12. Хроническое гнойное воспаление среднего уха. Радикальная операция уха. Тимпанопластика.

Хронический гнойный средний отит

Заболевание характеризуется:

1. Стойким прободением барабанной перепонки,

2. Постоянным или периодически прекращающимся и возобновляющимся гноетечением,

3. Понижением слуха.

Развивается на почве затянувшегося острого воспаления среднего уха. Причины: патология верхних дыхательных путей (аденоиды, гипертрофический ринит, хронический синусит), состояния, затрудняющие дренирование нагноения в барабанной полости (сосочковая перфорация, грануляции), пониженную сопротивляемость организма, иммунодефицит, хронические специфические и неспецифические инфекции, сахарный диабет, рахит, авитаминоз.

По клиническому течению и прогнозу хронический гнойный отит делят на:

1. мезотимпанит- отит с центральным прободением барабанной перепонки, протекающий с преимущественным поражением слизистой оболочки барабанной полости,

2. эпитимпанит (эпимезотимпанит)- отит с краевым прободением и поражением как слизистой оболочки, так и костной ткани барабанной полости, часто осложняющийся холестеатомой и нередко обусловливающий тяжелые общие осложнения.

Хронический гнойный мезотимпанит - воспалительный процесс поражает слизистую оболочку среднего и нижнего отделов барабанной полости. Воспаление слизистой оболочки надбарабанного пространства (аттика) мало выражено и имеет реактивный характер. Обычно в процесс вовлечена слизистая оболочка слуховой трубы, набухание которой нарушает ее проходимость (следовательно, вентиляционную и дренажную функции), что является следствием патологического состояния полости носа или носоглотки и ведет к постоянному инфицированию полости среднего уха.

Воспалительные изменения со стороны антрума выражаются в утолщении и незначительной отечности слизистой оболочки.

Нормальная клеточная структура сосцевидного отростка может со временем превращаться в склеротическую или спонгиозно-склеротическую. Все же при мезотимпанитах нередко сохраняются частично периантральные клетки, а изредка и полная пневматизация сосцевидного отростка.

Основным отоскопическим признаком мезотимпанита является перфорацияв натянутой части барабанной перепонки и иметь различную форму и величину. При отсутствии обострения барабанная перепонка вокруг прободения слегка утолщена и гиперемирована, но может быть бледной. Иногда в остатках барабанной перепонки видны известковые отложения (петрификаты, кальцинаты).

Слизистая оболочка медиальной стенки барабанной полости обычно утолщена, слегка отечна. Нередко процесс осложняется образованием грануляций и полипов как на слизистой оболочке медиальной стенки барабанной полости, так и по краям перфорации.

Симптомы. Выделения из уха могут быть слизистыми, слизисто-гнойными и редко — чисто гнойными и кровянисто-гнойными (при наличии грануляции и полипов). Как правило, выделения не имеют запаха.

Понижение слуха обычно бывает по типу нарушения звукопроводящей системы может у одного и того же больного то усиливаться, то уменьшаться в зависимости от интенсивности воспалительного процесса (набухание и отечность слизистой оболочки, усиление гнойных выделений, степень понижения слуха зависит от сохранности цепи слуховых косточек и нарушения их подвижности (наличие соединительнотканных сращений между косточками, между ними и стенками барабанной полости, рубцовой ткани или грануляций в области окон и т. д.).

Поражение внутреннего уха наблюдается редко, в основном при мезотимпанитах с очень длительным гноетечением или при обострениях. Оно может быть следствием интоксикации внутреннего уха.

Лечение.местная терапия, общеукрепляющие мероприятия (полноценное питание, закаливание, утренняя гимнастика и т. д.), лечение общих заболеваний, санация верхних дыхательных путей, при необходимости проводят хирургическое лечение их.

Местное лечение: удаление гноя и применению дезинфицирующих и вяжущих средств для воздействия на слизистую оболочку(3—4% раствор борной кислоты или 3% раствор перекиси водорода, антибиотиков в соответствии с антибиотикограммой.

Капели в ухо- 3% раствор борного спирта, 3% раствор буровской жидкости, 2—3% раствор протаргола или колларгола, спиртовой раствор фурацилина—1:1500, растворы пенициллина, левомицетина, лизоцима, сулфацила. Спиртовые капли лучше применять при грануляциях и резко выраженном воспалительном набухании слизистой оболочки.

Антибиотики вводят внутримышечно только при обострении. При наличии грануляций выполняется их удаление.

Физиотерапия входит в комплекс лечебных мероприятий (УВЧ, СВЧ, тубусный кварц, лазерное облучение).

Хронический гнойный эпитимпанитПатологические изменения выражены преимущественно в аттике (верхний отдел бараб. пол.), причем поражаются как слизистая оболочка, так и костные стенки и слуховые косточки. Задержке оттока гноя из аттика, ведущей к переходу острого гнойного среднего отита в хронический эпитимпанит, способствуют анатомические условия—узкие и извилистые карманы, образованные складками слизистой оболочки и основной массой слуховых косточек, а также длительное закрытие слуховой трубы.

Характерные отоскопические признаки хронического гнойного эпитимпанита—стойкая перфорация барабанной перепонки, преимущественно в передневерхней части (так называемая краевая перфорация), тотальный или почти тотальный дефект барабанной перепонки при эпимезотимпаните, прободение может быть и в задневерхнем квадранте перепонки. Наличие краевого дефекта задневерхнего отдела барабанной перепонки (доходящего до костного края) большей частью свидетельствует о ретротимпальном поражении (вовлечении в процесс антрума).

Часто эпитимпаниты (и эпимезотимпаниты) осложняются кариесом (последний определяется при зондировании аттика), грануляциями и полипами. Через прободение в барабанной перепонке в ряде случаев видны холестеатомные массы. Холестеатома,почти в 90% случаев, осложняющая хронический гнойный эпитимпанит, является псевдо-опухолевидным образованием беловатого цвета с характерным перламутровым глянцем. Она образована концентрически наслаивающимися тонкими пластами ороговевшего эпидермиса, содержит воду, белки, липоиды и холестерин

Лечениегнойных эпитимпанитов более сложно, чем лечение мезотимпанитов. Наличие краевого прободения не всегда служит показанием к операции.

Показания к операции: 1) внутричерепные осложнения (экстренные показания), 2) остеомиелит сосцевидного отростка, 3) парез лицевого нерва, 4) лабиринтит (время вмешательства определяется формой лабиринта и динамикой его течения), 5) холестеатома, 6) рецидивирующие полипы, 7) не поддающиеся длительному лечению кариозные процессы.

При резко выраженной тугоухости за счет поражения как звукопроводящего, так и звуковоспринимающего аппарата, где хирургическое вмешательство в отношении слуха бесперспективно, обычно производится так называемая радикальная операция уха. Сущность радикальной операциисостоит в том, что барабанную полость, надбарабанное пространство, пещеру с оставшимися клетками сосцевидного отростка и наружный слуховой проход соединяют в одну общую полость. Поэтому эту операцию называют еще и общеполостной. При этой операции удаляется большая часть задней (задневерхней) стенки костного наружного слухового прохода, сохраняется лишь кость, окружающая канал лицевого нерва.

Тимпанопластика- это хирургическое вмешательство, заключающееся в санации полости среднего уха и в восстановлении естественного положения находящихся здесь косточек (молоточка, наковальни и стремечка). Завершается данная операция мирингопластикой, то есть реконструкцией барабанной перепонки.

Выделяют пять типов тимпанопластики:

1.трансмеатальная пластика (устранение дефекта барабанной перепонки), выполняемая через наружный слуховой проход;

2.аттико-антротомия с формированием при помощи свободного трансплантата большой тимпанальной системы щадящим отношением к цепи слуховых косточек и сохранившейся функционально годной части барабанной перепонки;

3.радикальная операция с использованием кожного лоскута в отсутствии барабанной перепонки, а также молоточка и наковальни при интактном стремечке (создание упрощённой тимпанальной системы);

4.радикальное вмешательство, производимое при аналогичных дефектах в среднем ухе, что и в предыдущем случае, но уже в отсутствии ножек стремечка, когда в роли трансплантата выступает сохранившаяся основная, натянутая часть барабанной перепонки, обрамлённая костным кольцом, или свободный лоскут, которые приживляют к промонториуму непосредственно у края открытого овального окна;

5.радикальная операция и фенестрация на горизонтальном полукружном канале при иммобилизации стремечка на фоне резидуального или отосклеротического процесса.

Абсолютные противопоказания к тимпанопластике: внутричерепные или внутрилабиринтные нагноительные осложнения, поражения лицевого нерва.