14.Отогенный лептоменингит, симптомы, дифференциальная диагностика.

Отогенный менингит, или лептоменингит, представляет собой гнойное воспаление мягкой мозговой оболочки и является одним из самых распространенных отогенных внутричерепных осложнений.

Клиническая картина. Заболевание характеризуется острым началом, высокой температурой тела (39—40 °С), интенсивная головная боль, которая возникает вследствие внутричерепной гипертензии. Наблюдаются тошнота и рвота, сопровождающая головную боль. Таким образом, головная боль и рвота являются общемозговыми симптомами, указывающими на, повышенное давление спинномозговой жидкости. Пульс лабильный, при нарастании гипертензивного синдрома — замедленный, в терминальный период резко учащается. Наблюдаются сонливость, иногда психомоторное возбуждение — галлюцинации, делирий.

Больные чаще всего лежат на боку с согнутыми ногами и запрокинутой головой (поза легавой собаки). Менингеальные, симптомы. Основные из них — ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний и нижний).

Симптом Кернига определяется следующим образом. Больному, лежащему на спине, сгибают ногу под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах и затем пытаются полностью разогнуть ее в коленном суставе. В результате натяжения нервных корешков возникает рефлекторное сокращение сгибателей голени, препятствуя разгибанию и, соответственно, дальнейшему движению конечности, которая не разгибается в коленном суставе.

Верхний симптом Брудзинского заключается в сгибании ног и подтягивании их к животу при условии пассивного сгибания головы. При положительном нижнем симптоме Брудзинского разгибание в коленном суставе ноги, предварительно согнутой в тазобедренном и коленном суставах, сопровождается сгибанием второй ноги.

При присоединении энцефалита нередко возникают пирамидные знаки (симптом Бабинского, Россолимо, Жуковского, Гордона, Оппенгейма). Поражение черепных нервов свидетельствует о распространении процесса на основание мозга.

У грудных детей менингеальные знаки не проявляются. Важным симптомом менингита является напряжение, выпячивание темечка, плохая его пульсация или ее отсутствие и общие судороги.

Большое значение для диагностики менингита, определения общего состояния и прогноза имеют данные анализа спинномозговой жидкости. Спинномозговая жидкость, полученная путем пункции в поясничной области, вытекает под повышенным давлением, достигая 300—400 мм вод. ст. и более, может вытекать струйно (в норме ликвор вытекает из иглы со скоростью 60 капель за 1 мин, давление на манометре равняется 100—200 мм вод. ст.). Ликвор мутный, иногда гнойный, с большим количеством клеточных элементов (от 200 до десятков тысяч в 1 мкл), как правило, преобладают нейтрофилы над лимфоцитами. В норме в ликворе содержится 3—5 клеток (лимфоцитов) в 1 мкл. Повышается содержание белка (норма 0,15—0,45 г/л). Содержание глюкозы и хлоридов снижено (норма глюкозы в ликворе 2,5—4,9 ммоль/л, хлоридов — 118—132 ммоль/л).

Дифференциальную диагностику проводят с эпидемическим церебральным, туберкулезным и серозным вирусным менингитом.

Эпидемический церебральный менингит характеризуется бурным началом, часто этому предшествует острый назофарингит появляются геморрагические высыпания на коже, спинномозговая жидкость гнойная, с наличием менингококков у 40 % больных.

Туберкулезный менингит отличается постепенным началом, вялым течением, сочетается с туберкулезным поражением других органов. При наличии туберкулеза возникает серозное воспаление мягкой мозговой оболочки, поэтому ликвор прозрачный, с незначительным содержанием клеток (100—300), среди которых преобладают лимфоциты (до 80 %). Однако при дальнейшем наблюдении он становится гнойным. Содержание глюкозы значительно снижено. После отстаивания выпадает фибриновая пленка, которая содержит туберкулезные палочки.

Дифференциальную диагностику гнойного отогенного и серозного (гриппозного) менингита осуществить несложно, так как серозный менингит, в отличие от гнойного, характеризуется благоприятным течением и прозрачной цереброспинальной жидкостью с лимфоцитным цитозом (не превышает 200—300 клеток в 1 мкл) при нормальном содержании глюкозы.