Маркс О.В. Ортопедическая диагностика / Marks

211

болезненности. Оно исключает воспалительное заболевание позвоночника (спондилит, спондилартрит), которое протекает с концентрической болевой тугоподвижностью позвоночника, ограничивающей движения позвоночника во всех направлениях одинаково.

Болезненная чувствительность дает при исследовании возможность определить локализацию патологического процесса и его распространенность. Иногда вместе с местной болезненной чувствительностью появляются одновременно отраженные боли, иррадиирующие вдоль распространения нервов.

Область, надавливание на которую или поколачивание вызывает иррадиацию болей, именуют пусковой точкой или пусковой областью. Болезненную чувствительность исследуют, как известно, поколачива-нием (перкуссией) по концам остистых отростков, в местах прикрепления мыщц к кости, давлением на остистые отростки или промежутки между остистыми отростками, на суставные или поперечные отростки.

Надавливание или поколачивание по остистому отростку вызывает появление местной болезненности при переломе, при воспалительном очаге в позвонкепри грыже диска появляется резкая стреляющая боль, стоящий больной при перкуссии по остистому отростку на уровне грыжи как будто «надламывается».

Давление на остистый отросток «неустойчивого» позвонка вызывает ограниченную болезненность, причем давление на соседние остистые отростки остается безболезненным. При деформирующем спондилозе болезненная чувствительность ощущается при давлении или поколачива-нии по остистым отросткам нескольких позвонков. Острая болезненность от давления на поперечные отростки—типичный признак перелома поперечных отростков, такое же надавливание при arthrosis transversosacralis вызывает меньшую болезненность. Болезненную чувствительность и боли можно обнаружить давлением между остистыми отростками, в межостистых промежутках при разрыве межостистых связок («пружинящая» спина). Болезненность местная с иррадиацией болей в ногу ощущается больным при давлении на остистые отростки четвертого-пя-того поясничных позвонков, если протрузия диска расположена на этом уровне. Местная болезненность с иррадиацией в руку и кисть наблюдается при перкуссии или надавливании на остистые отростки при грыже диска в шейном отделе позвоночника.

Мышечно-фасциальные боли выявляют надавливанием в зоне мышечных прикреплений к кости. Местная болезненность бывает отчетливо выражена при давлении пальцем в тех местах, где мышечные волокна отходят прямо от кости без промежуточного сухожилия (например, в области начала ягодичных мышц на крыле подвздошной кости или на крестце, начала мышц разгибателей спины на крестце, начала квадратной поясничной мышцы на 12-м ребре, ромбовидных мышц на позвоночном крае лопатки). Одновременно с болезненной чувствительностью при надавливании могут появляться отраженные боли. Например, надавливание в области начала ягодичных мышц вызывает появление болей в ягодице, задней поверхности бедра и голени, на позвоночный край лопатки — вдоль руки по направлению к кисти. Ощупывание и давление на мышечные уплотнения (миогелоз) вызывают местные боли.

Здесь уместно подчеркнуть, что диагноз заболевания позвоночника не может основываться на какомлибо одном симптоме, например на местной болезненности при ощупывании. При распознавании заболевания нужно принимать во внимание и должным образом оценивать возможно большее число симптомов.

Неврологическое исследование имеет очень большое значение для диагноза и прежде всего для определения локализации поражения. Сегментарно ограниченное нарушение чувствительности и распространение стреляющей боли — надежнейшие диагностические признаки топического диагноза заболеваний позвоночника. Повреждения и артриты верхних шейных позвонков могут сопровождаться невралгией большого затылочного нерва (п. occipitalis major). Местная болезненность в таком случае

212

определяется надавливанием в области треугольника, образованного задней большой прямой мышцей головы, верхней и нижней косыми мышцами (m. rectus capitis post. major, m. obliquus capitis super., m. obliquus capitis infer.).

Отраженные боли распространяются вдоль затылка к темени и ко лбу. Глубокие задние мышцы шеи напряжены. Поражение средних шейных позвонков С3—C5 вызывает боли вдоль поверхностного шейного сплетения с его ветвями—ушной, затылочной, шейной и надключичной (п. п. auricuilaris magn., occipitalis min., cutanei dors. cervic., supraclavi-culares). При вовлечении в патологический процесс нижних шейных позвонков С7—Th1 могут возникать боли вдоль плечевого сплетения а также парестезии, различные по типу. Тип парестезии зависит от раздражения или сдавления тех или иных корешков: раздражение корешков Сб—С7 вызывает парестезию второго и третьего пальцев кисти корешков С7—Th1 — парестезию по локтевому типу. Патологические процессы в верхних грудных позвонках вызывают боли, распространяющиеся по внутренней поверхности руки и передней поверхности груди. Поражение в области позвонков Th5—Тh10 характеризуется появлением межреберной невралгии. При локализации изменений в нижнегрудном и поясничном отделах боли распространяются вдоль паха, наружной поверхности ягодицы и передней поверхности бедра.

Иррадиирующие боли, возникающие при разрыве, межостистых связок, могут создавать диагностические трудности при комбинированных повреждениях позвоночника — переломах, осложненных разрывом-меж-остистых связок. Компрессионные переломы двенадцатого грудного и первого поясничного позвонков дают иногда стойкие, с трудом поддающиеся лечению боли не в области перелома, а ниже, в пояснично-крестцовом отделе. Их можно выявить, надавливая пальцем в промежутке между остистыми отростками четвертого и пятого поясничных позвонков.

Иногда в месте разрыва межостистых связок заметно небольшое углубление. Разрыв наступает одновременно с переломом, но в свежем случае разрывы обычно не распознаются, так как их маскирует более тяжелое повреждение — компрессионный перелом позвонка. Позже, когда постельный режим заканчивается и больной переходит в вертикальное положение, т. е. когда позвоночник начинает испытывать нагрузку, обнаруживаются последствия повреждения связок: появляется статическая недостаточность позвоночника, боли.

Разрывы над- и межостистых связок между четвертым и пятым поясничными позвонками, пятым поясничным и первым крестцовым встречаются и как изолированное повреждение («пружинящая» спина). При повреждении указанных связок часто кроме местной болезненности появляются Иррадиирующие боли. Повреждение межостистой связки между четвертым и пятым поясничными позвонками вызывает боли в крестце, в наружной и передней поверхности бедра; между пятым поясничным и первым крестцовым — в крестце, по наружной поверхности бедра, в икре и стопе.

Болезненную чувствительность и пусковые области при иррадиирующих болях изучают в положении больного стоя, лежа, укладывая больного на живот и при сидении с наклоном туловища кпереди. Повреждение межостистых связок удобно исследовать, усадив больного на пятки (см. рис. 171) или уложив на живот, под который подкладывают для кифозирования поясничного отдела несколько подушек

(см. рис. 172).

Хронические боли в позвоночнике, возникающие после острого начала или первично хронически, чаще всего наблюдаются в наиболее подвижных отделах позвоночника, в шейном и поясничном.

Для ориентировки в данных неврологического исследования нужно помнить, что у взрослого нижняя граница спинного мозга расположена на уровне верхней поверхности первого поясничного позвонка, ниже спинной мозг переходит в конский хвост (cauda equina). Выше этой гра-, ницы повреждается спинной мозг,

213

ниже — конский хвост. При переломе позвоночника, осложненном повреждением спинного мозга, первым вопросом являеися уровень поражения, т. е. в зоне какого сегментаросом является поврежден спинной мозг. Каждому сегменту принадлежит определенная пара спинальных нервов.

Тридцать один спинальный нерв распределен на 8 шейных, 12 грудных, 5 Поясничных 5 крестцовых и 1 копчиковый нерв. Каждый нерв состоит из заднего чувствительного и переднего двигательного корешков. Между порядковыми номерами спинномозговых нервов и позвонками нет соответствия так как спинной мозг короче позвоночника. Разница в длине равна в шейном отделе единице, верхнегрудном - двойке, нижнегрудном—тройке. Поэтому, например, на уровне 6-го шейного позвонка лежит 7-й нервный сегмент, 4-го грудного — 6-й нервный сегмент, 11-го грудного позвонка — 2-й поясничный.

Дерматомы. Область кожи, иннервируемая одним задним чувствительным нервным корешком и его ганглиями через посредство одного или нескольких периферических нервов, называется дерматомом. За исключением первого шейного, имеется столько же дерматомов, сколько спинномозговых сегментов. Так как для большинства врачей, кроме невропатологов, локализация дерматомов трудно запоминаема, то для клинических целей пользуются таблицами чувствительной иннервации (рис. 184).

Рис. 184. Дерматомы области сегментарной иннервации чувствительных компонентов спинальных нервов. Если пользоваться в качестве ориентировочных опознавательных точек остистыми отростками, то спинальные сегменты можно найти, применяя следующее правило: в шейной области прибавляют единицу, в верхнегрудной области — двойку, в нижнегрудной — тройку к порядковому номеру остистого отростка

Миотомы. Мышечная группа, иннервируемая одним спинномозговым сегментом, называется миотомом. Хотя сегментарное распределение двигательных нервов сложнее распределения чувствительной системы (как правило, отдельные мышцы иннервируются более, чем одним сегментом),

214

можно с помощью нижеприведенной схемы (по Gillis, 1969) определить, который из двигательных

корешков поражен:
С4	Scalenus, trapezius, levator scapulae, diaphragma
С5	Levator	scapulae,	scalenus,	supraspinatus,	Рефлекс двуглавой мышцы
	rhomboideus, infraspinatus, teres minor, biceps,
	brachialis, deltoideus, brachioradialis, serratus ant.,
	pectoralis maj. (ключ. часть)
С6	Subscapularis, pronatores, teres maj., latissimus
	dorsi, serratus ant., pectoralis maj.
С7	Triceps, extensores art. radio-carp., digit.				Рефлекс трехглавой мышцы
C8	Flexores art. radio-carp., digit., мелкие мышцы кисти				Рефлексы мышц живота
Th1	Thenar,	hypothenar,	interossei	Intercostales,
TH2-12	abdominales
L2	Quadratus lumborum				Коленный рефлекс
L3	Sartorius, adductores, iliopsoas
L4	Quadriceps femoris, abductores
L5	Flexores genus
S1	Икроножные мышцы				Ахиллов рефлекс
S2	Glutei, peronei, tibialis ant., мелкие мышцы стопы
S3-4	Мышцы таза				Анальный рефлекс

Хронические шейные и поясничные боли.

Шейные боли. Хронические боли в позвоночнике чаще всего наблюдаются в наиболее подвижных его отделах—шейном и поясничном. В грудном отделе хронические боли отмечаются реже. Исследовать шейный отдел позвоночника необходимо при одновременном изучении состояния верхних конечностей.

Деформирующий спондилоз шейного отдела позвоночника (spondylosis cervicalis, spondylosis uiyovertebralis) — наиболее распространенная причина хронических болей в области шеи в преклонном возрасте. У лиц обоего пола после 55 лет рентгенологические признаки спондилоза чаще имеются, чем отсутствуют. Однако не все они жалуются на болевые симптомы. Клиническое проявление цер-викального спондилоза вызывается патологическим состоянием межпозвонкового диска и возможными вторичными изменениями в телах позвонков, в задних межпозвонковых суставах (spondylarthrosis), в оболочках нервных корешков и позвоночных артериях.

Патологические изменения межпозвонкового диска обычно обусловлены возрастными дегенеративными нарушениями его структуры, реже—последствиями повреждения, ускоряющего старение диска. В патологический процесс может быть вовлечен любой межпозвонковый диск но чаще всего поражаются между пятым и шестым, шестым и седьмым шейными позвонками. Патологическое состояние межпозвонкового диска вызывает типичные изменения смежных позвонков — передние маргинальные разрастания остеофитов (вентральный спондилоз), Деформирующий вентральный спондилоз иногда сочетается с остеохондрозом позвонков.

Артротические изменения в задних отделах тел позвонков, в области контакта крючковидных отростков (proc. uncinati) называют дорсальным унковертебральным спондилозом (spondylosis dorsalis, uncovertebralis). Маргинальные остеофиты, разрастающиеся на крючковидных отростках, могут быть изолированными, т. е. не сочетаться с изменениями в других участках тел позвонков. Остеофиты унковертебральных сочленений, проникая в межпозвонковые отверстия, сужают пространство и могут сдавливать проходящие в них нервные корешки.

215

Симптомы цервикального спондилоза зависят от уровня поражения позвоночника. Они могут быть обусловлены а) давлением маргинальных остеофитов на нервные корешки и невральные оболочки (брахиаль-ная невралгия, головные боли); б) давлением на спинной мозг измененного диска, выпятившегося в спинномозговой канал (миелопатия); в) компрессией атероматозно измененных позвоночной и базилярной артерий (вертебро-базилярная ишемия); г) давлением передних остеофитов на пищевод.

Симптомы сдавления нервных корешков возникают обычно у больных старше среднего возраста. Они проявляются парестезиями, поверхностной болезненностью кожи соответствующих дерматомов, глубокими болями, слабостью мышц плечевого пояса (трапециевидной, широкой мышцы спины, большой грудной мышцы), тугоподвижностью и болями суставов. Симптомы ограничены верхней конечностью Начало болей крадущееся, почти каждый четвертый больной связывает их с легким повреждением, таким, как, например, спотыкание о ступеньку. Иногда боли появляются впервые не в шее, а в руке и кисти. В таких случаях происходит типичная иррадиация болей от определенной точки надплечья, пусковой точки, дистально по латеральной стороне руки до локтя, иногда по лучевой поверхности предплечья, большого пальца (рис. 185).

Рис. 185. Иррадиация болей при цер-	Рис. 186. Иррадиация болей при цер-
викальном спондилозе в руку	викальном спондилозе в голову

Головные боли шейного происхождения — шейная мигрень (migraine cervicale), имеющие пусковую точку в затылочной области (рис. 186), бывают обычно односторонними, чаще всего правосторонними, они иррадиируют вдоль большого или малого затылочных нервов (n.n. occipitalis major minor).

Через несколько часов после начала атаки односторонних головных болей появляются боли в одноименном глазу, в лобной области и верхней челюсти той же стороны. Движения шейного отдела позвоночника усиливают отраженные боли. По незнанию их принимают за невралгию тройничного нерва или за начальные симптомы опухоли головного мозга

Осложнение шейного спондилоза сдавлением спинного мозга разви» вается медленно. Больные обычно жалуются на боли и слабость в одной или обеих руках, слабость в ногах и затруднения, испытываемые при ходьбе. Клиническая картина зависит от локализации и интенсивности изменений. В более тяжелых случаях развивается спастичность нижних конечностей. Походка меняется и больной ходит мелкими быстрыми шажками, медленно продвигаясь вперед.

Вертебро-базилярная ишемия вызывает головокружение, визуальные симптомы, одностороннее снижение слуха, иногда тошноты и обморочное состояние. Головокружение, провоцируемое вращением и разгибанием головы (vertigo cervicalis), обычно бывает кратковременным. При исследовании его необходимо отличать от головокружения на почве лабиринтита (vertigo auricularis). В обоих условиях пассивное вращение головы вызывает у больного, лежащего на спине, головокружение. Но поворот всего больного при неизменном отношении головы к туловищу вызывает лабиринтное головокружение (vertigo

216

auricularis, синдром Meniere), а не вертебро-базилярное, обусловленное не переменой положения, а движением в шейном отделе позвоночника, вращением головы без туловища.

Визуальные симптомы проявляются снижением зрения; перед глазами появляются черные и белые пятна, темное пятно с зигзагообразными контурами, обманы зрения и диплопия. Между атаками вертебробазилярной ишемии возможен нистагм. По силе тяжести симптом вертебро-базилярной ишемии бывает различным — от кратковременного головокружения до потери сознания (больной падает, как подкошенный).

Большие передние остеофиты (при вентральном спондилозе) могут иногда, надавливая на стенку пищевода, механически затруднять глотание, вызывая поперхивание (dysphagia).

При деформирующем шейном спондилозе наблюдается иногда «неустойчивый» позвонок, перемещающийся кпереди и кзади при движениях шейного отдела позвоночника—сгибании и разгибании. Обнаруживается «неустойчивый» позвонок сравнением двух рентгенограмм: одной, изготовленной при полном сгибании шейного отдела, другой—при полном разгибании.

Шейный синдром ( s y n d r o m a c e r v i c a i l i s ) , т.е. синдром вегетативно-нервного раздражения, встречается в более молодом возрасте, чем деформирующий спондилоз, с которым он имеет много общих клинических признаков. Больных беспокоит кроме иррадиирующих болей три симптома—нарушение равновесия, слуха и глотания. Протекает шейный синдром атаками с интервалами, свободными от клинических симптомов. Во время приступа болей ригидные мышцы затылка удерживают голову в наклонном положении. Иррадиирующие колющие боли появляются на наружной стороне надплечья, плеча, вдоль радиальной стороны предплечья до луче-запястного сустава. Очень редко отраженные боли распространяются до пальцев. Боли усиливаются при кашле и чихании. Мышцы надплечья, плече-лучевая и разгибатели пальцев чувствительны к давлению. Сухожильные рефлексы трехглавой и двуглавой мышц снижены или отсутствуют. Описывают при шейном синдроме приступы, напоминающие грудную жабу (angina pectoris) или астму, протекающие с психическими нарушениями, брахиалгией и кардиалгией, с цервикальным парезом диафрагмы.

Вне острой фазы движения в шейном отделе позвоночника не ограничены. Морфологическим субстратом цервикального синдрома считают грыжу межпозвонкового диска в шейном отделе и маргинальные остеофиты унковертебрального деформирующего спондилоза, появляющегося в более раннем возрасте, чем обычно начинается деформирующий спондилоз.

Миофасциальные боли в области шеи могут возникать самостоятельно или в сочетании с деформирующим спондилозом. Иногда больной не подозревает о существовании у него в мягких тканях шейной области чувствительных к надавливанию болезненных мест, обнаруживаемых только при тщательном ощупывании. Они могут возникать в трапециевидной мышце, в глубоких мышцах шеи или только в области гребня затылочной кости. Боли бывают продолжительными, но не тяжелыми, они усиливаются при утомлении. Нередко появляются отраженные боли в других местах, в задней части головы, надплечье и руке. Миофасциальные болезненные очаги — частая причина головных болей, беспокоящих больного.

Для определения локализации и характера патологических изменений при хронических шейных болях исследуют подвижность шейного отдела позвоночника с нагрузкой и без нее, определяют состояние нервных корешков плечевого сплетения. Исследуют:

1.Ротационные движения шейных позвонков при согнутой кпереди голове (нагрузка на тела позвонков), а затем кзади (нагрузка на межпозвонковые суставы).

2.Ротационные движения с одновременным давлением на голову сверху. При патологических изменениях тел позвонков; межпозвонковых суставов и дисков появляются боли.

217

3.Исследуют подвижность шейного отдела позвоночника при разгрузке. Голову осторожно захватывают с боков и при движениях головы потягивают кверху. При изменениях межпозвонковых дисков, особенно при грыже диска, можно потягиванием за голову уменьшить боли. При отпускании головы боли снова усиливаются (исследование проводят осторожно, помня о возможных воспалительных изменениях и повреждении).

4.Если голову больной наклонит набок, то межпозвонковые отверстия (foramina intervertebralia) с выпуклой стороны искривления расширятся и боль уменьшится. Признак бывает положительным при процессах, суживающих межпозвонковые отверстия. Наклон головы в болезненную сторону с одновременным надавливанием на темя усиливает боли, иррадиирующие в руку.

5.Боковой наклон головы при шейном спондилартрозе сам по себе болезнен; кроме того, растяжение раздраженного плечевого сплетения усиливает отраженные боли. Отраженные боли делаются еще сильнее, если при боковом наклоне головы слегка потягивать за руку.

6.Если при разогнутой шее фиксировать голову руками и попросить больного откашляться, то появление или усиление болей подтверждает заподозренный шейный спондилоз.

7.При вовлечении в патологический процесс 6-го корешка (С6) сухожильные рефлексы двуглавой и плече-лучевой мышц ослаблены или отсутствуют. Чувствительность снижена по лучевой стороне большого пальца и по нижней части предплечья. Поражение 7-го шейного корешка (С7) вызывает ослабление или выпадение сухожильного рефлекса трехглавой мышцы и снижение чувствительности на тыле кисти, на указательном и третьем пальцах.

8.Давление на остистые отростки пораженных позвонков болезненно. В мышцах, иннервируемых пораженными корешками, обнаруживаются чувствительные области (трапециевидная, ромбовидная, широкая мышца спины, большая грудная). В плечевом суставе пораженной стороны определяется иногда ограничение движений, в области наружного надмыщелка плечевой кости болезненность («теннисный» локоть), а также «карпальный туннельный синдром».

9.Ход исследования больного направляется сравнительным симметричным измерением амплитуды движений шейного отдела позвоночника. Дифференциальная диагностика между мягкой грыжей и твердой грыжей вследствие ункартроза следующая:

Мягкая грыжа

Твердая грыжа

Больному около 40 лет Часто после травмы Начало острое

Монорадикулярное поражение Двигательные нарушения ++ Изолированные нарушения Симптом давления на темя + Рентгенография в 3/4—норма Миелография

Больной старше 40 лет Обычно спонтанно

Состояние прогрессирующее Плюрирадикулярное Чувствительные нарушения Обычно связаны с цервикоцефалитическим синдромом Симптом давления на темя—

Рентгенография в 3/4— сужение межпозвонковых отверстий Артериография позвоночной артерии

« Поясничные боли» . Причины поясничных болей различны, симптомы однообразны, физикальные признаки скудны, а рентгенологические данные нередко бывают сомнительными. Все это

218

создает трудности при попытке конкретизировать диагноз поясничных болей. Желание поставить диагноз без тщательного и методичного исследования больного приводит к тому, что за причину болей принимают такое состояние, которое в лучшем случае может послужить только анатомической основой патологического процесса (сакрализация, тропизм, горизонтальный крестец, незаращение дужки позвонка без изменений содержимого спинномозгового канала и другие аномалии).

Поясничные боли при патологических изменениях в костном скелете, суставах позвоночника, мышечном аппарате поясничной области ц связках обычно связаны с движениями и нагрузкой или с определенным, длительно вынужденным положением туловища. Заболевания внутренних органов, протекающие с болями в спине, не зависят от движений позвоночника. Из этого правила существуют исключения, например при остеохондрозе позвонков боли достигают наибольшей интенсивности в состоянии покоя или непосредственно вслед за ним.

В ходе исследования больного требуется: а) отграничить симптоматические поясничные боли, вызываемые отдаленными причинами, от собственно поясничных болей, б) определить точную локализацию заболевания или повреждения поясничной области, в) установить характер патологических изменений на основе всех полученных клинических данных, т. е. в результате всех проведенных исследований поставить диагноз.

Поясничные боли особенно часто обусловливаются дегенеративными изменениями в диске, которые могут начинаться в сравнительно нестаром возрасте. Они особенно часто являются основой патологических расстройств позвоночника. Наиболее обычными условиями, ведущими к появлению хронических поясничных болей, могут быть спондилоз, «пружинящая» спина, «неустойчивый» позвонок, деформации позвоночника и дефекты осанки, спондилартроз, миофасциальные боли, грыжа межпозвонкового диска, переломы, спондилолистез, анкилозирующий спондилит, заболевания позвонков.

Данные рентгенологического исследования существенны для выяснения причины болей, так как они позволяют исключить целый ряд заболеваний, таких, как анкилозирующий спондилит, спондилолистез, перелом. Наличие же на рентгенограмме признаков спондилоза не обязательно служит причиной поясничных болей так же, как и сужение нижних межпозвонковых пространств еще не доказательство грыжи межпозвонкового диска. Аномалии развития поясничного отдела позвоночника так часто бессимптомны, что видеть в них причину болей ошибочно.

Спондилоз является обычно рентгенологической находкой у людей среднего и старческого возраста, страдающих поясничными болями. Но он чаете протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при снимке, сделанном по совершенно иному поводу.

Появление симптомов спондилоза может быть спровоцировано или ускорено переутомлением или повреждением, тяжелым или легким. Симптомы дегенеративных изменений позвоночника неоднородны. Межпозвонковый хондроз характеризуется более резким ограничением подвижности позвоночника и большей болезненностью, чем остеохондроз позвонков. При остеохондрозе движения позвоночника относительно удовлетворительны, боли сильнее всего не при движениях позвоночника, а при переходе от покоя к движениям. Например, при вставании по утрам, когда больной немного походит, боли при остеохондрозе уменьшаются и усиливаются снова при длительном пребывании в вынужденном положении, например езде в автомобиле, длительном сидении у стола. Деформирующий спондилоз протекает клинически мягче межпозвонкового хондроза и остеохондроза позвонков, хотя рентгенологически обнаруживает большее обезображивание тел позвонков. Раньше всего краевые остеофиты деформирующего спондилоза появляются в зоне наибольшей нагрузки, например по передней поверхности тел позвонков в грудном отделе позвоночника, с вогнутой стороны первичной кривизны поясничного сколиоза. В сложной картине клинических симптомов трудно, а иногда невозможно решить на

219

основании физи-кальных признаков, которое из дегенеративных изменений лежит в основе поясничных болей — хондроз, остеохондроз или деформирующий спондилоз.

« Пружинящая» спина возникает обычно в молодом возрасте, между 15 и 30 годами. Ее симптомы обусловлены полным или частичным разрывом над- и межостистых связок (Newman, 1952). Повреждение наступает в результате поднимания перед собой тяжести. Разрыв связок может произойти также при падении на ягодицы с разогнутыми коленными суставами, при падении с лестницы. Частичные разрывы заживают рубцом, болезненным под напряжением, полные разрывы ведут к расхождению остистых отростков. Иногда при разрыве межостистых связок вовлекается в повреждение задняя продольная связка (lig. longitudinale post.) и annulus fibrosus диска. Поэтому «пружинящая» спина является предшественником грыжи диска. Анамнез повреждения может быть забыт.

Боли в пояснице, иррадиирующие в ягодицу и бедра, тупые, изводящие. Симптомы ослабевают при покое, но рецидивируют при напряжении. Разгибатели спины обнаруживают при исследовании явления спазма. Часто единственным признаком «пружинящей» спины является болезненность при надавливании на межостистые промежутки между пятым поясничным и первым крестцовым или между четвертым и пятым поясничными позвонками.

« Неустойчивый» позвонок — хорошо распознаваемое состояние, при котором один, реже два позвонка перемещаются при сгибатель-но-разгибательных движениях в передне-заднем направлении. Смещение обычно происходит между третьим и четвертым или четвертым и пятым позвонками. «Неустойчивый» позвонок возникает при различных изменениях, дезинтегрирующих диски,— при межпозвонковом хондрозе, остеохондрозе позвонков, редко при деформирующем спондилозе, пружинящей спине, при повреждениях дужек или мелких суставов позвонков. Он наблюдается при рецидиве болей после оперативного удаления грыжи диска. Иногда «неустойчивый» позвонок обнаруживается при совершенно нормальной рентгенологической картине поясничного отдела позвоночника, сигнализируя о начале спондилоза. Единственным положительным клиническим признаком неустойчивого позвонка является боль при надавливании или поколачивании по остистому отростку пораженного позвонка. Ишиалгические боли при описанном состоянии обусловлены одновременно имеющейся грыжей диска.

Нарушения осанки и деформации позвоночника нередко обусловливают появление хронических поясничных болей. В нормальных, ненарушенных условиях суставы позвоночника удерживаются в середине амплитуды своих движений. Деформация позвоночника сдвигает суставные поверхности из этого положения, устанавливая их вблизи предела амплитуды движений в каком-либо одном направлении. В создавшихся условиях позвоночный столб удерживается главным образом мышечным напряжением с вытекающей отсюда ранней утом-ляемостью мышц недостаточностью их и болями. Плоская спина, сутулая спина, осаночный сколиоз, а также структурный сколиоз поясничного отдела позвоночника предрасполагают к раннему появлению поясничных болей. Структурный сколиоз поясничного отдела позвоночника,. не резко выраженный, может оказаться своевременно нераспознанным, и только значительно позднее развитие с вогнутой стороны первичной дуги искривления деформирующего спондилоза с болями дает возможность. поставить запоздалый диагноз сколиоза — причины болей.

Врожденные аномалии развития, такие, как асимметрия задних межпозвонковых суставов, увеличение (лумбализация) или уменьшение (сакрализация) количества поясничных позвонков, другие отклонения в развитии позвоночника, сами по себе не являются источником болей. Возникающие же на их основе статико-динамические изменения могут обусловить поясничные боли. Например, односторонняя

220

сакрализация пятого поясничного позвонка может явиться основой развития деформирующего артроза между поперечным отростком и крестцом (arthrosis transversosacralis).

Спондилартроз возникает в результате нарушения нормальных статикодинамических условий, например при смещенных переломах позвонков, других деформаций позвоночника и особенно часто при спонди-лозе. Боли и тугоподвижность позвоночника являются основными симптомами спондилартроза. Исследование обнаруживает мышечный спазм и уменьшение амплитуды движений.

Рис. 187. Болезненные точки при поясничных болях. Объяснение в тексте

Миофасциальные боли, как и в шейном отделе, больные ощущают в области мышечных прикреплений (рис. 187): а) прикрепление длинных мышц спины (m. m. sacrospinales) в крестцовом треугольнике между линией остистых отростков крестца и задними верхней и нижней остями подвздошной кости (1); б) переход мышечной части длинной спинной-мышцы в сухожильную кнаружи от линии остистых отростков третьего — пятого поясничных позвонков (2); в) прикрепление большой ягодичной мышцы (m. gluteus max.) кнаружи от задней верхней ости подвздошной кости (3); г) переход мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра (m. tensor fasciae latae), в ягодичную фасцию (4); боли часто комбинируются с отводящей контрактурой; д) поперечно-крестцовое сочленение—articulatio transversosacralis (5); е) болезненность при повреждении меж- и надостистых связок—lig. inter-, supraspinosus (6),

Грыжа межпозвонкового диска нередко служит причиной поясничных болей. В молодом возрасте, до тех пор пока пульпозное ядро не подверглось перерождению, возможно его выпячивание через щель в волокнистом кольце. В более позднем возрасте выпавшие массы представляют собой дегенеративно измененную ломкую ткань диска — секвестр волокнистого кольца. Различают выпячивание (protrusio) и выпадение (prolaps) волокнистого секвестра. Если выпавший секвестр сохраняет связь с межпозвонковым диском, то это секвестрирующийся пролапс, если связь потеряна, то — секвестрированный пролапс. Клиническое значение приведенного деления состоит в том, что при выпячивании (протрузии) диска возможно обратное проскальзывание выпятившейся ткани в межпозвонковое пространство. В результате обратного проскальзывания симптомы корешкового раздражения исчезают. При секвестрирующемся выпадении обратное проскальзывание выпавших масс теоретически также возможно. Это так называемый подвижный секвестрирующийся пролапс межпозвонкового диска. При секвестрированном или, как говорят, свободном пролапсе обратное проскальзывание диска невозможно, раздражающее влияние дискового секвестра на нервные корешки остается до тех пор, пока раздражающий фактор не будет удален. Самоизлечение при секвестрированном пролапсе, т. е. исчезновение клинических симптомов, возможно в редких случаях. Малого размера секвестр сморщивается или замуровывается в теле позвонка, что приводит к снятию раздражающего фактора.