Маркс О.В. Ортопедическая диагностика / Marks

141

позвонка лежит у взрослого на уровне перстневидного хряща (2), у ребенка выше, у стариков ниже этого хряща. Второй грудной позвонок находится на уровне эпистернальной ямки— jugulum sterni (3), восьмой — на уровне угла грудины — angulus ster-ni, Loudovici (4}, девятый — на уровне соединения тела грудной кости с proc. xyphoideus (5). Уровень второго поясничного позвонка соответствует нижней точке десятого ребра.

Рис. 122. Опознавательные пункты для определения поражения позвоночника, вид сбоку.

Отсчет ребер. Иногда необходимо определить, которое из ребер повреждено. Для этого прощупывают вырезку рукоятки грудины (jugulum sterni) и, скользя пальцем вниз по грудине, нащупывают на ней попе-речно расположенный гребень — угол грудины (angulus sterni, Loudovici); часто его можно видеть. Если продвинуть палец вправо или влево от этого гребня, то он расположится над 2-м ребром. Отсюда отсчитывают остальные ребра (рис. 123). Нижние ребра легче отсчитывать от 12-го ребра, у очень тучных оно прощупывается с трудом.

Рис 123 Отсчет ребер. Поперечно расположенный угол между рукояткой грудины и ее телом лежит на уровне второго реора (см. рис. в левом верхнем углу) от второго ребра проводят отсчет остальных ребер.

142

Ориентировочные плоскости. Строение позвоночника у взрослого, несмотря на значительные индивидуальные физиологические отклонения, отличается постоянством. Каждому из четырех анатомических его отделов — шейному, грудному, поясничному и крестцовому — свойственно типичное искривление в передне-заднем направлении. Дугообразная передняя кривизна шейного отдела позвоночника компенсируется противоискривлением грудного отдела, граничащего в каудальном направлении с поясничным отделом, имеющим, как и шейный, физиологическую переднюю кривизну, компенсируемую задней кривизной ниже-расположенного крестца. В результате отвесная линия, проведенная через центр тяжести тела, лежащий на уровне второго крестцового позвонка, пересекает в нормальном позвоночнике эти искривления позвоночного столба на более или менее постоянных уровнях

(рис. 124).

Рис. 124. Физиологические искривления позвоночника взрослого в сагиттальной плоскости. Уровни пересечения отвесной линии физиологическими искривлениями позвоночника: C1— первый шейный позвонок; С6— шестой шейный; D9— девятый грудной; L2— второй поясничный; Рг — мыс; S — второй крестцовый позвонок

Благодаря компенсаторным искривлениям масса тела распределяется почти равномерно между передней и задней половинами тела. Распределение правой и левой половин тела также одинаково вследствие более или менее совершенной симметрии тела. При свободном удобном стоянии нормально сложенного взрослого плечевой пояс располагается прямо над тазом, таз — прямо над стопами.

Строение позвоночника, расположение плечевого и тазового поясов и распределение массы тела устанавливаются мысленным построением трех ориентировочных плоскостей, располагающихся во взаимно перпендикулярных направлениях. Указанными тремя плоскостями пользуются для'определения любого отклонения тела от нейтрального положения. Правильное взаимное расположение плечевого и тазового поясов характеризует компенсированное состояние физиологических изгибов позвоночного столба.

143

Рис. 125. Ориентировочные плоскости, определяющие отклонение тела от нейтрального положения.

При построении трех взаимно перпендикулярных плоскостей рекомендуют исходить из положения центра тяжести, лежащего на уровне второго крестцового позвонка. Через центр тяжести при вертикальном положении тела проводится первая плоскость в горизонтальном направлении — основная поперечная плоскость. Под прямым углом к ней располагается вторая — основная сагиттальная плоскость, разделяющая тело на симметричные половины: правую и левую. Третья плоскость проходит под прямым углом к первым двум; она делит тело на асимметричные половины: переднюю и заднюю; эта плоскость называется основной фронтальной плоскостью (рис. 125). Три основные плоскости пересекаются по линиям, образующим систему трех координат—х, у, z, началом которой является центр тяжести тела.

ИССЛЕДОВАНИЕ НОРМАЛЬНОГО ПОЗВОНОЧНИКА.

Осмотр. Осмотр при дневном освещении удобнее всего проводить, поместив больного между двумя окнами спиной к источнику света; если дневной свет недостаточен, то желательно, чтобы искусственный свет был бы направлен сзади и сверху. Состояние позвоночника является только частичным проявлением общей статической ситуации, относящейся в равной мере ко всей системе органов опоры и движения, поэтому исследуемый должен быть в достаточной мере обнажен. Спина должна находиться на уровне глаз при обычном направлении взгляда. Маленьких детей при осмотре позвоночника следует помещать на табурете достаточной высоты. Исследуемый должен стоять в естественной привычной позе, без напряжения, со слегка расставленными параллельными стопами так, чтобы колени его не соприкасались. Нет никакой возможности получить правильное представление об особенностях строения позвоночника и его отклонениях от нормы, если больной не раздет до области вертелов. У девушек желательно, чтобы при осмотре грудь была прикрыта. Окинув исследуемого беглым взглядом, получают общее впечатление об особенностях строения туловища. Последовательное изучение боковых искривлений позвоночника облегчается, если маркировать определенные топографические места и линии жирным мелком, оставляющим на теле след почти без надавливания. Отмечают маркировкой или взглядом линию остистых отростков или срединную борозду спины (Haglund, 1923), нижние углы лопаток, переход лопаточной ости в акро-миальный отросток. Определяют взглядом расположение гребней подвздошных костей, выступания вертелов, боковые контуры талии и шеи, хорошо известный из акушерства ромб

144

Михаэлиса и прежде всего возможное отклонение межъягодичной борозды от вертикали. Простым глазомером можно получить представление о расположении таза — находится ли он в горизонтальном положении или наклонен в ту или другую сторону. Межъягодичная борозда при отсутствии изменений располагается отвесно по отношению к горизонтальной плоскости таза. Если межъягодичная борозда отклонена от отвесной линии, расположена косо, то выясняют, не обусловлено ли отклонение наклоном таза. В последнем случае измеряют длину ног, подкладывая под стопу измерительные дощечки до установки таза в горизонтальном положении.

Осмотр позвоночника производят также в положении больного лежа, сидя и в движении. В течение жизни строение позвоночника претерпевает значительные возрастные изменения.

У новорожденных позвоночник имеет форму равномерного кифоза, сохраняющегося и в первые месяцы жизни. Постепенно кифоз уменьшается, и примерно у годовалого ребенка позвоночник выпрямляется настолько, что приближается к прямой линии. Такая форма спины, едва наметшшишася искривлениями в грудном и поясничном отделах позвоночника сохраняется в среднем до семилетнего возраста. С этого времени параллельно с общим ростом и созреванием позвоночник начинает менять свою форму, приобретая физиологические искривления и индивидуальные особенности. Окончательно форма позвоночного столба устанавливается к периоду зрелого возраста и сохраняется до 45—50 лет, после чего верхняя часть грудного отдела позвоночника снова начинает постепенно округляться, приближаясь к старческому кифозу.

При осмотре обращают внимание после определения положения таза на установку головы, очертания грудной клетки, на форму спины.

Спина может иметь следующую форму.

1.Гармоничная с умеренным шейным и поясничным лордозами, компенсированными соответствующим кифозом грудного отдела позвоночника, т. е. шейное и поясничное искривления настолько выдаются кпереди, насколько сдвинут кзади грудной отдел.

2. Плоская спина. Физиологические изгибы позвоночника слабо выражены, спина производит впечатление плоской, как доска. Голова обычно наклонена кпереди, вследствие чего шейный лордоз слабо выражен (рис. 126). Считают, что плоская спина предрасполагает к сколиозу.

Рис. 126. Плоская спина.

145

3. Сутулая спина. Кифоз грудного отдела усилен, лордоз поясничного отдела слегка уплощен, туловище и особенно плечевой пояс сдвинуты кпереди, грудная клетка уплощена, живот выпячен (рис. 127).

Рис. 127. Сутулая спина.

4. Круглая или кругло-вогнутая спина. Таз значительно наклонен кпереди, вследствие чего поясничный лордоз усилен; компенсаторно увеличен кифоз грудного отдела позвоночника. Значительный наклон таза кпереди обусловлен неполным выравниванием таза в раннем периоде формирования туловища. В противоположность сутулой спине, при которой также отмечается увеличение кифоза грудного отдела позвоночника, туловище при кругло-вогнутой спине отклонено кзади, шейный лордоз увеличен (рис. 128). Кругло-вогнутая спина часто встречается как семейный признак при хорошо развитой мускулатуре.

Рис. 128. Круглая спина.

К последним трем вариантам добавляют иногда четвертый — общекруглую спину, при которой поясничный лордоз сглажен, вследствие чего весь позвоночник кифозирован.

146

Осанка. При исследовании позвоночника обращают внимание не только на форму спины, но и на осанку, т. е. на особенности, с какими исследуемый активно удерживает туловище в вертикальном положении.

Особенности осанки связаны, с одной стороны, с конституциональными условиями, с другой — с активной деятельностью мышц, находящихся под контролем психического состояния исследуемого. Таким образом, осанку человека нельзя считать чисто соматическим показателем, мерилом состояния его тела. Она является в известной степени также показателем психических особенностей человека. Хорошо известна плохая осанка слабоумных.

Каждый взрослый имеет определенную, свойственную ему осанку, характерную для него так же, как, например, форма лица, цвет глаз и т. п. Оценка осанки — важная составная часть исследования туловища больного.

Естественная осанка. В повседневной жизни естественной осанкой стоящего человека является положение с одной опорной ногой, другой обезгруженной—так называемая поза скульптурного изображения (рис. 129). Опорная и обезгруженная ноги меняются через короткий промежуток времени, вследствие чего усталость находится в физиологических границах.

Рис. 129. Поза скульптурного изображения.

Для исследования пользуются нормальным анатомическим положением, т. е. позой при равномерной нагрузке обеих ног, разогнутых в коленных суставах (рис. 130). В таком положении тела различают в зависимости от состояния мышц пять разновидностей нормальной осанки.

Осанка привычная, которую принимает туловище, стремясь удержать выпрямленное положение без особого мышечного усилия. Привычная осанка занимает среднее место между расслабленной и выпрямленной (напряженной), о которых будет сказано ниже. Чем больше привычная осанка приближается к выпрямленной, тем привлекательнее. красивее она кажется, чем ближе к расслабленной, тем больше склонны мы считать ее нарушенной. У детей до 5—7-летнего возраста нет при-ычной осанки. Привычная осанка вырабатывается с годами в период развития ребенка путем упражнений, автоматизирующих ее, поэтому привычную осанку называют также автоматической.

147

Рис 130. Нормальное анатомическое положение.

Оценивают привычную осанку по положению головы, изгибам позвоночника и установке таза. Наклон таза в свою очередь зависит от положения ног, наружная ротация ног увеличивает наклон таза кпереди, а с ним усиливает поясничный лордоз, внутренняя ротация уменьшает наклон таза. Отвес, опущенный из вершины грудного отдела позвоночника, касается крестца.

Осанка покоя. При мышечном утомлении, пониженном внимании и сниженном мышечном тонусе возникает расслабленная осанка покоя при которой грудной кифоз и поясничный лордоз усиливаются. Грудная клетка кажется уплощенной, живот выпяченным. Туловище в вертикальном положении стабилизируется пассивными тормозами связками и костями. Решающим при осанке покоя является снижение мышечной работоспособности, поэтому ослабленная осанка не ограничивается дряблостью мышц тулови'ща и дополняется вальгусной стопой, переразгибанием суставов, увеличением наружного отклонения голеней (genu valgum).

Меняющееся напряжение и преходящие повышенные психические нагрузки отражаются на осанке, отягчая состояние больного. Если мышечная слабость с возрастом не выравнивается, то нестойкие изменения могут фиксироваться и расслабленная осанка покоя делается стойкой.

Осанка выпрямленная—позвоночник активным мышечным напряжением разогнут, наклон таза уменьшен. Выпрямленную осанку называют иногда рабочей осанкой. Исследуемому для получения рабочей осанки предлагают выпрямить туловище и уменьшить наклон таза для выравнивания поясничного лордоза. Отвес, опущенный из вершины грудного кифоза, проходит при выпрямленной осанке через крестец или немного кпереди от крестца.

Осанка неустойчивая типична для подростков с ослабленным здоровьем. Она приближается к осанке покоя, при которой туловище удерживается не мышечным напряжением, а связочным аппаратом и костными тормозами. Смена данных осмотра отличает неустойчивую осанку от осанки покоя. К увеличенным кифозу и лордозу может присоединиться боковое искривление позвоночника, меняющееся в направлении и степени, наклон позвоночника то вправо, то влево — осаночное боковое искривление.

Осанка сколиотическая — привычное боковое отклонение позвоночника чаще всего влево, значительно реже вправо. Боковое отклонение позвоночника не фиксировано, рентгенологические изменения формы и структуры отсутствуют, нет признаков торсии позвонков (реберный горб и мышечный валик не определяются).

148

Искривление позвоночника исчезает, если исследуемый повиснет, удерживаясь руками, на трапеции, а также при наклоне кпереди, при стоянии на одной ноге, при любом таком движении, при котором синергетически напрягаются мышцы, разгибающие позвоночник. Часто, хотя и не всегда, искривление исчезает при сидении, а при стоянии можег быть произвольно корригировано самим исследуемым, что также отличает привычное боковое искривление позвоночника от ранних форм структурного сколиоза. Привычное фронтальное искривление позвоночника является признаком общего ослабления здоровья ребенка или длительных отрицательных эмоций.

Боковое нестойкое отклонение позвоночника описывают в отличие от истинного сколиоза под названием «сколиотическая установка» (Чаклин, 1957), «функциональный сколиоз» (Ferguson, 1957), «осаночный сколиоз» (Mercer, 1959; Colonna, 1960; Shands, Raney, Brashear, 1963; James, 1967), «осаночное боковое искривление» (Wiles, Sweetnam, 1965), «осаночное искривление» (Lioyd-Roberts, 1967), «сколиотическая осанка» (Биезинь, 1963), «неопределенная осанка» (Kaiser, 1963; Matzen, 1967), «асимметричная осанка» (Schultess, 1905—1907; Ляндрес, 1967). При массовых обследованиях школьников нарушение осанки во фронтальной плоскости иногда ошибочно принимают за сколиоз, вследствие чего данные о распространенности сколиоза среди детей оказываются завышеными. 0писанные особенности осанки необходимо принимать во внимание при анализе пороков формы позвоночника.

Нарушение осанки. Под нарушением осанки принято в настоящее время понимать уменьшение работоспособности мышц спины и туловища (Matthiassh, 1957). В результате пониженной мышечной работоспособности нормальная статическая нагрузка оказывается чрезмерной и способность удерживать туловище выпрямленным снижается или даже утрачивается.

Распознают степень нарушения осанки, пользуясь тестом Matthiassh (1957). При исследовании мышцы позвоночника дополнительно нагружают поднятием кпереди обеих выпрямленных рук (рис. 131). В зависимости от того, как долго исследуемый может удержать при поднятых руках осанку выпрямленной, различают: 1) нормальную, здоровую осанку: выпрямленное туловище может быть удержано свыше 30 сек; 2) ослабленную осанку: выпрямленное туловище может быть удержано меньше 30 сек; 3) утрату нормальной осанки: выпрямление туловища при поднятых руках вообще невозможно.

149

Рис. 131. Тесты определения осанки по Matthiasch: а, д, и—привычная осанка; 6, е, к—выпрямленная осанка; в, ж, л—выпрямленная осанка с приподнятыми руками; г. з, м—то же через 30 сек. В верхнем ряду (а, б, в, г) у мальчика здоровая осанка, в среднем (д, е, ж, з) у мальчика ослабленная осанка и в нижнем (и, к, л, м) у девочки нарушенная осанка.

Нарушение осанки происходи в детском возрасте, в котором совершается развитие организма и формирование личности. Решающее значение имеет при этом фазное течение развития и созревания организма. Периоды бурного роста, протекающие нередко со значительным отклонением пропорций и снижением приспособляемости, чередуются со спокойными фазами развития и созревания. Для прогностической оценки нарушений осанки важно установить в каждый данный момент фазу развития ребенка.

Развитие детского организма проходит несколько фаз:

1.Фаза раннего детства (до 4—5 лет). Значительно изменяются пропорции тела, увеличивается окружность грудной клетки, начинается усиленный рост. К трем годам жизни происходит относительное удлинение нижних конечностей, часто в этом возрасте встречается образование Х-ног, позднее эта деформация подвергается обратному развитию. Осанка ребенка является активной, мышечной. У маленьких детей еще нет статически уравновешенной осанки.

2.Фаза, предшествующая созреванию (от 6 до 10 лет), характеризуется медленным, спокойным развитием. Таз постепенно выравнивается, наклоняясь кзади, начинает формироваться привычная осанка, определяемая степенью выравнивания таза, развиваются отчетливые физиологические изгибы

150

позвоночника, происходит дальнейшее медленное относительное удлинение ног. В этой фазе может начинаться остеохондроз тазобедренного сустава (болезнь Perthes).

3. Фаза созревания (старше 10—11 лет) состоит из двух периодов. В первом вместе с началом развития вторичных половых признаков усиливается рост. Он почти полностью идет в длину, плечи и таз остаются, как и прежде, узкими,, развитие мышц отстает. Толчок роста у мальчиков обычно сильнее, чем у девочек. Рост ног в длину часто неодинаков, дисгармоничен, с разницей, доходящей до 2 см. Эта разницл может полностью выравняться в течение 6—12 месяцев. С ортопедической точки зрения первый период созревания примечателен увеличением слабости мышц туловища. В первом периоде развивается нарушение осанки, юношеский кифоз, усиливается прогрессирование мио-, невро- и идиопатического сколиоза, могут возникать деформации конечностей — юношеские Х-ноги, деформации стоп, юношеская соха vara epiphysialis.

У девочек в этот период дисгармоничный рост ног встречается реже и он протекает более сглаженно. Во втором периоде происходит гармонизация телосложения. Размеры плеч и таза увеличиваются,

укрепляются мышцы, рост замедляется.

Первая фаза развития и в особенности первый период третьей фазы являются критическими, угрожающими возникновением или ухудшением дисгармонии развития. Дисгармония может усиливаться некоторыми гормональными вариантами, направляющими процесс созревания.

Общеизвестно и понятие «акселерация». Среднего роста человек в настоящее время выше, чем его прародители сто лет назад. Явления акселерации обусловлены лучшим, более здоровым и витаминизированным питанием, воздействием ультрафиолетового солнечного облучения, удлинением отдыха, спортом. По-видимому, акселерация связана также с невровегетативными раздражителями, с увеличивающимся потоком информации.

Детальный осмотр. Остистые отростки. Осмотр нормальной спины позволяет различить концы остистых отростков, ясно видимые на месте перехода шейного отдела позвоночника в грудной. Доминирующее положение среди позвонков занимает остистый отросток седьмого шейного позвонка (vertebra prominens), располагающийся в центре легкого углубления, образованного внутренними краями трапециевидных мышц,— planum rhomboideum. Ниже этого места остистые отростки уходят в глубь срединной борозды спины, тянущейся до крестца и образованной длинными спинными мышцами (m. m. sacrospinales). Чем сильнее развита мускулатура, тем глубже спинная борозда. На дне ее легко различимы концы остистых отростков, выступающие через равные промежутки. Глубже остальных обычно залегает отросток пятого поясничного позвонка, расположенный на верхнем полюсе ромба Михаэлиса.

При осмотре остистых отростков позвоночника обращают внимание прежде всего на степень выпячивания каждого отростка, причем резкое выступание по сравнению с выше- и нижележащими позвонками должно расцениваться как отклонение от нормы. Затем исследуют общий ход позвонков — линию остистых отростков, мысленно образованную соединением их выступающих концов (рис. 132), и, наконец, обращают внимание на промежутки между остистыми отростками или отстояние каждого отростка от соседних, лежащих выше и ниже.

Несмотря на то что отстояние верхушек остистых отростков в различных отделах позвоночника неодинаково, резкого различия в отстоя-нии соседних отростков в норме не наблюдается. Оно весьма постепенно увеличивается от шейного отдела позвоночника к восьмому-девятому грудным позвонкам и отсюда снова уменьшается в каудальном направлении.