46.Ранения костей и суставов конечностей....

Ранения костей, или так называемые осложненные переломы несомненно представляют собой один из важнейших и трудных объектов для правильного лечения.

Особенно велики трудности и особенно важно строгое соблюдение определенных правил в тех случаях, где костное повреждение приводит к полному нарушению костной непрерывности, а не только к трещине, отлому или дырчатому дефекту. Однако и случаи последнего рода, по угрожающим при них инфекционным осложнениям со стороны костного мозга, требуют всего внимания хирурга.

Огнестрельные переломы костей бывают дырчатые и оскольчатые.

Наибольшее практическое значение в смысле угрозы инфекцией представляет деление переломов крупных костей на формы с малыми и формы с обширными повреждениями мышц и кожи. Чем крупнее кость, тем тяжелее протекает в ней инфекция, и на первом месте по тяжести инфекционных осложнений стоит бедренная кость. Открытые переломы бедра мирного времени давали в Институте им. Склифасовского 4,4°/0 смертности, а огнестрельные переломы бедра на войне в английской армии в 1914—1918 гг. от 30 до 80% смертности (Гориневская).

Диагностика костного ранения облегчается при нахождении костных осколков в ране, при искривлении конечности, укорочении ее сравнительно с другой стороной и невозможности активных движений из-за боли и образования углового изгиба на месте перелома при попытках к ним. Нежным ощупыванием удается иногда обнаружить поверхность излома или торчащий под кожей осколок; если остаются сомнения, то позволительна легкая попытка вызвать кратковременную боль надавливанием по продольной оси конечности (т. е. на подошву выпрямленной ноги при подозрении перелома голени или бедра, на кисть вытянутой руки при мысли о переломе предплечья или плеча). Ни в коем случае непозволительно насильственно отодвигать поддерживающую руку или ногу больного из-под поврежденной конечности и пытаться вызвать резкими пассивными движениями костную икрепитацию в области предполагаемого перелома. Этот антихирургический прием, нарушающий покой и усиливающий тфекцию в ране, надо окончательно вычеркнуть из хирургического обихода при осложненных переломах. Если под руками не имеется возможностей рентгенодиагностики, вообще совершенно обязательной в этих случаях, то гораздо лучше много раз ошибиться и фиксировать ранение мягких тканей по правилам, нужным при переломах, чем хоть один раз оставить перелом без иммобилизации или добиваться диагноза грубыми движениями.

47.Термические ожоги. Классификация по степени

влияние высоких температур.

Классификация: I степень — гиперемия и отек кожи(20-25% поверхности тела (глубокие до 10%)• Т субфебрильная• Пульс — 90-100/мин• АД норм. Суточный диурез в пределах нормы• Большинство обожжённых этой группы удаётся вывести из шока к концу 1 сут,), II степень — образование пузырей(20-40% поверхности тела • Т субфебрильная или норм• Пульс- 100-130/мин• АД —90-95/60-70 мм рт.ст.• Диурез — стойкая олигурия. Суточный диурез — 400-600 мл• вывести из состояния шока в течение 2 сут после ожога.) , IIIа степень — неполный некроз кожи, IIIб степень - полный некроз всей толщи кожи(40-60% • Т норм\ понижена• Пульс- более 130/мин• АД —падения ниже 90/60 мм рт.ст.• Диурез — олигоанурия. Суточный объём — менее 400 мл• Большинство пострадавших погибают.), IV степень — омертвение кожи и тканей, расположенных под глубокой фасцией(свыше 60% • погибают в 1 сут, а остальные — в ближайшие дни )

Способы определения площади ожоговой поверхности

1. Правило ладони: площадь ладони равна 1% поверхности тела.

2. Правило «девяток» (пригодно для определения площа­ди ожогов только у взрослых). Условно поверхность тела разделяется на области, площадь которых составляет одну «девятку», или 9% поверхности тела, что легко запомина­ется. Так, голова и шея составляют одну «девятку», или 9%, каждая верхняя конечность — 9%, передняя поверх­ность туловища — две «девятки», или 18%, задняя по­верхность туловища — также 18%, каждое бедро — 9%, голень со стопой — 9% и промежность — 1% поверхно­сти тела.

Для детей-правилом ладони и «девяток» или правилом ладони и таблицей Ланда и Броудера.

Ожоговая болезнь— совокупность нарушений функций различных органов и систем, возникающих вследствие обширных ожогов; возникает, если площадь глубокого ожога превышает 15% плоскости тела у взрослых и 10% у малышей, а поверхностного — 20%.

Периоды ожоговой заболевания:Ожоговый шок — первые двое суток; Острая ожоговая токсемия — от 4 до 10—15 сут; Септикотоксемия — до конца 3—5 нед; Реконвалесценция.

Индекс Франка=(Sпов-х ожогов*1)+(Sглубок ожогов*3)

30=благоприятно; 30-60=относ благопр; 60-80=прогноз неблагопр; 80-90=крайне неблагопр

Индекс Бо(правило 100=возраст больного+S ожогов)

60=благопр; 60-80=относит благопр; 80-100=неблагопр; >100=крайне неблагопр