Маркс О.В. Ортопедическая диагностика / Marks

191

Рис. 165. Различные степени реберного горба при структурном сколиозе: верхний ряд — выпрямленное положение, нижний — согнутое.

Поясничный валик возникает вследствие ротационного смещения позвоночника вокруг продольной оси в поясничном отделе. Поперечные отростки на выпуклой стороне сколиоза приподнимают длинные мышцы спины, образующие под кожей валикообразное выпячивание. Поясничный валик менее выражен, чем реберный горб, но всегда хорошо заметен.

Резко выраженные запущенные формы структурного сколиоза распознать легко, труднее выявить начальную стадию. При выявлении ротационного смещения — основного клинического признака структурного сколиоза—могут возникнуть ошибки, источником которых может явиться неодинаковая длина ног у исследуемого В таком случае при наклоне кпереди обнаруживается в поясничном отделе ротационное смещение (поясничный валик), которое является, однако, кажущимся, так как исчезает при подкладывании под укороченную ногу выравнивающей подкладки. Поэтому раньше, чем предлагать больному наклониться кпереди, следует проверить длину ног сопоставлением уровня расположения верхних вентральных остей подвздошных костей (spina iliaca superior ventralis) или измерением. Другим источником псевдоротации служит неодинаковое разгибание ног в коленных суставах. При наклоне кпереди неодинаковая степень напряжения подколенных мышц обусловливает появление бокового отклонения туловища.

Кажущаяся ротация позвоночника возникает при исследовании переболевших полиомиелитом, когда одна из ягодиц больного уменьшена вследствие паралича большой ягодичной мышцы. При наклоне кпереди сидящего больного может появиться в поясничном отделе боковое искривление с ротацией позвоночника. Если под уменьшенную ягодицу подложить подставку, компенсирующую неравенство ягодиц, то искривление исчезает. Искривления позвоночника, конечно, не наблюдается, если исследование проводить в положении стоя, но при распространенном параличе, захватывающем ноги, такое исследование невозможно. Укладывание больного на живот легко обнаруживает кажущийся характер искривления.

Детальный осмотр больного выявляет особенности, типичные для отдельных локализаций сколиоза. Внимание родителей привлекает впервые обычно не искривление позвоночника, протекающее у ребенка безболезненно и скрыто, а отдаленные симптомы, нарушающие правильное телосложение. Структурный сколиоз может обусловить неправильное положение головы, деформацию грудной клетки и поясничной

192

области, ненормальное расположение плечевого пояса и таза. Перечисленные изменения являются в основном результатом торзии, отдаленные признаки которой резче бросаются в глаза, чем сама деформация позвоночника, следствием которой они являются.

При высоком сколиозе, расположенном в шейном (врожденный полупозвонок) или в верхнегрудном отделе позвоночника, хорошо обрисовывается асимметрия шеечно-плечевого контура, обусловленная измененным рельефом мышц шеи и затылка (шейный валик) (рис. 166).

Рис. 166. Асимметрия шеечно-плечевого контура при сколиозе в верхне-грудном отделе.

Сколиоз грудного отдела характеризуется приподнятым положением одного из надплечий, гипоплазией одной из молочных желез, асимметричным расположением сосков, неодинаковым положением лопаток, Удлинением аксилярной складки на выпуклой стороне искривления и килевым выступанием грудины. Деформация грудины развивается при очень тяжелых искривлениях позвоночника. Косо расположенный нижний конец грудины обращен в выпуклую сторону дуги искривления.

Сколиоз пояснично-грудного отдела, поясничного, сложный, двойной сколиоз поясничного и грудного отделов обнаруживают изменение треугольника талии. Треугольник талии, образованный боковой поверхностью туловища, гребнем подвздошной кости и внутренней поверхностью свободно свисающей руки, углублен на вогнутой и удлинен на выпуклой стороне сколиоза. На выпуклой стороне поясничного сколиоза он может полностью отсутствовать, на вогнутой всегда выражен резче. При поясничном сколиозе наряду с изменением треугольника талии усиливается выступание-крыла подвздошной кости на вогнутой стороне искривления, утрачивается симметрия расположения передних остей (spina iliaca ventralis), нарушается ромб Михаэлиса.

Двойной S-образный сколиоз, вовлекающий в искривление два отдела позвоночника, например поясничный и грудной, имеет признаки обоих искривлений. Слабо выраженные сколиозы обнаруживаются, скорее, по этим дополнительным признакам, чем по-боковому отклонению линии остистых отростков. Сколиозы с одинаковым углом искривления, равным 70°, но различной локализацией показаны на рис. 167.

Искривление позвоночника вокруг продольной оси можно выявить. сравнением положения плечевого пояса по отношению к тазу. Оно хорошо заметно при осмотре больного сбоку. Нормально надплечья располагаются, как и поперечник таза, во фронтальной плоскости. Если таз больного установить во фронтальной плоскости, то при искривлении позвоночника вокруг продольной оси надплечья окажутся повернутыми в направлении ротационного смещения. Одно плечо расположится впереди фронтальной

193

плоскости, другое позади. У ребенка легко обнаружить-ротационное смещение, усадив его на табурет и осматривая сверху. Отклонение от фронтальной плоскости при этом настолько хорошо видно, что его можно измерить в градусах.

Рис 167. Вид со стороны спины четырех больных с одинаковой степенью сколиоза (70°), но различной локализацией (по James) а — поясничный сколиоз, б — пояснич-но-грудной, в — комбинированный поясничный и грудной и г — грудной.

Искривление позвоночника во фронтальной плоскости, боковое искривление считают сбалансированными, если сумма углов цефального и каудального компенсаторных противоискривлений равна углу первичной дуги искривления. Степень компенсации бокового искривления определяют клинически с помощью отвеса, опущенного от затылочного бугра или от остистого отростка 7-го шейного позвонка. Деформация компенсирована, если дуга (дуги) искривления во фронтальной плоскости ограничена позвоночником, т. е. лежит между затылком и крестцом, плечи располагаются прямо над тазом. Отвес, опущенный от затылочного бугра, пройдет через межъягодичную складку, пересекая на пути извитую-линию остистых отростков (рис. 168).

	Рис. 168. Компенсированный сколиоз	Рис. 169. Декомпенсированный сколиоз.
	грудного отдела позвоночника. Отвес,
		Отвес, опущенный от затылочного бугра,
	опущенный от затылочного бугра, проходит
		проходит сбоку от межъягодичной борозды;
	через межъягодичную борозду. Линия	в искривление вовлечены позвоночник,
	отвеса позволяет обнаружить степень
		плечевой пояс и таз
	компенсации деформации

Если отвес, опущенный от затылочного бугра, располагаясь внизу между стопами, пройдет сбоку от межъягодичной складки, то сколиоз декомпенсирован. Плечевой пояс по отношению к тазу оказывается в этом случае смещенным, в свою очередь таз тоже не располагается прямо над стопами. Туловище, отклоненное в сторону реберного горба, перевешивает в одну сторону, таз выдается в противоположную. В искривление вовлечено все тело. позвоночник, плечевой пояс и таз (рис 169). Боковое свисание при

194

декомпенсированном сколиозе называют креном туловища (см. рис. 158). Дальнейшее исследование должно выяснить причину отсутствия компенсации сколиоза.

При осмотре пожилых с диагнозом структурного сколиоза можно столкнуться с двумя возможностями. Может быть выявлен структурный сколиоз, возникший давно, в период незаконченного роста, и сохранившийся до преклонного возраста. Исследование обнаруживает у больного типичное боковое искривление позвоночника с ротационным смещением. Поздние формы таких сколиозов характеризуются развитием с вогнутой стороны искривления деформирующего спондилоза.

В других случаях у стариков обнаруживается боковое искривление позвоночника, лишенное ротационного смещения и изменений позвонков, обусловленных нарушением роста. Такого рода сколиозы возникают в преклонном возрасте и относятся к группе собственно пресенильных или сенильных сколиозов (scoliosis praesenilis, senilis). Углубленное исследование больного дает возможность установить, что в основе деформации лежат обычно метаболические нарушения преклонного возраста, проявляющиеся остеопорозом или остеомалацией. Пресенильные сколиозы склонны прогрессировать

(Vanderpool, James, Wynne-Davies, 1969).

Функциональная полноценность позвоночника оценивается с точки зрения статической его функции (выносливость при стоянии, сидении, ходьбе) и динамических свойств (подвижность позвоночника).

Ощупывание патологически измененных туловища и позвоночника проводят в положении больного лежа на животе, на спине, на боку, сидя, стоя, в покое и в движении. Прощупыванием обнаруживают нарушение линии остистых отростков, чрезмерное выступание отдельных остистых отростков, неправомерное расстояние между ними, ступенеобразный двиг и ненормальное западение межостистых пространств. Определяют напряжение и уплотнение мышц спины.

Повреждения позвоночника. При стабильном переломе позвоночника межостистые связки (ligamenti interspinosi) не повреждены, надавливание кончиком пальца между вершинами смежных остистых отростков в зоне повреждения встречает сопротивление, не позволяющее проникнуть в межостистые промежутки. Ощупывание обнаруживает вы-ступание остистого отростка переломанного клиновидного позвонка, давление и поколачивание по его вершине болезненно (рис. 170, а).

Рис. 170. Перелом позвоночника: а — устойчивый, б •— неустойчивый

При нестабильном переломе межостистая связка (ligamentum inter-spinosum) порвана, поврежденный позвоночник неустойчив, неосторожное движение угрожает соскальзыванием компримированного позвонка, подвывихом или вывихом. Независимо от того, заметно ли выпячивание вершины остистого отростка на глаз или оно доступно только осязанию, необходимо, ощупывая одним пальцем, проследить линию остистых отростков; между двумя смежными остистыми отростками в области разрыва межостистой связки обнаруживают углубление (рис. 170,б).

195

Рис. 171. Определение разрыва над- и межостистых связок при свежем повреждении у активного больного

При переломо-вывихе межостистые и другие связки, фиксирующие позвоночник, порваны, тело поврежденного позвонка может быть сдвинуто. Ощупывая, находят в области повреждения выступание остистого отростка, расширенное расстояние и западение между смежными остистыми отростками

(рис.171,172).

Рис. 172. Определение разрыва связок (над- и межостистой) при тяжелом повреждении позвоночника.

Половина всех переломо-вывихов позвоночника осложнена повреждением спинного мозга или конского хвоста (canda equina).

Перелом остистого отростка изолированный или вместе с дужкой проявляется крепитацией при попытке сдвинуть в сторону захваченную пальцами верхушку остистого отростка. Следует при этом помнить, что ощупыванию сзади доступны нижние шейные, грудные и поясничные позвонки. Верхние шейные позвонки доступны ощупыванию только спереди.

Западение на месте отсутствующего отростка наталкивает на мысль о врожденной расщелине дужки (spina bifida), остаточных явлениях операции ламинэктомии. Ступенеобразный сдвиг остистого отростка в области поясничного отдела позвоночника характерен для спондилистеза.

Так называемое повреждение шеи «от толчка» возникает у пассажира автомобиля, стоящего на обочине или медленно движущегося, при наезде сзади другой автомашины. Голова пассажира от толчка сзади запрокидывается в форсированное переразгибание, а затем отбрасывается кпереди в форсированное сгибание, чему не препятствуют расслабленные задние мышцы шеи. Разрывается затылочная связка (ligamentum nuchae) и ломается иногда остистый отросток седьмого шейного позвонка. Наблюдается повреждение «от толчка» также у бегущего при ударе головой о низко расположенную на пути балку и от удара, нанесенного во время бокса в подбородок.

Ощупывание шеи сзади обнаруживает резкую болезненность в области отростков нижних шейных позвонков и особенно между остистыми отростками. При свежем повреждении можно прощупать в нижней части затылочной связки мягкую крепитацию (кровоизлияние). Механизм повреждения, щадящая поза

196

больного («острая» кривошея) и данные ощупывания так характерны, что добавочные признаки — выпадение рефлекса с одной или обеих двуглавых мышц и расширение зрачка на стороне повреждения

— только дополняют клиническую картину.

Большое значение имеет при исследовании туловища ощупывание мышц шеи и спины. Исследуют больного в положении стоя и лежа.

Плашмя уложенной вдоль мышц кистью определяют стойкое мышечное напряжение гипертонус m. erector trunci. Мышечный гипертонус в поясничной области часто обнаруживает тяжистое напряжение длинных мышц спины. Особенно отчетливо выражен гипертонус при рефлекторном болевом сколиозе, ишиасе, спондилолистезе. Мышечный тонус может быть повышен также при прогрессирующем заболевании позвоночника-статической недостаточности, сколиозе, кифозе. Гипертоничные мышцы бывают обычно болезненны при ощупывании. Продолжительное пребывание в ортопедическом корсете ведет к гипотонии мышц туловища; гипотоничны и дряблы мышцы спины при одервенелости позвоночника в конечной стадии болезни Бехтерева.

Со стойким мышечным напряжением (гипертонусом) не следует смешивать изолированные, вызывающие боли мышечные уплотнения (миогелоз). Их можно обнаружить по отчетливо прощупываемым в мышцах болезненным при давлении узлам. Мышечные уплотнения расположены параллельно ходу мышечных волокон, хорошо отграничены от здоровых мышц, упруго эластичны и достигают различной величины (до размера лесного ореха). На туловище они могут локализоваться в m. erector trunci, по верхнему краю m. trapecius и по краю m. pectoralis. Возникают мышечные уплотнения в результате перегрузки в условиях статических, воспалительных, циркуляторных местнотоксических воздействий или усиленной мышечной деятельности при местном охлаждении.

Ощупывание проводят при полном мышечном расслаблении туловища, о чем предупреждают больного. Мышцы шеи прощупывают в положении больного лежа на животе с подложенной под лоб подстилкой; мышцы спины в том же положении с плоской подушкой, подложенной под живот (для выравнивания поясничного лордоза). Концы разогнутых пальцев прикладывают к коже и, ощупывая, медленно проникают ими вглубь. Ощупывание облегчается, если смазать кожу жидким вазелином. Мышечное уплотнение «изчезает» при мышечном напряжении. Надавливание на уплотненный узел вызывает болезненность, увеличивающуюся при более сильном надавливании. Под наркозом мышечные уплотнения не исчезают.

Ограничение подвижности, фиксация позвоночника. Движения нормального позвоночника имеют плавный ритм, в котором каждый позвонок принимает участие. Если какой-нибудь сегмент позвоночника, состоящий из нескольких позвонков, не участвует в движении, остается неподвижным, плавный ритм движения нарушается. Особенно заметным становится нарушение ритма при сгибании позвоночника, наклоне кпереди. Тела позвонков, диски, связки, мышцы и мелкие межпозвонковые суставы являются отдельными звеньями единого функционального целого — «двигательного сегмента». Выпадение одного из звеньев «двигательного сегмента» нарушает подвижность позвоночника.

Уменьшение амплитуды движений позвоночника и нарушение ритма могут обусловливаться 1) стойким механическим препятствием, 2) снижением эластичности позвоночного столба и 3) рефлекторным мышечным напряжением, блокирующим болезненные движения позвоночника. Перечисленные условия захватывают весь позвоночник или отдельные его сегменты, наблюдаются порознь или сообща.

Врожденные препятствия, ограничивающие подвижность позвоночника, обычно безболезненны, компенсаторпые приспособления восполняют в известной мере имеющийся функциональный дефект. Аномалии развития позвоночника обнаруживаются иногда неожиданно на рентгенограмме, изготовленной по другому поводу. Подвижность позвоночника ограничивают врожденные синостозы тел позвонков, дужек

197

и отростков, боковые полупозвонки, синдром Klippel—Feil, односторонняя сакрализация пятого поясничного позвонка, тропизм нижних поясничных позвонков и др. Ограничивают подвижность позвоночника также врожденные пороки мягких тканей—врожденная мышечная кривошея (torticollis),

крыловидная шея (pterigium colli) и т.п.

Ограничение подвижности позвоночника часто бывает приобретенным. Оно может быть обусловлено травматическими, воспалительными, дегенеративными и трофическими изменениями позвоночного столба или их сочетанием. Воспалительные заболевания позвоночника называют спондилитом (spondylitis); дегенеративные—спондилозом (spondylosis) при поражении переднего отдела позвоночника, т. е. тел позвонков, и спондилартрозом (spondylarthrosis) при дегенеративных изменениях в заднем отделе, в мелких суставах; трофические изменения называют спондилопатией (spondylopathia). Трофические изменения позвоночника, протекающие с явлениями остеопороза тел позвонков, выделяют иногда в группу спондиломалаций (spondylomalacia).

Воспалительные заболевания позвоночника, спондилиты, могут возникать после любого общего инфекционного заболевания. Спондилиты бывают первичными и вторичными, могут протекать остро и хронически. В клинической картине спондилитов существуют значительные различия, обусловленные локализацией воспалительного процесса в позвоночнике и распространенностью костных разрушений. Самым частым инфекционным заболеванием позвоночника, протекающим в большинстве случаев хронически, являлся туберкулез (spondylitis tuberculosa), самым редким и наиболее тяжелым — остротекущий остеомиелит (spondylitis osteomyelitica acuta). Те изменения, которые развиваются при туберкулезном спондилите в течение недель, месяцев и лет, разыгрываются при остром остеомиелите позвоночника всего за несколько дней. Между обеими этими крайними формами воспалительных заболеваний позвоночника лежат спондилиты после таких инфекционных заболеваний. как тиф, сифилис, гонорея, актиномикоз, бруцеллёз и др.

Подвижность позвоночника при спондилите любой этиологии бывает резко нарушена рефлекторным напряжением паравертебральных мышц» блокирующих движения позвоночника во всех направлениях (концентрическое ограничение подвижности). Ни одно заболевание позвоночника не имеет такого распространенного и резко выраженного рефлекторо-болевого ограничения движений, как спондилит.

В дифференциально диагностическом отношении может быть полезной таблица симптомов при туберкулезе и остром гематогенном остеомиелите позвоночника (табл.4).

Таблица 4 Дифференциальная диагностика заболеваний позвоночника

Особенности поражения	Гнойный остеомиелит	Туберкулез
Место поражения	Обычно тело позвонка, часто	Почти постоянно тела позвонков
	отростки
Первичный фокус	Типичная пиогенная инфекция	Часты отдаленные
		туберкулезные очаги
Начало	Обычно внезапное, иногда	Постепенное
	постепенное
Повышенная температура	Обычно ясно выражена	Редко выражена
Боли	Интенсивные	Ноющие
Лейкоцитоз	Обычно выражен	Не характерен
Коллапс позвонка	Нет	Обычен
Рентген	Увеличение плотности,	Уменьшение плотности кос -ти-
	новообразование кости.	Нет новообразования кости.
	Распространение через диск	Распространение под переднюю
		продольную связку
Вовлечение спичного	РедкоОстрое начало	Довольно часто. Постепенное
мозга		начало

			198
Течение		Скоро появляется костное спаяние		Исчезновение остеопороза через
		позвонков		длительный срок. Фиброзная
				спайка позвонков

Острый остеомиелит позвоночника — тяжелое заболевание, которое распознается с трудом, тем более что больные часто погибают через несколько дней после начала заболевания от «криптогенного» сепсиса. Не менее половины всех распознаваемых заболеваний поражает молодых людей. Чаще всего очаг поражения располагается в поясничное отделе позвоночника, редко в шейном. Поражение тел позвонков, а иногда дужек может возникнуть как метастаз при фурункулезе, ангине, ка-т риесе зубов, после удаления предстательной железы или почки, после» операций на мочевом пузыре или кишечнике. Местное инфицирование наблюдалось при проведении поясничной блокады пограничного ствола; лумбальных пункций, анестезий и операций на дисках.

Сифилитический спондилит ( s p o n d y l i t i s l u e t i c a ) протекает обычно в форме гуммозного периостита (periostitis gummosa) или остеомиелита (osteomyelitis gummosa) и редко— специфического периостита. Заболевание может быть врожденным (очень редко) и приобретенным. Поражаются преимущественно шейные позвонки; распад гуммы в теле позвонка может обусловить патологическую компрессию. Ограничение подвижности позвоночника, обнаруживаемое при исследовании, очень сходно с туберкулезным спондилитом.

Тифозный спондилит (spondylitis typhosa, paratyphosa) является следствием тифозной септицемии. Очаги тифозной инфекции остаются иногда немыми и излечиваются без клинических проявлений-При тифозном спондилите поражаются обычно два смежных позвонка с расположенным между ними диском. Чаще всего поражение локализуется в поясничном отделе позвоночника, особенно в областях пояснично-грудной и пояснично-крестцовой. Разрушение диска и синостоз позвонков наступают быстро с образованием абсцесса или без него. Подвижность позвоночника бывает ограничена в поясничном и грудном отделах, фиксированный лордоз обусловлен рефлекторным гипертонусом разгибателей спины.

Бруцеллёзный спондилит ( s p o n d y l i t i s b r u c e l l o s a ) наблюдается обычно у лиц, имеющих контакт с рогатым скотом (у пастухов. ветеринарных врачей). Заражение может наступить при употреблении сырого молока инфицированных коров. Симптомы спондилита появляются через 8—12 недель после начала заболевания, протекающего с волнообразной лихорадкой, ознобом, слабостью, головной болью и др. Процесс поражает на большом протяжении позвоночника тела позвонков, паравертебральные мягкие ткани, крестцово-подвздошные сочленения, мелкие суставы и диски. Вследствие сильных болей, с трудом затихающих под влиянием покоя и медикаментозного лечения, позвоночник становится ригидным почти по всей своей длине.

К воспалительным заболеваниям позвоночника относятся также аллергические спондилартриты (прогрессирующие хронические спондилиты, ревматоидные спондилартриты).

Дегенеративные заболевания позвоночника, спондилозы, обусловлены изнашиванием тел позвонков,

суставов и главным образом межпозвонковых дисков. Изменения тел позвонков, межпозвонковых суставов и связок являются по отношению к поражениям дисков вторичными. Изнашивание межпозвонковых дисков представляет собой одно из проявлений постарения всего организма. Травматические и воспалительные повреждения позвоночника, нарушения статики и дисгормональные изменения ускоряют естественный процесс старения межпозвонковых дисков и хрящевых пластинок, покрывающих тела позвонков, сдвигая начало клинических проявлений заболевания к более молодому возрасту. В практике дегенеративные процессы в позвоночнике встречаются чаще Других его заболеваний. Дегенеративные изменения дисков морфологически проявляются возникновением в

199

фиброзном кольце диска трещин и щелей, высыханием желатинозного ядра, образованием кистозных полостей, физиологически — потерей позвоночным столбом эластичности и напряженности, функционально—исчезновением буферных свойств диска.

Дегенеративные изменения дисков могут протекать с болями и ограничением подвижности позвоночника; только неизмененный диск, способный менять форму в зависимости от положения позвоночника, обеспечи-вает физиологическую его подвижность. Роль диска в гибкости позвоночника можно проиллюстрировать следующим примером. Если наложить все 23 диска один на другой, то полученный столб окажется равным одной четвертой всей длины позвоночника.

Различают несколько видов дегенеративных изменений дисков.

Межпозвонковый хондроз ( c h o n d r o s i s i n t e r v e r t e b r a l i s ) дегенеративные изменения межпозвонковых дисков ведут к неравномерному уменьшению высоты межпозвонковых пространств. Всякое снижение межпозвонкового пространства нарушает конгруэнтность задних мелких суставов, обусловливая преждевременное их изнашивание. Первичный межпозвонковый хондроз представляет собой дегенеративные изменения синхондроза позвонков как проявление неизбежного процесса износа и старения. Вторичный межпозвонковый хондроз является результатом местных и общих причин, лежащих вне синхондроза и ускоряющих естественный процесс старения; такими причинами могут быть воспалительные и травматические повреждения позвоночника.

Остеохондроз позвонков ( o s t e o c h o n d r o s i s v e r t e b r a e ) . Дегенеративные изменения диска захватывают хрящевые пластинки, покрывающие поверхности тел позвонков. В результате изменения хрящевых пластинок в прилегающих к ним участках губчатой кости тел позвонков появляется реактивное новообразование костной ткани, реактивный костный склероз, отграничивающий суженное межпозвонковое пространство. Интенсивность костного склероза зависит от степени снижения межпозвонкового пространства: чем уже пространство, тем сильнее выражен склероз.

Различают, как и при межпозвонковом хондрозе, первичный и вторичный остеохондроз. Первичный остеохондроз начинается в гиалинозо-хрящевых пластинках, покрывающих тела позвонков, и распространяется на межпозвонковые диски. Разрыхленные диски оседают, межпозвонковые пространства сужаются вплоть до полного их исчезновения. Дегенеративные изменения в фиброзных кольцах диска (annulusfibrosus) обусловливают реактивное появление на поверхности тел позвонков небольших костных разрастаний — краевых остеофитов. Последние являются по отношению к изменениям дисков вторичными образованиями.

Чаще всего первичный остеохондроз наблюдается в наиболее нагружаемых отделах позвоночника: между седьмым шейным и первым грудным позвонками (С7—Th1) и между пятым поясничным и первым крестцовым (L5—Si).

Вторичному остеохондрозу предшествует хондроз межпозвонковых дисков. В телах позвонков при нем обнаруживаются иногда грыжи Шморля, что, впрочем, наблюдается довольно редко, так как этому препятствует защитный вал склерозированной при остеохондрозе губчатой кости тел позвонков. На углах тел позвонков часто наблюдаются мелкие остеофиты, особенно хорошо различимые в шейном отделе позвоночника. Вторичный остеохондроз развивается обычно в отделах позвоночника, обладающих наибольшей подвижностью, в нижних шейных позвонках и нижних поясничных.

Оба термина — межпозвонковый хондроз и остеохондроз позвонков — являются, скорее, понятиями патолого-анатомическими, чем клиническими.

Деформирующий спондилоз ( s p o n d y l o s i s d e f o r m аn s ) , так же как и хондроз и остеохондроз — заболевание межпозвон-кового диска, хотя по рентгеновскому изображению создается впечатление поражения тел позвонков. Спондилоз развивается в результате дегенеративных изменений

200

на почве постарения или преждевременной изношенности диска. В отличие от межпозвонкового хондроза и остеохондроза, при которых дегенерагивные изменения происходят во всем диске, при деформирующем спондилозе поражаются преимущественно наружные участки фиброзного кольца. Сужение межпозвонкового пространства не так резко выражено, как при хондрозе или остеохондрозе оно может и отсутствовать. Деформирующий спондилоз вызывает типичные изменения контура тел позвонков — разрастание больших остеофитов. В отличие от остеофитов, вырастающих при остеохондрозе от краев тел позвонков, остеофиты при деформирующем спондилозе располагаются отступя от угла края позвонка. Большие остеофиты деформирующего спондилоза, увеличиваясь, могут сближаться и, перекидываясь над межпозвонковым пространством, сливаться между собой (рис. 173). Образование краевых остеофитов, ограниченное одной парой тел позвонков или малым участком позвоночника, чаще всего обусловлено травматической или воспалительной причиной; распространенное развитие остеофитов типично для дегенератив-ных изменений. Деформирующий спондилоз локализуется преимущественно в грудном отделе позвоночника, реже в поясничном и шейном отделах.

Рис. 173. Дегенеративные изменения в позвоночнике: I — спондилартроз, II — деформирующий спондилоз, III — остеохондроз, IV — межпозвонковый хондроз (сужение диска).

Вгрудном и поясничном отделах позвоночника остеофиты при спон-дилозе располагаются спереди и

сбоков тел позвонков, в шейном — в участках тел позвонков, расположенных дальше вбок и кзади, у крючко-видных отростков (proc. uncinati). В последнем случае спондилоз (spondylosis uncovertebralis) может обусловить симптомокомплекс, известный под названием «шейной мигрени» («migraine cervicale»).

Всоответствии с генезом различают несколько видов деформирующего спондилоза. Статический деформирующий спондилоз (spondylosis deformans statica), обусловленный функциональномеханическими причинами — ранним изнашиванием на почве нарушения нормальной осевой нагрузки, например в результате неправильно сросшегося перелома позвоночника, при структурном сколиозе (паралитическом, врожденном, идиопатическом и др.), при кифозе. Спондилотические изменения, обусловленные нарушением статики, наступают раньше всего на вогнутой стороне искривления позвоночника, спереди при кифозе, сбоку с вогнутой стороны первичной кривизны при сколиозе. Реактивный спондилоз (spondylosis deformans reactiva) возникает после разрушения позвонков воспалительным процессом. Спонтанный деформирующий спондилоз (spondylosis deformans spontanea) развивается на почве возрастного, а иногда ррннего изнашивания дисков.

« Неустойчивый» позвонок представляет собой состояние, при котором один позвонок (значительно реже два позвонка) перемещается относительно нижележащего позвонка кзади и кпереди при движениях позвоночника в сагиттальной плоскости, при сгибании и разгибании., Такое перемещение может наблюдаться в шейном отделе (четвертого шейного позвонка над пятым или пятого позвонка над шестым) и в поясничном (третьего позвонка над четвертым или четвертого позвонка над пятым).