациент охватывает себя руками перед грудью) и таз (прочно удерживают оба гребня подвздошных костей обеими руками), ноги больного расстав­ лены, а лучше посадить пациента верхом на стул. Больной должен повернуться в каждую сторону максимально, насколько он может (ротация — в основном грудной отдел). Затем, удер­ живая зафиксированные плечи, больной должен дотронуться подбородком до грудины (сгибание), взглянуть максимально вверх (разгибание), посмотреть вокруг, максимально повора­ чивая голову (ротация), и, наконец, положить каждое ухо на соответствующее плечо (боковое сгибание). Во время бокового сгибания боль, ощущаемая на стороне сгибания, указывает на поражение фасеточных суставов, если же она на противо­ положной стороне, то более вероятно, что это мышечный спазм.

Движения в поясничном отделе. Пациент стоит вертикально, врач кладет свои пальцы на остистые отростки поясничных позвонков, больной должен согнуться и достать пальцами пол. В норме поясничный лордоз сменяется плавной дугой: уровень подвижности определяется по расхождению пальцев врача. Если есть сколиоз, нужно отметить его динамику. Затем врач фикси­ рует таз пациента обеими руками и просит его прогнуться назад (разгибание), а после скользить обеими руками попеременно по боковым поверхностям ног (боковое сгибание — пояснич­ ный и грудной сегменты).

149