7.Барофункция уха. Методы исследования слуха.

Барофункция уха—способность уха реагировать на колебания атмосферного давления. Порогом барофункции считаются колебания давления от 1 до 5 мм. Уровень неприятного давления в ухе при целой барабанной перепонке и свободной проходимости евстахиевой трубы соответствует силе давления в 200 мм ртутного столба. При дальнейшем повышении давления наступает баротравма. Если имеется закупорка евстахиевой трубы, то травма может наступать при давлении 100 мм.

Наиболее чувствительны к перепадам атмосферного давления среднее, внутреннее ухо, что объясняется их анатомо-физиологическими особенностями.

Среднее ухо отделено от наружного барабанной перепонкой и сообщается с атмосферой через носоглотку посредством слуховой трубы. При снижении атмосферного давления (подъеме на высоту) воздух в полости среднего уха расширяется и выходит через слуховую трубу в носоглотку, благодаря чему давление по обе стороны барабанной перепонки выравнивается. Анатомическое строение слуховой трубы обеспечивает относительно свободный выход воздуха в носоглотку. При повышении атмосферного давления (спуске с высоты) для обеспечения равновесия между наружным давлением и давлением воздуха в среднем ухе он должен поступать из носоглотки в барабанную полость, однако открытие слуховой трубы в этом случае затруднено, что препятствует пассивному прохождению воздуха в полость среднего уха. Возникающий в результате этого перепад давления по обе стороны барабанной перепонки приводит к вдавливанию ее в полость среднего уха. По мере повышения внешнего давления деформация барабанной перепонки увеличивается, вызывая ощущение заложенности в ушах и понижение слуха. При быстром и значительном перепаде давления может возникнуть баротравма.

При исследовании барофункциипроизводят определение проходимости евстахиевой трубы: 1) путем продувания ушей баллоном Политцера; 2) катетеризацией евстахиевой трубы; 3) глотанием при зажатых ноздрях (опыт Тойнби); 4) надуванием щек при зажатых ноздрях (опыт Вальсальвы); 5) просто глотанием. Прибор Политцера состоит из грушевидного баллона, соединенного с резиновой трубкой, имеющей оливу на конце. Оливу вводят в ноздрю - больному и придерживают пальцами, чтобы создать герметическое закрытие ноздрей. Если в это время больной будет говорить «раз, два, три», а врач будет нагнетать воздух через баллон, то воздух попадает в евстахиеву трубу. Если понижение слуха зависело от недостаточной проходимости евстахиевой трубы, то после продувания у больного слух улучшится.

Для измерения проходимости евстахиевой трубы применяют ушной манометр Воячека. Последний содержит каучуковую капсулу, предназначенную для закрытия слухового прохода; к капсуле прикреплены две стеклянные трубки. Через одну стеклянную трубку, соединенную с резиновым баллоном, воздух нагнетают в слуховой проход; во второй трубке содержится капля жидкости. Когда в слуховой проход из баллона нагнетено некоторое количество воздуха и больной ощущает давление в ухе, трубку, ведущую к баллону, зажимают и больному предлагают глотать или производить опыт Тойнби или Вальсальвы, а в это время наблюдают за каплей жидкости в стеклянной трубке. Если евстахиева труба проходима и при глотании барабанная перепонка смещается, то будет заметно движение капли в стеклянной трубке; при отсутствии движений барабанной перепонки капля жидкости остается неподвижной.

Методы исследования слуха.

Исследование всегда начинают с уточнения жалоб. Понижение слуха может быть одно или двусторонним, постоянным, прогрессирующим или сопровождаться периодическими ухудшением и улучшением. На основании жалоб ориентировочно оценивают степень тугоухости (затруднено общение на работе, в быту, в шумной обстановке, при волнении), определяют присутствие и характер субъективного шума в ушах, аутофонии, ощущения переливающейся жидкости в ухе.

Исследование слуха с помощью речи

После выявления жалоб и сбора анамнеза выполняют речевое исследование слуха, определяют восприятие шепотной и разговорной речи. Пациента ставят на расстоянии 6 м от врача; исследуемое ухо должно быть направлено в сторону врача, а противоположное помощник закрывает II пальцем, плотно прижимая козелок к отверстию наружного слухового прохода. При этом III пальцем слегка потирает II, создавая шуршащий звук, который заглушает это ухо, исключая переслушивание. Пациента просят громко повторять услышанные слова. Для того чтобы исключить чтение с губ, пациент не должен смотреть в сторону врача. Шепотом, используя воздух, оставшийся в легких после нефорсированного выдоха, врач произносит слова с низкими звуками (например, «номер, нора, море, дерево, трава, окно»), затем слова с высокими звуками - дискантные (такие, как «чаща, уж, щи, заяц»). Больные с поражением звукопроводящего аппарата (кондуктивной тугоухостью) хуже слышат низкие звуки; напротив, при нарушении звуковосприятия (нейросенсорной тугоухости) ухудшается слух на высокие звуки. В норме при исследовании восприятия шепотной речи человек слышит низкие звуки с расстояния не менее 6 м, а высокие - 20 м. Разговорную речь также. Результаты исследования записывают в слуховой паспорт.

Исследование камертонами

Исследование воздушной проводимости

Для этого применяют камертоны С₁₂₈и С₂₀₄₈, заранее выверенные на людях с практически нормальным слухом. Исследование начинают низкочастотным камертоном С₁₂₈. Удерживая камертон за ножку двумя пальцами, приводят его в колебание ударом браншей о тенар ладони. Камертон С₂₀₄₈приводят в колебание отрывистым сдавливанием браншей двумя пальцами или щелчком ногтя. Звучащий камертон подносят к наружному слуховому проходу пациента на расстояние 0,5 см и удерживают таким образом, чтобы бранши колебались в плоскости оси слухового прохода. Начиная отсчет с момента удара камертона, секундомером измеряют время, в течение которого пациент слышит его звучание. После того как пациент перестает слышать звук, камертон отдаляют от уха и вновь приближают, не возбуждая его повторно. Как правило, после такого отдаления от уха камертона пациент еще несколько секунд слышит звук. Окончательное время отмечают по последнему ответу. Аналогично проводят исследование камертоном С₂₀₄₈, определяя длительность восприятия его звучания по воздуху.

Исследование костной проводимости

Костную проводимость исследуют камертоном С₁₂₈, поскольку вибрация камертонов с более низкой частотой ощущается кожей, а камертоны с более высокой частотой переслушиваются через воздух ухом. Звучащий камертон С₁₂₈ставят перпендикулярно кости ножкой на площадку сосцевидного отростка. Продолжительность восприятия также измеряют секундомером, ведя отсчет времени от момента возбуждения камертона.

При нарушении звукопроведения (кондуктивной тугоухости) ухудшается восприятие по воздуху низко звучащего камертона С₁₂₈, при исследовании костного проведения звук слышен дольше. Поражение звуковоспринимающего аппарата (нейросенсорная тугоухость) сопровождается преимущественно нарушением восприятия по воздуху высокочастотного камертона С₂₀₄₈. При этом пропорционально уменьшается и длительность звучания камертона С₂₀₄₈по воздуху и кости, но соотношение этих показателей сохраняется, как и в норме, 2:1.

Качественные камертональные тесты.

Качественные камертональные тесты применяются как метод дифференци­альной экспресс-диагностики нарушения механизма звукопроведения и звуковосприятия. При выполнении этих тестов (опытов) используется один басовый камертон С128.

1. Опыт Вебера - оценка латерализации звука. Камертон ставят больному ножкой на темя и просят его сказать, каким ухом он громче слышит звук. При одностороннем поражении звукопроводящего аппарата (серная пробка в слухо­вом проходе, воспаление среднего уха, перфорация барабанной перепонки и др.) на­блюдается латерализация звука в больное ухо; при двустороннем поражении - в сторону хуже слышащего уха. Нарушение звуковосприятия приводит к латерализа­ции звука в здоровое или лучше слышащее ухо.

2. Опыт Ринне- сравнение длительности восприятия костной и воздушной про­водимости. Низкочастотный камертон устанавливается ножкой на сосцевидный отросток. После прекращения восприятия звука по кости его подно­сят браншами к слуховому проходу. В норме человек дольше слышит камертон по воздуху (опыт Ринне положительный). При нарушении звуковосприятия пропорци­онально ухудшается костная и воздушная проводимость, поэтому опыт Ринне ос­тается положительным. Если же страдает звукопроведение с нормальной функци­ей слухового рецептора, то звук по кости воспринимается дольше, чем по воздуху (отрицательный опыт Ринне).

3. Опыт Швабаха- оценка длительности восприятия камертона по кости. Сравнивается длительность восприятия камертона с сосце­видного отростка у больного и нормально слышащего врача. При нарушении зву­ковосприятия врач дольше слышит камертон (укорочение костной проводимости в опыте Швабаха). Нарушение звукопроведения приводит к обратному эффекту - больной со сниженным слухом воспринимает камертон дольше врача (удлинение костной проводимости в опыте Швабаха). Опыты Вебера, Ринне и Швабаха считаются классическими при качественном камертональном исследовании слуха.

4. Опыт Федеричи- сравнение длительности восприятия тка­невой проводимости с сосцевидного отростка и козелка при обтурации им наруж­ного слухового прохода. Проводится опыт аналогично опыту Ринне. После прекра­щения звучания камертона на сосцевидном отростке он ставится ножкой на козелок. В норме и при нарушении звуковосприятия опыт Федеричи положительный, т.е. зву­чание камертона с козелка воспринимается дольше, а при нарушении звукопрове­дения - отрицательный.

5. Опыт Бинга- сравнение интенсивности восприятия костно-тканевой проводимости с сосцевидного отростка при открытом и закрытом козелком наружном слуховом проходе. В норме и при нарушении звуковосприятия обтурация наружного слухового прохода приводит к усилению восприятия камертона (положительный опыт Бинга), а при нарушении звукопроведения этого не происходит (отрицательный опыт Бинга).

Улучшение восприятия камертона по тканям черепа в опыте Бинга в норме и при нарушении звуковосприятия обусловлено в основном отсутствием влияния внешнего шума и усилением звука в закрытой полости уха за счет реверберации. Нарушение звукопроведения в наружном и среднем ухе само по себе создает препяствие для выхода звуковой энергии наружу, поэтому закрытие наружного слухового прохода козелком не вызывает дополнительного усиления звука.

6. Опыт Желле- определение подвижности подножной пластинки стремени в овальном окне. Наружный слуховой проход плотно обтурируется оливой баллона Политцера, и с его помощью периодически увеличивается и уменьшаеттся давление воздуха на барабанную перепонку, слуховые косточки. Максимально звучащий низкочастотный камертон устанавливается на сосцевидный от­ток. При неподвижности стремени в овальном окне громкость звука от изменения давления в наружном слуховом проходе не меняется (опыт Желле отрицательный), в то время как в норме при повышении давления звук воспринимается более тихим (опыт Желле положительный).

Исследование слуха с использованием электроакустической аппаратуры

Совокупность методов, основанных на использовании электроакустической аппаратуры, называют аудиометрией. Эти методы дают возможность всесторонне оценить остроту слуха, определить характер и уровень его поражения при различных заболеваниях по восприятию отдельных тонов (частот). Применение электроакустической аппаратуры позволяет исследовать слух, дозируя силу звукового раздражителя в общепринятых единицах - децибелах (дБ).

С психофизиологической точки зрения различают субъективные и объективныеаудиометрические методы.

Субъективные аудиометрические методикинаиболее широко применяются в клинической практике. Они основаны на субъективных ощущениях больного и его сознательной реакции, зависящей от воли.При объективной,или рефлекторной, аудиометрии регистрируют безусловно и условно рефлекторные реакции пациента, возникающие при звуковом воздействии и не зависящие от воли и желания пациента.

Выделяют пороговую и надпороговую тональную аудиометрию. Тональную пороговуюаудиометриювыполняют для определения порогов восприятия звуков разной частоты при воздушном и костном проведении. Посредством воздушного и костного телефонов определяют пороговую (минимальную) чувствительность органа слуха к восприятию звуков различных частот.

Таким образом, тональная пороговая аудиограмма, прежде всего, дает возможность определить остроту слуха. По характеру пороговых кривых воздушной и костной проводимости и их взаимосвязи можно получить и качественную характеристику слуха больного: установить, нарушены ли звукопроведение, звуковосприятие либо поражение смешанное (комбинированное).

Тональная пороговая аудиометрия позволяет определить поражение звукопроводящего или звуковоспринимающего отдела слухового анализатора лишь в самом общем виде, без более конкретной локализации. Форму тугоухости уточняют с помощью дополнительных методов: над-пороговой, речевой и шумовой аудиометрии.

Тональная надпороговая аудиометрия предназначена для выявления феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ). В отличие от отечественной литературы, в иностранных источниках это явление называют феноменом рекрутирования. Этот феномен обычно свидетельствует о поражении рецепторных клеток спирального органа, т.е. о внутриулитковом поражении слухового анализатора. При этом у пациента с понижением звуковосприятия развивается повышенная чувствительность к громким (надпороговым) звукам. Он отмечает неприятные ощущения в больном ухе, если с ним громко разговаривают или резко усиливают голос.

Речевая аудиометрияоснована на определении порогов разборчивости речи. Под разборчивостью понимают величину, определяемую как отношение числа правильно понятых слов к общему числу прослушанных слов, и выражают ее в процентах. Так, если из десяти представленных на прослушивание слов больной правильно разобрал все десять, то разборчивость составляет 100%, если правильно разобрал восемь, пять или два слова, то разборчивость равна 80, 50 или 20% соответственно. Результаты исследования записывают на специальных бланках в виде кривых разборчивости речи, при этом на оси абсцисс отмечают интенсивность речи, а на оси ординат - долю правильных ответов (в процентах).

Объективная аудиометрия. Объективные методы исследования слуха основаны на безусловных и условных рефлексах. Такое исследование имеет значение для оценки слуха при поражении центральных отделов звукового анализатора, а также при трудовой и судебно-медицинской экспертизе. К безусловным рефлексам относят реакции расширения зрачков (улитково-зрачковый, или ауропупиллярный, рефлекс) и закрывания век (ауропальпебральный, или мигательный, рефлекс) при сильном, внезапном звуке.

Современным методом объективного исследования слуха служит аудиометрия с регистрацией слуховых вызванных потенциалов. Метод основан на регистрации потенциалов (на электроэнцефалограмме), вызванных в коре головного мозга звуковыми сигналами. Его можно использовать у детей грудного и младшего возраста, у психически неполноценных лиц и людей с нормальной психикой.

Отоакустическая эмиссия - звуковой ответ в результате активных микромеханических процессов в наружных волосковых клетках спирального органа. Различают спонтанную и вызванную отоакустическую эмиссию. Учитывая высокую чувствительность метода даже к незначительному нарушению функционального состояния органа слуха, данный способ считают пригодным для массовых исследований слуха у детей первых лет жизни.

Импедансная аудиометрия - один из методов объективной оценки слуха, основанный на измерении акустического сопротивления звукопроводящего аппарата. В клинической практике используют два вида акустической импедансометрии:тимпанометрию и акустическую реф-лексометрию.

Тимпанометрия заключаетсяв регистрации акустического сопротивления, которое встречает звуковая волна при распространении по акустической системе наружного, среднего и внутреннего уха, при изменении давления воздуха в наружном слуховом проходе (обычно от +200 до -400 мм вод.ст.). Кривая, отражающая зависимость сопротивления барабанной перепонки от давления, получила название тимпанограммы. Различные типы тимпанометрических кривых отражают нормальное или патологическое состояние среднего уха.

Акустическая рефлексометрия основана на регистрации изменений податливости звукопроводящей системы, происходящих при сокращении стременной мышцы с обеих сторон. В ответ на звуковую стимуляцию генерируется импульс, проходящий по вышеописанной рефлекторной дуге, в результате чего стременная мышца сокращается и приходит в движение барабанная перепонка, меняется давление (объем) в наружном слуховом проходе, что и регистрирует датчик. В норме порог акустического рефлекса стремени над индивидуальным порогом чувствительности составляет около 80 дБ. При нейросенсорной тугоухости, сопровождаемой ФУНГ, пороги рефлекса значительно снижены. При кондуктивной тугоухости, патологии ядер или ствола лицевого нерва акустический рефлекс стремени отсутствует на стороне поражения.