I. Психопатический регистр.

Маниакально депрессивный психоз МДП или циклофрения, циркулярный психоз - это заболевание, протекающее в форме депрессивных и маниакальных, фаз, разделенных интермисиями, т.е. состояниями с полным исчезновением психических расстройств и сохранностью преморбидных свойств личности.

Этиология и патогенез.

Недостаточно изучены. Большинство авторов считают, что МДП - эндогенное заболевание (как и шизофрения).

По Павлову в основе патогенеза - нарушение взаимодействия коры и подкорковых структур из-за торможения высших отделов нервной системы. Циркулярный характер из-за слабости нервных процессов: внутреннего торможения и возбуждения.

По Платонову в основе патогенеза — патология гипоталомической области.

МДП чаще развивается у женщин, чем у мужчин. Биполярные формы чаще развиваются у мужчин, а монополярные у женщин. Чаще МДП развивается в период менструаций, после родов, в период инволюции (что подтверждает роль эндокринного фактора в патогенезе).

46,5% больных заболевают в возрасте 25-44 лет.

Есть также данные о том, что фазообразование при аффективном психозе зависит от воздействия экзогенных (психогенных и соматогенных) факторов. Выявилось их отчетливое влияние на возникновение фаз при монополярном и биполярном течении.

- Монополярное течение - чередование одноименных фаз через интермиссию.

-Биполярное течение — чередование разноименных фаз через интермиссию.

-континуальное течение - чередование разноименных фаз без интермиссии.

Биохимические гипотезы говорят о роли в патогенезе нарушений водно-электролитного обмена, обмена моноаминов, гормональных расстройств.

В 70-х гг- господствовала катсхоламиновая теория: при депрессии наблюдается функциональная недостаточность норадреналина, а при маниях - избыток.

В дальнейшем по мере, изучения нейрохимических, систем мозга с присущими им нейротрансмиттерами и рецепторами спектр биохимических гипотез изменился и в настоящее время основной гипотезой патогенеза аффективных расстройств является сератониновая гипотеза.

Согласно серотониновой гипотезе в основе заболевания лежит дисфункция центральной серотонинергической нейротрансмиссий. Исторически эта гипотеза базировалась на экспериментально обнаруженном факте - снижения уровня серотонина в различных отделах головного мозга, функция которых связана с эмоциональностью.

5-оксииндолуксусная кислота - основной метаболит серотонина. Показано, что при эндогенной депрессии в активную стадию содержание ее в ликворе снижается и нарастает при клиническом улучшении.

Более прямые доказательства вовлечения серотониновой системы в патогенез аффективных, расстройств были получены при использовании так называемых нагрузочных тестов на добровольцах при использовании в качестве нагрузки диеты дефицитной по триптофану. Триптофан является незаменимой аминокислотой и является предшественником серотонина. Недостаток триптофана приводит к снижению синтеза серотонина в результате гипофункция серотониновой системы. Диета, лишенная триптофана, приводит к обострению при эндогенной депрессии, а у здоровых лиц приводит к появлению депрессивных симптомов.

Свидетельства участия серотониновой системы в патогенезе аффективных расстройств получены при изучении серотонинергических маркеров на тромбоцитах т.к. на тромбоцитах имеются те же элементы серотопиновой системы, как и на центральных нейронах доказано, что при аффективных расстройствах снижается функциональная активность белков-переносчиков серотонина через мембрану тромбоцита. При тяжелой эндогенной депрессии •«в тромбоцитах нет серотониновых гранул.

Эндокриный сдвиг, отражающие изменения функции отдельных желез внутренней секреции (щитовидных, половых и др.) и нарушения обмена стероидных гормонов рассматривается в настоящее время как вторичные явления, в том числе стрессового происхождения, т.е. обусловленные действием внешних факторов. Не исключена, однако их более существенная роль в патогенезе аффективных психозов.

Более сложной представляется оценка роли водно-электролитного обмена, особенно в связи с высотой противорецедивной эффективностью солей лития и его способностью предотвращать развитие как маниакальны так депрессивных приступов.

Имеет значение межполушарная асимметрия. Левое полушарие отвечает за положительные эмоции, а правое за отрицательные. В результате нарушения баланса и гиперактивации правого полушария развивается депрессия.

Функциональная специализация находит подтверждение и в их нейрохимических, асимметрии. Норадреналина и серотонина больше в левом полушарии, а дофамина, ацетилхолина, ГАМК в правом полушарии.

Клиника.

В клинике МДП отмечается общее преобладание депрессивных, состояний (до 80%). Возраст начала заболевания чаще после 30 лет.

Проявление болезни однократной фазой встречается в 12-70%, заболевание с повторными фазами 9-27% случаев. Средняя продолжительность фаз 3-18 месяцев. Маниакальная фаза короче депрессивной обычно в 2 - 3 раза.

Чаще МДП начинается с депрессивной фазы (80% случаев). Задолго до нее наблюдается субдецрессивные расстройства или гипоманиакальные. если болезнь начинается с маниакального синдрома, длятся от нескольких, часов до нескольких, месяцев. Появляются они спонтанно, либо под действием провоцирующих, факторов (психотравмы, инфекции и т.д.). Первая выраженная фаза м.б. через несколько лет после начальных, глубоких проявлений.

Фаза начинается с предвестников. При депрессии в виде соматовегетативных расстройств (вялость, недомогание, нарушение сна, головные боли, нарушение аппетита, чувство страха), а в начале маниакальной фазы (раздражительность, общее беспокойство, бессонница).

Депрессивная фаза.

В типичных случаях имеется триада Протопопова:

1. подавленное настроение с витальным (телесным) чувством тоски

2. Моторная и речевая заторможенность

3. Интеллектуальная заторможенность

В легких случаях больные нередко испытывают чувство физической усталости, вялости, слабости. Отмечается снижение творческой активности, тягостные чувства неудовлетворения собой, общее снижение психического и физического тонуса. Сами больные часто жалуются на «лень», безволие, на то что не могут «взять себя в руки». Снижение настроения может иметь самые разные оттенки - от чувства скуки, грусти, легкой утомляемости, подавленности до чувства угнетения с тревожностью или мрачной угрюмостью. Радостные события не находят отклика в душе больного. Характерен пессимизм в оценке себя, своих способностей, социальной ценности, стремление к уединению.

Уже в начале депрессий: стойкие нарушения сна, аппетита, запоры, головные боли, неприятные ощущения во всем теле. Например: при эндогенной депрессии хуже сутра, а при невротически депрессиях хуже вечером.

При углублении депрессии нарастает психомоторная и интеллектуальная заторможенность. Ведущим фоном настроения является тоска.

В тяжелом состоянии больные выглядят подавленными, мимика скорбная, заторможенная или полностью застывшая. Глаза печальные, верхние веки полуопущены с характерной складкой Верагута (веко изогнуто углом вверх по внутренней его трети). Голос тихий, глухой, речь маломодулированная, ответы односложные. Мышление заторможено, ассоциации бедные с пессимистическим взглядом на прошлое, настоящее и будущее.

Характерны мысли о своей неполноценности, никчемности идей вины или греха. Взгляд безжизненный, потухший, устремлен в пространство, слез нет.

При дальнейшем прогрессировании развивается полное обезвоживание и оцепенение — называемый «депрессивный ступор» - состояние глубокой заторможенности которая иногда может прерываться состоянием неистовства взрывам чувств отчаяния, безысходности, стремлением к самоувечъю. Эти вспышки называются раптус. В период раптуса больной часто совершает самоубийства.

Характерно тоска - витальная (телесная) - ощущение тяжести жжения в груди, сердце, голове и т.д.

Как в начальной стадии во время полного развития депрессии остаются выраженные соматовегетативные расстройства: нарушение сна и аппетита, запоры, похудание, уменьшение эластичности кожи, конечности холодные, часто цианотичные, отмечается пониженное АД, расстройства эндокринной системы. Характерна наличие суточного ритма в колебании состояния, которое усиливается сутра, и состояние улучшается к вечеру. При очень тяжелых формах депрессий суточных колебаний могут отсутствовать.

Учитывая степень тяжести депрессии для МДП характерно развитие депрессии с дереализационно депресонализационными расстройствами, что свидетельствует о периоде на более глубокий регистр поражения (психопатический). Выделяют так называемую:

-улыбающуюся депрессию - характерна горькая ирония над собой и улыбка, чувство безнадежности и бессмысленного существования;

-адинамическая депрессия - на первый план выходит наличие апатии, чувства физического бессилия. У некоторых, больных, преобладает чувство психической несостоятельности при отсутствии заторможенности и тоски;

-мрачная депрессия - характерно чувство неприязни злобного отношения к окружающим, с тягостными ощущениями недовольства собой.

Утрачивается аффективный резонанс, развивается «чувство бесчувствия» заключается в снижение возможности реагировать на ситуацию, вольные становятся эмоционально - каменными, неспособными сопереживать, больных, ничего не волнует. Иногда депресонализационные расстройства более глубокие с ощущением излечения всего склада личности. Иногда окружающие предметы становятся не реальными, не живыми, т.е. изменяется восприятие внешнего мира.

Большое место занимают в клинике МДП тревожно - агитированная депрессия в сочетании с тревогой и страхом. Степень выраженности ажитации различна: от нерезкого двигательного беспокойства до резкого двигательного возбуждения в виде заламывания рук, стремление биться головой в стену, рыданиями, причитаниями.

При тяжелых, депрессиях, может развиться синдром Котара с идеями вечных, мук бессмертия или ипохондрического бреда нигилистического содержания (нет органов, нет внутренностей).

Маниакальная фаза.

По своим проявлениям она противоположна депрессивной и слагается из следующих, симптомов:

1. повышенное настроение (маниакальный аффект)

2. Моторное и речевое возбуждение

3. Интеллектуальное возбуждение

При маниакальном состоянии преобладают переоценка личности, идеи величия вплоть до бредовых, идей фантастического содержания с нарастанием маниакального возбуждения. Мышление ускорено, теряет свою направленность вплоть до «скачки идей» и бессвязности, сочетающихся с двигательным неистовствам + моторное и речевое возбуждение.

Больные выглядят моложе своих лет, мимика живая, выразительная, аппетит повышен, пульс учащен, учащенное мочеиспускание и частый стул. Не чувствуют усталости,

В зависимости от психрпатологических особенностей выделяют простые и сложные мании. К простым относятся:

1. Непродуктивная мания (бездеятельная) — это маниакальное состояние с преобладанием повышенного настроения, отсутствием стремления к действию. Ускоренное мышление выражено нерезко.

2. Спутанная мания - преобладает резкое ускорение мышления -> спутанность мыслей.

3. Гневливая мания — вместо повышенного настроения гневливость, раздражительность, агрессивность и т.д.

К сложным маниям относятся мании, в структуре которых; бред инсценировки, острый фантастический бред или кататонические расстройства.

И. Жепсихртические аффективные расстройства (стертые формы МДП).

Циклотимия - описана Кальбаумом (1889г.) Каннабихом (1914г.) Циклотимию рассматривают как вариант МДП. Распространенность циклотимии значительно больше (примерно в 2,5 раза) выраженных, форм МДП

Эффективные фазы при циклотимии не достигают психотических состояний, а протекают на субклиническом уровне нередко с сохранением работоспособности на всем протяжении заболевания, преобладают монополярные формы в виде периодических депрессий.

Скрытая депрессия - (ларвированная, маскированная, соматизированная). Эти депрессии широко распространены, однако диагностика их, затруднена. Больные с подобными нарушениями постоянно обращаются к врачам. Опасность таких, состояний велика из-за возможности суицидальные тенденций (у 2/3 больных отмечается попытка к самоубийству). Процент маскированных депрессий составляет от 10 до 75%.

Клиническая картина характеризуется обилием соматическую жалоб и бедностью аффективных расстройств, вследствие чего болезнь может принять форму любого соматического заболевания. Соматические жалобы могут имитировать сердечнососудистые Заболевания, ЖКБ, ЖК заболевания. Больные жалуются на головные боли, целый ряд вегетативных расстройств. Могут возникать неврологические расстройства в виде радикулита, невралгии.

Широкий арсенал психофармакологических, средств с различным сектором действия дает возможность лечить аффективные расстройства различной структуры.

При депрессиях, с преобладанием чувства тоски токси-тимолептические средства (мелипрамин 75-250 мг/сутки)

При тревожной депрессии с раздражительностью, слезливостью, без выраженной психической заторможенности препараты с седативным действием (амитриптилин, меллерил).

При сложных депрессиях (при синдроме Котара) антидеприсанты+нейролептики.

Самое эффективное средство лечения депрессии — электросудорожная терапия. Она особенно эффективна при затяжных формах депрессии резистентных, к фармакотерапии.

При лечении мании используется нейролептики (аминазин, галоперидол, маниптил), а также большие солей лития (до 1г. и больше) под контролем состояния больного и уровня солей лития в крови.

принципы реабилитаций:

1. Психотерапия (индивидуальная и семейная)

2. препараты в поддерживающих дозах

Прогноз.

В отношении жизни благоприятный. Однако, учитывая наличие суицидальных тенденций, нужно очень внимательно следить за состоянием больных, особенно при глубоких, депрессивных приступах каждый приступ практически заканчивается выздоровлением, работоспособность по окончании приступа не страдает. Больные легко социально адаптируются. В случаях континуального течения, при непрерывной смене маниакальных, и депрессивных состояниях больные вынуждены оставить работу.

Лекция №11. Экзогенно-органические и симптоматические психозы

Экзогенно-органические психозы.

I.) Психические расстройства при черепно мозговых травмах (ЧМТ).

Распространенность ЧМТ =40% всех травматическую повреждений человека. В России ЧМТ ежегодно регистрируются

Этиология и патогенез.

Основная причина болезни — сотрясение, ушиб, сдавление головного мозга.

Клиника.

1. Нарушение сознания - отмечается в остром и последующих периодах

различают 2 группы синдромов: количественный (оглушения) и качественный (онейроид, делирий).

2.Аффетивные нарушения - эмоциональные, как и личностные особенности становятся обеднеными.

Наиболее грубые изменения эмоциональной сферы наблюдаются при ушибах и гематомах лобного отдела мозга; биполярные аффекты - при поражении правого полушария.

-Эмоциональный паралич - при тяжелых ЧМТ с кровоизлияниями в левую лобную область.

-Синдром эйфории - при ушибах лобно-базальных отделов мозга.

-Синдром гневливой мании - при 2-х стороннем ушибе лобно-височного отдела.

-Дисфорический синдром характеризует отдаленный период ЧМТ.

- Гипоманиакальный синдром — в острый или отдаленном периодах ЧМТ при ушибах заднего отдела правого полушария.

- депрессивный синдром - типичен для промежуточных и отдаленных периодов ЧМТ.

3.Синдром пограничных психических нарушений.

Астенический — обсесивно-фобический псевдодементный синдромы, паранойяльный и ипохондрический синдромы развиваются в отдаленном периоде ЧМТ.

4. Синдром снижения психической деятельности.

-Травматическая деменция.

-Расстройств памяти чаще проявления конградной, ретроградной и антероградной амнезиями.

-Снижение инициативы и произвольности поведения больные невыразительные в поведении, небрежны в одежде, пассивны и малообщительны.

-Эпилептоидный синдром - самое частое последствие ЧМТ приводящее к инвалидизации. У детей встречается в 12%. Чаще генерализованые судорожные припадки развиваются в период от. 6 месяцев до 1 года после ЧМТ.

-Эпилептоидные изменения личности отмечаются редко и слабо выражены, и выражаются в обстоятельности мышления, подчеркнутой аккуратности и обязательности.

II) Психические расстройства при опухолях головного мозга.

Психические расстройства при опухолях головного мозга оказываются первым и единственным симптомом заболевания.

Опухоли головного мозга составляют 6-8,8 % все новообразований человека. Среди пациентов психиатрических стационаров подобные больные составляют 0,1 - 5%. Опухоли мозга у мужчин встречается чаще, чему женщин.

Распространенность психических нарушений составляет 25-100%. Психика грубо нарушается при одних и относительно сохранена при других опухолях.

Этиология и патогенез.

Причина возникновения психических нарушений очевидна - опухолевое поражение мозга. При определении их патогенеза большое значение имеют локализация, гистологическая природа, темп роста и размер опухоли.

Клиника.

Психические нарушения при опухолях подразделяются на:

1)Транзиторные психические нарушения.

-Эпилептические припадки при опухолях в лобно-височной области -90% случаев.

-Галлюцинации:

а) Обонятельные - при опухолях височных отделов, больные затрудняются в их описании, используют фразы «кажется, что такого запаха в природе нет вообще».

б) Вкусовые - появляется реже и позже обонятельных и сочетаются с ними. Чаще всего это ощущение неприятного привкуса во рту.

в) Слуховые - при правополушарных опухолях обычно не вербальные -музыкальные, ритмические (шум морского прибоя); при левостороннем - вербальные.

г) Зрительные - при опухолях правого полушария - Элементарные; при поражении левого полушария - больные видят предметы и людей (чаще подвижных)

д) Тактильные - редки, наблюдаются при опухолях правого полушария, обычно это ощущение прикосновения

-Аффективные нарушения:

При поражениях правого полушария - приступы тоски, страха и ужаса; при поражении слева - аффект тревоги в сочетании с нарушениями речи, мышления и памяти.

-Нарушения восприятия мира и собственного я.

Характерны для опухолей правой височной-теменно-затылочной области.

Дереализация - выражается в различных феноменах - сноподобных «уже виденных», «уже пережитых», макро- и микропсиях. Нередки нарушения восприятия времени остановка, замедление, ускорение, растягивание, движение времени, обратной направлении и утрата чувства времени.

Деперсонализация — выражается в ощущении увеличения при снижении, искажении частей тела, ощущение самого себя «футляром, оболочкой» или «отделившимся» от своего тела с образованием двойника.

- Речевые феномены — чаще наблюдаются при опухолях левого полушария мозга — моторная и сенсорная афазия. При опухолях височно-теменно-затылочной области - амнестическая афазия.

-Расстройства мышления и памяти - при опухолях височно-теменно-затылочной «области в виде провалов и наплывов мыслей, насильственного воспоминания.

- Расстройства сознания.

а) Онейроидный при опухолях правого полушария, III желудочка.

б)Сумеренные состояния при опухолях левой лобно-височной области,

2) Стойкие психические нарушения.

К ним относятся продуктивные и негативные симптомы.

- Расстройства сна и сноведений. Чаще при правополушарных (53%), реже при левополушарных (32%) опухолях в виде изменения ритма сон — бодрствование, появление ярких цветных сноведений.

-Нарушение памяти. При опухолях Ш желудочка, задних отделов правого полушария в виде фиксационной амнезий, конградной, ретоградноп амнезий и крнфабуляций.

- Эмоционально-личностные нарушения. При правополушарных опухолях, наблюдается колебание настроения от эйфории до тоскливой депрессии и состояния напоминающего МДП. При левополушарных опухолях - тревожная депрессия и «эмоциональный паралич».

3)Острые послеоперационные психозы.

Наблюдается на 2-3 день после удаления опухоли обусловленное отеком головного мозга и проходит на 5-6 день.

Лечение операбельно опухолей мозга проводят в нейрохирургическом стационаре, но при этом важно участие психиатра в диагностике и коррекции психических нарушений и использованием всех современных психотропных средств.

Психические расстройства при инфекционно-органических заболеваниях мозга

К ним относятся нарушения, возникающие при вирусных и бактериальных поражениях головного мозга.

Распространенность.

К числу наиболее распространенных нейровирусных инфекций относится заболевания, вызванные вирусами гриппа, герпеса, паротита, краснухи, иммунодефицита и бледной трепонемы.

В настоящее время особое внимание привлекает наиболее грозная патология, вызванная вирусом иммунодефицита человека.

Количество больных состоящих на учете с психическими расстройствами вследствие энцефалитов различной этиологии составляет 1:1000. летальность больных 4-6%.

Этиология и патогенез.

Причины развития психических нарушений при нейроинфекциях – вирусные и бактериальные энцефалиты менингиты и другие воспалительные процессы нервной системы.

Патогенез микробных и вирусных поражений различен. Вирусная патология характеризуется не прямым действием чужеродного агента, а комплексом «вирус-фактор иммунитета».

Клиника.