Экспертиза трудоспособности

001- Больной К. находился на лечении в стационаре в терапевтическом отде­лении с 21/V1 по 26/VII. При выписке из стационара по прогнозу лечащего врача больной нетрудоспособен до 29/VII.

1) На какой период (с какого по какое число) будет выдан больничный лист?

2) Кто должен подписать больничный лист при выписке больного из стационара?

1) Больничный лист должен быть выдан

на весь период пребывания в стационаре, то есть с 21/Vl no 26/VI1 и на период после выписки из стационара с 27/VII по 29/VII включительно.

2) Больничный лист подписывает лечащий врач и заведующий терапевтическим отделением.

12. К фельдшеру, работающему самостоятельно на фельдшерско-акушерском пункте в сельской местности, обратился больной, фермер, с диспепсиче­скими жалобами. Фельдшер выдал больничный лист с 9/VIII по 18/VIII, единовременно за одной подписью.

1) Имел ли право фельдшер выдать больничный лист?

2) На какой период фельдшер имел право выдать больничный лист?

3) На какой период времени фельдшер мог выдать больничный лист за одной своей подписью?

1) Имел право

2) Единовременно 9/VIII-I3/VIM (максимально на 5 дней),

и затем продлить его 14/VIII-18/VIII (в общей сложности до 10 дней), _ после чего больного следует показать врачу.

3) При выдаче больничного листа 9/VIH-18/V1II возможна подпись только фельдшера.

03. Для уточнения диагноза и решения вопроса о стационарном лечении в больнице больной, страдающий заболеванием мочеполовой системы, про­ходил сложное диагностическое обследование в дневном стационаре поли­клиники с 11/IV по 13/IV.

1) Будет ли выдан больному больничный лист на период обследования?

2) Кто подпишет больничный лист?

I) Да

2) Лечащим врачом, направившим больного на обследование или врачом "дневного стационара" при поликлинике.

Рабочая Д., находясь в отпуске без сохранения с 13/111 по 27/111, заболела гриппом и была нетрудоспособна с 24/111 по 30/111.

1) Будет ли в данном случае выдан больничный лист?

2) Если больничный лист будет выдан, то на какой срок?

3) Кто при оформлении подпишет больничный лист?

1) Только с первого дня после окончания отпуска за свой счет.

2) С 28/И1 по 30/111 включительно.

3) Лечащим врачом.

)5. В семье рабочего мясокомбината было выявлено заболевание острой дизен­терией.

1) Будет ли рабочий временно освобожден от работы в связи с карантином?

2) На какой срок будет выдан больничный лист?

3) Кто выдаст и подпишет при оформлении больничный лист?

4) На основании какого медицинского документа будет выдан больничный лист?

1) Рабочий будет временно освобожден от работы,

и ему будет выдан больничный лист.

2) На срок карантина, предусмотренный в приказах МЗ РФ.

3) Лечащий врач, который в больничном листе укажет (подчеркнет) повод выдачи.

4) На основании медицинского документа

из муниципального центра Госсанэпиднадзора

о выявлении случая данного инфекционного заболевания в окружении

работающего на мясокомбинате (справка от эпидемиолога).

006. Больной К. 57 лет лечился у семейного врача на дому по поводу гиперто­нической болезни с 7/111 по 2/IV. Улучшения не наступило, напротив, боль­ной чувствует себя все хуже.

1) Будет ли выдан в данном случае больничный лист?

2) На какой срок будет выдан больничный лист?

3) Кто при оформлении подпишет больничный лист?

4) Какова должна быть тактика лечащего врача при ведении больного?

. I) Да.

2) На весь указанный период болезни, то есть с 7/1II по 2/IV.

3) Единовременно за одной подписью семейный врач

имеет право выдавать больничные листы на срок до 10 дней.

4) Консультация заведующего терапевтическим отделением поликлиники, или врача-кардиолога

или направление на консультативно-экспертную комиссию (КЭК) муниципальной поликлиники, или на стационарное лечение.

007. Больной 3. лечился у врача-невропатолога по поводу обострения хрониче­ского радикулита с 14/Х по 28/XI. Состояние нетрудоспособности сохра­няется.

1) Кем будет в данном случае

выдаваться и подписываться больничный лист?

2) Кем будет подписан больничный лист при его оформлении?

1) На первые 30 дней (с 14/Х по 12/XI) больничный лист

может быть выдан единолично врачом-невропатологом, каждый раз единовременно не более, чем на 10 дней. С 13/XI по 28/XI больничный лист будет выдаваться с санкции консультативно-экспертной комиссии (КЭК). 2) С 14/Х по 12/XI лечащим врачом-невропатологом, а с 13/XI по 28/XI - членом КЭК.

008. Больной Е. находится на больничном листе в связи острым заболеванием верхних дыхательных путей и должен соблюдать постельный режим. Леча­щий врач-терапевт встретил его на улице в состоянии алкогольного опьяне­ния.

1) Каковы в данном случае должны быть действия врача?

2) Как следует оформить больничный лист в данном случае?

1) Лечащий врач должен строго предупредить больного

о недопустимости таких действий, о нанесении вреда для здоровья. 2) В больничном листе лечащий врач должен отметить нарушение режима и состояние алкогольного опьянения.

009. У приезжего в служебную командировку был диагностирован гипертониче­ский криз. В течение 6 дней лечился на дому у родственников, у которых временно проживал.

1) Будет ли выдан больничный лист приезжему на время нетрудоспособности?

2) На какой срок будет выдан больничный лист,

если согласно существующим положениям он должен быть выдан?

3) Как должен быть оформлен больничный лист в подобных случаях?

1) Да.

2) На весь период нетрудоспособности, в данном случае - на 6 дней.

3) Больничный лист должен быть подписан лечащим и главным врачом муниципального лечебно-профилактического учреждения

и заверен круглой и треугольной печатями.

010. Больная О. 50 лет страдает хронической пневмонией. При осмотре участ­ковым врачом-терапевтом обострения заболевания не выяшгсно и назначено симптоматическое лечение. Больная работает на производстве и настаивает на выдаче больничного листа. Лечащий врач считает больную трудоспособ­ной.

1) Имеет ли право лечащий врач в данном случае не выдавать больничный лист?

2) Что должен предпринять лечащий врач, чтобы предотвратить конфликт, который может возникнуть в связи с отказом выдать больничный лист?

1) Нет.

2) Разъяснить ситуацию больной, в случае необходимости -

содействие заведующего терапевтическим отделением или КЭК.

011. Больная В. 61 года, не работающая, в связи с частыми и выраженными приступами бронхиальной астмы находится на лечении в домашних услови­ях с 24/111 по 16/IV. От предложенной госпитализации отказалась. Настаи­вает на выдаче больничного листа по уходу за ней работающей дочери.

1) Как решит лечащий врач вопрос о выдаче больничного листа дочери больной по уходу за болеющей матерью?

2) Какие действия должен предпринять лечащий врач в том случае, если возникнет конфликт из-за отказа выдать больничный лист по уходу за больной?

3) Каким образом обязан лечащий врач оформить свое решение

по поводу выдачи больничного листа в связи с уходом за больной?

1) В связи с отказом от госпитализации

лечащий врач не должен выдавать больничный лист-по уходу за больной.

2) Разъяснение существующего положения

о порядке выдачи больничных листов по уходу самой больной и ее дочери.

3) Запись в амбулаторной истории болезни.

012. Больной Д. 49 лет, работающий не предприятии, в связи с инфарктом мио­карда находится на больничном листе с 4/IV по 7/VI. Прогноз неблагопри­ятный.

1) Следует ли в данном случае и> далее продлевать больничный лист?

2) Есть ли показания

для направления больного на медико-социальную экспертную комиссию для решения вопроса об инвалидности?

3) Кто будет решать вопрос о наличии признаков

стойкой утраты трудоспособности и о направлении больного на МСЭК?

4) Какие медицинское документы

должны быть оформлены при направлении больного на МСЭК?

1) Больничный лист следует продлевать,

поскольку состояние нетрудоспособности остается.

2) Да, так как прогноз заболевания неблагоприятен.

3) Консультативно-экспертная комиссия

муниципального лечебно-профилактического учреждения (КЭК).

4) На заседании КЭК заполняются следующие медицинские документы: записи в амбулаторной истории болезни, заключение к журнал КЭК, посыльный лист в МСЭК, предъявляется больничный лист.

013. Рабочий слесарной мастерской 32 лет в связи с травмой нижней конечно­сти находится на больничном листе с 5/1 по 7/VIII. Прогноз при интенсив­ной реабилитации благоприятный.

1) Имеют ли право

врачи муниципального лечебно-профилактического учреждения продлевать больничный лист и далее?

2) Если больничный лист будет продлеваться, то кто имеет право это делать?

3) На какой максимальный срок

можно в данном случае продлевать больничный лист?

4) Что необходимо сделать

после истечения максимального срока выдачи больничного листа, если состояние нетрудоспособности останется?

1) Да, поскольку прогноз заболевания

и восстановление трудоспособности благоприятны.

2) КЭК.

3) До 10 месяцев, а с санкции МСЭК - до 12 месяцев.

4) По истечении максимального срока продления больничного листа, больной через КЭК должен быть направлен на МСЭК

для установления инвалидности.

014. В связи с начальными признаками профессионального заболевания больной 35 лет переведен на работу без профессиональных вредностей, но с пони­женной оплатой труда с 3/V.

1) Должен ли в данном случае

решаться вопрос о выдаче больничного листа? 2) Каково назначение в данном случае больничного листа,

если он будет выдаваться?

3) Кем выдается (если выдается) больничный лист в таких случаях?

4) При каких заболеваниях выдаются такие больничные листы?

5) На какой срок выдаются в подобных случаях больничные листы?

1) Да.

2) Выдается так называемый "доплатной" больничный лист, пособие по которому компенсируют потерю в заработной плате.

3) КЭК.

4) В связи с профессиональными заболеваниями или туберкулезом.

5) Максимально до 2 месяцев.

015. Остро заболевший 46 лет, у которого были выявлены признаки временной нетрудоспособности в связи с болезнью глаз, обратился к врачу-офтальмо­логу, занимающемуся частной практикой, 17/ХИ. Находился у него излече­нии и был нетрудоспособен до 27/XII.

1) Имел ли право врач,

занимающийся индивидуальной частной практикой, выдать больничный лист и временно освободить от работы?

2) На какой срок лечащий частнопрактикующий врач

имеет право освобождать больных при нетрудоспособности от работы и выдавать больничные листы?

3) На какой срок мог бы выдать больничный лист больному лечащий врач-офтальмолог в рассматриваемом случае?

1) До, при наличии лицензии.

2) Максимально на срок до 30 дней за одной своей подписью. Единовременно он может выдать больничный лист

не более, чем на 10 дней.

3) С 17/ХИ по27/ХП.

016. Безработный 36 лет, не состоящий на учете в муниципальном отделе заня­тости населения, получил травму. Лечился у хирурга с Ш/VI по 16/VI.

1) Имеет ли безработный право получить больничный лист?

2) Имел ли право безработный в указанном случае при нетрудоспособности получить больничный лист?

3) Как оформляется медицинская документация, если безработный состоит на учете?

1) Только в том случае, если он состоит на учете

в Отделе занятости населения и получает пособие по безработице.

2) Не имеет.

3) Безработный представляет удостоверение личности, справку из отдела занятости населения.

Врач отмечает этот факт в больничном листе и в амбулаторной истории болезни.

017. Работающий на коммерческом предприятии 43 лет по пути на работу полу­чил уличную травму голеностопного сустава левой ноги. Лечился у травма­толога муниципальной поликлиники и был нетрудоспособен с 7/IX по 2L/IX.

1) Укажите, как будет расценена полученная травма:

как производственная или как бытовая? 2) На какой срок будет выдан больничный лист

в связи с указанным случаем? 3) Каковы особенности оформления больничного листа в данном случае?

1) Травма, полученная по пути на работу,

будет расценена как производственная травма.

2) С 7/IX по 21/1Х.

3) Больничный лист может быть выдан

за одной подписью лечащего врача-травматолога.

В графе вид нетрудоспособности указывается (подчеркивается):

"несчастный случай на производстве".

018. В период очередного отпуска с 1/VIII по 28/VIII, работая на садово-огород­ном участке, мастер коммерческого предприятия получил травму пальцев кисти правой руки и был нетрудоспособен с 9/VIII no 20/V1II.

1) Будет ли в данном случае выдан больничный лист?

2) С какого дня выдается больничный лист и на какой срок?

3) С какого дня нетрудоспособности будет оплачиваться больничный лист?

4) Будет ли проведен очередной отпуск в данном случае

или в предоставленные свободные от работы оплаченные дни в удобный для администрации период года? 5) Какие особенности оформления больничного листа в данном случае?

. 1) Да.

2) С 1-го дня нетрудоспособности на срок с 9/VIII по 20/VHI.

3) С 6-го дня нетрудоспособности.

4) Да, на время выдачи больничного листа (т.е. на 7 дней).

5) Больничный лист может быть выдан единолично лечащим врачом, а в графе о виде нетрудоспособности указывается (подчеркивается): "несчастный случай в быту".

019. Работник промышленного предприятия 25 лет находился в очередном от­пуске с 3/VII по 1/VIII. С I5/VH по 23/VII болел острым бронхитом и был нетрудоспособен.

1) Будет ли в данном случае выдан больничный лист?

2) С какого дня и на какой срок будет выдан больничный лист, если согласно действующим положениям в таких случаях больничный лист может быть выдан?

3) Будет ли продлен очередный отпуск в данном случае или предоставлены свободные от работы оплаченные дни в удобный для администрации период года?

. 1) Да.

2) На весь период нетрудоспособности с 15/VII по 23/VII включительно.

3) Да, на 9 дней.

020. В связи со сложным протезированием в стационаре ортопедического пред­приятия пациент находился с 17/1 по 23/И. На проезд в ортопедическое предприятие, где проводилось протезирование и на обратную дорогу требу­ется 4 суток.

1) Будет ли выдан в данном случае больничный лист?

2) На какой срок будет выдан больничный лист, если согласно положениям он должен быть выдан?

3) Как оформляется в данном случае больничный лист?

1) Да.

2) С 17/1 по 23/Н и на 4 дня дополнительно.

3) Больничный лист подписывает врач стационара и главный врач ортопедического предприятия.

021. Ребенок 12 лет заболел острым бронхитом 4/Ш. Находился на амбулатор­ном лечении до 19/111. За ребенком ухаживала мать, работающая продав­щицей магазина.

1) На какой срок будет выдан больничный лист в связи с уходом за заболевшим ребенком?

2) Какие особенности оформления больничного листа, выданного по поводу ухода за заболевшим ребенком?

1) C4/II1 по 18/111.

2) Необходимо указать возраст ребенка.

022. Ребенок 10 лет заболел острым паротитом 8/11 и находился на амбулатор­ном лечении до 29/11. За ребенком ухаживал отец, служащий страховой ор­ганизации.

1) Будет ли выдан больничный лист по уходу за больным ребенком отцу?

2) На какой срок будет выдан больничный лист по уходу за больным ребенком?

3) Каковы особенности оформления больничного листа при отпуске по уходу?

1) Да.

2) С 8/11 по 29/11.

3) В больничном листе, выданном по уходу, необходимо указать возраст ребенка

и подчеркнуть повод выдачи больничного листа.

023. Гриппом болел ребенок 6 лет с 3-1 I/Ill. С семьей совместно проживает не­работающая бабушка ребенка, которая согласилась ухаживать за заболев­шим ребенком.

1) Следует ли в таком случае выдать больничный лист в связи с уходом за заболевшим ребенком?

1) В указанном случае

лечащий врач-педиатр имеет право не выдавать больничный лист в связи с отпуском по уходу за заболевшим ребенком.

024. Подросток 16 лет заболел острым респираторным заболеванием, ослож­нившимся острым бронхитом. Лечился у участкового врача-терапевта с 12/Х по 3/XI. В первые дни заболевания отмечалась высокая температура, явления интоксикации.

1) Может ли в данном случае выдан

матери (отцу, проживающим совместно с семьей родственникам) больничный лист в связи с уходом за болеющим? ,

2) На какой максимальный срок в данном случае может быть выдан больничный лист

в связи с уходом за заболевшим подростком?

1) Да, на первые несколько дней заболевания.

2) Максимально на 3 дня, т.е. с 12/Х по 14/Х, включительно. По решению КЭК больничный лист по уходу может быть максимально продлен на срок до 7 дней в исключительных случаях.

025. У работницы, находившейся в очередном отпуске с 3/IV по 30/IV, ребенок 5 лет болел ангиной с 13/IV по 26/IV.

1) Имеет ли право врач-педиатр, лечивший ребенка, выдать матери ребенка больничный лист с связи с уходом за заболевшим ребенком при его амбулаторном лечении?

2) Если лечащий врач ребенка имеет право выдать больничный лист

в связи с уходом за болеющим ребенком, то укажите на какой срок.

1) Поскольку мать ребенка находится в очередном отпуске,

и ребенок болел именно в этот период,

то больничный лист в связи с уходом за болеющим ребенком не выдается. 2) Не имеет право выдать больничный лист.

026. Ребенок 13 лет болел гриппом, осложнившимся острым отитом с 11/XI по 29/Х1. Проживал в районе, подвергшемуся радиационному заражению в ре­зультате Чернобыльской катастрофы.

1) На какой срок можно в данном случае выдать больничный лист в связи с уходом за заболевшим ребенком?

На весь период амбулаторного лечения с 11/XI по 29/XI, так как ребенок из зоны радиационного заражения.

027. Ребенок в возрасте 9 лет был госпитализирован в детскую больницу в связи с острой пневмонией. В стационаре ребенок находился с 10/111 по 25/111. В последние 4 дня пребывания в больнице состояние ребенка было вполне удовлетворительным. В больнице для ухода за ребенком находилась его

мать.

1) Имеет ли право мать на получение больничного листа в связи с уходом за болеющим ребенком?

2) На какой срок будет выдан больничный лист

по уходу за больным ребенком в данном случае?

1) Да.

2) С 10/111 по 25/111

(то есть на весь период лечения и пребывания с ним матери).

028. ВИЧ-инфицированный ребенок 14 лет находился на амбулаторном лечении 35 дней. В этот период за ним ухаживала мать, работница почтового отде­ления.

1) На какой срок может быть выдан больничный лист матери по уходу за болеющим ребенком?

На весь период амбулаторного лечения ребенка.

029. В детском саду, который посещает ребенок 6 лет, выявлены случаи забо­леваний детей корью и наложен карантин. Ребенок не болеет, но находится дома. За ним ухаживает мама, работница государственного учреждения.

1) Будет ли выдан маме, ухаживающей за здоровым ребенком, больничный лист в связи с карантином в детском саду, который посещает ее ребенок?

2) На какой срок может быть выдан больничный лист в данном случае?

3) Будет ли выдано денежное пособие по больничному листу в указанном случае?

1) Да.

2) На весь срок карантина.

3) Нет.

030. Женщина 24 лет родила нормального ребенка. Роды прошли в нормальные сроки, без осложнений со стороны матери и ребенка. Период беременности и послеродовой период также протекали без осложнений.

1) Где женщине выдается больничный лист в связи с беременностью и родами?

2) В какие сроки беременности и на какой период в указанном случае женщина получит больничный лист?

1) В женской консультации.

2) С 30-й недели беременности сразу на 140 дней.

031. Женщина 23 лет родила двойню. Беременность, роды и послеродовый пе­риод протекали нормально. Осложнений со стороны новорожденных не бы-л о.

1) С какой недели беременности будет выдан больничный лист в связи с беременностью, предстоящими родами

и послеродовым периодом?

2) На какой срок будет выдан больничный лист?

. 1) С 28-й недели.

2) Общая продолжительность дородового и послеродового периода, на который будет выдан больничный лист, составит 180 дней.

032. У женшины 18 лет беременность протекала нормально, роды осуществлены путем операции "кесарево сечение". Осложнений со стороны ребенка не было.

1) В каком учреждении системы родовспоможения

женщина получит больничный лист в связи с беременностью, предстоящими родами и послеродовым периодом?

2) С какой недели беременности женщине будет выдан больничный лист?

3) На какой срок будет выдан больничный лист?

. 1) В женской консультации и продлен в родильном доме.

2) С 30-й недели беременности.

3) В женской консультации

больничный лист будет сразу выдан на 140 дней,

а в родильном доме продлен еще на 16 дней (всего 156 дней).

033. Женщине 35 лет, страдающей заболеванием сердечно-сосудистой системы, была произведена операция искусственного прерывания беременности. В связи с осложнениями, возникшими в послеоперационный период, жен­щина находилась в стационаре родильного дома 15 дней.

1) С какого дня женщине будет выдан больничный лист?

2) На какой период времени будет выдан больничный лист?

1) Со дня искусственного прерывания беременности.

2) На период до восстановления трудоспособности, то есть на 15 дней.

ОНКОЛОГИЯ

Ситуационные задачи

Задача 1.

Больной, 60 лет, предъявляет жалобы на дисфагию, боли за грудиной, снижение массы тела. Болен в течение полутора месяцев, когда стал отмечать тупую боль и периодические задержки прохождения твердой пищи по пищеводу на уровне мечевидного отростка грудины. Снижение массы тела появилось позднее. Дисфагия прогрессировала постепенно. К моменту обращения запивает водой даже хорошо пережеванную пищу.

1. Рак кардиального отдела желудка с переходом на абдоминальный отдел пищевода.

Беспричинное возникновение постепенно прогрессирующей дисфагии характерно для рака.

Задержка пищи на уровне мечевидного отростка грудины указывает на расположение опухоли в кардиальном отделе желудка и сужение абдоминального отрезка пищевода.

2. Фиброэзофагоскопия с биопсией из очага поражения позволит установить диагноз и получить гистологическое подтверждение.

Рентгеноскопия грудной клетки и желудка даст возможность определить протяженность процесса по пищеводу и желудку, обнаружить или исключить метастазы в легкие.

УЗИ и КГ дадут возможность обнаружить или исключить метастазы в печень.

3. У больного рак кардиального отдела желудка с переходом на абдоминальный отрезок пищевода.

4. Больной нуждается в хирургическом лечении. Опухоль небольших размеров. Радикальной операцией является резекция кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода.

5. В момент установления диагноза больной относился ко 2-ой клинической группе, после излечения - к 3-ей.

После излечения больной подлежит пожизненному диспансерному наблюдению онколога.

Задача 2.

Женщина, 70 лет, 4 года назад перенесла инфаркт миокарда. При контрольном осмотре у кардиолога предъявила жалобы на чувство быстрого насыщения и ощущение полноты в желудке после приема небольших порций пищи. Других желудочных и общесоматических жалоб не предъявляла. Указанные симптомы возникли без видимой причины 2 месяца назад. Никакой динамики за этот период не наблюдалось.

Врач направила больную на рентгенологическое обследование и ФГС.

Обосновано ли направление больной на эти исследования при наличии столь мало выраженных симптомов? Какое заключение должно быть сделано по рентгенограмме?

3. Нуждается ли больная в специальном лечении? Если нуждается, то в каком?

4. Если в хирургическом, то в какой операции?

5. Нуждается ли больная после излечения в диспансерном наблюдении по поводу желудочного заболевания? Если нуждается, то кто его должен осуществлять и какова его продолжительность и периодичность?

Обосновано. Ощущение быстрого насыщения и полноты в желудке после приема небольших порций пищи свидетельствует о потере эластичности стенки желудка или о наличии образования, уменьшающего его просвет. У пожилых людей следует заподозрить рак. Малая выраженность клинических проявлений может наблюдаться даже при опухолях значительных размеров. Отсутствие положительной динамики на протяжении 2-х месяцев характерно для рака.

2. На рентгенограмме видно сужение просвета желудка с неровными контурами на значительном протяжении. Такая картина характерна для инфильтративной формы рака желудка.

3. Больная нуждается в специальном лечении. Радикальный метод лечения рака желудка - оперативный.

4. При инфильтративной форме рака желудка показана гастрэктомия. Пожилой возраст не служит противопоказанием к операции. При отсутствии нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы перенесенный в прошлом инфаркт миокарда не является препятствием к операции.

5. Больная должна быть взята на учет как онкологическая больная. Подлежит пожизненному диспансерному наблюдению онколога. На контрольные осмотры после излечения она должна являться

6.

• первый год - 1 раз в 3 мес.,

• второй год - 1 раз в 6 мес.,

• начиная с третьего года - 1 раз в год.

Задача 3.

Больной, 50 лет, предъявляет жалобы на чувство тяжести и боль в эпигастральной области после еды, тошноту, изжогу, периодическую рвоту съеденной пищей, слабость, прогрессирующее похудание, снижение аппетита. Болен в течение двух месяцев. Заболел без видимой причины. Вначале появилась тупая, ноющая боль в эпигастральной области. Через 2 недели стал ощущать переполнение желудка после приема пищи, тошноту. Во второй половине дня возникала рвота, приносившая облегчение. В рвотных массах была съеденная накануне плохо переваренная пища. Позднее присоединилась слабость, ухудшился аппетит, стал худеть. Потеря веса за 2 мес. - 10 кг. Анамнез жизни. В течение 10 лет страдает хроническим гастритом. Гастрит проявлялся изжогой, изредка тошнотой и тупой болью после еды. Наследственность не отягощенная. Объективно. Питание понижено. Живот безболезнен, в эпигастральной области натощак определяется шум плеска. Печень не увеличена. Опухолевидных образований в брюшной полости не прощупывается.

1. Ваш диагноз?

2. На каких клинических признаках Вы основываете свое заключение?

3. Каков клинический минимум обследования?

4. Какое заключение можно сделать по рентгенограмме желудка этого больного?

5. Каков план радикального лечения?

6. Что предпринять, если радикальное лечение окажется невыполнимым?

1. Рак пилорического отдела желудка.

2. Чувство тяжести в эпигастральной области, переполнение желудка после еды, периодическая рвота плохо переваренной пищей, шум плеска натощак свидетельствуют о стенозе выходного отдела желудка. Быстрое прогрессирование заболевания, значительное похудание за короткий промежуток времени, слабость, снижение аппетита, пожилой возраст и отсутствие язвенного анамнеза позволяют думать о раке.

3. Рентгеноскопия желудка, грудной клетки, фиброгастроскопия с биопсией из очага поражения, УЗИ печени и других органов брюшной полости.

4. Циркулярное сужение антрального отдела желудка с неровными контурами характерно для инфильтративного рака желудка.

5. При инфильтративном раке желудка показана гастрэктомия.

6. При неоперабельной опухоли необходимо наложить гастроэнте-роанастомоз для восстановления эвакуации из желудка.

Задача 4.

Больная 50 лет, предъявляет жалобы на периодически возникающую боль в животе, трудно устранимые запоры, громкое урчание, примесь темной крови и слизи в кале. Больна в течение 4 месяцев. Заболевание началось со схваткообразной боли, урчания и вздутия живота. Указанные симптомы исчезли после обильного отхождения каловых масс. В дальнейшем появились запоры, слышимое на расстоянии урчание, изредка - боль в области пупка и кровь в испражнениях. В поликлинику обратилась через месяц. Терапевт пропальпировала живот, симптомов раздражения брюшины и опухолевидных образований не обнаружила. Было выполнено рентгенологическое исследование желудка и путем досмотра на следующий день - кишечника. В желудке патологии не найдено. В толстой кишке контраст равномерно заполнил правую половину и ободочную кишку до селезеночного угла. Патологии не обнаружено. Диагностирован хронический колит, назначено медикаментозное лечение. Больше к врачу не обращалась.

В настоящее время прощупывается неясное безболезненное уплотнение в левой половине живота.

Анамнез жизни. Питается преимущественно жирной пищей, любит сладости. Предпочитает белый хлеб, овощей и фруктов употребляет мало. Алкоголь употребляет часто. Десять лет назад оперирована по поводу полипе прямой кишки.

1. Каков клинический минимум обследования больной?

2. Сделайте заключение по рентгенограмме этой больной (см. рис.).

3. Какие особенности жизни способствовали возникновению заболевания?

4. Допущены ли ошибки при обследовании больной в поликлинике по месту жительства? Если да, то кем и какие?

5. Каков план лечения?

1. Ирригоскопия, рентгенологическое исследование легких, УЗИ брюшной полости.

2. Циркулярное сужение нисходящей ободочной кишки с неровными контурами. Рак нисходящей ободочной кишки.

3. Питание преимущественно жирной пищей, недостаточное потребле­ние грубой клетчатки, полип кишечника в анамнезе.

4. Допущены ошибки. Рентгенолог не имел права обследовать кишечник путем досмотра после рентгеноскопии желудка. Терапевт недооценила жалобы и не обратила внимание на то, что барий не достиг левой половины толстой кишки.

5. Оперативное лечение - левосторонняя гемиколэктомия.

Задача 5.

Больной 63 лет, поступил в хирургическое отделение в экстренном порядке. Предъявляет жалобы на схваткообразные боли в животе, задержку газов и в течение двух дней отсутствие стула. Была однократная рвота. Боли появились внезапно 4 часа назад. До этого в течение 6 месяцев периодически отмечал задержку стула, изредка в каловых массах обнаруживал примесь крови. К врачам не обращался. Операций на органах брюшной полости не было. Состояние средней тяжести. Язык суховат. Живот вздут, мягкий при пальпации умеренно болезнен во всех отделах, перистальтика кишечника усилена. Симптом Щеткина отрицателен. Патологических образований в брюшной полости прощупать не удается. При ректальном исследовании ампула пуста, сфинктер атоничен. Во время выполнения сифонной клизмы в прямую кишку удалось ввести около 700,0 мл воды. При обзорной рентгенографии брюшной полости в петлях толстой и частично тонкой кишки видны чаши Клойбера.

1. Какого типа непроходимость кишечника у больного и какова ее наиболее вероятная причина?

2. В каком положении больного (вертикальном или горизонтальном) проводилось рентгенологическое исследование для выявления чаш Клойбера?

3. Какое обследование должно быть проведено для уточнения диагноза и установления локализации процесса?

4. Какие консервативные меры до операции следует проводить и в течение какого промежутка времени?

5. Какое оперативное вмешательство следует выполнить при непроходимости на почве опухоли правой половины толстой кишки?

6. Какое оперативное вмешательство следует выполнить при непроходимости на почве опухоли левой половины толстой кишки?

1. Обтурационная. Учитывая возраст, постепенное развитие заболева­ния (кишечные жалобы в течение полугода), наличие крови в кало­вых массах, запоры, наиболее вероятной причиной является рак.

2. В вертикальном. На рентгенограммах, сделанных в горизонтальном положении, чаши Клойбера не видны.

3. Ирригоскопия. Колоноскопия чревата опасностью разрыва измененной стенки кишки при инсуфляции воздуха.

4. Комплекс декомпрессивных мероприятий включает сифонные клизмы, назогастральную декомпрессию верхнего отдела пищеварительного тракта, спазмолитики. Принимают меры по борьбе с интоксикацией, коррекции волемических нарушений, нормализации функций сердечно-сосудистой системы, печени и почек. В случае ликвидации непроходимости необходимость в экстренной операции отпадает. При неэффективности интенсивной терапии, проводимой на протяжении 2-4, но не более 6 часов, выполняют оперативное вмешательство.

5. При непроходимости на почве опухоли правой половины толстой кишки оптимальной является правосторонняя гемиколэктомия.

6. При непроходимости на почве опухоли левой половины толстой кишки оптимальной является операция Гартмана.

Задача 6.

Больной, 58 лет, предъявляет жалобы на примесь крови в каловых массах. Боли не ощущает, каловый столбик оформлен, не деформирован, слизи или гноя в кале нет. Самочувствие не страдает, аппетит сохранен, не похудел. История заболевания. Примесь крови в кале заметил 2 месяца назад. Затем в течение недели крови не было, потом появилась вновь. В это время проходил обследование для поездки на южный курорт. Пожаловался участковому врачу. Врач пропальпировала живот, патологии не нашла. Назначила общий анализ крови и рентгеноскопию грудной клетки. Расценила появление крови, как обострение геморроя, заполнила санаторно-курортную карту, но посоветовала не принимать грязелечения и физиопроцедур.

Перенесенные заболевания. В течение 20 лет страдает геморроем.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Живот при пальпации безболезнен, опухолевидных образований в брюшной полости не определяется.

1. Каков клинический минимум необходимых обследований?

2. При пальцевом исследовании обнаружена язва с плотными краями. Боли нет. На перчатке после исследования кровь. Ваш диагноз?

3. При ректороманоскопии на расстоянии 7 см от заднего прохода видна язва (см. рис.). Ваш диагноз? Каким исследованием должен быть дополнен осмотр кишки?

4. Дайте оценку тактике участкового врача.

5. Составьте план лечения и дайте ему обоснование.

1. Пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия. Затем - Ирригоскопия, УЗИ печени и брюшной полости.

2. Рак прямой кишки.

3. Рак прямой кишки. Гистологическим исследованием материала из участка поражения.

4. Врач допустил грубые тактические ошибки. Не обследовав кишечник и не установив причину кровотечения, она не имела права давать разрешение на санаторно-курортное лечение. Последнее ускорило развитие опухоли.

5. Больному показано хирургическое лечение. Нижняя граница опухоли находится на расстоянии 7 см от заднего прохода, поэтому должна быть выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением.