11.Острое гнойное воспаление среднего уха. Мастоидит. Антротомия.

Острый гнойный средний отит

Этиология:стрептококками, всеми виды стафилококка, пневмококка, дифтерийной или кишечной палочкой.

Патогенез:При инфекционных заболеваниях слизистая оболочка евстахиевой трубы припухает, мерцательный эпителий гибнет, и барьерная функция нарушается. В таких случаях микробы проникают в среднее ухо. Воспалительный процесс обычно не ограничивается только барабанной полостью, а распространяется на слизистую оболочку пещеры и клеток сосцевидного отростка.

Слизистый и собственный слой барабанной перепонки воспаляется, и размягчается. Результатом этого является прободение мембраны. После выздоровления воспалительные изменения обычно полностью исчезают. Перфорация барабанной перепонки в большинстве случаев закрывается в результате гранулирования краев отверстия и последующего превращения в рубцовую ткань.

Клиника. Общая продолжительность заболевания - от 2 до 4 недель.

Выделяют три периода заболевания.

• Первый (Доперфоративный) - возникновение и развитие воспалительного процесса в барабанной полости, образование экссудата, проникновение инфекции в общий ток крово- и лимфообращения;

Для первого периода характерны следующие симптомы.

1) Боль в ухе.2)Повышение температуры. В начале до 38-38,5°, а у детей до 40° и выше. После появления гноетечения падает. 3)Понижение слуха.Более значительно выражено поражение воздушной проводимости. 4)Изменения барабанной перепонки.Видны инъецированные сосуды, идущие параллельно рукоятке молоточка и по периферии. В дальнейшем гиперемия становится разлитой и барабанная перепонка приобретает розовато-красный или ярко-красный цвет. Она отекает, световой рефлекс исчезает, короткий отросток молоточка и рукоятка становятся неразличимыми. Контуры перепонки стушевываются. Перепонка становится выпуклой и выпячивающейся в слуховой проход.

• Второй (Перфоративный)  - прободение барабанной перепонки и гноетечение, постепенное уменьшение общих реактивных явлений; Происходит в месте наибольшего размягчения и истончения барабанной перепонки (чаще передненижнем квадранте).

После прободения симптомы острого отита смягчаются. Боли стихают, температура падает. Общее состояние больного улучшается. Однако улучшение, наступающее непосредственно после прободения, нельзя расценивать как выздоровление, так как воспалительный процесс в ухе все еще продолжается. Отделяемое из уха бывает серозно-кровянистым и, постепенно сгущаясь, приобретает слизисто-гнойный или гнойный характер - пульсирующий световой рефлекс»

• Третий (Репаративный)- - стихания воспаления.

-гноетечение уменьшается => полностью прекращается;

-перфорация перепонки рубцуется.

-все симптомы стихают гиперемия исчезает, ненадолго остается заложенность уха -> позднее слух нормализуется 

Лечение зависит от стадии заболевания. Для устранения боли в ухе закапывают в ухо 70 % этиловый спирт. Если барабанная перепонка выпячивается, то нужно сделать парацентез (рассечение барабанной перепонки).

Назначают тепло на ухо в виде согревающего компресса, грелки. Эффективна УВЧ-терапия. Антибиотики и сульфаниламиды назначаются внутрь, при тяжёлом течении – внутримышечно. Во все стадии течения отита необходимо назначение сосудосуживающих капель в нос.

Парацентез(рассечение барабанной перепонки) выполняют при наличии:

1.сильных болей в ухе,2.высокой температуры тела (больше 38 градусов С), 3.выпячивания барабанной перепонки.

Парацентез срочно показан, если появляются признаки раздражения внутреннего уха или мозговых оболочек (рвота, головокружения, сильные головные боли и т. д.). Разрез делают в задних квадрантах барабанной перепонки через всю ее толщу. При гноетечении из уха проводят промывание уха растворами антисептиков, закапывание капель в ухо (левомицетин, софрадекс).

Для восстановления целостности барабанной перепонки после исчезновения явлений воспаления края перфорации прижигают растворами азотнокислого серебра. Проводят продувания уха катетером через слуховую трубу, с помощью баллона по Политцеру.

Мастоидит (у новорождённых – антрит) - Воспалительный процесс системы воздухоносных клеток сосцевидного отростка. Возникает на фоне острого, реже хронического отита, когда инфекция распространяется из барабанной полости черезaditusadantrum.

Первичный мастоидит, может быть, но очень редко (при травмах височных костей, или при метостазах при сепсисе, туберкулезе, сифилисе, системном кандидозе).

Вызвается монофлорой (Streptococcus, Staphylococcus, Pneumococcus, грибы и др.)

Предрасполагающие факторы:

1. Несформировавшийся иммунитет (дети до 10 лет часто болеют ОРВИ).

2. Пожилой возвраст (иммунитет гаснет).

3. Имеет значение структура сосцевидного отростка. Пневматический тип строения предрасположен к возникновению мастоидита.

Стадии: В начальной стадии воспалительная реакция имеется только со стороны слизистой оболочки системы воздухоносных ячеек сосцевидного отростка – антроцеллюлит –экссудативная стадия. Которая переходит впролиферативную (деструктивную) стадию. Особенно быстро протекает при развитой пневматической системе: а) воспаление мукопериоста б) остеит перемычек между клетками. в) эмпиема, образуется одна большая полость.

Клиника. Обычно при гнойном отите через 2-3 недели уменьшаются выделения, они становятся однородными, сливкообразными.

Общие симптомы: субъективные - слабость, головная боль, общая слабость;

объективные - повышение температуры тела, изменения в крови и моче (белок в моче).

Местные симптомы: субъективные – боль в ухе с иррадиацией в шею, голову, которая усиливается в ночное время, снижение слуха;

объективные: припухлость в заушной области, «оттопыренность» ушной раковины, болезненная пальпация и перкуссия.

Отоскопия: гноетечение из уха, после удаления накапливается, барабанная перепонка утолщена, отечная, отсутствует световой конус, нависание заднее-верхней стенки слухового прохода.

Возможен прорыв гноя через кортикальный слой под кожу, в области сосцевидного отростка появляется инфильтрация с флуктуацией.

Патогномоничным симптомом мастоидита является нависание задневерхней стенки слухового прохода в костном отделе вследствие периостита.

Для подтверждения мастоидита производится рентгенография височных костей по Шюллеру. На рентгенограмме могут отмечаться затенение (вуаль) ячеек сосцевидного отростка, утолщение или истончение их костных стенок при периостите и разрушение перемычек вплоть до образования полости при эмпиеме отростка.

Атипичные формы мастоидита

1. Верхушечный мастоидит Бецольда - при прорыве гноя в верхушку сосцевидного отростка через fossadigastricaмежду кивательной мышцей накапливается гной. На шее образуется плотный инфильтрат ниже сосцевидного отростка, как правило флуктуация не определяется; при прорыве гноя медиальнее развивается глубокий абсцесс шеи.

2. Сквамит - распространение гноя в чешую височной кости.

3. Зигоматицит – в скуловой отросток.

4. Петрозит- поражение глубоких пирамидальных клеток.

5. Мастоидит Чителли - обычно является осложнением перисинуозного абсцесса. При этом верхушка СО контурируется и доступна для пальпации, в отличие от Бецольдовского Патогномоничным признаком является появление гноя в слуховом проходе при надавливании на инфильтрат шеи.

К атипичным формам относятся мастоидиты без гноетечения на фоне кариеса кости , холестеатомы. Молниеносная форма – острый отит, через 1-2 дня – мастоидит.

Лечение.

В стадии антоцеллюлита – консервативно-выжидательная тактика. А\Б, гипосенсибилизирующая терапия, деконгестанты, местное противовоспалительное лечение.

Показания к хирургическому лечению:

Абсолютные - «не терпит отлагательств»-

1) острый отит, осложненный эпидуральным, субдуральным абсцессом головного мозга, синустромбоз, 2) острый отит, осложненный мастоидитом, субпериостальным абсцессом.

Относительные показания

1)затяжной средний отит (4-5 недель). 2)острый отит, осложненный парезом лицевого нерва.

3)острый отит, осложненный лабиринтитом.

Капли, применяемые: Ототоксичные Отипакс, Анауран, Полидекса, Гаразон

Не ототоксичныеДиоксидин, Нормакс, Ципромед, Отофа, Флуимуцил, Кандибиотик

Антротомия. При мастоидите выполняется операция антромастоидотомия вскрытие антрума и трепанация сосцевидною отростиа. Удаление патологических тканей должно быть полным, поэтом иногда операция заканчивается удален нем всего отростка вместе с его верхушкой - мастоидэктомией. У детей до трех лет сосцевидный отросток не развит, поэтому операция носит название антротомии. Вмешательство выполняется под интротрахеальным наркозом, взрослых в ряде случаев оперирую под местной инфильтрационной анестезией. Предварительно определяют проекцию трепанационного треугольника Шипо (по spina suprameatum, пальпируемой на стыке верхней и задней стенок костной части наружного слухового прохода).

Трепанацию сосцевидного отростка в пределах этого треугольника начинают с отделения надкостницы распатором Сбив поверхностный слой кости, переходят на более узкое долото и им углубляются в направлении кнутри и кпереди — параллельно задней стенке наружного слухового прохода. Достаточное вскрытие пещеры контролируют пуговчатым зондом, которым обследуют стенки пещеры, и осторожно выходят из нее через вход (лат. aditus ad antrum) в барабанную полость. Содержащиеся в пещере и других ячейках сосцевидного отростка гной и грануляции удаляют острой ложечкой, объединяя при этом всё в одну полость. Рану ушивают выше и ниже оставленного в пещере «выпускника» (полоска перчаточной резины).

После промывания раны теплым раствором антисептика, просушивания и тампонады турундами, пропитанными стерильным вазелиновым маслом или левомеколем, операция завершается наложением на рану в заушной области первичных швов. Тампон удаляется через слу ховой проход на 2-3 день после операции. При небольших процессах задняя стенка слухового прохода не снимается. После операции заушная рана ведется открытым способом.