Поэтапный вариант
Ситуационная задача 1.
Мужчина, 64 лет, обратился с жалобами на тупую боль в эпигастральной области, задержку твердой пищи в пищеводе на уровне мечевидного отростка грудины, прогрессирующие слабость, похудание, ухудшение аппетита. История заболевания. В течение 20 лет страдает хроническим гастритом. Заболевание проявлялось изжогой, отрыжкой горьким, наступавшими при погрешности в диете. Три месяца назад без видимой причины появилась тупая боль в эпигастральной области, возникавшая после приема пищи. Через месяц боль стала постоянной, но осталась неинтенсивной. Обратился к терапевту. Врач диагностировала обострение хронического гастрита, назначила диету, медикаментозное лечение.
1. Как следовало поступить терапевту при первом обращении больного?
г) направить больного на ФГС или рентгенологическое исследование.
Эффекта от проведенного лечения не было. Два месяца назад в области мечевидного отростка стала задерживаться твердая пища. Больной начал худеть, ухудшился аппетит, появилась нарастающая слабость. Анамнез жизни. Курит с 15 лет. Злоупотребляет приемом алкоголя, часто употребляет маринады и копчености домашнего изготовления. Любит соленую пищу. Фрукты в пищевом рационе бывают часто, овощи — с собственного участка в большом количестве. Объективно. Питание удовлетворительное. Живот мягкий, при пальпации легкая болезненность в эпигастральной области, опухолевидных образований не прощупывается.
2. О каком заболевании можно подумать на основании имеющихся данных?
г) рак желудка
На основании клинических данных нужно провести Дифференциальный диагноз между упомянутыми заболеваниями.
3. Для обострения хронического гастрита у этого больного нехарактерно
(выберите один или любое количество правильных ответов)
а) прогрессирующие слабость, ухудшение аппетита, похудание
б) задержка твердой пищи на уровне мечевидного отростка грудины
в) появление симптомов заболевания без видимой причины
г) короткий анамнез и отрицательная динамика на протяжении 3 месяцев
д) все перечисленное
4. Для ахалазии пищевода нехарактерно (выберите 3 правильных ответа)
а) прогрессирующие слабость, ухудшение аппетита, похудание
б) задержка твердой пищи на уровне мечевидного отростка грудины
в) наличие постоянной боли
г) короткий анамнез и отрицательная динамика на протяжении 3 месяцев
д) появление симптомов заболевания без видимой причины
5. Для обострении язвенной болезни желудка нехарактерно (выберите один или любое количество правильных ответов)
а) задержка твердой пищи на уровне мечевидного отростка грудины
б) отсутствие острого болевого синдрома
в) короткий анамнез и отрицательная динамика на протяжении 3 месяцев
г) отсутствие эффекта от диетического и лекарственного лечения
д) все перечисленное
6. Для рака желудка нехарактерно (выберите один или любое количество правильных ответов)
а) прогрессирующие слабость, ухудшение аппетита, похудание
б) задержка твердой пищи на уровне мечевидного отростка грудины
в) наличие постоянной боли
г) короткий анамнез и отрицательная динамика на протяжении 3 месяцев
д) все перечисленное нехарактерно
е) все перечисленное характерно для рака желудка
7. Для полипа желудка нехарактерно (выберите з правильных ответа)
а) прогрессирующие слабость, ухудшение аппетита, похудание
б) задержка твердой пищи на уровне мечевидного отростка грудины
в) наличие постоянной боли
г) короткий анамнез и отрицательная динамика на протяжении 3 месяцев
д) все перечисленное характерно для полипа желудка
8. Какой минимум обследования нужно назначить для установления точного диагноза? (выберите 2 правильных ответа)
а) обзорную рентгенографию брюшной полости
б) УЗИ брюшной полости
в) рентгеноскопию пищевода и желудка
г) фиброгастроскопию
д) компьютерную томографию
9. Какому заболеванию соответствует рентгенограмма желудка этого больного?
а) гастрит
б) ахалазия пищевода
в) язвенная болезнь желудка
г) рак кардиального отдела желудка
д) полип желудка
Внимание! Последующие вопросы строятся, исходя из предположения, что Вы не исключаете наличия рака.)
10. Какой форме роста опухоли соответствует рентгенологическая картина?
а) экзофитной
б) эндофитной
в) язвенно-инфильтративной
г) блюдцеобразной
11. Проявлением каких клинических феноменов являются жалобы больного?
а) обтурации
б) компрессии
в) деструкции
г) интоксикации
12. Что могло способствовать развитию рака у этого больного?
(выберите 4 правильных ответа)
а) курение с 15 лет
б) частое потребление маринадов и копченостей
в) частое потребление овощей и фруктов
г) злоупотребление алкоголем
д) избыточное потребление поваренной соли
13. Какую специальную документацию Вы должны заполнить на больного, если установили, что у него рак? (выберите 2 правильных ответа)
а) извещение (форма 090/У)
б) контрольную карту диспансерного наблюдения (форма 030-6/У)
в) выписку (форма 027- 1/У)
г) протокол на запущенный случай рака (форма 027-2/У)
14. К какой клинической группе Вы отнесете больного?
а) 1а
б) II или IIа
в) 111
г) IV
15. Если Вы направили больного в онкологический диспансер на лечение, через сколько дней Вы обязаны проверить, уехал ли он?
а) 3—5
б) 7—10
в) через две недели
г) проверять не имеет смысла
16. Какую радикальную операцию необходимо выполнить больному?
а) гастрэктомию
б) проксимальную субтотальную резекцию желудка
в) дистальную субтотальную резекцию желудка
г) резекцию желудка в пределах здоровых тканей
17. К какой клинической группе пациент будет отнесен после радикальной операции?
а) Па
б) II
в) III
г) IV
18. За пациентом будет осуществляться диспансерное наблюдение. Когда он должен в первый раз пройти контрольный осмотр?
а) через 1 мес.
б) 2 мес.
в) 3 мес.
г) 6 мес.
д) нет точного ответа
19. Излеченный пациент хочет пройти санаторно-курортное лечение. Что из перечисленного не служит противопоказанием к нему? (выберите два ответа)
а) с момента радикальной операции прошло более 6 месяцев
б) у пациента имеются постгастрорезекционные расстройства
в) у пациента была 3 стадия (T3N2MO) рака желудка
г) санаторий климатический, расположен в гораздо более южной зоне
20. Какой тип лечения может применяться у излеченного от рака желудка?
(выберите 2 правильных ответа)
а) общеукрепляющее и медикаментозное лечение,
б) грязе- и теплолечение
в) лечебная физкультура
г) радоновой и сероводородной терапии
д) азотные, мышьяковистые и термальные ванны
21. Больной явился на очередной контрольный осмотр. Жалоб не предъявляет. После излечения прошло 3 года. Какое обследование должно быть проведено? (выберите 2 правильных ответа)
а) УЗИ печени и забрюшинного пространства
б) рентгеноскопия желудка или ФГС
в) компьютерная томография головного мозга
г) реакция Абелева-Татаринова
д) в специальном обследовании не нуждается
Ситуационная задача 2.
Больной, 60 лет, предъявляет жалобы на чувство тяжести и боль в эпигастральной области после еды, тошноту, изжогу, периодическую рвоту пищей, слабость, прогрессирующие похудание, снижение аппетита. Анамнез morbi. Болен в течение двух месяцев. Заболел без видимой причины. Вначале появилась боль в эпигастральной области справа от средней линии, тупая, ноющая. Через 2 недели стал ощущать переполнение желудка после приема пищи, тошноту, во второй половине дня возникала рвота, приносившая облегчение. В рвотных массах обнаруживал плохо переваренную пищу, съеденную утром. Позднее присоединилась слабость, ухудшился аппетит, стал худеть. Похудел за 2 мес. на 10 кг. Анамнез жизни. В течение 10 лет страдает хроническим гастритом, который проявлялся изжогой, горькой отрыжкой и ноющей разлитой болью в эпигастральной области после еды. Эти симптомы возникали редко, провоцировались приемом алкоголя и погрешностью в питании. Купировались диетой, приемом соды. Дважды проходил рентгенологическое обследование. Заключение: хронический атрофический гастрит.
Наследственность не отягощенная.
Объективно: Питание понижено. Живот безболезнен, в эпигастральной области определяется шум плеска. Печень не увеличена. Опухолевидных образований в брюшной полости не прощупывается.
1. Какое заболевание по такому описанию кажется наиболее вероятным?
а) обострение хронического гастрита
б) язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки
в) рак желудка
г) полип или полипоз желудка
д) возможно любое из этих заболеваний
2. Для обострения хронического гастрита у этого больного нехарактерно
(выберите 4 правильных ответа)
а) прогрессирующие слабость, ухудшение аппетита, похудание
б) ноющая боль в эпигастральной области
в) рвота, съеденной пищей, приносившая облегчение
г) шум плеска натощак
д) отрицательная динамика на протяжении 2-х месяцев
3. Для полипа желудка нехарактерно (выберите 4 правильных ответа)
а) прогрессирующие слабость, ухудшение аппетита, похудание
б) ноющая боль в эпигастральной области
в) рвота съеденной пищей, приносившая облегчение
г) короткий анамнез и отрицательная динамика на протяжении 2-х месяцев
д) шум плеска натощак
4. Для язвенной болезни желудка нехарактерно (выберите 3 правильных ответа)
а) изменение характера жалоб по сравнению с предыдущим периодом
б) ноющая боль в эпигастральной области
в) рвота съеденной пищей, приносившая облегчение
г) короткий анамнез и отрицательная динамика на протяжении 2-х месяцев
д) шум плеска натощак
5. Для рака желудка нехарактерно (выберите любое число правильных ответов)
а) прогрессирующие слабость, ухудшение аппетита, похудание
б) короткий анамнез и отрицательная динамика на протяжении 2-х месяцев
в) рвота съеденной пищей, приносившая облегчение
г) шум плеска натощак
д) изменение характера жалоб по сравнению с предыдущим периодом
е) все перечисленное соответствует
6. Какой минимум обследования нужно назначить для установления точного диагноза? (выберите 2 правильных ответа)
а) обзорную рентгенографию брюшной полости
б) компьютерную томографию
в) рентгеноскопию пищевода и желудка
г) ФГС
7. Описание рентгенолога (см. рис.). Желудок натощак содержит большое количество слизи, гипотоничен. Антральный отдел циркулярно сужен, контуры неровные, подрытые, перистальтика не прослеживается, эвакуация из желудка замедлена. Какое заключение Вы сделаете?
а) гастрит
б) рубцовый стеноз привратника на почве язвенной болезни
в) рак желудка
г) полип желудка
Внимание! Дальнейшие ВОПРОСЫ построены, исходя из предположения, что Вы не исключили рак.
8. При какой форме роста опухоли возможна такая рентгенологическая картина?
а) экзофитная
б) инфильтративная
в) блюдцеобразная
9. Какими клиническими феноменами обусловлены жалобы у этого больного? (выберите 3 правильных ответа)
а) обтурации
б) компрессии
в) деструкции
г) интоксикации
10. Представьте себе, что при дополнительном обследовании у больного обнаружены отдаленные метастазы. В какой орган чаще всего метастазирует рак желудка?
а) легкие
б) печень
в) головной мозг
г) кости
11. У больных раком желудка иногда обнаруживают метастазы Шницлера. Что понимают под этим названием?
а) метастазы в клетчатку малого таза
б) метастазы в яичники
в) метастазы в пупок
г) метастазы в надключичные лимфатические узлы
д) метастазы в забрюшинные лимфатические узлы
12. К какой клинической группе относится больной раком желудка с отдаленными метастазами?
а) 1а
б) 16
в) II
г) III
Д) IV
13. В каком лечении нуждался бы описанный больной, если бы у него был рак желудка с отдаленными метастазами (оцените клинику и рентгенологические данные)?
а) лучевом
б) хирургическом
в) химиотерапевтическом
г) симптоматическом лекарственном
Внимание! В зависимости от Вашего ответа на вопрос N13. ответьте только на один из трех вариантов вопроса N14.1
14а. Если Вы считаете показанным лучевое лечение, то как его проводить?
а) мелкими фракциями
б) укрупненными фракциями
в) крупными фракциями
г) любое фракционирование допустимо
д) нет правильного ответа
146. Если Вы считаете показанным хирургическое лечение, то какую операцию следует выполнить? (выберите 2 правильных ответа)
а) гастрэктомию.
б) субтотальную резекцию желудка
в) наложение гастроэнтероанастомоза
г) паллиативную резекцию желудка
д) гастростомию
14в. Если Вы считаете показанным химиотерапевтическое лечение, то какой из перечисленных химиопрепаратов следует назначить?
а) 5-фторурацил
б) тиофосфамид
в) CCNU, BCNU
г) циклофосфан
15. Вы участковый терапевт, куда Вы направите больного для прохождения избранного Вами лечения?
а) будете осуществлять его самостоятельно
б) в онкологический кабинет при поликлинике
в) в онкологический диспансер
г) в хирургическое отделение территориальной больницы