Маркс О.В. Ортопедическая диагностика / Marks

291

Главным симптомом перитендинита являются боли, ощущаемые в зоне поражения или в месте перехода мышечной части в сухожильную. При изменениях в нижней части предплечья иногда по ходу сухожилия видна припухлость. Надавливание пальцем в зоне поражения вызывает боли, а при активных движениях пальцев можно обнаружить нежную крепитацию («замшевое» поскрипывание), прощупать ее, а иногда и услышать.

Стенозирующий теносиновит (тендовагинит), болезнь de Quervaine, встречается исключительно у взрослых, особенно у женщин, протекает с болями и потерей трудоспособности. Заболевание локализуется в общем сухожильном влагалище длинного абдуктора большого пальца (m. abductor pollicis longus) и короткого разгибателя большого пальца (m. extensor pollicis brevis) на уровне шиловидного отростка лучевой кости. В противоположность другим формам теносиновита при стенозирующем теносиновите покровы над шиловидным отростком воспалены, со временем они подвергаются рубцеванию, стенозируются. Крепитация при движениях пальца отсутствует.

При длительно протекающем процессе над шиловидным отростком луча либо под ним, а иногда по обе стороны шиловидного отростка появляется плотная припухлость, напоминающая косточку апельсина

— это утолщение рубцовоизмененного общего сухожильного влагалища названных выше мышц. Существуют четыре патогномоничных симптома стенозирующего теносиновита: 1) пассивное локтевое отведение кисти, сжатой в кулак, вызывает боли в области шиловидного отростка (рис. 287), иногда боль отдает в кончик большого пальца или вверх к локтевому суставу; 2) пассивное разгибание большого пальца безболезненно; 3) ограниченная болезненность возникает при давлении на 1— 1,5 см дистальнее конца шиловидного отростка; 4) теносиновит возникает при необычных, избыточных движениях большого пальца (у пианистов, портных, телефонисток, при выкручивании мокрого белья).

Рис. 287. Исследование при хроническом стенозирующем теносиновите. Больной кончиком большого пальца упирается в ладонную ямку и затем сжимает остальные пальцы в кулак. Если пальцем оттеснять пассивно сжатый кулак в локтевую сторону, то при хроническом теносиновите возникает болезненность в области шиловидного отростка.

Щелкающий палец — фиброзное влагалище, покрывающее сухожилие сгибателя одного из пальцев, в том числе и большого, муфтообразно утолщается наподобие стенозирующего теносиновита. Утолщение сухожильного влагалища почти всегда расположено на уровне пястно-фалангового сустава. В сухожилии, дистальнее измененного сухожильного влагалища, имеется узелок, расположенный внутри сухожилия, «раздувающий» сухожилие на небольшом участке. Чаще всего такие изменения происходят в глубоких сгибателях.

Встречается щелкающий палец в любом возрасте, в том числе и у детей. Большой палец обычно бывает поражен у детей, а средний и безымянный пальцы — у взрослых. Как правило, «щелкающий» бывает один палец, но иногда наблюдается несколько щелкающих пальцев и даже на обеих руках. Узелок на сухожилии легко прощупать, а при активных движениях, сгибании и разгибании пальца ощутить толчкообразное преодолевание препятствия узелком в момент его прохождения внутри утолщенной муфты сухожильного влагалища.

Хронический воспалительный теносиновит (неспецифический). Ладонная сумка, являющаяся синовиальным влагалищем сухожилий сгибателей пальцев, распространяется от места, расположенного проксимальнее луче-запястного сустава на 1—1,5 см, до головок пястных костей, а вдоль сгибателя

292

малого пальца—до концевой его фаланги. Когда сумка растянута выпотом, поперечная связка сгибателей (retinaculum flexorum) пережимает сумку посередине, в области луче-запястного сустава так, что появляются две сообщающиеся припухлости — одна над связкой, другая под ней, на ладони.

Этиология хронического неспецифического воспалительного теносиновита часто остается неизвестной. Клиническая картина напоминает' туберкулезный теносиновит, однако в настоящее время известно, что неспецифический воспалительный процесс синовиального влагалища встречается чаще туберкулезного. Синовиальное влагалище бывает утолщено толстыми фибринозными наслоениями, выпот содержит «рисовые» тельца. Иногда гистологическое исследование удаленной сумки показывает типичный ревматоидный артрит, и, действительно, через несколько месяцев или лет у больного развивается типичный ревматоидный полиартрит; иногда гистологическая картина изменений похожа на виллонодулярный синовит. Диагноз может быть поставлен с уверенностью только после полного гистологического и бактериологического исследований.

Туберкулезный теносиновит (tenosynovitis tuberculosa) — заболевание взрослых. Встречается оно чаще в сухожильных влагалищах сгибателей, чем разгибателей. Начинается туберкулезный синовит в ладон-иой сумке и протекает медленно. В ранней стадии ладонная сумка растянута выпотом, позднее выпот делается вязким и в нем появляются «рисовые» тельца. Они образованы отложениями фибрина, склеенного экссудатом и обкатанного движениями сухожилий, покрытых туберкулезными грануляциями. Через некоторый промежуток времени сухожилия окруженные туберкулезными грануляциями, могут фрагментиро-ваться и непрерывность их сохраняется с помощью рубцовой ткани, соединяющей фрагменты сухожилий. Заболевание протекает хронически, длится два года и больше. Клиническими признаками туберкулезного теносиновита являются видимая припухлость и тестоватость на ощупь области поражения на ладони и предплечье. Припухлость разделена, как и при неспецифическом теносиновите, на две части поперечной связкой запястья (retinaculum flexorum). Выпот при давлении на ладонную часть измененной сумки переходит на предплечье и наоборот. Пальцы полусогнуты, тугоподвижны, сила их потеряна, боли отсутствуют.

Ганглий (cystilis synovialis, ganglion) представляет собой кистозную припухлость, сообщающуюся с суставом или сухожильным влагалищем. Он имеет внешнюю фиброзную оболочку и внутренний синовиальный слой и содержит густую желатинообразную жидкость. Обычно ганглий безболезнен, но в некоторых случаях при ощупывании появляется болезненность.

Синовиома (synovioma benigna)—опухоль, которая может возникнуть в связи с любым суставом или сухожилием; иногда она обнаруживается на кисти и в области луче-запястного сустава. Доброкачественная синовиома, известная также под названием пигментированного виллонодулярного синсвита (synovitis villonodularis pigmentosa), имеет вид маленькой, от булавочной головки до фасоли, инкапсулированной опухоли, примыкающей к сухожилию или к капсуле сустава. Она желтого цвета, на ощупь плотная, хорошо отграниченная. Появляется доброкачественная синовиома у молодых людей, занимающихся тяжелой ручной работой. Симптомы синовпомы главным образом механические, обусловленные размерами и положением опухоли. Злокачественная синовиома (synovioma maligna, синовиальная саркома) появляется, как и доброкачественная синовнома, в соединении с сухожилием или с капсулой сустава. Растет она кнаружи, образуя вне сустава обширные массы опухолевой ткани, не проникающие в сустав. Развиваются злокачественные синовиомы в молодом и среднем возрасте. Опухоль безболезненна.

Контрактура ладонного апоневроза, контрактура Dupuytren (fibromatosis palmaris) представляет собой утолщение и сморщивание ладонной фасции, постепенно стягивающей в согнутое положение пальцы. Обычно прежде всего контрактура сгибает безымянный палец, затем мизинец, но может

293

захватить другие пальцы, средний и даже большой. С дифференциально диагностической точки зрения следует помнить о врожденной сгибательной контрактуре, обычно двусторонней, мизинца, известной под названием камптодактилии (kamptodactylia). При камптодактилии почти всегда согнут средний сустав пальца, концевой и пястно-фаланговый суставы разогнуты. При контрактуре Dupuytren все суставы пораженных пальцев фиксированы в согнутом положении.

Синдром туннеля запястья (сдавление срединного нерва в туннеле запястья). Срединный нерв проходит в области луче-запястного сустава в туннеле, образованном с тыльной стороны луче-запястным суставом и костями запястья, с ладонной — поперечной связкой запястья. Вместе со срединным нервом через туннель проходят сухожилия сгибателей, окруженные общим сухожильным влагалищем, как муфтой. Между сухожильным влагалищем сгибателей и поперечной связкой лежит срединный нерв. Изменения в сухожильном влагалище, например теноси-яовит, а также условия, ведущие к утолщению поперечной связки, ганглий, вывих полулунной кости, ревматоидный артрит и остеоартроз сужают пространство в туннеле и могут обусловить сдавление в нем срединного нерва. Причину сдавления определить клинически иногда трудно, так как такие же клинические симптомы вызывает шейный спондилоз.

Синдром туннеля запястья возникает в среднем возрасте, чаще у женщин, чем у мужчин. Жалобы сводятся к ощущению в пальцах первом, втором, третьем и в лучевой стороне четвертого чувства жжения, онемения, покалывания. Боли могут быть постоянными и перемежающимися, не утихающими по ночам, усиливающимися после напряжения. При длительном существовании синдрома появляются атрофия лучевой стороны возвышения тенара и слабость мышц большого пальца — короткой отводящей и противопоставляющей (m. abductor poll. brevis, m. opponens poll.).

Поколачивание перкуссионным молоточком в том месте, где проходит в области луче-запястного сустава срединный нерв, вызывает боли в иннервируемой им области (рис. 288). Разгибание руки в локтевом суставе с одновременным разгибанием луче-запястного сустава вызывает типичные для невралгии срединного нерва боли.

Рис. 288. Исследование при карпальном туннельном синдроме Легкие удары перкуссионным молоточком по лучевой стороне длипнои ладопной мышцы вызывают боли в зоне иннервации срединным нервом: 1—длинная ладонная мышца, 2—срединный нерв, 3—луче- запястныи сгибатель, 4— лучевая артерия.

Остеоартроз (гипертрофический остеоартрит) луче-запястного сустава — довольно обычное заболевание, в других суставах запястья и кисти он встречается редко. Наиболее частой причиной остеоартроза луче-запястного сустава является несросшийся перелом ладьевидной костив Переломы дистального конца лучевой кости, проникающие в луче-запястный сустав, редко вызывают в нем дегенеративные изменения.Симптомы остеоартроза в луче-запястном суставе — боли при напряжении, ограничение подвижности и болезненная чувствительность при надавливании на область луче-запястного сустава.

294

Остеоартроз нижнего луче-локтевого сустава возникает при неправильно сросшемся переломе лучевой кости в типичном месте, при переломе костей предплечья с разрывом нижнего луче-локтевого сочленения и вывихом головки локтевой кости (плюс-вариант локтевой кости).

Симптомы луче-локтевого остеоартроза — боли при пронационно-супинационных. движениях предплечья, болезненная чувствительность при надавливании с тыльной поверхности над областью нижнего луче-локтевого сустава.

Остеоартроз пястно-запястного сочленения первого пальца обусловливает боли и резкое нарушение функции большого пальца. Он может быть вызван неправильно сросшимся переломом основания первой пястной кости с подвывихом последней (перелом Bennet), иногда причиностеоартроза установить не удается. Диагноз остеоартроза первого пястно-запястного сустава может быть поставлен по наличию болезненности при ощупывании и болей, вызываемых пассивными движениями в суставе

Ревматоидный артрит (атрофическии остеоартрит) —проявление reнерализованного заболевания системы соединительной ткани. Вовлекается в хронический воспалительный процесс соединительная ткань не только суставов, но и многих других мест, в частности кожи, мышц, скелета, сердца и, вероятно, легких. Нормальные тканевые структуры разрушаются и замещаются грануляционной тканью, в пораженных участках развивается репаративный фиброз.

Ревматоидный артрит — заболевание преимущественно среднего возраста между 25 и 55 годами. Обычно протекает хронически; воспалительный процесс, начинающийся в суставах пальцев кистей и стоп, распространяется центростремительно, захватывая локтевые, коленные, плечевые и тазобедренные суставы.

Встречается ревматоидный артрит также в раннем детском возрасте, в котором его течение модифицировано возрастными особенностями больного. У детей начало заболевания чаще бывает острым и кроме суставов конечностей вовлекаются в хронический воспалительный процесс суставы шейного отдела позвоночника.

Суставы при ревматоидном полиартрите принимают веретенообразную форму. Быстро развиваются сгибательные артрогенные контрактуры и деформации, с трудом поддающиеся коррекции. Если своевременно не принять предохранительных мер, то в пораженных суставах могут развиться подвывихи и вывихи. В выраженных случаях ревматоидного полиартрита кисти отклоняются в локтевую сторону. Деформации пальцев при ревматоидном полиартрите имеют две основные причины. Первая причина — деструкция капсулы и связок лишает суставы устойчивости, а тяга сухожилий приводит к развитию деформаций — пальцы отклоняются в локтевую сторону, появляются подвывихи, вследствие чего ограничивается разгибание. В результате в пальцах, пораженных ревматоидным полиартритом, появляются сгибательно-разгибательные контрактуры. Второй причиной деформаций пальцев являются «спонтанные» разрывы сухожилий. Вовлеченные в ревматоидный процесс сухожилия разрушаются, инфильтрируются грануляционной тканью и в тех местах, где они подвержены давлению и трению, рвутся. Чаще всего разрываются сухожилия длинного разгибателя большого пальца (m. extensor poll. longus) на уровне листеровского бугорка и отдельные сухожилия общего разгибателя пальцев (m. extensor digitorum longus) на уровне луче-локтевого сустава. Разрыву обычно предшествуют боли на тыле луче-запястного сустава.

Аваскулярный некроз костей запястья. Полулунная кость (lunatomalacia, morbus Kienbeck).

Ладьевидная кость (morbus Preiser). Аваскулярный некроз полулунной кости обусловливает размягчение костной ткани, ведущее к развитию деформации. Такие же изменения, т. е. аваскулярный некроз, могут появиться в ладьевидной кости. Возникает аваскулярный некроз у взрослых в молодом возрасте, чаще у мужчин, чем у женщин. В клинической картине заболевания можно различить четыре

295

стадии: 1) первая стадия (начало) появляется часто после повреждения, протекающего с болями в течение одной-двух недель; 2) период ремиссии длится несколько месяцев; 3) активный период заболевания с симптомами, тянущимися несколько лет, и 4) остеоартроз луче-запястного сустава со стойкими, непрекращающимися болями.

Боли, вначале умеренные, усиливаются при ручной работе. Болезненная чувствительность появляется при надавливании на пораженную кость, а также при поколачивании пальцем по головке третьей предплюсневой кости при лунатомалации и по головке первой фаланги большого пальца при поражении ладьевидной кости.

ИССЛЕДОВАНИЕ НОРМАЛЬНОГО ЛУЧЕ-ЗАПЯСТНОГО СУСТАВА

Осмотр луче-запястного сустава в норме выявляет определенные отношения кисти к предплечью. Ось третьего пальца, проведенная через. середину третьей метакарпальной кости и продолженная проксимально на предплечье, проходит на одинаковом расстоянии от радиального и ульнарного краев (рис. 289). При взгляде сбоку ось кисти, проведенная через вторую метакарпальную кость, пересечется при любом положении луче-запястного сустава с осью лучевой кости в области шиловидного отростка лучевой кости (proc. styloideus radii) (рис. 290). Детальный осмотр луче-запястного сустава с тыльной поверхности позволяет ясно различить головку локтевой кости, возвышающуюся над поверхностью лучезапястного сустава. Дистальный конец луча своим легким выпячиванием образует радиальный контур сустава. Осмотром с ладонной поверхности можно распознать выдающуюся гороховидную кость.

	Рис. 289. Нормальное отношение кисти к предплечью.	Рис. 290. Нормальные отношения кисти к предплечью сбоку (при
		тыльном и ладонном сгибании кисти).

Если согнуть луче-запястный сустав, то проксимальнее линии, соединяющей шиловидные отростки, на тыльной поверхности проступает пологий бугорок. Он расположен на одинаковом расстоянии от каждого шиловидного отростка. Это костное возвышение на тыле дистального конца лучевой кости называют бугорком Lister. Второе костное выпячивание, расположенное на тыле луче-запястного сустава, дистальнее бугорка Lister, представляет собой проксимальный конец головчатой кости, ее головку, сочленяющуюся с вырезкой полулунной кости. Выпячивание к тылу головчатой кости при согнутом положении луче-запястного сустава резче выражено, чем выступание бугорка Lister. При перилунарном вывихе головчатая кость еще больше выступает, чем в нормальных условиях.

Если большой палец разогнут, то на лучевой стороне луче-запясткого сустава видна ямка, называемая «анатомической табакеркой». Лучевая граница ямки образована сухожилием длинной мышцы, отводящей большой палец, и коротким разгибателем большого пальца. На дне «анатомической табакерки» лежит шиловидный отросток лучевой кости и лучевая артерия. При сгибании и разгибании кисти легко различимы проходящие здесь сухожилия. Дистально луче-запястный сустав с ладонной поверх-носги ограничен двумя валами мышц (thenar, hypothenar). Линия луче-запястного сустава образует дугу с вогнутостью в дистальном направлении. Эта дуга в месте наибольшей вогнутости расположена на 1 см проксимальнее линии, соединяющей оба шиловидных отростка (linea bistyloidea). При слегка согнутой

296

кисти самая проксимальная из трех складок луче-запястной области ладонной поверхности соответствует линии луче-запястного сустава, дистальная — межзапястному суставу, дистальная складка ладони — пястно-фаланговым сочленениям всех пальцев от второго до пятого. Ладонно-пальцевые складки не соответствуют пястно-фаланговым суставам, а располагаются на 1 см дистальнее их (рис.291).

	Рис. 291. Проекция кожных складок ладонной поверхности кисти на	Рис. 292. Уровень стояния шиловидных отростков лучевой и локтевой
		костей нормальной руки. Шиловидный отросток луча располагается
	луче-запястный сустав, кости запястья и пястья.
		дистальнее, чем шиловидный отросток локтевой кости.

Ощупывание. Ощупыванию доступны весь дистальный конец лучевой кости, локтевая кость с головкой и шиловидным отростком с тыльной, ладонной и ульнарной поверхностей, кости запястья и под шиловидным отростком луча ладьевидная кость (os naviculare) из лучевой ямки («анатомической табакерки»). Шиловидный отросток луча нормально расположен дистальнее шиловидного отростка локтевой кости (рис.292); в положении супинации кисти шиловидный отросток локтевой кости лежит полностью сзади.

Ладьевидную кость прощупывают из «анатомической табакерки» дистальнее шиловидного отростка лучевой кости. При локтевом отведении кисти можно нащупать бугорок ладьевидной кости, остальная часть этой кости не прощупывается. При переломе ладьевидной кости надавливание из «анатомической табакерки» на бугорок резко болезненно.

Проксимальнее лучевого и локтевого ладонных возвышений кисти (thenar, hypothenar) легко прощупываются два костных выступа, под лучевым возвышением (thenar) — гребень многогранной кости, под локтевым (hypothenar) — крючок крючковидной кости. Между этими костными выступами натянута поперечная ладонная связка (retinaculum flexores), закрывающая туннель запястья с ладонной стороны.

Амплитуда движений кисти. Движения кисти по отношению к предплечью совершаются в основном в двух суставах: луче-запястном (articulatio radiocarpalis) и межзапястном (articulatio intercarpalis). Амплитуда этих движений подвержена значительным индивидуальным колеба-•ниям. Движения кисти из среднего положения в направлении ладонного сгибания совершаются главным образом за счет луче-запястного сустава. Из того же среднего положения кисти движение в направлении тыльного разгибания происходит в межзапястоом суставе. Общий размах этих движений равен 150°: сгибание кисти — 80°, разгибание —

70°.

Боковые движения кисти — радиальное и ульнарное отведения — совершаются в тех же суставах. Общий размах движений от крайнего радиального положения до крайнего ульнарного равен 50—70°. Радиальное отведение происходит в основном за счет межзапястного сустава в пределах 20°, ульнарное

— за счет луче-запястного сустава в границах 30°.

По нейтральному 0-проходящему методу: экст./флек. 70°/0/80°, амплитуда 150°; радиальное/ ульнарное отведение 20°/0/30°, амплитуда 50°.

297

ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Изменение контуров луче-запястья может проявляться: 1) в нарушении нормального соотношения осей кисти и предплечья; 2) в утрате нормальных очертаний при детальном осмотре.

Нормальные отношения кисти и предплечья могут изменяться при врожденных деформациях, в результате переломов со смещением, при вывихах кисти и редко после воспалительных заболеваний и повреждений, сопровождающихся нарушением линии роста.

Рис. 293. Деформация руки (manus valga) при врожденном отсутствии	Рис. 294. Вилкообразная деформация руки при экстензионном
лучевой кости.	переломе в тиличном месте.

Из врожденных деформаций необходимо отметить наиболее часто встречающуюся отведенную кисть (manus valga) при врожденном дефекте лучевой кости (рис. 293); обратное положение—приведенная кисть (manus vara) — характерно для деформации Madelung. В случае перелома луча в типичном месте со смещением кисть отклоняется к тылу при экстензионных переломах (вилкообразное положение кисти, рис. 294) или в ладонную сторону при флексионных переломах (рис. 295), одновременно смещаясь во фронтальной плоскости. Как правило, при обоих видах переломов смещение во фронтальной плоскости всегда направлено в радиальную сторону, вследствие чего кисть принимает отведенное положение (manus valga traumatica) (рис. 296). Смещение это легко обнаруживается сопоставлением оси кисти и предплечья или сравнением высоты стояния обоих шиловидных отростков, утрачивающих нормальное расположение (рис. 297).

При некоторых видах параличей кисть, не изменяя отношения своей оси к предплечью, принимает вынужденное положение.

Рис. 295. Ладонное смещение кисти при флекпюнном переломе луча в типичном месте

Висячая кисть — manus pendula (см. рис. 145) типична для паралича лучевого нерва при повреждении на его протяжении или для нижнего паралича плечевого сплетения при повреждении восьмого шейного и первого грудного нервных корешков. Приподнятая кисть — manus erecta (рис. 298) типична для паралича сгибателей кисти, наблюдаемого чаще всего при последствиях детского спинномозгового паралича, а также врожденного вывиха в луче-запястном суставе.

298

Рис. 296. Радиальное смещение кисти при переломе луча в типичном	Рис. 297. Нарушение в расположении шиловидных отростков при
месте. Ось кисти смещена в лучевую сторону по сравнению с осью	переломе луча в типичном месте. Шиловидный отросток луча
предплечья.	проксимальнее шиловидного отростка локтевой кости.

Конфигурация луче-запястного сустава меняется в деталях при перечисленных врожденных и приобретенных деформациях одновременно с нарушением оси. При врожденной отведенной кисти (manus valga соngenita) над луче-запястьем резко выдается с тыла головка локтевой кости Экстензионный перелом луча в типичном месте сопровождается одновременной деформацией в области луче-запястного сустава. Головка локтевой кости, в нормальных условиях выдающаяся к тылу, при переломе оказывается погруженной в мягкие ткани; над тыльной же поверхностью появляется возвышение, соответствующее смещенному к тылу ди-стальному фрагменту луча. При травматических вывихах запястья в тыльную сторону ступенеобразное смещение кисти расположено дистальнее, чем при переломах в этой области (рис. 299). Все свежие травматические повреждения сопровождаются значительным кровоизлиянием в сустав и в окружающие ткани, вследствие чего детали контуров ч телей кисти сглаживаются. Такие кровоизлияния могут значительно затруднять распознавание многочисленных повреждений в области луче-запястного сустава. Среди последних необходимо выделить переломы дистального конца луча (переломы тыльного края луча, переломы ладонного края луча, продольные переломы полулунной суставной поверхности луча, переломы шиловидного отростка, переломы и вывихи первого ряда костей запястья). Так как эти многочисленные повреждения трудно бывает отличить друг от друга, следует в случаях повреждений луче-запястного сустава прибегать к рентгенографии. Применение рентгеновского метода исследования может своевременно предупредить ряд ошибок, обнаруживаемых иногда слишком поздно.

Рис. 298. Приподнятая кисть при параличе сгибателей.

Острые воспалительные процессы луче-запястного сустава сопровождаются значительной припухлостью тыльной поверхности радиокарпального сочленения и всей кисти. Распознаванию очага поражения способствует методическое изолированное давление и выявление наиболее болезненных мест, а также исследование функции. Исследуются отдельно движения в луче-запястном суставе при полном выключении движений пальцев, затем поочередно каждый палец. Резкая болезненность при

299

одном из перечисленных движений позволяет, особенно в свежих случаях, ориентироваться более точно. В запущенных случаях распространенной флегмоны эти приемы утрачивают свою ценность.

Рис. 299. Вывих кисти в тылу.

Рис.300. Туберкулез луче-запястяого сустава.

Хронические воспалительные процессы луче-запястного сустава сопровождаются обычно более или менее ограниченной веретенообразной припухлостью этого отдела. Область пясти и пальцев может иметь в этих случаях нормальные очертания (рис.300).

Луче-запястный сустав ощупывается по общим правилам пальпации. Благодаря поверхностному расположению костных элементов в этой области переломы могут быть обнаружены путем изолированной пальпации концом пальца по тылу предплечья. Этим способом всегда удается определить ограниченную болезненность, соответствующую расположению линии перелома. При значительных смещениях можно прощупать смещенные фрагменты в виде ступеньки вблизи сустава (при переломах| в типичном месте). Следует иметь в виду, что если перелом луча, в типичном месте сопровождается радиальным смещением кисти, то в этом случае шиловидный отросток локтевой кости всегда оказывается оторванным; без отрыва шиловидного отростка радиальное смещение кисти возникнуть не может. В том, что шиловидный отросток оторван, легко убедиться, ощупывая эту область.

Для диагностики переломов с незначительными смещениями, изолированных краевых переломов, а также вывихов и переломов костей запястья пользуются определением болезненности, ограниченной местом повреждения. При отсутствии видимой деформации необходимо помимо установления болезненности проводить рентгенологическое исследование.

Хронический воспалительный процесс проявляется в луче-запястном суставе болезненностью при давлении на измененную сумку и выпотом. Прощупать луче-запястный сустав с ладонной стороны невозможно, поэтому используют тыльную сторону. Но и с тыльной стороны сухожилия, лежащие поверх сустава, мешают прощупать капсулу сустава и обнаружить в ней выпот. Лучше всего припухший сустав прощупывать дистальнее головки локтевой кости, затем дистальнее бугорка Lister и через «анатомическую табакерку». Во время ощупывания кисть должна быть пронирована и установлена в оси предплечья, мышцы расслаблены. При исследовании ощупывающие пальцы стараются разместить вдоль промежутков между сухожилиями разгибателей.

Захватив кисть больного обеими руками, устанавливают оба больших пальца рук на тыльную сторону запястья, а вторые и третьи пальцы размещают на ладонной стороне. Ощупывает врач большими пальцами, вторые и третьи пальцы удерживают кисть больного. При ощупыванин большие пальцы движутся попеременно то в сторону кисти, то к предплечью, удерживающие пальцы производят одновременно противоположные движения. Воспаленная капсула бывает болезненна и обычно утолщена, выпот обнаруживает эластичную консистенцию раздутой капсулы. Небольшой выпот в суставе можно обнаружить, надавливая попеременно одним и другим указательными пальцами в промежутках между сухожилиями разгибателей.

Диафизарные переломы предплечья, особенно со смещением отломков, часто сопровождаются повреждением дистального луче-локтевого сочленения с вывихом головки локтевой кости. Лечение таких смещенных переломов должно учитывать присоединяющийся к перелому вывих (подвывих) и устранять его одновременно с вправлением смещенных от-ломков. Невправленный дистальный луче-локтевой

300

вывих обусловливает длительные боли, ограничение подвижности и ранний деформирующий остеоартроз. Возможны изолированные повреждения дистального луче-локтевого сочленения.

Анализ состояния дистального радиоульнарного сочленения может быть проведен методом клиникорентгенологического исследования (рис. 301). Возможны в нормальных условиях варианты строения дистального луче-локтевого сочленения. У большинства взрослых головка локтевой кости расположена проксимальнее суставного конца лучевой кости («минус-вариант» локтевой кости по Hulten, 1928, 1935) (рис.302). Реже встречается расположение головки локтевой кости на уровне суставного конца луча («ноль-вариант») и еще реже головка локтевой кости выступает дистальнее последнего («плюс-вариант» локтевой кости, рис. 303) (Липатова, 1966).

Рис. 301. Дистальное луче-локтевое сочленение. Скиаграмма в двух плоскостях с цифровыми показателями для нормальных условий у взрослого.

	Рис. 302. «Минус-вариант» локтевой кости. Скиаграмма.	Рис. 303. "Плюс-вариант» локтевой кости. Скиаграмма вывиха в
		дистальном луче-локтевом сочленении.

При диафизарных переломах предплечья со смещением отломков .обычно наблюдается подвывих головки локтевой кости, ее «плюс-вариант». «Плюс-вариант» локтевой кости наблюдается, как правило, при некоторых нарушениях развития и роста — при деформации Madelung, при дизостозе Pfaundler-Hurler и дисхондроматозе.

ИССЛЕДОВАНИЕ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ

Форма нормальной кисти определяется строением и взаимным расположением пястных костей и мышц.

Диафизы пястных костей слегка изогнуты и имеют выпуклость, обращенную в тыльную сторону; этот изгиб к тылу пястных костей образуег продольный свод кисти. Пястные кости размещены в скелете кисти таким образом, что головки их располагаются по дуге, которая также имеет выпуклость в тыльную сторону, образующую поперечный свод кисти (рис. 304). В результате наличия продольного и поперечного сводов скелет кисти с ладонной поверхности имеет форму ямки.

Рис. 304. Схема продольного и поперечного сводов кисти в области пясти. Продольный свод образован формой пястных костей, поперечный — их расположением.

Короткие мышцы большого пальца и мизинца образуют два возвышения (thenar, hypothenar), углубляющие ладонную ямку. Благодаря ладонной ямке можно кистью захватывать и удерживать предметы.