Маркс О.В. Ортопедическая диагностика / Marks

421

1. Продольная часть свода стопы отсутствует, и стопа опирается всей своей подошвенной поверхностью. Передний отдел стопы находится в положении тыльного сгибания по отношению к заднему отделу, который в свою очередь по отношению к переднему отделу стопы оказывается в положении подошвенного сгибания. Под внутренней лодыжкой располагается выпячивание, образованное головкой таранной кости, смещенной внутрь вперед и вниз. Иногда ниже головки таранной кости видно второе выпячивание — это внутренний рог ладьевидной кости.

II Передний отдел стопы установлен по отношению к заднему в положение отведения. Углообразное искривление продольной оси стопы Особенно хорошо заметно, если смотреть на линию, по которой внутренний край стопы опирается на почву; вершина угла наружного отведения переднего отдела стопы располагается в средней части предплюсны

III Пятка отклонена кнаружи (пронирована). При осмотре стопы сздади видно, что пятка опирается на почву своим внутренним краем.

Нить отвеса, опущенного с середины икроножной мышцы, проходит кнутри от пятки. Внутренняя лодыжка выступает, наружная сглажена; в области sinus tarsi обнаруживается вдавление.

IV. Передний отдел стопы по отношению к заднему отделу компенсаторно супинирован. Пронация пятки и супинация переднего отдела стопы приводят к исчезновению ее свода.

V. В некоторых случаях плюсневые кости веерообразно расходятся и большой палец приводится внутрь — к уплощению продольной части свода присоединяется продавливание передней, поперечной, части свода.

Изменение нагрузки стопы и ее опоры сказывается на изнашиваемости обуви: каблук больше изнашивается с внутренней стороны, подошва обуви — с наружной.

Обычно плоскостопие возникает с детства, но, не вызывая в этом возрасте функциональных нарушений, не дает повода обращаться к врачу. Рецидивировать может плоскостопие в различном возрасте: юношеском, зрелом и старческом. В юношеском возрасте плоскостопие может проявиться значительными морфологическими и функциональными изменениями. В зрелом и в старческом возрасте функциональные расстройства преобладают над морфологическими изменениями в том случае, если до этого в юношестве стопа не успела деформироваться. Являясь одним из проявлений общего состояния организма, симптомы плоскостопия чаще всего появляются в определенные периоды жизни, связанные с общим ослаблением организма.

Удетей обращают на себя внимание при осмотре особенности походки: ребенок ходит на наружных краях стоп носками внутрь. Если ребенок идет медленно, то, осматривая его стопы сзади, можно заметить, что на мгновение свод стопы уплощается и пятка пронируется. Большой палец при стоянии и ходьбе повернут внутрь. Ребенок с повернутыми внутрь носками не может присесть на корточки. Обращают на себя внимание общая слабость, гипотония, избыточные движения в суставах.

В юношеском возрасте результаты исследования плоской стопы тесно связаны с периодом заболевания. В периоде функциональных расстройств морфологические изменения могут быть слабо выраженными, преобладают функциональнее расстройства. В стадии контрактуры исследование выявляет фиксированную деформацию, функциональные расстройства и боли (тарзалгию). В стадии ригидной плоской стопы обнаруживаются типичная необратимая деформация, явления артроза, периодически обостряющиеся функциональные расстройства и боли.

Увзрослых и у стариков развивающееся плоскостопие не сопровождается значительными морфологическими изменениями стоп, свод стопы почти не опускается, и если деформация не развилась до зрелого возраста, то преобладают функциональные нарушения, боли. Быстро нарастающая полнота,

422

последние месяцы беременности, климактерический период и мышечная слабость, вызванная тяжелыми заболеваниями, приковывающими на длительный срок к постели, способствуют развитию плоскостопия.

Распознавание ранних стадий статической плосковальгусной стопы производится также методом ощупывания, позволяющим обнаружить болезненность в определенных местах, типичных для развивающегося плоскостопия.

Боли, обусловленные напряжением мягких тканей (связок и мышц), обычно предшествуют деформации. Для напряжения связок типичны болезненные точки от давления.

При развивающемся плоскостопии типичны следующие болезненные точки: а) болезненная точка у внутреннего края подошвенного апоневроза, указывающая на уплощение продольной части свода стопы; б) болезненность под ладьевидной костью, между нею и proc. sustentaculum tali, появляющаяся при надавливании опускающейся кпереди и книзу головки таранной кости на пяточно-ладьевидную связку; в) болезненная точка под верхушкой наружной лодыжки, указывающая на начинающееся отклонение пятки кнаружи (valgus).

Рис. 464. Локализация болей при прогрессирующем статическом плоскостопии

Мышечное перенапряжение проявляется диффузной местной болезненностью мышц. Напряжение передней большеберцовой мышцы вызывает диффузную ее болезненность вдоль переднего гребня большой берцовой кости. Напряжение задней большеберцовой мышцы сопровождается болезненностью позади задне-внутреннего края большой берцовой кости по внутренней поверхности голени. Напряжение икроножной мышцы вызывает диффузную болезненность по задней поверхности голени от пятки вверх

(рис. 464).

Компенсаторная плоско-вальгусная стопа. I. Косая плоскость голеностопного сустава. Нижняя суставная поверхность большой берцовой кости развивается иногда неправильно, располагаясь по отношению к длинной оси голени не под прямым углом, а косо. Подошвы в таком случае при свободном положении стоп обращены друг к другу, а не вниз и только при нагрузке стопы устанавливаются горизонтально, упираясь в пол. Правильное положение стоп при нагрузке < косым голеностопным суставом достигается путем отворота стоп в подтаранном сочленении в вальгусное положение (компенсаторная вальгусная стопа).

Косой голеностопный сустав встречается обычно в детском возрасте, когда обнаруживаются также искривления голеней (Х-образных колен, 0-образных голеней). Обычно с ростом деформация стоп спонтанно корригируется. Деформации малых степеней могут сохраняться в течение всей жизни.

Дефект может быть обнаружен осмотром при свободном положении свисающих стоп и путем рентгенографии. Снимок должен быть изготовлен при обращенных кпереди надколенниках.

II. Торсия большой берцовой кости. Внутренняя торсионная деформация голени, являющаяся обычной причиной “косолапой походки” ребенка при задержке обратного развития торсии голени, обусловливает вальгусную деформацию стопы (см. выше).

423

III. Укорочение ахиллова сухожилия—состояние, при котором ограничено тыльное сгибание (разгибание) в голеностопном суставе. Что именно укорочено — трехглавая мышца или ахиллово сухожилие или то и другое, неизвестно. Малая степень ограничения тыльного сгибания — обычное явление у взрослых, чаще у женщин, чем у мужчин.

Рис. 465. Исследование разгибания (тыльного сгибания) в голеностопном суставе при укорочении ахиллова сухожилия. При исследовании стопа не должна отклоняться в отведение или приведение

Тыльное сгибание (разгибание) в голеностопном суставе определяют у сидящего больного. Нога разогнута в коленном суставе. Одной рукой удерживают пятку, другой — передний отдел стопы в положении, которое стопа принимает при стоянии, без отклонения в сторону, т. е. без пронации или супинации. Затем голеностопный сустав разгибают с умеренным надавливанием, заботясь о том, чтобы стопа не приняла бы вальгусного или варусного положения (рис. 465). Если тыльное сгибание за пределы прямого угла невозможно, то при стоянии больного босиком пятка не касается почвы до тех пор, пока передний отдел стопы не примет вальгусного положения. При пользовании обувью с низким каблуком дефект не заметен, так как малая степень укорочения не вызывает симптомов; больной, однако, обращает внимание врача, что длительная нагрузка ноги без каблука или босиком утомляет и вызывает боли.

Плосковальгусная стопа при малоберцово-разгибательном спазме (судорожная спастическая стопа, перонеально-экстензорный спазм).

Спастическая судорожная стопа — сравнительно распространенный синдром, при котором стопа удерживается в вальгусном положении спазмом мышц малоберцовых и длинных разгибателей пальцев (рис. 466). Спазм часто остается не распознанным, однако выявить его очень важно, так как лечение и прогноз, спастической стопы существенно отличаются от вальгусной стопы всякого другого типа.

Рис. 466. Стопа при малоберцовом разгибательном спазме. Сухожилия разгибателей пальцев и малоберцовой мышцы отчетливо вырисовываются под кожей

Известными причинами заболевания являются:

1)разрыв (растяжение) межкостной таранно-пяточной связки;

2)артрит таранно-ладьевого сустава;

3)более чем у одной трети больных обнаруживается синостоз костей предплюсны. Та или иная аномалия предплюсны имеется приблизительно у половины людей, но почему иногда она обусловливает

424

перонеально-экстензорный спазм — неясно. Аналогичные аномалии встречаются также в бессимптомных стопах. Чаще всего у больных обнаруживается синостоз пяточно-ладьевидного сустава. Сращение может быть костным (synostosis), хрящевым (synchondrosis) и фиброзным (syndesmosis). Реже обнаруживаются на рентгенограммах, изготовленных в специальной проекции, синостозы кубовидно-ладьевидной или таранно-пяточной костей.

Симптомы малоберцово-разгибательного спазма одинаковы и не зависят от того, происходят они от врожденной аномалии скелета или от другой причины. Острая фаза начинается обычно у подростков 14— 16 лет, иногда в более молодом возрасте и изредка у взрослых. Состояние может быть односторонним и двусторонним. Боли являются главными жалобами. Вначале они ощущаются в конце дня, но вскоре усиливаются и делаются постоянными. При стоянии и ходьбе стопа удерживается в положении пронации отведения (эверсии). Сухожилия спастически напряженных мышц малоберцовых и длинных разгибателей пальцев выдаются, выступая под кожей. Попытка придать стопе правильное положение усиливает боли и спазм. Две трети больных, лишенных аномалии скелета, полностью выздоравливают, а у остальных слабые симптомы остаются в течение всей жизни. Большинство больных с аномалией скелета имеют стойкую ригидную стопу, около воловины ощущают постоянные боли.

Боли в стопе.

Боли в стопах — очень частая причина жалоб больных. Они могут быть общими, диффузными, захватывающими всю стопу или ограниченными определенными и небольшими участками стоп. Диффузные боли стоп, связаны иногда с нагрузкой или напряжением, но могут появляться и в покое, без всякого напряжения стопы.

Боли, связанные с нагрузкой без каких-либо добавочных клинических проявлений, могут оказаться ранними признаками недостаточности стоп, связанной с обеднением кальцием (остеопатией) при рахите, остеомалации, старческом остеопорозе. Поразительна при этом болезненность всех костей при надавливании на них кончиком пальца.

Длительный постельный режим при различных заболеваниях также обусловливает диффузные боли стоп, которые связаны не с костями, а с недостаточностью мышечно-связочного аппарата. Такие же боли от недостаточности возникают при быстром увеличении общего веса тела или продолжительной усиленной нагрузке.

Особенно сильные боли стоп в покое и почти полная потеря ими опороспособности с воспалительнотрофическими изменениями сопровождают остеопороза Sudeck, возникающий после повреждений и заболеваний костей, суставов и мягких тканей голеностопного сустава и стопы. Сильные диффузные боли стоп, длительные или приступообразные, возникают при функциональных и органических поражениях сосудов.

	Рис 467 Места ограниченной болезненности подошвы при	Рис 468 Причины ограниченной болезненности скелета, стопы /
		— подногтевой экзостоз, ангиомионеврома мягких тканей
	различных заболеваниях / — сесамовидная кость, омозолелость
		(glonius), 2 — болезнь Kohler II, 3 — бурсит при вальгусном
	при конско полой стопе, 2 — невралгия болыпеберцового нерва, 3
		первом пальце, 4 — функциональный периостит при поперечно
	— раздражение подошвенного апоневроза, 4 — шпора пяточной
		плоской стопе, 5 — болезнь Kohler I, 6 — os tibiale extern, 7—
	кости, 5 — омозолелость при вальгусной стопе, 6— подпяточный
		ахиллов бурсит, остеохондрит бугра, 8— ргоcessus trochlearia, 9
	бурсит, 7 - омозолелость при косолапости, 8 — бородавка, 9 —
		— апофизит шило видного отростка V метатарзальной кости, 10
	сосудистые нарушения, 10 — бородавка, 11 — натоптыш при
		— усталостный, маршевый перелом, 11 — натоптыш при
	поперечном плоскостопии
		поперечном плоскостопии, 12, 13 — экзостоз

425

Местные боли, ограниченные определенными участками стопы, могут быть обусловлены рядом причин. Методическое ощупывание путем надавливания кончиком пальца в типичных местах дает возможность поставить топический диагноз, а вместе с ним выяснить характер заболевания (рис. 467, 468). Подошвенная неврома (neuroma plantaris), описанная в 1876 г. Morton (Bailey, 1967), характеризуется появлением внезапных атак острых режущих болей в одном, обычно четвертом, пальце. Заболевание одностороннее, у женщин оно встречается чаще, чем у мужчин. Боли, характерные для заболевания, можно вызвать искусственно, надавливая кончиком пальца в третьем метатарзальном промежутке, а также поперечным сдавливанием стопы на уровне метатарзальных костей (рис 469) Боли сопровождаются парестезией и нечувствительностью пальца. В поздних стадиях сдавливание метатарзальных костей наряду с болезненностью дает возможность ощутить исследующими пальцами крепитацию, вызванную ущемляющейся невромой.

Рис 469 Поперечное сдавливание головок метатарзальных костей вызывает боли в IV пальце при болезни Morton.

Определение стойкости деформации стопы. Ограничение подвижности в суставах — одно из конечных проявлений подавляющего большинства стойких прогрессирующих деформаций стопы Определение морфологических изменений выдвигает перед исследующим врачом вопрос— обратима ли деформация. Для выяснения обратимости деформации прибегают обычно к попытке произвести ручную коррекцию всех имеющихся компонентов сложного искривления стопы, стараясь по возможности восстановить ее нормальную форму В ранних стадиях врожденных и приобретенных деформаций патологическая установка стопы бывает обычно обусловлена изменениями мягких тканей — кожи, связочного аппарата и мышц. Если изменения мягких тканей поддаются ручной коррекции, деформация стопы считается нестойкой. В поздних стадиях деформаций к изменениям мягких тканей присоединяются изменения формы костного скелета. Деформация делается стойкой.

Стойкость деформации определяется обычно с помощью двух рук, одна из которых фиксирует проксимальный отдел стопы, другая без резкого насилия пытается придать дистальному отделу нормальное положение Устранение деформации происходит при этом за счет сохранившейся подвижности в соответствующих суставах стопы.

Деформация считается стойкой в том случае, если с помощью ручной коррекции не удается придать стопе нормальной формы Что касается деформаций, поддающихся коррекции, то при оценке их обратимости следует помнить о ложной коррекции, т. е. о возможности получить насильственным путем смещение не в суставах, удерживающих стопу в порочном положении, а в рядом расположенных суставах Ложная коррекция чаще всего наблюдается при исследовании обратимости деформаций у детей, связочный аппарат которых легко поддается растяжению.

Устойчивость косолапости. Компонент аддукции устраняется отведением кнаружи переднего отдела стопы. Во время коррекции можно иногда получить отведение переднего отдела стопы не в таранно-ладьевидном сочленении, к чему стремятся при исследовании, а между ладьевидной и клиновидными костями и в клиновидно-плюсневых суставах (ложная коррекция) Чтобы избежать ложной

426

коррекции, захватывают заднюю часть стопы ребенка между большим и указательным пальцами. Большой палец располагают впереди наружной лодыжки, установив его снаружи на головку таранной кости.

Пальцами другой руки отводят передний отдел стопы. Если отведение переднего отдела стопы произошло в таранно-ладьевидном сочленении, шейка таранной кости погружается в глубину Конская установка стопы корригируется устранением ее подошвенного сгибания. При исследовании проверяется положение пяточного бугра. Если при попытке тыльного сгибания стопы пяточный бугор не опускается, а остается на месте, то подошвенное сгибание стойкое Выведение переднего отдела стопы из подошвенного сгибания при не опущенной пятке является ложной коррекцией.

Устойчивость полой стопы. Увеличенная кривизна передней части продольного свода (pes cavus anterior) корригируется давлением снизу на головку первой плюсневой кости. При исследовании задней полой стопы (pes cavus posterior) одной рукой подтягивают пятку больного кверху; нажимая другой рукой на передний отдел стопы снизу, уменьшают кривизну свода. При необратимых деформациях кривизна продольного свода сохраняется; на подошвенной поверхности прощупывается плотный тяж напряженного апоневроза.

Рис 470 Исследование стойкости продольной арки свода при статическом плоскостопии

Устойчивость статической плосковальгусной стопы. Врач, захватив одной рукой пятку больного, а другой передний отдел стопы, производит супинацию пятки и пронацию переднего отдела стопы. При обратимой плосковальгусной стопе при таком повороте наступает восстановление свода (рис. 470). При ригидной плосковальгусной стопе не удается супинировать пятку и пронировать передний отдел стопы; свод стопы не восстановим.

Устойчивая конская стопа. Подошвенное сгибание стопы может удерживаться мышечным спазмом, мышечной ретракцией, сморщиванием связок и изменениями скелета. Если в основе конской стопы лежат мышечные изменения, то при исследовании возникает вопрос, контрактура какой мышцы ограничивает тыльное сгибание в голеностопном суставе—трехглавой мышцы голени (m. triceps surae), только икроножной (т. gastrocnemius) или камбаловидной (т. soleus). Которая из мышц обусловливает конскую стопу, определяют следующим образом.

Больной лежит на спине Колено исследуемой ноги сгибают и в этом положении производят тыльное сгибание (разгибание) стопы—устраняют конскую стопу Возможность произвести полную коррекцию конской стопы при согнутом коленном суставе указывает на изолированное укорочение (контрактуру) икроножной мышцы (m. gastrocnemius) и отсутствие изменений камбаловидной мышцы (m. soleus).

Рис 471. Исследование конской стопы (схема)" а — при разогнутом коленном суставе конская стопа может быть обусловлена ретракцией икроножной или камбаловидной мышц или обеими этими мышцами, б — если при сгибании коленного сустава конская стопа полностью устраняется, то она вызвана изменениями икроножной мышцы, в — если при сгибании коленного сустава (расслаблении икроножной мышцы) конская стопа остается, то причина в изменениях

камбаловидной мышцы

427

При разогнутом коленном суставе укороченная икроножная мышца удерживает стопу в подошвенном сгибании, противодействуя коррекции конской стопы. Если при согнутом коленном суставе (расслабленной икроножной мышце) не удается корригировать конскую стопу, то вынужденное ее положение удерживает камбаловидная мышца (рис. 471). Оперативная коррекция контрактуры должна быть направлена соответственно данным исследования.

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА И СТОПЫ

Правильное представление о форме, взаимном расположении и структуре костей, о динамике изменений получают тогда, когда снимки изготовлены в одинаковых проекционных условиях, требующих, чтобы стопа при каждом новом снимке находилась бы в том же самом положении. Для этого Debrunner (1973) рекомендует при изготовлении снимков усаживать больного на край рентгеновского стола, а стопу при отвесно расположенной голени устанавливать на стул. Рентгенотрубку и кассету при рентгенографии поворачивают вокруг стопы, поставленной на стул. В зависимости от показаний снимки производят с нагрузкой или без нее. Хорошие снимки можно получить и в других условиях.

Общепринятые снимки. Передне-задний снимок. Нога уложена на стол, стопа расслаблена. Для сравнения изготавливают передне-задний снимок одновременно с обоих голеностопных суставов. Сближают до соприкосновения обе внутренние лодыжки и при таком симметричном положении стоп фиксируют голени над лодыжками турами бинта Центральный луч направляют между внутренними лодыжками. Для определения состояния межберцового сочленения делают рентгенографию каждой ноги отдельно.

Боковой снимок. Центральный луч направлен по ходу поперечной межлодыжечной оси. Особенно важен наружный боковой снимок. Наружный край стопы лежит на кассете. Центральный луч проходит на поперечник пальца выше конца внутренней лодыжки (рис. 472).

Иногда полезно иметь снимок, сделанный под нагрузкой. Для этого изготовляют внутренние боковые снимки одного и другого суставов Поочередно, устанавливая кассету между стопами (рис. 473). Сравнение этих снимков со снимком разгруженной стопы позволяет измерить осадку свода стопы. Здесь можно отметить, что мягкие снимки, сделанные в таком же положении, дают хорошее изображение ахиллова сухожилия, обнаруживая его разрыв.

	Рис 472 Положение для изготовления	Рис 473 Изготовление бокового снимка	Рис 474 Изготовление передне-заднего
		голеностопного сустава и стопы под
	бокового снимка голеностопного сустава.		снимка обеих стоп
		нагрузкой

Рентгеноснимки стопы. Тыльно-подошвенный снимок. Стопа установлена на кассету, голень наклонена немного кзади, центральный луч направлен отвесно (рис. 474).

Боковой наружный двусторонний снимок. Обе стопы, соприкасаясь подошвами, лежат наружными сторонами на кассете. Центральный луч направлен между ладьевидными костями (рис. 475).

428

Косой снимок. Стопу устанавливают на кассету, голень наклоняют внутрь на 45°. Дальнейший наклон стопы или центрального луча дает возможность произвести любые желаемые косые снимки (рис. 476).

Рис 475 Боковой наружный двусторонний снимок

Рис 476. Косой снимок стопы

Специальные снимки. Косой снимок для изображения межберцового сочленения и обеих лодыжек. Снимок нужен при повреждениях голеностопного сустава. Больной лежит на спине. Стопа повернута внутрь на 30°. Такое положение устанавливает межберцовое сочленение в сагиттальной плоскости не перекрытым наслоением костей (рис. 477).

Рис. 477. Скиаграммы снимка дистального межберцового сочленения: а — укладка ноги; б Нормальное межберцовое сочленение; в — разрыв с расхождением межберцового сочленения и наружным подвывихом блока таранной кости

Измерения на стандартных снимках. На тыльно-подошвенном и боковом общепринятых снимках определяют продольные оси пяточной, таранной, I и V метатарзальных костей и измеряют их отклонения от горизонтали или от продольной оси стопы. Измерения проводят следующим образом.

Боковой снимок (рис. 478): KK+—ось пяточной кости. Пяточно-опорный угол (<K+KB) в нормальных условия” равен 25—28°. При полой стопе он меньше 20°, при пяточной — больше 30°. ТТ+— ось таранной кости. Таранно-опорный угол (<Т+ТА) в норме равен 21—26°, наклон таранной кости больше 30°.

Рис. 478. Боковой рентгенгеновский снимок стопы (схематический рисунок. Обьяснения в тексте.

Таранно-пяточный угол (<KST+) в среднем равен 40°, при полой стопе он часто меньше 30°.

V Высота свода стопы: измеряют высоту таранной, ладьевидной и кубовидной костей над основанием и обозначают как индекс в процентном Отношении к длине стопы.

Индекс таранной кости (T'T":АВ) Х 100 составляет в норме 37—41%.

429

Индекс кубовидной кости (С'С":АВ.) X 100 должен находиться в пределах 3—7%. Индекс ладьевидной кости (N'N":АВ) X 100 колеблется в норме от. 13 до 18%.

	Рис. 479. Передне-задний тыльно-подошвенный снимок	Рис 480 Угол пяточной кости (а) (а) колеблется в норме от 40 до
	(схематический рисунок). Угол ТК между осями таранной и
		25°
	пяточной костей равен в среднем 20° (у грудных детей до 40°)

Передне-задний снимок (рис. 479). Таранно-пяточный угол ТК равен в норме 20°, при pes valgus он больше 30°. Для оценки смещения при переломе пяточной кости удобно пользоваться измерением угла пяточной кости. Проводят две касательные, одну к выступающим краям суставной поверхности, другую к верхней поверхности бугра пяточной кости и к заднему краю ее суставной поверхности. Угол пересечения (а) в неповрежденной кости равен 25—40° (рис. 480).

Рис. 481. Отношение между таранной и пяточной осями при различных деформация”, стопы на передне-заднем и боковом снимках: а — косолапость, б — полая стопа, в — нормальная стопа, г — вальгусная стопа, д — врожденная плоская стопа (вертикальная таранная кость)

Отношение таранно-пяточных осей в норме и при различных деформациях показано на рис. 481.

РЕНТГЕНОМЕТРИЯ ОСТЕОПОРОЗА

Уменьшение количества костного вещества (остеопороз) может быть генерализованным — охватывать весь скелет или ограниченным — поражать одну его часть. Содержание минералов в кости, т. е. объективное доказательство остеопороза, определяется в настоящих условиях недостаточно достоверно. Генерализованный остеопороз не обязательно обнаруживает равномерное уменьшение минерального содержания в позвоночнике и на периферии. Приводим грубые методы оценки патологической порозности кости, которые, однако, имеют большое клиническое значение, особенно в плане динамического исследования больного. Более точные методы (дензитометрия костей и измерение абсорбции фотонов по Камера) вследствие своей дороговизны и сложности мало распространены.

Остеопороз позвоночника . Оценка остеопороза позвонков по боковому рентгеноснимку по Фремингхему (точность около 20%).

Степень 0 (нулевая). Никакого остеопороза, нормальная рентгенологическая картина, большая плотность тел позвонков, замыкающие пластинки не плотнее (или чуть плотнее) тел позвонков, вдавление в них отсутствует. Тонкая и мало различимая трабекулярная структура.

430

Степень 1. Легкий остеопороз, деминерализация, заметное уменьшение плотности тел позвонков. Корковый слой позвонков заметно уплотнен по сравнению с окружающими мягкими тканями. Погрубение трабекулярной структуры губчатой кости.

Степень 2. Умеренный остеопороз, деминерализация (как в первой степени). Морфологические изменения только в одном позвонке: перелом, компрессия (высота переднего края тела позвонка меньше 2/3 высоты заднего края), рыбий позвонок (середина тела позвонка меньше 2/3 высоты заднего края).

Степень 3. Сильный остеопороз, деминерализация. Морфологические изменения двух или более позвонков.

Индекс Барнетт-Норден. Вдавление замыкающих пластинок измеряют на боковом снимке позвоночника. Индекс меньше 80 указывает на остеопороз позвоночника (см. рис. 201).

Периферический остеопороз оценивается на длинных трубчатых костях,

Индекс остеопороза бедренной кости Барнетт-Норден вычисляется отношением между толщиной коркового слоя и диаметром диафиза. Индекс меньше 45 указывает на наличие остеопороза.

Индекс второй пястной кости Барнетт-Норден. Индекс меньше 4,3 обнаруживает остеопороз (рис. 482).

Рис. 482. Периферический остеопороз: а—определение индекса бедренной кости CD+EF/AB; б—определение индекса второй пястной кости

CD+XY/AB

Числовые величины индексов бедренной и второй пястной костей складывают. Если сумма этих индексов меньше 88, то имеется периферический остеопороз.

Индекс большой берцовой кости (Бернард, Лаваль. Жентет) —отношение между толщиной коркового слоя и диаметром большой берцовой кости. В нормальных условиях индекс равен 48±9. Индекс меньше 40 свидетельствует о наличии остеопороза, индекс меньше 57 — об остеосклерозе.