Маркс О.В. Ортопедическая диагностика / Marks

181

Сколиоз при остеомалации и остеопорозе. Развитие труктурного сколиоза считалось заболеванием детского возраста. В настоящее время существуют неопровержимые доказательства возможности возникновения сколиоза в преклонном возрасте (Vanderpool, James, Wynne-Davies, 1969). Сколиоз в этих возрастных условиях представляет собой одно из клинических проявлений остеомалации или сенильного (пресенильного) остеопороза. Само собой разумеется, структурные сколиозы, развивающиеся в детском возрасте, морфологически существенно отличаются от сколиозов, возникающих у пожилых. Сколиозы пожилого возраста лишены типичных изменений, обусловленных особенностями нарушенного роста: сколиозы преклонного возраста не имеют ротационного смещения, торсии, угол бокового отклонения обычно невелик. Искривление позвоночника представляет собой сочетание стойкого бокового отклонения с кифозом (сенильным кифозом). Сочетание бокового отклонения с кифозом может создавать ложное впечатление наличия ротации (торсии) позвоночника, что легко опровергается данными рентгенографии. Сколиозы преклонного возраста могут прогрессировать. Причиной возникновения в старческом возрасте бокового искривления являются размягчение, ломкость кости на почве остеопороза или остеомалации, наличие которых можно доказать рентгенологически, биохимически и гистологически. Надо полагать, что сколиоз в этих условиях возникает на почве метаболических расстройств, распространенных в старческом возрасте.

IV. В группу метаболических входят сколиозы, возникающие на почве нарушения процессов обмена веществ. Известны следующие метаболические заболевания, с которыми связывают развитие структурного сколиоза: рахит, арахнодактилия, гормональная дисрегуляция. К этой группе имеют прямое отношение, по-видимому, пресенильные сколиозы На почве остеопороза и остеомалации.

Рахитические сколиозы. Литература прежних лет полна. упоминаний о рахитических сколиозах (Schulthess, 1905—1907 и др.). В соответствии с теперешними представлениями рахит не играет в возникновении сколиоза той роли, которую ему раньше приписывали. Если у грудных детей, больных младенческим сколиозом, можно иногда обнаружить признаки рахита, с которым можно было бы с известной натяжкой увязать причину сколиоза, то при сколиозах, возникающих у подростков, и этих условий нет. Вместе с тем большая часть сколиозов возникает чаще всего именно у подростков.

Ренальные остеопатии, так называемый тубулярный ренальный рахит (ренальный карликовый рост, синдром Fanconi или аминокислотный диабет и его варианты), обусловливают в детском возрасте изменения скелета, сходные с рахитическими. Возникновения сколиоза при развитых формах ренальных остеопатии не описано.

Сколиоз при арахнодактилии (arachnodactylia, синдром Marfan, dystrophia mesodermalis congenita hypoplastica) представляет одно из многочисленных проявлений этого врожденного наследственного заболевания. Арахнодактилия характеризуется необычайно длинными паукообразными пальцами рук и ног, удлиненными стопами и кистями, поражающими своей непропорциональностью. Распространенными симптомами арахнодактилии являются вывих хрусталика, деформация грудной клетки, расслаивающая аневризма аорты, пороки сердца и др. Наличие у больного всех встречающихся при этом заболевании симптомов необязательно, в частности сколиоз наблюдается у 50—60% всех больных арахнодактилией, почти так же часто, как и вывих хрусталика. Известны стертые формы синдрома Marfan.

Сколиоз при арахнодактилии тяжелый; он образован обычно двумя первичными дугами искривления, каждая из которых может быть больше 100°. Несмотря на наличие двух первичных, направленных в разные стороны дуг искривления, они не уравновешивают друг друга, так как обычно бывают неодинаково выражены. Сколиоз при синдроме Marfan декомпенсирован.

182

Обращает на себя внимание общность целого ряда симптомов арахнодактилии и экспериментального остеолатиризма. Последний был получен в опытах на крысах путем кормления их душистым горошком — lathyrus odoratus (Ponseti, Baird-Seeds, 1952 и др.). Общность арахнодактилии и экспериментального остеолатиризма проявляется нарушением обмена веществ, в частности отрицательным азотистым балансом, увеличением выведения азотистых продуктов мочой (аминоацидурия). Нарушение азотистого баланса касается главным образом серосодержа-щих аминокислот (таурин). Остеолатиризм имеет на фоне генерализо-ванных костных изменений ряд общих с арахнодактилией симптомов (сколиоз, деформация грудной клетки, расслаивающая аневризма аорты). Одним из характернейших симптомов одоратизма является появление эпифизиолизов, сходных с эпифизиолизмом головки бедренной кости у подростков на почве гормональной дисрегуляции.

Сколиозы при гормональной дисрегуляции. Ведущим симптомом нарушения является так называемый спонтанный эпи-физиолиз головки бедренной кости (epiphysiolysis capitis femoris, соха vara adolescentium). Он появляется у подростков в начале периода созревания и протекает очень часто при явных признаках гипогонадизма.

Не менее 16% всех детей, страдающих спонтанным эпифизиолизом головки бедра, имеют сколиоз (Schreiber, 1963). Принимая во внимание недлительный период остаточного роста подростка, сколиоз обычно бывает умеренным, средней или легкой степени, редко тяжелым. У больных сколиозом при гормональной дисрегуляции обнаруживали в моче увеличенное выделение таурина, как и при синдроме

Marfan.

Сколиоз при синдроме P r a d e r — W i l l i протекает на фоне ожирения, имбецильности, задержки роста, гипогонадизма и мышечной гипотонии. Как правило, обнаруживается также сахарный диабет. Синдром возникает после миатонииподобного состояния у новорожденного (Prader, Willi, 1963). Не исключена возможность, что при дальнейшем изучении сколиоз при синдроме Prader — Willi может перейти в группу миопатических.

V. Редкие и необычные сколиозы. К необычным сколиозам относится так называемый «ш и н н ы и» сколиоз, развивающийся у детей, больных туберкулезным кокситом (Ролье, 1962; Назарова, 1967; James 1967). В искривление вовлечены таз и позвоночник. Как подчеркивают авторы, деформация начинает развиваться в период пребывания ребенка в постели, когда пораженная нога фиксирована шиной в отведенном положении. Первичная дуга искривления располагается в пояснично-груд-ном отделе. Выпуклость дуги искривления позвоночника при отведенном положении пораженной ноги, как подчеркивает James, бывает обращена в сторону здорового тазобедренного сустава. «Шинный» сколиоз обычно вызывает очень тяжелую деформацию.

Радиационный сколиоз (Arkin, Simon, 1950) возникает у ребенка после глубокой рентгенотерапии одной стороны позвоночника. Описан такой сколиоз после глубокой рентгенотерапии, проведенной по поводу гемангиомы позвонков. На рентгенограмме с вогнутой стороны сколиоза обнаруживалась задержка роста поперечного отростка и крыла подвздошной кости.

Приведенным перечнем заболеваний исчерпываются в основном сколиозы, точная или вероятная причина которых известна. В соответствии с установленной причиной структурного сколиоза формулируют диагноз, например паралитический поясничный правосторонний декомпенсиро-ванный прогрессирующий сколиоз; последствия перенесенного полиомиелита (scoliosis paralitica lumbalis dextra decompensata progressiva; residua poliomyelitis anterior acuta) или неврофиброматоз; правосторонний грудной прогрессирующий декомпенсированный кифосколиоз (neurofibromatosis; kyphoscoliosis thoracalis dextra decompensata progressiva).

183

VI. Идиопатический сколиоз (scoliosis idiopathica). Описанные выше сколиозы составляют, повидимому, меньшую часть всех структурных сколиозов. Большая часть структурных сколиозов остается в группе идиопатических. С быстрым уменьшением распространенности полиомиелита идиопатический сколиоз приобретет, вероятно, еще большее значение, чем в прошлом.

Диагноз идиопатического сколиоза устанавливают путем исключения, т. е. после получения отрицательных данных, говорящих в пользу метаболической или неврологической причины и исключения рентгенологическим методом врожденной аномалии развития.

Имеется, однако, много признаков, позволяющих не только распознать идиопатический сколиоз при первичном ознакомлении с больным, еще до тщательного и разностороннего его исследования, но и предугадать с большой долей вероятности его прогноз.

Идиопатический сколиоз развивается в грудном и в поясничном отделах позвоночника в период роста,

ввозрасте от новорожденного до почти полностью созревшего юноши, чаще девушки (м:ж=1:10 (Буш, 1884)- м-ж=1-7 (Wynne-Davies. 1968). Возникает он у совершенно здоровых в остальном детей. Даже при значительной деформации у детей, больных сколиозом, нельзя обнаружить других отклонений от нормы.

Начинается идиопатический сколиоз в определенные периоды жизни особенно часто на первом году жизни, затем между 5 и 6 годами и после 11-летнего возраста. Необычным является начало сколиоза в воз» расте восьми лет (James, 1967).

Исследование больного идиопатическим сколиозом должно иметь прямое отношение к установлению прогноза. Это основное правило вы» текает из современных возможностей лечения идиопатического сколиоза. При настоящем уровне знаний гораздо легче предупредить развитие тяжелого сколиоза, чем исправить и удержать его. Наиболее важным прогностическим фактором является локализация первичной дуги искривления. Чем выше расположена в позвоночнике первичная дуга искривления, тем хуже прогноз. Самым неблагоприятным является грудной сколиоз: у каждой четвертой девушки, страдающей грудным сколиозом, искривление позвоночника превышает 100° и только одна треть таких больных заканчивает рост с деформацией менее 70° (James, 1967). Сколиоз грудного отдела, начинающийся в детском возрасте, почти всегда превышает 70°.

Вклинической картине и в прогнозе идиопатического сколиоза имеют большое значение топические особенности деформации. Поясничный идиопатический сколиоз (scoliosis idiopathica lumbalis) имеет вершину . искривления на уровне 1—2 поясничных позвонков. Первичная дуга искривления нередко распространяется на нижние грудные позвонки. Левосторонние искривления встречаются чаще правосторонних. Над и под первичной кривизной имеются постоянные компенсаторные противоискривления. По сравнению с другими локализациями поясничное искривление наиболее благоприятно; оно редко бывает тяжелым, чаще имеет такую малую степень, что остается неизвестным самим больным к окончанию их роста. Косметический дефект мал. В пожилом возрасте у больных поясничным сколиозом могут появляться боли, обусловленные артрозом мелких суставов позвоночника. Пояснично-грудной сколиоз (scoliosis idiopathica lumbotoracalis) — сравнительно редкая деформация с вершиной искривления на уровнь 11—12-го грудных позвонков. Первичная дуга искривления обычно бывает длиннее, чем при поясничном искривлении, но короче, чем при паралитическом сколиозе этой области. Грудной сколиоз (scoliosis idiopathica toracalis) — наиболее частый из всех идиопатических сколиозоз, возникающих у подростков. У младенцев и у детей подавляющее большинство идиопатических сколиозов располагается

вгрудном отделе позвоночника. Так как начало и течение грудного сколиоза протекают без субъективных симптомов, то деформация может оказаться тяжелой при первичном осмотре больного. В первичную дугу искривления с вершиной, расположенной на уровне 8-10 грудных позвонков, вовлечено от 7 до 10 позвонков. Над первичной кривизной и под ней хорошо выражены компенсаторные противоискривления.

184

Деформация, возникающая у подростков, бывает, как правило, правосторонней. Левосторонние грудные сколиозы, обнаруживаемые в юношеском возрасте, берут начало обычно в младенческом или в раннем детском возрасте.

Грудной сколиоз — самый тяжелый по своему течению и исходу среди сколиозов всех остальных локализаций. Тяжелые формы грудного сколиоза могут быть осложнены нарушением функции дыхания и сердечной деятельности. Изредка встречаются высокие грудные сколиозы с вер-шиной искривления на уровне 3-го. грудного позвонка. Такие сколиоза называют шейно-грудными. В отличие от описанных локализаций, характеризующихся карликовостью туловища, при высоком грудном сколиозе длина туловища не изменена. Высокое расположение надплечья уродует фигуру больного и с трудом маскируется одеждой. У больных нередко наблюдается асимметрия лица. Здесь уместно подчеркнуть, что высокие шейные и шейно-грудные сколиозы чаще всего бывают врожденными.

Двойное первичное искривление. Одна дуга расположена в грудном отделе, другая в поясничном или пояснично-грудном. Каждая из обеих дуг первичной кривизны имеет хорошо выраженную фиксированную ротацию (торсию). Ротация грудного отдела вследствие вовлечения в искривление ребер резче выражена, чем поясничного. Обе дуги искривления обнаруживают удивительное сходство в степени выраженности искривления, в чем можно убедиться на рентгенограмме. При начале развития искривления в детском возрасте, от 5 до 7 лет, грудное искривление обычно отклонено влево, а поясничное — вправо. Если сколиоз начал развиваться у ребенка в возрасте от 10 до 13 лет, то грудная кривизна бывает правосторонней, а поясничная — левосторонней.

Двойное первичное искривление уравновешено компенсаторными дугами противоискривлений, располагающихся над и под двумя первич-ными кривизнами. Иначе говоря, при двойной первичной кривизне име-ются 4 дуги искривления вместо обычных трех, характерных для одиночной первичной дуги искривления. Распознавание обеих первичных дуг искривления имеет большое клиническое значение, так как позволяет выработать правильную лечебную тактику, которая должна быть направлена на обе первичные кривизны. В ранних стадиях развития сколиоза распознать двойное первичное искривление клинически легче, чем рентгенологически. При развитых формах двойное первичное искривление легко распознать любым клиническим и рентгенологическим методами. Двойное первичное искривление наблюдается кроме идиопатического сколиоза при паралитическом, врожденном сколиозах и при юношеском кифозе, осложненном сколиозом (болезнь Scheuermann).

Тройное первичное искривление — редко встречающаяся форма идиопатического сколиоза. Клинически и рентгенологически обнаруживаются три первичные дуги искривления с соответствующей тройной ротацией (торсией). Боковые дуги искривления слабо выражены и не имеют склонности к прогрессированию.

В зависимости от тяжести деформации различают три степени: 1) небольшое боковое искривление позвоночника с торсией (поясничный валик, пологий реберный горб. Деформация может быть выравненна пассивно; 2) отчетливое боковое искривление с выраженной торсией (ротацией) — поясничным валиком, реберным горбом, сбалансированное хорошо выраженными противоискривлениями. Пассивно полная коррекция деформации невозможна; 3) тяжелое искривление позвоночника с большим, часто заостренным на гребне реберным горбом, поясничным валиком, деформацией грудной клетки. Пассивная коррекция искривленния практически невозможна. Иногда трехстепенную группировку расширяют до пяти степеней тяжести. К первой степени при этом причисляют неструктурные, осаночные сколиозы, а к пятой

— осложненные сколиозы.

Для оценки степени тяжести сколиоза пользуются также величиной угла бокового искривления. Различают 1-ю степень с углом бокового искривления до 10°, 2-ю степень от 11 до 30°, 3-ю степень от 31

185

до 60° и 4-ю степень от 61° и выше. Угол искривления подсчитан по методу Cobb (Чаклин, 1957; Чаклин, Абальмасова, 1973).

Осложненные сколиозы. Слабые степени сколиоза npoтeкают без нарушения функции внутренних органов. При грудных сколиозах средней тяжести приходится считаться с возможными функциональными расстройствами дыхания и сердечной деятельности. Тяжелые грудные и комбинированные грудные и поясничные сколиозы могут осложняться значительными изменениями внутренних органов.При тяжелом правостороннем грудном сколиозе обнаруживается в правом легком пневмосклероз, ателектаз, распространенные сращения плевральных листков. Вследствие пульмональной гипертензии развивается классическое сердце сколиотика — cor pulmonale с гипертрофией, возможной дилатацией и недостаточностью правого желудочка. При тяжелой сердечной недостаточности появляется отек рук, шеи, головы, переходящий на нижнюю часть туловища и ноги. Нередки застойный бронхит, увеличение печени со склонностью к асциту, застойный гастрит с тошнотами и эпигастральными кризами. Очень тяжелые сколиозы могут быть осложнены компрессионным миелитом. Появление неврологических расстройств у больных с небольшим углом искривления позвоночника наблюдается при сирингомиелии, неврофиброматозе, глиозе и др. Сколиоз в таких случаях — одно из проявлений основного заболевания нервной системы.

В соответствии с временем начала заболевания различают сколиозы младенческие (scoliosis infantilis)

до 3 лет, детские (scoliosis juvenilis) от 4 до 9 лет и юношеские (scoliosis adolescentium) от 10 до окончания роста. Деление идиопатических сколиозов по времени начала заболевания дает в известной степени возможность судить об особенностях течения деформации. Прогрессирование идиопатического сколиоза меняется с возрастом больного; оно бывает обычно быстрым в раннем детском возрасте и быстро прогрессирующим у подростков (Lloyd-Roberts, 1967). Из этого правила возможны исключения.

Особенности течения идиопатических сколиозов дают основание рассматривать младенческие сколиозы отдельно от детских и юношеских.

Идиопатические младенческие сколиозы (scoliosis idiopathica infantilis) в отличие от юношеских встречаются у мальчиков чаще, чем у девочек (м:ж==5:4; James,. 1967; Lloyd-Roberts, 1967). Большинство идиопатических младенческих сколиозов (92%) имеет левостороннее грудное искривление (James, 1954, 1967), в то время как идиопатические сколиозы, возникающие у подростков, характеризуются чаще всего правосторонней грудной кривизной—90% (Scheier, 1967) и чаще наблюдаются у девочек.

Исход нелеченых младенческих идиопатических сколиозов различен. Нет сомнения в том, что часть идиопатических младенческих сколиозов излечивается спонтанно; те же, что спонтанно не излечиваются, имеют очень плохой прогноз. Чем моложе ребенок, тем больше уверенности в возможное доброкачественное течение и самопроизвольное излечение сколиоза. Наиболее благополучен в отношении прогноза идиопатического младенческого сколиоза возраст до 12 месяцев жизни.

Таблица 3 Дифференциальна диагностика младенческих сколиозов.

Клинические данные		Сколиозы
	злокачественные		доброкачественные
Степень искривления	Больше 20°		Меньше 20° (по СоЬЬ]
Дуга искривления	Короткая		Длинная
	±5 позвонков		±7,5 позвонков
Значительное противоискривление	++		+—

186

	Торсия (ротация)	Выражена	Слабо выражена
	Выравнивание при растяжении, сгибании	Деформация стойкая	Менее устойчивая
	Пол	Мальчики	Девочки

В последующий год жизни, т. е. до двух лет, еще сохраняется возможность обратного развития деформации, но спонтанное излечение наблюдается реже. Идиопатический младенческий сколиоз, впоследствии прогрессирующий, обнаруживает иногда до двухлетнего возраста склонность к временному улучшению. Неблагоприятен идиопатический младенческий сколиоз при начале развития деформации у детей старше двухлетнего возраста.

Для раннего выявления злокачественных, прогрессирующих форм идиопатического младенческого сколиоза пользуются следующими показателями (табл.3).

Идиопатические детские и юношеские сколиозы ( s c o l i o s i s i d i o p a t h i c a j u v e n i l i s , a d o l e s c e n t i u m ) . В детском возрасте редко начинается идиопатический сколиоз. При сколиозе, обнаруженном у ребенка, следует в первую очередь иметь в виду не излечившийся злокачественный младенческий идиопатический сколиоз, а также невроили остеопатический сколиоз.

Идиопатический юношеский сколиоз появляется обычно с толчком роста, предшествующим периоду созревания, с десятилетнего возраста, Имеется, таким образом, две возрастные вершины возникновения идиопатического сколиоза — одна ранняя при начале сколиоза на первом году жизни (младенческие сколиозы), другая—поздняя в 10—11 лет жизни (юношеские сколиозы).

Существенное значение в распространенности идиопатического сколиоза имеет генетический фактор. Пораженность идиопатическим сколиозом родственников больного в первой степени родства — 6,94%, во второй—3,69 и в третьей—1,55% (Wynne-Davies, 1968). Как подчеркивает Wynne-Davies, даже в третьей степени родства пораженность сколиозом родственников в три раза превышает распространенность сколиоза среди населения (0,39%). Среди выявленных больных сколиозом были обнаружены как юношеские, так и младенческие идиопатические сколиозы, что сближает генетически младенческие сколиозы с юношескими.

Юношеский сколиоз может прогрессировать медленно и быстро, равномерно или прерывисто, с трудно предугадываемыми интервалами, наконец, при не резко выраженной деформации ухудшение может приостановиться после лечения и без всякого лечения. В задачу исследования входит после распознавания идиопатического сколиоза определить темп развития деформации, проследить за ней, иначе говоря, установить прогноз.

Ряд особенностей идиопатического юношеского сколиоза дает основание считать прогноз неблагоприятным при первичном исследовании больного Прогноз сколиоза бывает тем хуже, чем моложе больной с данным искривлением, чем сильнее выражено искривление к определенному возрасту больного, чем ближе располагается вершина искривления к 8—9-му грудному позвонку; искривление, превысившее 30 (по Cobb) неудержимо прогрессирует, если рост больного не закончен. Степень ухудшения сколиоза за определенный промежуток времени — прогностически важный показатель.

Осмотр при младенческом сколиозе. Обычно мать обращается к врачу с вопросом, почему ее дитя, как бы она его ни укладывала, поворачивается на один и тот же бок. Следует попросить мать показать как это происходит. Затем врач сам укладывает младенца в различные положения и убеждается в правильности слов матери.

Если младенца с левосторонним грудным или тотальным сколиозом переложить с правого бока на левый или на левую половину спины, то он немедленно повернется обратно, на правый бок. Непроизвольный поворот можно по желанию получить повторно, несколько раз подряд. Осматривая

187

грудную клетку ребенка со стороны головы обнаруживают, что выпуклости обеих половин грудной клетки несимметричны: на выпуклой стороне искривления позвоночника грудная клетка имеет сзади большую округлость, чем на вогнутой, с вогнутой грудная клетка сзади уплощена и расширена.

Поворот младенца в одну и ту же сторону является результатом изменения формы грудной клетки, обусловленного ротацией позвоночника. Уплощение грудной клетки сзади с вогнутой стороны сколиоза расширяет ее здесь, делает более устойчивой, пригодной для лежания. Непроизвольный поворот младенца с выпуклой половины грудной клетки на уплощенную представляет собой симптом «положения покоя», характерный для младенческого сколиоза.

Появление реберного горба сзади, с выпуклой' стороны искривления позвоночника, и спереди, с вогнутой стороны искривления, является ранним признаком младенческого сколиоза.

Младенческий сколиоз, если он не образован врожденным боковым полупозвонком, имеет вид слабо выраженной С-образной кривизны (тотальный сколиоз), распространяющейся от первого шейного до первого крестцового позвонка. Его легче различить, уложив младенца животом вниз на стол или на подложенную под него руку и удерживая ладонью под грудь; такое положение вызывает игру паравертебральных мышц, акцентирующую имеющийся сколиоз (рис. 161).

Рис. 161. Младенческий сколиоз у четырехмесячного младенца. Положение на животе обнаруживает искривление и справа глубокие кожные складки.

Если усаженного младенца удерживать за ручки и отклонять попеременно вправо и влево, то при наличии правостороннего младенческого сколиоза туловище при отклонении вправо, т. е. в сторону сколиотической кривизны, значительно изогнется, а при левостороннем — останется выпрямленным (рис. 162).

188

Рис. 162. Правосторонний младенческий сколиоз. Отклонениетуловища влево не обнаруживает искривление и справа глубокие кожные складки

Существуют две разновидности идиопатического младенческого сколиоза — прогрессирующая и спонтанно выравнивающаяся. На ранней стадии развития при попытке различить их возникают известные трудности. Деформация с короткой дугой искривления менее благоприятна и обычно более склонна к прогрессированию, чем сколиозы с длинной, пологой дугой искривления. Наиболее надежным признаком неблагоприятного, склонного к прогрессированию младенческого сколиоза является, по-видимому, наличие компенсаторных противоискривлений над и под первичной дугой искривления. Отсутствие компенсаторных противоискривлений не говорит, однако, о доброкачественности искривления, так как ко времени раннего исследования деформации противоискривления могут еще отсутствовать.

Шесть других деформаций неожиданно часто сопутствуют младенческому сколиозу. Наличие у ребенка одной из них заставляет производить исследование достаточно полно и целеустремленно.

Асимметрия черепа (plagiocephalia) наблюдается во всех случаях младенческого сколиоза у детей до одного года. Череп, по-видимому, вследствие преждевременного окостенения половины венечного шва уплощается на одной стороне. Уплощенная половина черепа кажется сдвинутой, отдавленной кзади (рис. 163). Деформированная часть черепа обычно соответствует выпуклой стороне сколиоза, и так как младенческие сколиозы в большинстве своем бывают левосторонними —92% (James, 1954, 1967), то и череп деформируется чаще всего слева (Jentschura, Mau, Wynne-Davies, Jones). Аналогичные изменения черепа наблюдаются у младенцев и без сопутствующего сколиоза; они могут быть правосторонними и левосторонними.

Рис. 163. Плагиоцефалия при младенческом сколиозе (см. также рис 143).

189

Асимметрия таза почти постоянно встречается при младенческом сколиозе. Сущность ее состоит в неодинаковом расположении крыльев подвздошных костей по отношению к фронтальной плоскости: крыло одной подвздошной кости, сохраняя вследствие задержки развития эмбрио-нальное положение, отклонено кпереди больше противоположного крыла подвздошной кости (Kaiser, 1963). При осмотре сзади ромб Михаэлиса и контуры ягодичной области изменены (рис. 164,а,б).

Рис. 164 Деформация таза (а) и изменения ромба Михаэлиса (б) при младенческом сколиозе.

Искривления черепа и таза позднее почти всегда выравниваются. Менее постоянны при младенческом сколиозе врожденная пяточная стопа и пояснично-грудной кифоз. Обе деформации обычно полностью выравниваются к двум годам жизни. Сколиозу также могут сопутствовать наклонное положение головы с уплотнением грудино-ключично-сосковой мышцы и без него (Jones, 1968) и симптомы врожденного предвывиха в тазобедренном суставе (Маркс, 1934). Два последних нарушения часто заканчиваются самоизлечением, но иногда спонтанное излечение не наступает, наклонное положение головы переходит в мышечную кривошею (в 2% по Май), а предвывих—во врожденный вывих бедра. Наличие изменений должно побудить врача исследовать позвоночник.

Осмотр при структурном сколиозе у детей и подростков. Прежде всего необходимо выяснить, имеется ли у ребенка сколиоз. Обычно больных направляют с искривлением позвоночника, которое при исследовании оказывается осаночным сколиозом, либо структурным кифозом или другой какой-то аномалией позвоночника, но не структурным сколиозом.

Исследование больного должно не только выявить имеющийся структурный сколиоз, но и установигь его этиологию и определить прогноа заболевания. Осмотр больного имеет решающее значение в распознавании структурного сколиоза и в определении его прогноза.

Осмотр при боковом искривлении позвоночника производят в положении больного стоя, сидя, лежа, в выпрямленном положении и при наклоне кпереди, в состоянии покоя и в движении. Обращают внимание на линию остистых отростков, которая при отсутствии искривления позвоночника располагается в срединной борозде спины. При структурном сколиозе линия остистых отростков смещена и не совпадает со срединной бороздой. При осмотре важно помнить, что линия остистых отростков является относительным показателем ротационно-бокового искривления позвоночника. В условиях прогрессирующего структурного сколиоза задний отдел позвоночника (дужки с остистыми отростками) подвергается меньшему отклонению от вертикали, чем передний (тела позвонков). Поэтому при осмотре, если судить по линии остистых отростков, степень искривления позвоночника окажется меньшей, чем это имеется и действительности. Степень несоответствия линии остистых отростков расположению тел позвонков неодинакова на различных уровнях позвоночника. В поясничном отделе линия остистых отростков скрадывает искривление позвоночника при структурном сколиозе в большей степени, чем в грудном.

190

При наличии бокового искривления позвоночника больному предлагают наклониться кпереди. Если осанка нарушена (осаночный сколиоз), то при наклоне кпереди боковое искривление позвоночника выпрямляется, признаки стойкого ротационного смещения отсутствуют. При структурном сколиозе боковое искривление позвоночника при наклоне кпереди остается стойким и, что важнее всего, появляются признаки фиксированной ротации позвоночника.

Больной медленно наклоняет голову, затем сгибает шею, грудной и поясничный отделы позвоночника, стараясь достать пол пальцами рук. Врач, сидя позади больного, наблюдает при наличии структурного сколиоза появление шейного валика, или реберного горба, или, наконец, поясничного валика. Появление валика (шейного, поясничного) или горба, указывающее на уровень фиксированного ротационного смещения позвоночника (торсии), является главным клиническим признаком структурного сколиоза.

Диагностическая ценность описанного приема состоит в том, что признаки ротационного смещения (валики, реберный горб) бывают отчетливо выражены в такой ранней стадии структурного сколиоза, в какой боковое искривление позвоночника еще может быть мало заметным. Если у больного обнаруживают две области фиксированной ротации, одна из которых расположена на одной стороне позвоночника, а другая— на противоположной, то это указывает на существование двух первичных дуг искривления. Описанный прием представляет собой наиболее точный клинический метод выявления первичной дуги искривления структурного сколиоза. Он дает возможность установить локализацию первичной кривизны, протяженность же ее можно определить только рентгенологически.

Так как структурный сколиоз имеет кроме первичной дуги искривления еще и вторичные, компенсаториые. то при распознавании их могут возникнуть известные трудности. Для облегчения можно пользоваться следующими признаками: 1) при тройном искривлении срединная кривизна является первичной; 2) при наличии четырех дуг искривления две срединные кривизны следует считать первичными; 3) наиболее резко выраженную дугу искривления считают первичной.

Реберный горб и поясничный валик. Сколиотическое искривление позвоночника в грудном отделе ведет к развитию деформации грудной клетки, к образованию реберного горба (gibbus costarum)— более резко выраженного заднего и меньшего переднего. Задний, дорсальный, реберный горб всегда расположен на выпуклой стороне искривления, передний, вентральный,— с вогнутой стороны искривления (рис. 165). Сзади, на стороне, противоположной реберному горбу, грудная клетка компенсаторно уплощепа. Таким образом, при правостороннем грудном сколиозе виден справа сзади реберный горб, справа спереди — уплощение грудной клетки, слева сзади хорошо заметно уплощение грудной клетки, слева спереди — реберный горб. Изменение формы грудной клетки при структурном сколиозе грудного отдела настолько характерно, что позволяет сделать заключение о степени выраженности деформации. В зависимости от тяжести сколиоза реберный горб может иметь форму от слегка увеличенного выпячивания до острого гребнеобразного искривления изогнутых ребер.