Маркс О.В. Ортопедическая диагностика / Marks

221

Смещение секвестра (протрузия, пролапс) в межпозвонковое пространство или позвоночный канал обусловливает раздражение нервных корешков, проявляющееся клинически невралгией (радикулярной брахиалгией в шейной области и ишиалгией в поясничной).

Клиническое исследование при хронических поясничных болях ввиду однообразия и малого количества физикальных симптомов должно быть тщательным и методичным. Если результат какого-либо звена исследования оказался неясным, к нему нужно вернуться. Результаты исследования должны быть точными, недвусмысленными, иначе будут получены ложные данные.

При распознавании причины поясничных болей исследование должно выяснить: а) обусловлены ли боли изменениями позвоночника, его связочного аппарата, мышцами спины или же они вызваны не ортопедическими заболеваниями; б) локализацию патологического процесса (в телах позвонков, суставах и связках, мышцах); в) определить характер заболевания (диагноз).

Суммируя сказанное, можно выделить следующие узловые вопросы диагностического процесса:

1.Точно и последовательно собранный анамнез дает ключ к распознаванию заболевания. Выяснение особенностей заболевания должно начинаться с первых ощущений, с первоначального появления болей и продолжаться через ремиссии и обострения. Если заболевание протекало скрыто с неясными ощущениями, то и это должно быть отмечено, так как отрицательные анамнестические данные при распознавании причины болей могут иметь положительное значение. У женщин должны быть получены сведения о беременностях, их течении, исходе.

2.Необходимо выяснить, что облегчает боли? Уменьшаются ли боли в покое, после отдыха? Что усугубляет боли? При туберкулезе и новообразовании упражнения и резкие движения усиливают боли. Усиливаются ли боли по утрам? Уменьшаются ли боли при каком-либо определенном положении в постели или, наоборот, усиливаются? Имеют ли боли характер рецидивирующих атак, спонтанных, связанных с движением?

3.Осмотр больного в положении стоя должен выяснить строение тела и осанку нарушение осанки, плоская, сутулая спина являются иногда источником болей в поясничной области. Изучают положение таза, его наклон, обусловленный неравенством длины ног.

4Особое внимание должно быть обращено на форму поясничного отдела позвоночника. Лордоз может быть усилен и удлинен, может распространяться на нижнегрудной отдел позвоночника, что наблюдается при пояснично-бедренной разгибательной ригидности. Спинная борозда в таких случаях углублена выступанием напряженных длинных мышц спины. Поясничный лордоз может быть сглажен, может отсутствовать или смениться кифозом (выпячивание, выпадение межпозвонкового диска). Структурный сколиоз поясничного отдела у взрослых проявляется поясничными болями; с вогнутой стороны искривления обнаруживаются, как правило, большие остеофиты деформирующего спондилоза. Во время атаки невралгических болей, вызванной грыжей диска, появляется декомпексированный лумбишиалгический сколиоз (scoliosis ischiadica).

Рельеф спины, определяемый развитием мышц и степенью мышечного напряжения, дает ценные сведения о болезненности поясничного отдела. Два мышечных вала, выступающих по бокам спинной борозды, лучше всяких слов больного свидетельствуют о поясничных болях.

5.При осмотре лежа на спине обращают внимание на позу, принимаемую больным. При заболевании пояснично-крестцового отдела больной, лежа на спине, испытывает неудобство и стремится скорее согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах. Невозможность лежать на определенном боку из-за болей свидетельствует о заболевании одноименного крестцово-подвздошного сочленения. По тому, как лежит больной, можно узнать, преувеличивает ли он симптомы (сознательно или несознательно) или нет.

222

Больной, который при стоянии не мог согнуть спину, может неожиданно, лежа, согнув коленные и тазобедренные суставы, полностью согнуть спину.

6.Исследование движений проводят в положении больного стоя и сидя, с нагрузкой и без нее. При наклоне кпереди следят за размахом и ритмом движения, в котором принимает участие каждый позвонок. Если при сгибании позвоночника кпереди отдельные позвонки не участвуют в этом движении, то это хорошо видно при осмотре сзади. Выключение из ритма движения отдельных позвонков наблюдается при заболеваниях тел позвонков (травматическая компрессия, опухолевые метастазы). При спондилитах блокирован мышечным напряжением весь позвоночник и это не дает возможности обнаружить фиксацию отдельных позвонков. При движении определяют момент появления болей.

Разгибание позвоночника в положении стоя перемещает нагрузку кзади; болезненность, возникающая при таком движении, указывает на заболевание задних межпозвонковых суставов (спондилартрит? спондилартроз?).

Если хотят исключить при движении участие таза, исследование проводят в положении больного сидя. Ограничение подвижности позвоночника во всех направлениях (концентрическое) типично для воспалительного заболевания позвоночника (спондилит, спондилартрит). При невоспалительных заболеваниях движения позвоночника, по крайней мере в одном каком-либо направлении, не ограничены. Сгибание кпереди с изгибом обычно наблюдается при механическом раздражении нервных корешков (чаще всего грыжей диска).

7.Исследование подвижности с нагрузкой проводят в выпрямленном положении при наклоне кпереди

икзади. Если при поражении тел позвонков, например спондилитом, больной вытянет руки перед собой, то появляются боли в связи с перемещением, нагрузки на тела позвонков. Такое перемещение нагрузки на тела позвонков можно получить, удерживая вытянутыми кпереди руками некоторый груз. Давление на тела позвонков можно получить легким толчком на голову или на плечи при выпрямленном или согнутом кпереди положении больного.

8.Поколачивание по остистым отросткам вызывает изолированную болезненность при «неустойчивом» позвонке, прогрузии диска, при переломах тел позвонков или разрушении их патологическим процессом (воспалительным, новообразованием).

9.Ощупывание надавливанием в межостистых промежутках обнаруживает западение и болезненность при разрыве над- и межостистых связок («пружинящая» спина).

10.Неврологическое исследование имеет большое значение для распознавания причины поясничных болей и главным образом для определения места поражения.

Мышечный спазм длинных разгибателей спины резче выражен на стороне протрузии диска. В нижних конечностях протрузия или пролапс диска вызывает поверхностные боли и нарушения чувствительности чаще всего в зоне, иннервируемой корешками L3- L4, L4—L5 или L5—S1.

11.Боли появляются или усиливаются при повышении давления внутри спинномозгового канала, например при чихании, кашле, сдавлении яремных вен.

В зависимости от уровня выпадения диска наблюдаются изменения рефлексов. Ахиллов рефлекс исчезает при давлении выпятившегося диска L5-S1, коленный рефлекс — при выпячивании диска L3—L-4, давление диска L4—L5 не изменяет сухожильных рефлексов ноги.

Признак L a s e g u e . Поднимание разогнутой в коленном суставе ноги вызывает натяжение задних мышц бедра и седалищного нерва. Боли, появляющиеся при этом, возникают при заболевании крестцовоподвздошного сочленения одноименной стороны и при раздражении корешков, образующих седалищный нерв. Если при поднимании разогнутой ноги производить тыльное разгибание голеностопного сустава, то появление или усиление болей означает, что имеется раздражение седалищного нерва. Разгибание

223

голеностопного сустава поднятой ноги при заболевании крестцово-подвэдошного сочленения не вызывает болей и не усиливает их. Усиление ишиалгии может происходить также при переразгибании большого пальца поднятой ноги.

Рис. 188. Исследование бедренного нерва. Симптом поднятия таза при сгибании голени

Раздражение третьего-четвертого поясничных корешков проверяют, уложив больного на живот. Захватив ногу с больной стороны над голеностопным суставом, сгибают ее в коленном суставе до соприкосновения пятки с ягодицей (рис. 188). Этим достигается растяжение бедренного нерва. При раздражении бедренного нерва появляются боли, таз на пораженной стороне приподнимается, так как сгибание тазобедренного сустава расслабляет бедренный нерв.

С дифференциально-диагностической точки зрения важно:

1.Отличить механически обусловленную невралгию седалищного нерва от неврита.

2.Исключить раздражение корешков, вызываемое не грыжей диска, а другими причинами.

Боли при растяжении седалищного нерва (признак Lasegue) могут наблюдаться как при неврите, так и при механической ишиалгии. Но при неврите боли не усиливаются от кашля, чихания, от повышения давления внутри спинномозгового канала. Давление на точки Valleix при механической ишиалгии безболезненно в отличие от истинного неврита.

Диагноз ишиалгии (брахиалгии) говорит только о наличии определенного симптомокомплекса, но не вскрывает причины последнего. Экстрамедулярные, интрадуральные и экстрадуральные опухоли, опухоли позвоночника и варикозные узлы внутри позвоночного канала могут при известных обстоятельствах обусловить монорадикулярные невралгии, подобные невралгии от протрузии диска. Однако при опухолях спинного мозга боли при постельном режиме обычно усиливаются, чего не наблюдается при грыже диска.

При уточнении причин поясничных болей должно быть проведено ректальное исследование, дающее возможность исключить заболевания органов таза. Необходимо иметь в виду возможные заболевания крест-цово-поясничного и крестцово-подвздошного сочленений, с которыми необходимо считаться при распознавании причин поясничных болей.

Исследование функции мышц туловища. О состоянии мышц туловища, о мышечной силе и мышечном балансе мы получаем впечатление по тому, может ли больной самопроизвольно выправить искривление позвоночника. Больного просят выпрямиться. Выпрямление позвоночника легче происходит, если больной поднимет вверх руки и по возможности вытянется. Исследование имеет большое значение для диагностики нарушения осанки. С помощью описанного приема анатомическую деформацию позвоночника (например, структурный сколиоз) можно отличить от порочной осанки. Цель исследования

— выяснить, имеется ли у больного достаточная мышечная сила туловища для исправления искривления позвоночника. Отсутствие коррекции может быть обусловлено фиксированной деформацией позвоночника или слабостью мышц, лишенных силы для удержания правильной осанки. Во втором случае легкое вытягивание стоящего ребенка за голову полностью выравнивает позвоночник, чего нельзя достичь при структурных изменениях его.

224

При исследовании функции отдельных мышц туловища или мышечных групп клиническое значение имеют сравнительное определение мышечной силы на обеих сторонах туловища, выявление нарушения мышечного баланса, а не абсолютная сила мышц. Такое исследование не требует специальной аппаратуры и может быть проведено в любых условиях.

Силу мышц разгибателей спины (m. m. erectores trunci) определяют уложив больного поперек высокой кушетки лицом вниз, туловище оста-ется на весу, ноги удерживает помощник. Исследуемый сгибает туловище, чтобы коснуться руками пола. Если он может из согнутого положения разогнуть позвоночник и удержать туловище на весу, противодействуя давлению, оказываемому врачом, то сила мышц нормальна. Рекомендуют у детей оценивать мышечную силу разгибателей спины по секундомеру—в течение какого времени ребенок может удержать разогнутое туловище. Такое же исследование проводят, уложив больного на один, а затем на другой бок для определения силы боковых мышц туловища (Ляндрес, Закревский, 1967).

Передняя зубчатая мышца (m. serratus ant.). Стоя позади больного, оттягивают кзади его руки, согнутые в локтях при противодействии больного. Если передняя зубчатая мышца ослаблена, то лопатка смещается кзади и устанавливается в крыловидное положение. Силу передней лестничной мышцы удобно также исследовать, предложив больному упереться в стену руками, согнутыми в локтях. Положение лопатки может меняться также при параличах трапециевидной и ромбовидной мышц.

Силу большой груд ной мышцы (m. pectoralis major) определяют в положении стоя. Расположившись лицом к больному, исследующий захватывает его руки, поднятые кпереди до горизонтали, в области луче-запястных суставов и старается развести их в стороны при противодействии больного.

Мышцы живота (по Risser, 1964). Больной лежит на спине с согнутыми коленями, руки уложены над головой. Исследующий отмечает положение пупка при лежании больного в исходном состоянии. Больной начинает медленно поднимать голову, затем туловище; при этом пупок меняет свое положение. Передвижение пупка книзу во время приподнимания головы указывает на относительную слабость верхних мышц живота, передвижение пупка кверху — на слабость нижних мышц живота.

Силу боковых мышц живота справа и слева изучают следующим образом: больной лежит на спине с руками, уложенными по бокам туловища. Локти согнуты под прямым углом, кулак, обращенный кпереди,— в воздухе. Больного просят толкать к потолку кулак одной руки, а затем другой; исследующий, захватив руки больного в области луче-запястных суставов, оказывает этому движению сопротивление. Слабость мышц имеется в том случае, если при указанном исследовании ребра смещаются в сторону от пупка, увеличивая расстояние между пупком и ребрами.

По Risser (1964), при слабости нижних мышц живота наблюдается искривление в нижнепоясничном отделе позвоночника и косое положение таза; при слабости верхних мышц живота — искривление в верхнепоясничном или пояснично-грудном отделах. Слабость зубчатых мышц угрожает искривлением в нижней части среднегрудного отдела позвоночника, а слабость грудных мышц — искривлением позвоночника в средне-грудном отделе.

Межреберные мышцы (m.m. intercostales). Абсолютную силу межреберных мышц определить трудно, но асимметрию движений с обеих сторон грудной клетки можно установить сравнительно просто. Врач охватывает кистями рук и пальцами грудную клетку на уровне сосков больного так, что отведенные большие пальцы соприкасаются спереди по средней линии. Кисти рук врача расслаблены и движения грудной клетки, охваченной пальцами, при вдохе и выдохе смещают пальцы по отношению к движущейся грудной клетке. При нормальном акте дыхания между кончиками больших пальцев появляется равномерное расхождение в несколько сантиметров. При одностороннем параличе межреберных мышц

225

движения обнаруживают только на одной, непарализованной стороне. Парез межреберных мышц проявляется асимметричным расхождением больших пальцев. Исследование бывает успешным при известном навыке, чего можно достичь упражнениями сравнительно просто. Паралитический сколиоз характеризуется потерей движений грудной клетки с выпуклой стороны искривления. При идиопатическом сколиозе нет ясно различимой асимметрии движений грудной клетки даже при резко выраженной деформации. Размах и глубина движений грудной клетки могут быть при идиопатическом сколиозе уменьшены, но они одинаковы с обеих сторон (James, 1967).

Наглядным доказательством паралича межреберных мышц при паралитическом сколиозе служит опущение ребер на выпуклой стороне искривления, так называемый коллапс ребер, хорошо видимый на рентгенограмме. Количество коллабированных ребер соответствует протяженности первичной дуги искривления (James, 1967).

Квадратную поясничную мышцу (m. quadratus lumborum) удобнее всего исследовать в стоячем положении больного. Больного просят приподнять таз попеременно с одной и с другой стороны силой мышечного напряжения. Врач устанавливает большие пальцы рук на передних верхних остях подвздошных костей (spina iliaca ventralis sup.), а кончики остальных пальцев располагает на ребрах. Расстояние между ребрами и тазом измеряют раздвинутые пальцы врача. Пользуясь напряжением ягодичных мышц, разгибателей позвоночника (m. erector spinae) и широкой мышцы спины (m. latissimus dorsi), больной может производить неумышленно обманные движения, раскачивание таза в стороны. Сблизить гребень подвздошной кости с ребрами могут только квадратные поясничные мышцы.

Клиническое измерение дуги искривления позвоночника. Искривления позвоночника,

обнаруженные при исследовании, могут быть зафиксированы путем измерения расстояния точек, наиболее отстоящих от вертикальной оси тела. Пользуются иногда для документации исходной степени сколиоза свинцовой проволокой или гипсовым бинтом; последние укладывают вдоль линии остистых отростков, а затем переносят на бумагу и контуры обводят карандашом.

Рис. 189. Больной в раме Гаглунда

Описанные способы неточны, возникающие при повторных измерениях ошибки маскируют происходящие изменения. О несоответствии линии остистых отростков истинной картине бокового искривления позвоночника выше было сказано. Наиболее пригодным методом является измерение по

226

рентгенограмме, о чем будет сказано ниже Фотографирование больного в раме Haglund (рис. 189) служит хорошим добавлением к рентгенограмме.

ПОДВЗДОШНО-КРЕСТЦОВЫЕ И ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫЕ СУСТАВЫ

Поясничные боли могут быть связаны с заболеванием пояснично-крестцового или подвздошнокрестцовых суставов.

Подвздошно-крестцовое сочленение может подвергаться тем же поражениям, что и любой другой сустав (травмы, воспалительные процессы, новообразование). Симптомы, возникающие при поражении пояснично-крестцового сочленения, иногда дают возможность легко отличить его от поражения подвздошно-крестцовых суставов, в других случаях сделать это довольно трудно.

Повреждение одного из подвздошно-крестцовых суставов может возникнуть при внезапном повороте или боковом наклоне туловища. Не так редко это повреждение наблюдается в акушерской практике при рождении крупного плода или извлечении его с помощью акушерских щипцов. Заметного смещения может не быть, и клинический диагноз устанавливается на основе имеющейся болезненности в области повреждения. Изредка повреждение подвздошно-крестцового сустава бывает тяжелым, имеется полный вывих, при котором повреждение становится хорошо видимым по изменению ромба Михаэлиса.

Подвздошно-крестцовый артрит — нередкое заболевание. Он может осложнять хронический простатит, встречается он также как одно из проявлений симптомокомплекса Reiter, складывающегося из трех симптомов — гнойного уретрита, конъюнктивита и артрита; поражается этот сустав также при анкилозирующем спондилартрите. Подвздошно-крестцовые суставы предрасположены к заболеванию бруцеллезом, и если в остром периоде диагноз не был поставлен, то артрит этой локализации должен напомнить о возможном бруцеллезе. Туберкулез подвздошно-крестцовых суставов начинается обычно первичным оститом вблизи суставной поверхности подвздошной кости. Очаги, распространяясь, вторично вовлекают в процесс подвздошно-крестцовое сочленение.

При исследовании больного следует помнить, что активные движения в подвздошнокрестцовых суставах так слабо выражены, что клинически их невозможно обнаружить. Расстройство движений, наблюдаемое при заболеваниях этой области, обусловлено рефлекторным спазмом длинных мышц спины, ограничивающих движения в поясничном отделе позвоночника. Кроме длинных мышц спины рефлекторный спазм может захватывать прямые мышцы живота. Исследование проводят стоя,сидя и лежа.

Исследования стоя. Больной предпочитает стоять на здоровой ноге, на больной стороне коленный сустав слегка согнут. Такое положение уменьшает нагрузку на больную сторону, перенося ее на здоровую. Сгибанием в коленном суставе расслабляются мышцы, сгибатели бедра (двуглавая, полусухожильная, полуперепончатая). Больного просят показать место наибольших болей. При заболевании подвздошно-крестцового сустава больной показывает всю область сустава, верхней границей которого служит ямка над задне-верхней остью подвздошной кости. Если спросить распространяется ли боль в каком-нибудь направлении, больной покажет всю область подвздошнокрестцового сустава.

Больной сидит на ягодице, противоположной стороне поражения, лежит удобно на спине или на боку здоровой стороны. Он не может лежать на боку пораженной стороны вследствие болей в подвздошнокрестцовом суставе.

Для того чтобы исследовать состояние подвижности в подвздошнокрестцовом суставе, необходимо выключить движения в пояснично-крестцовом сочленении. При заболевании пояснично-крестцового сочленения (art. lumbosacralis) мышечный спазм при стоянии удерживает названный сустав от движений;

227

наклонение туловища кпереди происходит в тазобедренных суставах, в верхних поясничных позвонках и в грудном отделе позвоночника.

При заболевании одного из подвздошно-крестцовых суставов (art. sacroiliaca) больной, наклоняясь кпереди, вначале сгибает поясничный отдел позвоночника, затем наклоняет кпереди таз до тех пор, пока не натянутся задние мышцы бедра. С этого момента сгибание туловища или прекращается вследствие болей (обусловленных началом движения в подвздошно-крестцовом суставе), или сгибается колено на больной стороне для того, чтобы расслабить натянутые задние мышцы бедра. После сгибания колена наклон кпереди может безболезненно продолжаться. В момент появления болей больного снова просят показать место наибольшей болезненности.

Наклон туловища вбок, в здоровую сторону ограничен. Он совершается более свободно или даже нормально в сторону пораженного сустава. Наклону позвоночника в здоровую сторону препятствует рефлекторный мышечный спазм. При наклоне кпереди больной одновременно сгибает туловище в больную сторону в результате того же мышечного спазма. При поражении пояснично-крестцового сочленения боковой наклон туловища ограничен одинаково в обе стороны.

Исследование в положении сидя. Больного усаживают на табурет (или боком на стул). Врач также садится. Больной наклоняется кпереди. Различие между наклоном кпереди в положении сидя и стоя состоит в том, что в первом случае, т. е. при сидении, задние мышцы бедра расслаблены. При поражении подвздошно-крестцового сочленения больной, сидя, свободно наклоняется кпереди, несмотря на то что сгибание в положении стоя было у него резко ограничено. При пояснич-но-крестцовом поражении сгибание позвоночника кпереди ограничено в одинаковой степени как при стоянии, так и при сидении. Ротационные движения позвоночника при подвздошно-крестцовом поражении усиливают имеющиеся боли или вызывают их.

Пассивные движения. Появление болей при пассивных движениях является ценным диагностическим признаком при распознавании заболевания подвздошно-крестцового и поясничнокрестцового суставов.

Исследование в положении больного лежа. Пассивное сгибание поясничного отдела позвоночника особенно ценно для того, чтобы отличить пояснично-крестцовое заболевание от подвздошно-крестцового. Врач сгибает ноги больного в коленных и тазобедренных суставах. Сгибание ног в коленных суставах выключает действие на таз задних мышц бедра. При поражении поясничнокрестцового сустава такое движение вызывает боли и защитное напряжение мышц спины, препятствующее сгибанию поясничного отдела позвоночника. Пораженный подвздошно-крестцовый сустав остается при этом безболезненным. Только при остром заболевании подвздошно-крестцовых суставов такое исследование вызывает небольшие боли, но они бывают незначительными по сравнению с болями, вызываемыми активным наклонением больного кпереди в положении стоя.

Признак поднятия ноги, разогнутой в коленном суставе, и применение его для распознавания ишиалгических болей и заболевания подвздошно-крестцового сустава были описаны выше. Следует добавить, что для исследования подвздошно-крестцовых суставов нужно подложить руку под спину больного и нащупать пятый поясничный и первый крестцовый остистые отростки. Появление болей при сгибании ноги, разогнутой в коленном суставе, раньше, чем ощупывающая рука обнаружит движение остистого отростка пятого поясничного позвонка по отношению к четвертому, указывает на заболевание подвздошно-крестцового сустава. Если появятся боли одновременно с движением остистого отростка, то поражено пояснично-крестцовое сочленение (рис. 190).

228

Рис. 190. Исследование пояснично-крестцового и подвздошно-крестцовых сочленений. Одна рука врача подложена под поясницу больного в области нижних поясничных позвонков; вторая рука медленно сгибает ногу больного, выпрямленную в коленном суставе. Сперва появляются движения в подвздошно-крестцовых суставах, а позже— в пояснично-крестцовом. Движения в последнем суставе улавливает рука врача, лежащая под поясницей больного.

Переразгибание в тазобедренном суставе при разогнутом колене. Больной уложен на живот. Врач фиксирует одной рукой таз больного так что ладонь лежит на крестце, а кончики пальцев — на исследуемом подвздошно-крестцовом суставе. Свободной рукой врач переразгибает тазобедренный сустав больной стороны (рис. 191).

Рис. 191. Исследование подвздошно-крестцового сустава переразгибанием в тазобед-репном суставе (положение лежа на животе).

Переразгибание тазобедренного сустава при согнутом колене. Этот признак оказывает большую помощь при дифференциальном диагнозе заболеваний подвздошно-крестцового и пояснично-крестцового суставов. Признак проверяется с обеих сторон. Больной лежит на краю стола. Одна нога свисает со стола, другая согнута в коленном и тазобедренном суставах и прижата к животу для того, чтобы фиксировать таз больного. В прижатом к животу положении ногу удерживает сам больной (рис. 192). Врач переразгибает свисающую ногу одной рукой, а другой помогает больному фиксировать таз.

Рис. 192. Исследование подвздошно-крестцового сустава переразгибанием в тазобедренном суставе (положение лежа на спине).

229

Признак «ручки насоса». Исследование больного, лежащего на спине, начинают со здоровой стороны. Одной рукой фиксируют голень больного под коленным суставом, другой — удерживают надплечье с той же стороны. Первой рукой сгибают коленный и тазобедренный суставы, подводя колено по направлению к надплечью больной стороны, второй рукой прочно удерживают туловище, прижимая надплечье к столу (рис. 193). Признак считают положительным, если возникают боли в области подвздошно-крестцового сустава.

Рис. 193 Исследование подвздошно-крестцового сустава. Симптом «ручки насоса».

Сдавливание таза в поперечном направлении. Сдавливание гребней подвздошных костей вызывает боли на стороне поражения подвздошно-крестцового сустава. Больной лежит на спине или лучше на боку

(рис. 194).

Рис.194. Поперечное сдавливание таза за гребни подвздошных костей.

Давление на лобок. Оно вызывает качательные движения в подвздошно-крестцовом суставе и отсюда боль на пораженной стороне.

Ощупывание живота. У худых больных можно при глубокой пальпации в подвздошной области вызвать болезненность при давлении на пораженный подвздошно-крестцовый сустав.

230

Пояснично-крестцовое сочленение. При поражении пояснично-крестцового сочленения боли локализуются в центре крестца (рис. 195); они сверлящего характера и часто иррадиируют в передненаружную поверхность бедра. Наклон кпереди усиливает боли. Распознавание локализации заболевания имеет известные трудности. Применение нижеописанных приемов раскрывает место поражения. Исследование в положении стоя и сидя. Осмотр обнаруживает небольшое увеличение поясничного лордоза и спазм спинальных мышц. Спазм длинных мышц спины лучше виден при движениях позвоночника. Наклон кпереди ограничен как при сидении, так и при стоянии.

Рис. 195. «Ортопедический треугольник»: 1 — «прострел» (лежит выше треугольника), 2 — пояснично-крестцовый сустав, 3 — подвздошно-крестцовый сустав.

Исследование в лежачем положении. Лежа на спине. Больного просят удобно лечь на спину в выпрямленном положении. Пока больной укладывается, займитесь другими делами и незаметно для больного обратите внимание, какое он примет положение. При поражении пояснично-крестцового сочленения лежание на спине в выпрямленном положении бывает часто непереносимым и вскоре больной сгибает тазобедренные и коленные суставы.

Поднятие ноги, разогнутой в коленном суставе с обеих сторон, не затруднено но при разгибании коленного сустава поднятой ноги в конечной фазе разгибания появляются боли в пояснично-крестцовом сочленении.

Лежа на боку. Проверяют состояние подвздошно-большеберцового тракта (tractus iiiotibiale) и широкой фасции бедра (fascia lata). Контрактура указанных анатомических образований является результатом стойкого длительного увеличения поясничного лордоза, обычного последствия поражения поясничнокрестцового сочленения. Бедро больного лежит плотно на кушетке и согнуто в тазобедренном суставе настолько, что лордоз полностью выправлен. Стоя позади больного, врач, уложив руку на боковую поверхность таза, фиксирует его. Другой рукой он захватывает голень согнутой в коленном суставе ноги. Не изменяя сгибания в тазобедренном суставе, бедро отводят, насколько это возможно, и после достижения максимального отведения колено начинают медленно разгибать. Ноге при этом дают возможность медленно опуститься под действием силы тяжести. Если полного приведения не наступает, то это означает, что у больного имеется отводящая контрактура тазобедренного сустава, обусловленная ретракцией tractus iiiotibiale. Необходимо помнить, что, если коленный сустав не будет полностью разогнут и лордоз останется неустраненным, исследование утратит. свою ценность. Существует другой метод