Маркс О.В. Ортопедическая диагностика / Marks

231

исследования отводящей контрактуры бедра при ретракции подвздошно-большеберцового тракта (см. раздел «Тазобедренный сустав»).

Лежа на животе. Исследуют состояние межостистой связки между пятым поясничным и первым крестцовым позвонками. Техника исследования была изложена выше.

Ощупывание живота. Проводят бимануальное исследование области мыса (promontorium). Пальцы левой руки устанавливают по краю прямых мышц живота. Пальцами правой руки, положенными на пальцы левой, производят надавливание для погружения последних в глубь мягких тканей. Ощупывают пальцами левой руки. Боли в области мыса и немного выше соответствуют межпозвонковому диску L5—S1. Ощупывать нужно нежно, так как грубое ощупывание само по себе может обусловить боли.

Дифференциальный диагноз поражения пояснично-крестцового и подвздошно-крестцового суставов представлен в табл. 5.

Таблица 5. Дифференциальный диагноз поражения пояснично-крестцового и подвздошно-крестцового суставов

Симптоматика	Сустав
	пояснично-крестцовый	повздошно -крестцовый
Боль
ощущается в области	5-го поясничного позвонка	позади тазобедренных суставов
	1-го крестцового позвонка
иррадиирует в	наружную поверхность голени	особенно в заднюю поверхность
	тыльную поверхность стопы —	бедра и паховый сгиб
	подошву
Лежание затруднено на	спине с разогнутыми ногами	боку пораженной стороны
Болезненность при давленин на	остистый отросток 5-го, реже 4-го	область подвздошнокрестцового
	поясничного или 1-го крестцового	сустава, нижние крестцово-
	позвонка, пояснично-подвздошную	подвздошные связки, большую
Движение позвоночника:	связку (lig. iliolumbale)	седалищную вырезку
стоя	ограничены все движения в	все свободны, за исключением
	пояснично-крестцовой области	наклона в здоровую сторону; кпереди
		ограничена крайняя степень сгибания
сидя	ограничены все движения	наклон кпереди свободен при
		расслаблен, сгибателях бедра
лежа	то же	свободны
Специальные признаки:
поднимание разогнутой ноги	ограничено одинаково с обеих сторон,	ограничено с одной стороны в малой
	крайняя степень поднятия	степени
сжатие таза	безболезненна	боли с пораженной стороны

КОПЧИКОВЫЕ БОЛИ (СОССУGОDУNIА)

Боли в области копчика встречаются у женщин значительно чаще, чем у мужчин. Обычно причину болей связывают с повреждением — иногда тяжелым, иногда легким, таким, как падение на ягодицы или навзничь. В некоторых случаях данных о травматическом повреждении нет. Больные связывают болезненность копчика иногда с беременностью или вовсе не могут указать причину.

Боли ухудшаются при сидении чаще, чем при стоянии, затруднен подъем по лестнице. Дефекация совершается с большими неудобствами, особенно если имеется запор.

Бидигитальным исследованием (с одним пальцем, введенным в задний проход, другим — снаружи) необходимо определить точку наибольшей чувствительности (рис. 196). Различают четыре типа копчиковых болей.

232

Рис 196 Ощупывание подвижности и болезненности копчика.

1. Перелом. Копчик или нижний конец крестца при падении или ударе иногда ломается. Анализ бокового рентгеновского снимка должен учитывать возможные аномалии анатомического строения, в частности врожденное значительное переднее отклонение копчика.

2 Повреждение крестцово-копчикового сустава При бидигитальном исследовании движения копчика вызывают боли в суставе, а не в месте надавлиния пальцем болезненности Боли наступают в местах прикрепления мышц к копчику (копчиковой большой ягодичной, mm sphincter levator ani) Боли ощущаются диффузно над промежностью Чувствительные точки при давлении пальцем могут быть точно локализованы они выявляются прямым надавливанием пальцем, а не раскачиванием копчика

4 Диффузные боли без локализованных мест повышенной чувствительности Это наиболее тяжелая из всех остальных форм кокцигодинии Больные характеризуют боли как жгучие, определенных точек болезненности не обнаруживается

Ишиас или невралгия седалищного нерва представляет собой симптом, а не заболевание Он вызывается, как правило, механическим раздражением седалищного нерва или его корешков после выхода из спинного мозга По видимому, самой частой причиной ишиаса является выпячивание или выпадение межпозвонкового диска, соприкасающегося одним или более нервными корешками Имеется, однако, для такого раздражения кроме грыжи диска много других возможностей, и так как симптомы могут быть почти идентичными, то для распознавания причин ишиалгических болей необходимы тщательный анамнез и полное клиническое и рентгенологическое исследование.

Совершенно очевидно, какую опасность несет установка, что каждый больной ишиасом имеет грыжу диска только потому, что она является довольно обычной причиной невралгии седалищного нерва Но это встречается довольно часто Давление на корешки может быть вызвано в спинномозговом канале грыжей диска, коллапсом тела позвонка, опухолью нервных корешков и их оболочек, спондиололистезом, в межпозвонковых отверстиях — опухолью нервных корешков, лимфогранулематозом (болезнью Hodgkin), в тазу—опухолями, абсцессом, в ягодичной области — опухолями тазовых костей, опухолями мягких тканей.

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА

Рентгеновский снимок позвоночника необходим всякий раз, когда при исследовании спины обнаружены изменения—ограничение подвижности, деформация и боли Рентгенография должна дать следующие сведения 1) о форме, строении и особенностях позвоночника в целом (общие, обзорные снимки), 2) о внешнем виде, очертаниях и структуре отдельных позвонков, о их взаимном расположении (ограниченные прицельные снимки); 3) о степени участия отдельных позвонков и сегментов позвоночника в движениях позвоночного столба (функциональные снимки) Функциональные снимки изготовляют в

233

конечных фазах движения позвоночника, например в положении полного активного разгибания позвоночника и полного сгибания. Методом функциональной рентгенографии можно выявить «неустойчивый», скользящий кпереди и кзади при движениях позвонок в шейном и поясничном отделах Принятые при рентгенологическом исследовании позвоночника измерения (морфометрия) тел позвонков, межпозвонковых пространств и позвоночника столба имеют существенное значение при

изучении динамики патологических изменений.

Мягкие снимки дают больше информации, чем жесткие, и поэтому нм следует отдавать предпочтение Не нужно забывать об облучении, которому подвергается больной при рентгенографии позвоночника При технически скверном снимке следует добросовестно решить вопрос, необходима ли для диагноза повторная рентгенография

Обзорные снимки должны по возможности выполняться в положении больного стоя. Но тотальные снимки позвочочного столба требуют специального оборудования, поэтому в клинической практике довольствуются несколькими обзорными снимками шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника. Для того чтобы снимки были полноценными, необходимо, во-первых, при их изготовлении сохранять первоначальное положение больного неизмененным и, во-вторых, они должны в достаточной мере перекрывать друг друга. Сравнение обзорного снимка позвоночника лежачего больного с таким же снимком стоящего больного дает возможность оценить влияние статической нагрузки на имеющеюся деформацию.

Обычный снимок шейного отдела позвоночника дает изображение средних и нижних шейных позвонков, он должен включать первый грудной позвонок Передне-задний снимок атланта и эпистрофея делают через рот При передне-задней рентгенографии грудного отдела нужно захватывать паравертебральные концы ребер. Рентгенографируя пятый поясничный позвонок, выравнивают поясничный лордоз, сгибая ноги в тазобедренных и коленных суставах до прямого угла Рентгенограмма поясничного отдела должна включать подвздошно-крестцовые сочленения. Межпозвонковые пространства поясничного отдела лучше видны на задне-переднем снимке, чем на передне-заднем.

Боковые снимки при точно боковом ходе лучей дают возможность получить изображение всего шейного отдела позвоночника Иногда приходится делать два боковых снимка, один справа налево, другой, наоборот, слева направо, этим иногда удается обнаружить краевые изменения и различия одной стороны от другой

Верхняя часть грудного отдела позвоночника хорошо получается на боковом снимке, если больной, фиксируя голову и грудной отдел позвоночника, выдвинет одно плечо немного вперед, а другое назад. При сколиотической кривизне позвоночник должен экспонироваться с вогнутой стороны искривления.

Косые снимки позвоночника делают для получения изображения мелких суставов и других деталей

(рис.197—199).

Рис. 197. Положение для изготовления	Рис. 198. Положение для рентгенографии				Рис.	199.	Укладка	больного	для
снимка мелких суставов поясничного отдела	мелких	суставов	грудного	отдела	рентгенографии		межпозвонковых отверстий
позвоночника. Для изготовления снимка	позвоночника. Для снимка правых суставов				(foramina interver-tebralia)			шейного	отдела

234

правых мелких суставов больной отклоняется от положения на правом боку на 45°, для изображения левых — кзади на 45° от положения на левом боку.

больной из положения на правом боку отклоняется кпереди на 15—20°, для изображения левых — отклоняется кпереди на столько же из положения на левом боку.

позвоночника. Снимки изготовляют у сидящегобольного. Кассета при изготовлении правых отверстий прикладывается справа и больной поворачивается вправо на 35° (при изготовлении левых отверстий — наоборот)

Тела позвонков (клиновидная форма тел позвонков). Или измеряют следующим образом.

А. Индекс клиновидного позвонка (ИК) указывает на степень наклона краниальной и каудальной поверхностей. Определяют отношение задней высоты тела позвонка (3) к передней (П) в процентах. Позвонки измеряют на боковых снимках—ИК=З/ПХ100%. Кифотические клиновидные позвонки имеют ИК>100%, лордотические клиновидные позвонки — ИК< 100% (рис. 200, а).

Б. Угол клиновидного позвонка (КП) оценивает сагиттальный наклон обеих замыкательных пластинок в градусах. Метод измерения понятен из схематического профильного изображения тела позвонка. Угол клина кифотического позвонка больше 0° (КП>0°, например, +15°), лордотического — меньше 0° (КП<0°, например —5°) (рис. 200, б).

Рис. 200. Измерение клиновидного позвонка. Объяснение в тексте.

Индекс тела поясничного позвонка определяют отношением высоты тела позвонка (от верхней до нижней замыкательных пластинок) в центре позвонка к высоте тела позвонка у его переднего края АБ : ВГ и выражают в процентах (рис. 201). Динамика индекса имеет большое значение для оценки изменений, возникающих при остеопорозе и остеомалации, поражающих позвоночник. Крайняя степень характеризуется развитием резко выраженных «рыбьих» позвонков.

Рис. 201. Определение индекса позвонка на боковом снимке (АБ: ВГ).

Индексом Hurxthal называют отношение высоты диска (ВД) к высоте тела позвонка (ВТ). Показатель позволяет отличить физиологический, возрастной пороз тел позвонков от ранних форм патологического остеопороза.

Индексом Hurxtha =	BD	= 0,35 или	BD	× 100 = 35%
	BT		BT

Показатель 0,35, или 35%, является границей между физиологическим и патологическим порозом. Величины больше 0,35 (35%) типичны для патологического состояния позвонков, т. е. для патологического остеопороза (или остеомалации). На рис. 202 изображены очертания третьего поясничного позвонка (ПЗ); его индекс Hurxthal равен 0,5, или 50%, т. е явно патологичен. В предложенном индексе ценно, что он сохраняет свое значение как при экспансии пульпозных ядер в губчатую кость с образованием «рыбьих» позвонков, так и без их экспансии, при параллелизме горизонтальных поверхностей тел позвонков.

235

Рис. 202. Определение индекса Hurxthal.

Остеопорозы и остеомалация. Рентгенологическая морфометрия позвонков дает возможность отличить физиологический, возрастной остеопороз от патологического. Последний в свою очередь может быть обусловлен различными причинами. В клинической практике пресенильный и сенильный остеопорозы должны быть дифференциально-диагностически отграничены от остеопороза, вызываемого хроническим полиартритом, болезнью Бехтерева, синдромом Cushin? и гиперкортицизмом, от остеопороза, обусловленного нарушением ферментативных процессов*и обмена веществ при хронической нефропатии, и, наконец, зд% от остеомалации. Большие трудности возникают при дифференциально-диагностическом отграничении пресенильного и сенильного остеопорозов от остеомалации. Обзорный боковой снимет облегчает решение диагностической задачи.

При остеопорозе кости хрупкие, ломкие, а не мягкие, гнущиеся, как при остеомалации. Неправильные переломы наступают чаще, чем равномерные вдавления костных поверхностей, типичные для остеомалации, Тела позвонков при остеопорозе обнаруживают часто узелки Schmorl, неравномерную компрессию. При остеомалации все позвонки более или менее равномерно двояко вогнуты, при сенильном и пресенильном остео-порозах чередуются неравномерно и неправильно грубо измененные позвонки с малоизмененными (рис. 203). Здесь нужно подчеркнуть, что такие же неправильно сплющенные позвонки наблюдаются при множественном миеломатозе и вторичном карциноматозе.

Рис. 203. Боковые контуры тел позвонков при остеомалации (а) и остеопорозе (б). Двояко вогнутые верхние и нижние поверхности тел позвонков правильны при остеомалации и неправильны при остеопорозе.

Переломы позвоночника ( рентгендиагностика нестабильного перелома) . Флексионные и экстензионные переломы шейного (поясничного) отдела позвоночника могут быть в зависимости от состояния связочно-суставного аппарата устойчивыми, стабильными, и неустойчивыми,

236

нестабильными; последние таят угрозу смещения вышележащего позвонка или являются уже смещенными. Связочный аппарат устойчивых переломов цел, артикуляция суставных отростков не нарушена. При нестабильных переломах связочный аппарат разорван, устойчивость в зоне повреждения потеряна.

Межостистые связки и сумочно-связочный аппарат мелких суставов разрываются одновременно с переломом позвонка или его отростков, артикулирующие поверхности мелких суставов теряют контакт и позвоночник делается нестабильным, подверженным тяжелому осложнению — вывиху с возможным сдавлением спинного мозга. Раннее распознавание нестабильного перелома имеет большое значение, оно настораживает и заставляет принимать меры против возможного вторичного раннего или позднего смещения. Вторичное позднее смещение может появиться при неустойчивых переломах через 3—6 месяцев после окончания лечения, свидетельствуя о том, что правильный диагноз своевременно не был поставлен. Заподозрить нестабильный перелом можно клинически, пальпируя методически межостистые промежутки (см. выше) в зоне повреждения позвоночника.

Пользуются для диагностических целей рядом рентгенологических признаков и мысленно проводимых на боковом снимке линий.

1. Линия задних поверхностей тел 2—7-го шейных позвонков имеет вид в нормальных условиях правильной равномерно выпуклой кпереди (шейный лордоз) дуги (рис. 204, 1).

Рис.	204.	Опознавательные			Рис. 205. Нестабильный краевой			Рис.	206.	Нестабильный
рентгенологические			признаки,		перелом	шестого	шейного	компрессионный		(флексионный)
позволяющие		отличить	стабильный		позвонка: 1 — линия задних			перелом	пятого		шейного
перелом		позвоночника		от	поверхностей тел позвонков, 2 —			позвонка.			Скиаграмма
нестабильного (схема). Объяснения в					сочленения	суставных	отростков.	Обозначения те же, что и на рис.
тексте.					Стрелки показывают расхождение			204.
					остистых отростков. Скиаграмма.

2.Суставные отростки расположены нормально так, что верхние суставные отростки нижележащих позвонков находятся впереди нижних суставных отростков вышележащих позвонков, суставные щели узкие к правильные (рис. 204, 2).

3.Пространства между остистыми отростками неодинаковы, но разница в ширине смежных межостистых пространств так мала, что на рентгенограмме она почти незаметна и промежутки кажутся равномерными (рис. 204, 3).

Пример 1 (рис. 205). Незначительное костное повреждение в шейном отделе позвоночника — выкалывание небольшого клиновидного фрагмента из передне-верхнего края тела 6-го шейного позвонка Одновременно задняя дуга тел позвонков (1) приняла кифотическую форму (разрыв диска и подвывих позвонков 5—6); артикуляция суставных отростков (2) нарушена (подвывих 5—6); межостистое пространство 5—6 расширено (разрыв межостистой связки). Тяжелое повреждение шейного отдела позвоночника—неустойчивый (вследствие множественного разрыва связок и подвывиха C5-C6) краевой перелом С6.

Пример 2 (рис. 206) Флексионный компрессионный перелом C5. Тяжесть повреждения определяет не перелом, а менее заметные признаки: задняя дуга тел позвонков имеет форму кифоза с углом на уровне компрямированного 5-го шейного позвонка; суставная щель между суставными отростками и

237

пространство между остистыми отростками расширены (подвывих в мелких суставах и разрыв межостистой связки С4—С5)—неустойчивый флексионный перелом С5.

Пример 3 (рис 207) Флексионный переломо-вывих C5—С6 Задняя дуга тел позвонков прервана и кифотически изогнута, задне-верхний угол С6 выдается в просвет спинномозгового канала; вывих суставных отростков C5—С6 (верхний суставной отросток С6 располагается позади, а не впереди нижнего суставного отростка С5— консервативно невправимый вывих); межостистое пространство С5—С6 расширено (разрыв межостистой связки). Тяжелый консервативно невправимый переломо-вывих C5—C6.

Рис. 207. Переломо-вывих пятого-				Рис. 208. Тяжелое повреждение	Рис. 209. Разрыв диска,
шестого	шейных		позвонков	шейного отдела позвоночника	передней продольной связки,
(нестабильный).		Нарушение		без грубых костных изменений:	перелом одного из суставных
задней дуги тел позвонков, вывих				разрыв диска С5-6, передней	отростков.
суставных	отростков		пятого	продольной связки, сумочно-
шейного позвонка.				связочного аппарата мелких
				суставов. Обозначения те же,
				что и на рис. 204.

Пример 4 (рис 208). Повреждение шейного отдела позвоночника без грубых костных изменений. Лордоз задней дуги тел позвонков усилен (1), артикуляция между суставными отростками нарушена (2), суставная щель неравномерно расширена, контакт суставных поверхностей отсутствует. Тяжелое экстензионное неустойчивое поврежде-иие шейного отдела позвоночника — разрыв диска C5—C6, передней продольной связки (3), сумочносвязочного аппарата мелких суставов C5—C6.

Пример 5 (рис. 209) Экстензионный переломо-вывих C5-С6 позвонков. Задняя Дуга тел позвонков'прервана (/), верхняя ее часть смещена вперед, лордоз усилен (разрыв диска, передней связки), перелом суставного (2) и остистого (3) отростков C5. переломан один суставной отросток (2), другой цел и сохранил правильную артикуляцию. Тяжелый неустойчивый перелом и подвывих отростков С5 (2) и остистого отростка (3). Подвывих, обнаруживаемый по нарушению линии задней поверхности тел позвонков (1)

На схематических рис. 210, 211 показаны тяжелые и неустойчивые повреждения 2—3-го поясничных

позвонков.

Рис. 210. Повреждение 2—3-го поясничных позвонков:	Рис. 211. Тяжелое повреждение 2—3-го поясничных позвонков: перелои
разрыв сустава (2), межостистой связки (3), нарушение задней	заднего края второго поясничного позвонка, разрыв сустава (2) и межостистой
дуги тел позвонков (/)	связки (3). Линия задних поверхностей тел позвонков (1)

Измерение подвижности двух смежных позвонков. Изготовляют два боковых снимка в крайних положениях — сгибания и разгибания: 1) проводят передне-задние оси тел двух соседних позвонков (рис. 212, а) и измеряют между осями угол (а), образованный крайними положениями сгибания и разгибания; 2) проводят касательные к передним поверхностям двух смежных позвонков (рис. 212, б). Измеряют угол (а'), образованный сгибанием и разгибанием позвонков между прежним и новым

238

положением касательных. Функциональные снимки дают возможность определить степень коррекции первичной кривизны структурного сколиоза (см. ниже), устойчивость спондилолистеза и др.

Рис. 212. Измерение амплитуды движения одного сегмента: а — при разгибании позвоночника и б — при, сгибании (а — угол амплитуды движения между передне-задними осями двух смежных позвонков; а' — угол амплитуды движений между касательными к передним поверхностям двух смежных позвонков)

Ранняя стадия спондилолистеза может быть обнаружена рентгенологически следующим образом:

1.Передне-нижний угол соскальзывающего позвонка выходит за пределы перпендикуляра, восстановленного к линии, соединяющей передний и задний края нижележащего позвонка (рис. 213). В нормальных условиях передне-нижний угол позвонка не доходит до перпендикуляра или только касается его.

2.Длина пораженного, соскальзывающего позвонка от конца остистого отростка до передней поверхности тела позвонка превышает такую же длину вышележащего позвонка. Нормальные условия показаны на рис. 213, а. Существуют и другие методы раннего рентгенологического распознавания спондилолистеза.

Рис. 213. Ранняя рентгенологическая диагностика спондилолистеза: а — нормальное отношение пятого поясничного позвонка к первому крестцовому, б — спондилолистез пятого поясничного позвонка (передне-нижний его угол выходит за пределы перпендикуляра, восстановленного к линии, соединяющей передний и задний края нижележащего позвонка, передне-задняя длина от конца остистого отростка до передней поверхности тела соскальзывающего позвонка превышает аналогичную длину вышележащего позвонка)

Большое значение для выбора метода лечения имеет динамика изменений, выяснение вопроса, прогрессирует ли смещение или остановилось. Различают четыре степени смещения (рис. 214).

239

Рис. 214. Различная степень (1—4) смещения при спондилолистезе пятого поясничного позвонка

Кифоз позвоночника. Измерение степени кифотическког о искривления позвоночника имеет большое значение для решения вопроса - прогрессирует ли деформация или остается стабильной? Если деформация прогрессирует, то в каком темпе? Для ответа на этот вопрос, имеющий большое прогностическое значение, необходимо иметь два-три боковых снимка, изготовленных через определенные промежутки времени.

Общий угол кифотического искривления определяют на боковой рентгенограмме. По верхней поверхности тела верхнего позвонка дуги кифотического искривления и по нижней поверхности тела нижнего позвонка той же дуги проводят прямые. К каждой прямой восстанавливают перпендикуляр до пересечения между собой. Угол пересечения равен углу искривления. Иногда верхним и нижним позвонком считают определенные позвонки — четвертый и одиннадцатый грудные при локализации кифоза в грудном отделе (рис. 215).

Кифотический компонент структурного кифосколиоза мало пригоден для измерения описанным методом. James (1967) измеряет его на снимках, пользуясь пересечением двух линий, одна из которых проведена по передней поверхности тел верхних позвонков, другая — по передней поверхности тел нижних позвонков (рис. 216).

Рис. 215. Измерение угла кифоза на боковой рентгенограмме

Рис. 216. Измерение угла кифотического компонента кифосколиоза

В зоне пораженного сегмента позвоночника обращают внимание на форму и структуру пораженных позвонков. Оценивают особенности клиновидных позвонков, угол наклона клина (см. выше), длину и высоту тел позвонков, переднюю поверхность тел пораженных позвонков (ровная, вдавленная, неправильная), изменения замыкательных пластинок (правильная, волнистая, узелки Schmorl), признаки спондилоза, остеохондроза. На функциональном снимке — подвижность отдельных позвонков пораженного сегмента.

Диагноз распространенного юношеского кифоза (болезни Scheuermann) опирается на три основных признака.

I. Кифоз локально усилен: а) грудная форма (Th6-10). б) поясничная или пояснично-грудная форма

(Тh11- L2);

II. Связан с возрастом больного: а) предшествующая стадия (8—10 лет жизни), б) флоридная стадия (11—17 лет) от появления апофиза в грудных позвонках до окончания роста тел позвонков (признак Risser), в) резидуальная стадия (после 17—18 лет) с продолжающимся изменением формы тел позвонков и дисков, с ригидным кифозом;

240

III. Рентгенологическая картина типична: а) поражение апофиза во флоридной стадии, б) изменения в замыкательных пластинках и узелки Schmorl, в) сужение диска, г) передние 2/3 тел позвонков клиновидно сужены.

Структурный сколиоз. Для оценки сколиоза необходимы следующие рентгеноснимки: 1) обзорный передне-задний снимок позвоночника стоя. Необходимо следить за тем, чтобы таз располагался горизонтально. Снимок должен включать I—2-й крестцовые позвонки, а также задние участки гребней подвздошных костей; 2) обзорный снимок позвоночника лежа; 3) снимки с пассивным наклоном туловища вправо и влево (функциональные снимки); 4) некоторые рекомендуют изготовлять снимок с растяжением позвоночника (Debrunner, 1973); 5) боковой снимок делают в особых случаях, при развитом кифосколиозе (неврофиброматоз, врожденный кифосколиоз и пр.). Изолированное изображение отдельных позвонков не требуется, хотя, возможно, оно не лишено интереса.

Снимок сделанный в положении стоя, обнаруживает истинную тяжесть искривления позвоночника при нагрузке. Сравнение снимков, изготовленных стоя и лежа, определяет степень коррекции, обусловленной разгрузкой позвоночника. Функциональные снимки показывают результаты форсированной коррекции (рис. 217). Форсированная коррекция сколиоза должна удваивать коррекцию, достигнутую лежачим положением. При исследовании больного общая коррекция сколиоза является суммой форсированной и разгрузочной коррекции. Общая коррекция не удваивается при наличии препятствий, например при врожденных остеопатических сколиозах с клиновидным позвонком, препятствующим коррекции. Отсутствие удваивания коррекции делает предсказание лечебного консервативного исправления деформации неблагоприятным.

Рис. 217. Функциональные рентгеновские снимки при сколиозе позвоночника для определения устойчивости деформации: 1 — передне-задний снимок позвоночника в лежачем положении больного без коррекции искривления; 2 — потягиванием за руку и ногу со стороны, противоположной сколиозу, и фиксацией дуги искривления достигнута полная коррекция; 3 — таким же способом полная коррекция не получена, в зоне первичной дуги искривления позвоночник выпрямлен до ровной линии; 4 — первичная дуга искривления слегка выпрямилась, но ясно выражена.

Коллапс ребер. Структурный паралитический сколиоз грудного отдела позвоночника можно отличить от непаралитического структурного сколиоза исследованием функции и силы мышц туловища, в том числе межреберных мышц. Различие между паралитическим и другими видами сколиоза хорошо обнаруживается рентгенологически по расположению ребер в зоне первичной дуги искривления.