Этапы возбуждения сердца и их регистрация

-Возбуждению подвергается много клеток миокарда→появление отрицательного заряда поверхности клеток

-Сердце становится электрогенератором

-Ткани тела обладают высокой электропроводностью→возможность регистрировать электропотенциалы на поверхности тела

-Зубцы обозначают разность потенциалов(охваченность только части системы возбуждением)

-Изопотенциальная линия=отсутствие разности

Сердце состоит из 2 возбудимых систем(разделены СТ фидрозной перегородкой, связаны проводящей системой сердца):

Мышцы предсердий

Мышцы желудочков→ЭКГ=отражение последовательного охвата возбуждением сократительного миокарда предсердий и желудочков

Отведения 1.3 стандартные отведения(1913 Эйнтховен). Эти электроды /2-х полюсные/ регистрируют разность потенциалов между двумя точками тела. Стандартные отведения обозначают I, II, III:  I ст. – правая и левая руки (красная маркировка),  II ст. – правая рука и левая нога (желтая маркировка),  III ст. – левая рука и нога (зеленая маркировка).

2.3 униполярные усиленные отведения(Гольдбергер)-регистрация разности между двумя объединенными электродами и одним активным

aVR(активен)-правая рука

aVL-левая рука

aVF-левая нога

3.6 грудных отведений (Вильсон)- Униполярные/однополюсные отведения V1,2…

Эйнтховен:электродвижущая сила сердца(определяемая высотой зубцов) во II отведении равна эдс в I и III отведениях

Потенциал действия кардиомиоцитов В потенциале действия кардиомиоцитов различают 5 фаз (0, 1, 2, 3 и 4). Фаза 0 (деполяризации) - возникает за счёт быстрого входа ионов натрия внутрь клетки, что вызывает быстрое изменение трансмембранного потенциала (от -90мВ до +30мВ). Фаза 1 - отражает раннюю быструю реполяризацию в результате транзиторного выхода калия из клетки. Фаза 2 (плато) - опосредована медленными кальциевыми каналами, через которые ионы кальция проникают в клетку. Вход кальция внутрь клетки препятствует реполяризации, таким образом удлиняя продолжительность потенциала действия и рефрактерного периода. Фаза 3 представляет собой период быстрой конечной реполяризации, в ходе которой происходит выход ионов калия из клетки, а также замедление входа ионов кальция и натрия внутрь клетки. Фаза 4 (фаза покоя) является интервалом между окончанием реполяризации и началом следующего потенциала действия. В состоянии покоя деполяризующие и реполяризующие токи находятся в равновесии.

Внутрисердечная регистрация потенциалов

-в суловиях рентгеноперационной

-через бедренную/подключичную вены в полости вводят 4 электрода для стимуляции и регистрации ЭКГ

-одновременно регистрируют поверхностно ЭКГ

-позволяет регистрировать рефрактерность, проводимость и ЭКГ отдельных элементов проводящей системы

Чреспищеводная электростимуляция

-менее травматична

-электроды вмонтированы в пищевод для стимуляци и регистрации ЭКГ отдельных участков сердца

Метод позволяет оценить:

-динамику распространения возбуждения в сердце и судить о нарушениях сердечной деятельности

-изменение сердечного ритма(ЧСС, наличие аритмий-тахи,бради-кардии)

-не позволяет оценить нагнетательную функцию сердца

Вопрос№72. Из каких основных узлов состоит электрокардиограф

Современный электрокардиограф с электронными усилителями и осциллографом.состоит из следующих основных узлов:

-коммутатора отведений,

-усилителя биопотенциалов,

-регистрирующего устройства,

-устройства калибровки.

-электроды

Также существуют приборы для дистантного определения ЭКГ- Телеэлектрокардиографы(с помощью радиосвязи)-для спортсменов и тренировки космонавтов

Вопрос№73.Техника регистрации ЭКГ; характеристика стандартных и усиленных от конечностей и грудных отведений

Вопрос№74. Электрическая ось сердца и ее отклонения

Электрическая ось сердца -суммарный средний вектор ЭДС сердечной мышцы в течение всего периода деполяризации,проецируемый на фронтальную вертикальную плоскость

Различают 3 варианта положения Э.О.С

Угол альфа – это угол между ЭОС и условной горизонтальной линией

1. Определение отклонения: Найти стандартные отведения – обозначены римскими цифрами I, II, III.

2. Определить в вышеуказанных отведениях зубец R – как правило, наиболее высокий и остроконечный зубец, направленный вверх. Располагается между двумя углублениями на ЭКГ (отрицательными зубцами Q и S).

3. Сравнить зубцы R в I, II, III отведениях между собой.

4. В норме наибольший зубец R располагается во втором стандартном отведении, наименьший – в третьем стандартном. При отклонении электрической оси влево R I R II R III. При отклонении ЭОС вправо R III R II R I.

1. Нормальная э.о.с а=+40…+70

2. Горизантальная э.о.с а=0…+40

3. Вертикальная э.о.с. а= +70…+90

-Так, вертикальным положением будет считаться ЭОС в диапазоне от + 70 до +90 градусов. Такое положение оси сердца встречается у высоких, худых людей – астеников, гипертрофия правого желудочка, блокады(пр: полная блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса)

-Горизонтальное положение ЭОС чаще встречается у невысоких, коренастых людей с широкой грудной клеткой – гиперстеников, и его значение составляет от 0 до + 30 градусов, при гипертрофии левого желудочка, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, различные кардиомиопатии, внутрижелудочковая диспроводимость, блокады сердца(пр:передней ветви левой ножки пучка Гиса)

-Особенности строения для каждого человека очень индивидуальны, практически не встречается чистых астеников или гиперстеников, чаще это промежуточные типы телосложения, поэтому и электрическая ось может иметь промежуточное значение (полугоризонтальная и полувертикальная).

-Все пять вариантов положения (нормальное, горизонтальное, полугоризонтальное, вертикальное и полувертикальное) встречаются у здоровых людей и не являются патологией.

Патологии:

• Дилатация отделов сердца – увеличение размеров полостей желудочков и предсердий

• Аневризма сердца – это истончение и «растяжение» одного из участков сердечной стенки (нередко верхушки сердца)

• Кардиомиопатии – группа врожденных патологий с нарушением нормальной структуры сердечной стенки

• Блокады проводящих путей и синдром слабости синусового узла 

• Наличие дополнительных проводящих путей

• Декстрокардия

Вопрос№75. Элементы ЭКГ, их характеристика.

Электрокардиограмма (ЭКГ)- это запись генерированной сердечными клетками электрической активности, достигающей поверхности тела.

Элементы ЭКГ

• Зубцы P,Q,R,S,T,U. Зубец U выявляется не всегда.

• Интервалы: PQ, QT, RR,ST

• Комплекс: QRST

Зубец Р отображает процесс охвата возбуждением миокарда предсердий

Комплекс QRST- электрическую систолу желудочков

Сегмент ST и зубец T отражает процессы реполяризации миокарда желудочков

Вопрос№76. Какие процессы в сердце отражают зубцы, сегменты и интервалы ЭКГ.

Зубец Р (Предсердный)- процесс деполяризации правого и левого предсердий.

• Первые 0,02 с отражают возбуждение только правого предсердия, последние 0,02 с — только левого.

• Продолжительность зубца P — 0,1 с, амплитуда (высота) — до 2,5 мм.

Интервал Р-Q(R) - изопотенциальная линия продолжительность атриовентрикулярного проведения, т.е. время распространения возбуждения по предсердиям, АВ- узлу, пучку Гиса и его разветвлениям.

• Измеряется от начала зубца P до начала желудочкового комплекса

• Длительность его 0,12-0,20с -зависит от частоты сердечных сокращений

Желудочковый комплекс QRST - процесс распространения (комплекс QRS) и угасания (сегмент RS – T и зубец T) возбуждения по миокарду желудочков.

• Генез отдельных зубцов комплекса QRS в различных отведениях можно объяснить существованием трѐх векторов желудочковой деполяризации и различной их проекцией на оси электрокардиографических отведений

Зубец Q- начальный вектор деполяризации межжелудочковой перегородки

• Возбуждение охватывает сначала левую половину межжелудочковой перегородки. Это связано с тем, что левая ножка пучка Гиса несколько короче правой

• в норме может быть зарегистрирован во всех стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей и в грудных отведениях V-V

• продолжительность – 0,03с

• Амплитуда нормального зубца Q во всех отведениях, кроме aVR не превышает ¼ высоты зубца R

Зубец R - распространение возбуждения по межжелудочковой перегородке

• Высота зубца R в отведениях от конечностей не превышает обычно 20 мм, а в грудных отведениях — 25 мм

Зубец S- процесс распространения волны возбуждения в базальных отделах межжелудочковой перегородки правого и левого желудочков

• амплитуда зубца S в различных отведениях колеблется в больших пределах, не превышая 20мм.

Сегмент RS-T- отрезок от конца комплекса QRS до начала зубца T

• полный охвата возбуждением обоих желудочков

• в отведениях от конечностей расположен на изолинии (0,5мм).

Зубец T- процесс быстрой конечной реполяризации(скорость восстановления МП клеток миокарда) миокарда желудочков

• Разность потенциалов между еще деполяризованными участками и восстановившими положительный заряд

• В норме зубец Т всегда положительный в отведениях I, II, aVF, V- V, причем T>T, а T>T. В отведениях III, aVL и V зубец Т может быть положительным, двухфазным или отрицательным. В отведении aVR зубец Т в норме отрицательный.

• Самая изменчивая часть ЭКГ

• Интервал Т-Р - изопотенциальная линия(отсутствие разности в миокарде желудочков и предсердий)

Интервал Q-T(QRST). Интервал Q-T называют электрической систолой желудочков.

• Его продолжительность зависит в первую очередь от числа сердечных сокращений: чем выше частотаритма, тем короче должный интервал Q-T(электрическая систола). Нормальная продолжительность интервала Q-T определяется по формуле Базетта: Q-T=K, где К – коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин;

Им поглощается реполяризация предсердий

Вопрос№77.Как осуществляется оценка сердечного ритма и проводимости по ЭКГ.

Начинают с проверки техники еѐ регистрации:

а) наличие помех;

б) амплитуда контрольного милливольта (должна соответствовать 10 мм);

в) скорость движения бумаги

Анализ сердечного ритма и проводимости:

1. регулярности сердечных сокращений (регулярность ритма оценивается по интервалам называется регулярным, или правильным R-R)

2. подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС)

3. определение источника возбуждения(водителя ритма) В норме водителем ритма является СА-узел. Синусовый ритм характеризуется: наличием во II стандартном отведении положительных зубцов P, предшествующих каждому комплексу QRS, постоянной одинаковой формой зубцов P в одном и том же отведении (ищут, где находится водитель ритма, который вызывает сокращения предсердий и желудочков

4. оценка проводимости. Для правильного учета проводимостиучитывают скорость записи. Для оценки проводимости измеряют: длительность зубца P (отражает скорость проведения импульса по предсердиям), в норме до 0.1 c. длительность интервала P - Q (отражает скорость проведения импульса от предсердий до миокарда желудочков); интервал P - Q =(зубец P) + (сегмент P - Q).

Определение положения электрической оси сердца

Положение электрической оси сердца в шестиосевой системе Бейли количественно выражается углом α, который образован электрической осью сердца и положительной половиной оси I стандартного отведения

Анализ зубца p, желудочкового комплекса qrs, сегмента s–t, зубца t

Электрокардиографическое заключение

Вопрос№78.Вольтаж зубцов и продолжительность интервалов ЭКГ.

Интервал P-Q (время прохождения возбуждения по предсердиям до миокарда желудочков;) 0,12-0,2с.

Интервала Q— Т зависит от частоты сердечных сокращений и это электрическая систола желудочков; 0,38-0,42с.

Продолжительность комплекса QRS (0,04— 0,10 с) соответствует времени, необходимому для деполяризации миокарда желудочков.

Вольтаж:

• P-0.1-0.2 мВ,

• R-6-16,

• T-0.5

• зубец P - предсердный комплекс;

• интервал PQ - время прохождения возбуждения по предсердиям до миокарда желудочков;

• комплекс QRS - желудочковый комплекс;

• зубец q - возбуждение левой половины межжелудочковой перегородки;

• зубец R - основной зубец ЭКГ, обусловлен возбуждением желудочков;

• зубец s - конечное возбуждение основания левого желудочка (непостоянный зубец ЭКГ);

• сегмент ST - соответствует периоду сердечного цикла, когда оба желудочка охвачены возбуждением;

• зубец T - регистрируется во время реполяризации желудочков;

• интервал QT - электрическая систола желудочков;

• зубец u - клиническое происхождение этого зубца точно неизвестно (регистрируется не всегда);

• сегмент TP - диастола желудочков и предсердий.

Вопрос№79.Понятия о фактических и должных величинах.

Фактические величины-показатели действительные, полученные из реальной практики, отражающие истинный исход.

Должные величины- выводятся на основе изучения связей показателей с возрастом, массой тела, полом человека.

Вопрос№80.Как рассчитать должную продолжительность электрической систолы.

формула Базетта Q-T=K, где К – коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин

Должная продолжительность электрической систолы=длительность сердечного цикла * на показатель Базетта/ 100

Вопрос№81.Нарисуйте нормальную ЭКГ во II стандартном отведении

Вопрос№82. Механическое проявление сердечной деятельности и методы их исследования.

Определяют для исследования динамики сокращения сердца

1. Верхушечный толчок. Верхучечный толчок регистрируется в пятом межреберье, на 1-1.5 см. левее срединоключичной линии. Он проявляется в виде колебания мягких тканей грудной клетки во время механической систолы сердца. Данное явление хорошо выявляется визуально у людей с незначительной выраженной подкожножировой клетчаткой.

Алекскардиография реализируется с помощью датчика, преобразующего механические колебания мягких тканей в электрические усилителя и регистратора. Используется крайне редко.

2. Изменение положения сердца и других органов грудной клетки в различные фазы сердечного цикла. До последнего времени оценивали при помощи ренгеноскопического метода с предварительным введением ренгеноконтрастных веществ.

3. Изменение центра тяжести тела. В различные периоды сердечного цикла меняется расположение центра тяжести тела. Изменение положения центра тяжести тела можно зафиксировать с помощью метода динамографии.

4. Возникновение реактивных сил при выбросе порции крови во время систолы. При возникновении реактивных сил,связанных с деятельностью сердца телу человека сообщается момент движения, что сопровождается низкоамплитудным колебанием сердца.

5. Пульсация артерии. Для артериального пульса(ритмическое клебание стенки сосудавследствие выброса крови из сердца) инструментальный метод – сфигмография

Вопрос№83. Эхокардиография, ее физические основы. Преимущества ультразвукового метода исследования. Характеристика М- и В-режимов эхокардиографии.

Эхокардиография – метод исследования механической деятельности и структуры сердца, основанный на регистрации отраженных сигналов импульсного ультразвука.

При этом ультразвук в форме высокочастотных посылок (до 2.25-3 мГц) проникает в тело человека, отражается на границе раздела сред с различным ультразвуковым сопротивлением и воспроизводится прибором.

Изображение эхосигналов от структур сердца воспроизводится на экране осциллографа и регистрируется на фотопленке.

Эхокардиограмма (ЭхоКГ) имеет вид ряда кривых, каждая точка которых отражает положение структур сердца в анный момент времени.

ЭхоКГ всегда регистрируется синхронно с ЭКГ, что позволяет проводить оценку механической активноси сердца в определенные фазы сердечного цикла

B-режим(двухмерная эхокардиография). Методика даёт информацию в виде двухмерных серошкальных томографических изображений анатомических структур в масштабе реального времени, что позволяет оценивать их морфологическое состояние.

M-режим. Методика даёт информацию в виде одномерного изображения. По вертикальной оси откладывается расстояние от датчика до лоцируемой структуры, а по горизонтальной — время. Используется режим в основном для исследования сердца. Дает информацию о виде кривых, отражающих амплитуду и скорость движения кардиальных структур.

Вопрос№84. Значение эхокардиографии в исследовании толщины стенок желудочков, межжелудочковой перегородки, массы миокарда левого желудочка, функционального состояния желудочков сердца и клапанного аппарата.

В норме в период систолы межжелудочковая перегородка и задняя стенка левого желудочка движутся навстречу друг другу, толщина задней стенки увеличивается, и это ее утолщение вместе с систолическим движением в сторону полости левого желудочка (вперед) образует систолическую волну. По амплитуде волн судят о сократимости исследуемой стенки. Эхосигналы от створок митрального клапана в систолу видны над систолической волной задней стенки левого желудочка, как бы сливаясь с ней; в диастолу створки расходятся и изображение передней створки выступает в эхонегативное поле полости левого желудочка как флажок.

Масса миокарда.

Среднее значение: грамм
	мужчины	135
	женщины	95
Верхняя граница:
	мужчины	183
	женщины	141

Вопрос№85. Эхокардиографические показатели конечносистолического (КСР) и конечнодиастолического размеров (КДР) левого желудочка, их величина и значение.

С помощью М режима (одномерная эхокардиография) можно узнать:

КДР-38-55мм

КСР-22-40мм

Значение: зная эти значения можно расчиать так же степень укророчения переднезаднего размера л.ж

%ΔS=КДР-КСР/КДР •100% (норма 30-43%).

Вопрос№86. Расчет степени переднезаднего укорочения левого желудочка в период систолы (%ΔS), его величина и значение.

Степень укорочения переднезаднего размера левого желу­дочка в систолу (%ΔS):

%ΔS=КДР-КСР/КДР •100% (норма 30-43%).

Вопрос№87 Методы расчета по данным эхокардиографии конечносистолического и конечнодиастолического объемов сердца (КСО, КДО), ударного объема (УО) и фракции выброса (ФВ), их величина и значение.

С помощью М режима (одномерная эхокардиография) можно узнать:

КДР-38-55мм

КСР-22-40мм

УО=КДО-КСО: ФВ=УО/КДО:

Вопрос№88. Звувые проявлении сердечной деятельности, их характеристика по высоте и продолжительности

1.Тоны. Выслушиваются ухом, стетоскопом, фонендоскопом, регистрируются с помощью метода фонокардиографии. Ухом, как правило, выслушиваются I и II тоны. I тон - систолический (протяжный (0,07-0,13 сек), низкий, в начале фазы изометрического сокращения). Компоненты тона - звук захлопывающихся а/в клапанов, вибрация стенок желудочков и папиллярных мышц. II тон - диастолический (короткий (0,06-0,1 сек), звонкий, в начале диастолы). Компоненты тона - звук захлопывающихся клапанов аорты и легочного ствола, вибрация стенок аорты и легочного ствола. III и IV тоны регистрируются только на ФКГ. III тон - протодиастолический (в фазу быстрого наполнения желудочков). Компоненты тона - вибрация стенок желудочков при турбулентном токе крови. IV тон - пресистолический (в конце диастолы желудочков, систола предсердий). I тон соответствует зубцу R на ЭКГ.

2. Шумы. Шумы - систолические, диастолические. Проявляются вследствие недостаточности клапанного аппарата или стеноза отверстия клапана

По ФКГ можно определить:

1. Фазу сердечного цикла.

2. Частоту сердечных сокращений.

3. Ритмичность сердцебиений.

4.Нарушения условий для тока крови (стеноз, недостаточность клапанов)..

Поликардиография - одновременная регистрация ряда внешних проявлений сердечной деятельности (ЭКГ (II отв.), ФКГ и СФГ центр. и периф.). Позволяет осуществить фазовый анализ сердечного цикла (н-р: Q-I тон - фаза асинхронного сокращения).

Вопрос№89. Механизм возникновения I и II тонов сердца. Роль мышечного, клапанного и сосудистого компонентов, связь с фазами цикла сердечной деятельности

Первый (систолический) тон совпадает по времени с началом систолы желудочков. В его формировании участвуют С компоненты - клапанный, мышечный и сосудистый. Клапанный компонент обусловлен закрытием створок предсердно-желудочковых клапанов, вибрацией этих створок и сухожильных нитей, которые содержат эти створки, турбулентным движением крови, вибрацией стенки желудочков в фазу изометрического сокращения, а также колебанием начальных отделов аорты и легочного ствола в фазу быстрого выброса крови.

Основным компонентом названного тона является клапанный. Он главным образом влияет на силу систолического тона. Так, при повышении интенсивности сокращения желудочков в связи с быстрым нарастанием давления тон становится громче. Это же наблюдается и в том случае, когда створки клапанов раскрыты шире при увеличении кровенаполнения желудочков. Продолжительность систолического тона составляет около 0,14 с.

Второй (диастолический) тон обусловлен ударом створок полумесячной клапанов друг о друга при их закрытии в начале диастолы, их вибрации, турбулентным движением крови, которая бьется об закрытые створки клапанов, вибрацией крупных артерий (аорты и легочного ствола). Его продолжительность - от 0,08 до 0,11 с.