5) Тактика лечения?

1) О декомпенсированном рубцовом стенозе привратника.

2) Расширение желудка, снижение тонуса, задержка эвакуации бария до 48 часов.

3) Гипогидратация; сухость кожи, снижение тургора, обильные рвоты, снижение АД. Возможна гипонатриемия, гипокапиемия.

4) Увеличение всех показателей: гематокрита - за счет сгущения крови, остаточного азота – тоже + нарушение кровообращения в почках при гипотензии и олигемии; относительной плотности мочи - за счет олигурии и повышенной реабсорбции.

5) Подготовка к операции. Внутривенное введение солевых растворов в соответствии с данными исследованиями электролитов крови.

Больной 54 лет длительно страдает язвенной болезнью с локализацией язвы в кардиальном отделе желудка с частыми рецидивами. Последние 2 месяца постоянные боли в эпигастрии, не связанные с едой, иррадиирующие в по­ясницу, дисфагия, отрыжка "тухлым", рвота С примесью пищи. Анализ крови: НЬ - 102 г/л, эр. - 3.2х10|2/л, лейк. - 7.2хЮ9/л, СОЭ – 38 мм/час. Анализ кала на скрытую кровь положителен.

1) О каких осложнениях можно думать?

2) Какой метод исследования необходимо сделать?

3) Какая кислотность желудочного сока скорее всего у больного?

1) О рубцовом стенозе привратника, малигнизация язвы, пенетрация. 2) ЭГДС с биопсией.

3) Низкая.

Больной 36 лет поступил в хирургическую клинику с диагнозом: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. При обследовании наряду с язвой 12-перстной кишки выявлена язва же­лудка. При исследовании желудочной секреции имеет место непрерывное кислото-образование высокой интенсивности. Учитывая длительность заболевания (более 10 лет) и малую эффективность проводимой ежегодно стационарной консервативной терапии принято решение оперировать больного.

1) Какая операция показана этому больному?

2) Каким должен быть объем операции?

3) Какой способ операции предпочтительнее нашему больному и почему?

4) Какие противопоказания существуют к резекции желудка по Бильрот-I и Бильрот-П?

1) Резекция желудка в сочетании со стволовой ваготомией.

2) Не более 2/3 дистального отдела желудка.

3) Бильрот-2 в модификации Ру для профилактики рака культи желудка в отдаленном послеоперационном периоде.

4) Дуоденостаз и предрасположенность к демпинг-синдрому соответственно.

Больной 27 лет госпитализирован с жалобами на чувство тяжести в верхних отделах живота, обильную рвоту с неприятным запахом и остатками пищи, похудание. Выше описанные жалобы появились около 3 недель на­зад. В анамнезе язвенная болезнь 12-перстной кишки. При обследовании в эпигастральной области отмечается шум плеска на­тощак. Анализ крови: НЬ - 145 г/л, гематокрит - 50%, лейк. - 6.4х109/л, СОЭ -20 мм/час, общий белок крови - 58 г/л, калий плазмы - 2.9 ммоль/л.

1) Какое осложнение язвенной болезни развилось?

2) Какие исследования позволяют уточнить диагноз и установить стадию заболевания?

3) Тактика лечения?

1) Стеноз выходного отдела желудка.

2) Рентгенологическое исследование желудка с пассажем бария

в течение 24 часов, ЭГДС. 3) После подготовки, включающей в себя коррекцию белковых, водно-электролитных нарушений, аспирацию содержимого желудка, показано оперативное лечение.

Больной 45 лет госпитализирован с жалобами на резкую слабость, тяжесть в эпигастральной области, ежедневные обильные рвоты с неприятным запа­хом. Болен около месяца, состояние постепенно ухудшалось. В последние дни перед госпитализацией резко усилилась мышечная слабость, появились головокружение, обмороки. Объективно: выраженная бледность кожных покровов. Пульс - 120 в мину­ту. АД - 90/50 мм рт. ст. Диурез снижен. На ЭКГ удлинение интервала Q-T, уплощение зубца Т, появление зубца U. При аускулыпации сердца аритмия, систолический шум на верхушке.

1) О каком заболевании можно думать?

2) С каким заболеванием следует проводить дифференциальный диагноз?

3) Какие методы обследования необходимы для уточнения диагноза?

4) Чем можно объяснить имеющуюся общую симптоматику и изменения на ЭКГ?

1) О стенозе выходного отдела желудка.

2) С раком выходного отдела желудка.

3) Гастроскопия, рентгенологическое исследование желудка; определение общего белка, электролитов крови.

4) Наличием выраженной гипопротеинемии, гиповолемии, гипокалиемии (изменения ЭКГ).

У больного 40 лет, направленного по поводу обострения язвенной болезни 12-перстной кишки, при обследовании выявлен постбульбарный стеноз. При рентгенологическом исследовании желудок увеличен в размерах, пери­стальтика глубокая. Эвакуация из желудка запаздывает. Через 5 часов в же­лудке половина принятого бария. Через 24 часа весь барий в толстой кишке. Эндоскопически выявлена несостоятельность кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс и поверхностный дистальный эзофагит. В желудке, несмотря на его промывание вечером накануне исследования, много жидкости. Лукови­ца деформирована, сразу за ней имеется сужение с язвой в его зоне. Прой­ти через сужение эндоскопии не удалось.

1) Какая стадия постбульбарного стеноза?

2) В каком лечении нуждается больной?

3) Какую операцию можно считать операцией выбора в подобной ситуации?

4) Нужна ли предварительная консервативная терапия?

1) Стадия субкомпенсации.

2) В оперативном.

3) Селективную проксимальную ваготомию с дуоденопластикой. 4) По представленным данным в ней нет необходимости.

Больной 48 лет, поступил в стационар с жалобами на постоянные ноющие боли в эпигастральной области, похудание, слабость, периодическую рвоту, отсутствие аппетита. На протяжении 10 лет страдает язвенной болезнью желудка. Периодически лечился амбулаторно и стационарно. В последние полгода отмечает резкое ухудшение состояния. Анализ крови: эр. - 3.7хЮ12/л, НЬ - 96 г/л, лейк, - 6.7х109/л. Общий белок плазмы - 88 г/л.

1) Какое заболевание можно предположить у больного?

2) Что необходимо выполнить для верификации диагноза?

3) План лечения?

1) Малигнизацию язвы желудка.

2) Для верификации диагноза целесообразно выполнить ЭГДС с биопсией, УЗИ печени (метастазы).

3) При подтверждении диагноза опухоли желудка - оперативное лечение.

В клинику доставлен больной 44 лет в тяжелом состоянии с периодическими приступами клонических судорог. Много лет страдает язвенной бо­лезнью двенадцатиперстной кишки. В последние 2 месяца ежедневно бес­покоят рвоты кислым содержимым. За это время похудел на 12 кг. Воль­ной истошен. В эпигастральной области определяется "шум плеска", ниж­няя граница желудка на уровне гребешковой линии. Анализ крови: эр. - 6.8хЮ|2/л, НЬ - 174 г/л, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ - 12 мм/час. Общий белок - 44 г/л, ионограмма: калий -2.1 ммоль/л, кальций - 1.6 ммоль/л, натрий - 118 ммоль/л, хлориды -82 ммоль/л.

1) Какое осложнение язвенной болезни наступило у больного?

2) Что является причиной появления клонических судорог?

3) Что следует предпринять?

1) Стеноз выходного отдела желудка в стадии декомпенсации.

2) Гипокальциемия.

3) Введение жидкостей, растворов электролитов, плазмозаменителей, плазмы и белковых препаратов; аспирация содержимого желудка.

У больного 23 лет около 6 часов назад появилась резкая слабость, холодный пот, дважды была рвота типа "кофейной гущи". До момента госпи­тализации трижды был жидкий стул черного цвета.

1) Из какого отдела ЖКТ возникло кровотечение?

2) Что нужно сделать для установления источника кровотечения?

3) Какие критерии степени тяжести кровотечения?

4) Что вы можете сделать для остановки кровотечения?

5) Какие показания для экстренной операции?

1) Из верхнего (пищеводно-желудочное).

2) Произвести срочную гастродуоденоскопию.

3) Прежде всего пульс, АД, центральное венозное давление, затем НЬ, эритроциты, гематокрит.

4) Промыть желудок холодной водой через зонд, ввести в желудок и в/в аминокапроновую кислоту, использовать эндоскопические методы остановки кровотечения.

5) Продолжающееся кровотечение.

Больной 23 лет госпитализирован с жалобами на резкую слабость, голово­кружение. Около 6 часов назад появилась резкая слабость, холодный пот, дважды была рвота типа "кофейной гущи". До момента госпитализации трижды был жидкий стул - мелена. Пульс - 120 в минуту. АД - 90/60 мм рт. ст. НЬ - 64 г/л, гематокрит - 23%.

1) Какие препараты Вы используете в качестве гемостатической терапии?

2) Какие препараты Вы используете в качестве первых для восполнения объема циркулирующей крови?

3) Каков объем и состав (конкретно) трансфузионной терапии?

4) Какую кровь предпочтительней использовать для гемотрансфузии?

1) Аминокапроновая кислота, хлористый кальций, викасол, дицинон.

2) Плазмозаченители, раствор Рингера, 5% глюкоза.

3) Физиологический раствор или раствор Рингера - около 2 литров. Полиглюкин, желатиноль, альбумин, реополиглюкин 1-1.5 г.

4) Переливание одногруппной крови или свежую эритроцитарную массу.

Больной 32 лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки в течение 6 лет. Последнюю неделю интенсивные голодные и ночные боли. Внезапно развилась резкая слабость, холодный пот, исчезновение болей. АД - 90/60 мм рт. ст. Анализ крови: эр. - 4.1х1012/л, НЬ - 140 г/л. При пальцевом исследовании кал нормального цвета.

1) Какое осложнение развилось у больного?

2) С чем связано исчезновение болей?

3) Как объяснить нормальные показатели анализа крови?

4) Какой кал будет через 1-2 суток?

5) Как подтвердить диагноз?

1) Острое желудочное кровотечение.

2) С тем, что соляная кислота связывается кровью.

3) Еще не наступила фаза гемодилюции.

4) Мелена.

5) Срочная ЭГДС.

Больной 32 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в течение 6 лет. Последнюю неделю интенсивные голодные и ночные боли. Сегодня резкая боль в эпигастрии. Пальпаторно резкая болезненность, на­пряжение мышц брюшной стенки. АД - 80/60 мм от. ст. Пульс - 56 в ми­нуту.

1) Какое осложнение следует предполагать?

2) Что будет определяться у данного больного при перкуссии живота?

3) Какой метод исследования надо сделать? Что при этом будет определяться?

1) Перфорация язвы.

2) Исчезновение печеночной тупости.

3) Рентгенография живота обзорная (серп воздуха над диафрагмой).

Больной 30 лет жалуется на боли в эпигастральной области слева через 1-2 часа после еды и ночные боли, вынуждающие 2-3 раза в ночь прини­мать пишу или соду, изжогу, кислую отрыжку. Аппетит нормальный. Стул со склонностью к запорам. В анамнезе язвенная болезнь 12-перстной кишки в течение 10 лет. 9 месяцев назад перенес резекцию 2/3 желудка по Бильрот-И в модификации Гофмейстера - Финстерера по поводу стеноза привратника.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) О каком заболевании можно думать, учитывая выраженный синдром ацидизма?

3) Какие исследования показаны больному для установления диагноза и определения природы постгастрорезекционной патологии?

1) Постгастрорезекциоиная пептическая язва тощей кишки.

2) О синдроме Золлингера - Эллисона.

3) Рентгеновское исследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, ЭГДС.

Больной 36 лет поступил в клинику спустя 1.5 года после операции ре­зекции желудка. На основании жалоб, анамнеза и данных клинического ис­следования установлен диагноз: демпинг-синдром 1I-MI степени, рефлкжс-анастомозит и рефлюкс-гастрит, внутренние лигатурные свищи в зоне ана-стомотического кольца. Клиника демпинг-синдрома проявилась сразу после резекции желудка и остается неизменной в течение всего времени после операции. Больной не лечился. Все это время находится на строгой проти­воязвенной диете. За истекшее время потерял в весе 8 кг. Работоспособ­ность снижена.

1) Какие наиболее характерные клинические признаки демпинг-синдрома у больного?

2) В каком лечении нуждается больной?

3) Какой способ хирургического лечения Вы выберете для достижения поставленной цели?

I) Приступы резкой слабости, сердцебиения, потливости после еды.

2) Больной нуждается в хирургическом лечении, предварительно провести курс консервативной терапии.

3) Операцией выбора в данной ситуации должна быть реконструктивная гастроеюнодуоденопластика (изо- или антиперистальтическая) по Женлею - Захарову.

Больной 40 лет поступил в клинику с жалобами на приступы слабости, сердцебиения и потливости, возникающие через 10-15 минут после еды. Нередко такие приступы сопровождаются обморочным состоянием, особен­но после приема сладких и молочных блюд. Указанные явления появились три года назад - после перенесенной операции - резекция желудка по по­воду язвенной болезни 12-перстной кишки, неоднократно обращался за ме­дицинской помощью, обследование органической патологии со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта не выявлено.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Какие исследования следует провести для его подтверждения?

3) Лечебная тактика?

1) Болезнь оперированного желудка: демпинг-синдром.

2) Для подтверждения диагноза специфических исследований не производится - достаточно клинических данных.

3) Лечение может быть консервативным: строгое соблюдение диеты – отказ от приема молочных, мучных и сладких блюд. После приема пищи избегать активных движений, нагрузок. При выраженном синдроме – оперативное лечение: реконструктивная гастроеюнодуоденопластика.

Больной Т., 37 лет. Около года назад был оперирован по поводу кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки. Выполнена резекция желудка по Гофмейстеру - Финстереру. Через 1.5-2 месяца после операции больного стали беспокоить боли в эпигастральной области в правом подреберье, воз­никающие сразу после еды, постоянная тошнота и рвота массами с непри­ятным запахом. В последнее время указанные явления прогрессируют: боли в животе возникают независимо от характера принятой пищи; после еды в подложечной области появляется опухолевидное образование, исчезающее после рвоты, которую больной вызывает самостоятельно и, которая прино­сит некоторое улучшение состояния; отмечается выраженное похудание.

1) Ваш диагноз?

2) Какие исследования следует предпринять для его подтверждения?

3) Ваша лечебная тактика?

1) Состояние после резекции желудка. Синдром приводящей петли.

2) Рентгеноконтрастное исследование желудка,

3) Больному показано оперативное лечение: реконструкция гастроэнтероанастомоза - формирование "шпоры" или резекция желудка, или реконструкция анастомозов в модификации Ру, или наложение энтеро-энтероанастомоза по Брауну и др.

Больной 55 лет. Поступил в хирургическое отделение с диагнозом язвенная болезнь желудка, желудочное кровотечение. В течение последних 3 меся­цев больной отмечает снижение аппетита, ноющие боли в эпигастральной области, несколько усиливающиеся после приема пищи. При осмотре: больной несколько пониженного питания, кожа бледной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отмечается умеренная болезненность при пальпации в эпигастральной области. Симп­томов раздражения брюшины нет. Анализ крови: Но - 95 г/л, лейк. - 7.0х109/л, п/я - 5, с/я - 68, эоз. - 1, лимф. - 23, мон. - 3. СОЭ - 30 мм/час. При рентгеноскопии желудка в антральном отделе по малой кривизне об­наружена "ниша" овальной формы с валиком вокруг и конвергенцией утол­щенных складок слизистой. Проведение противоязвенной терапии дало по­ложительный клинический эффект (улучшение общего состояния, уменьше­ние интенсивности болей), однако, при рентгенологическом исследовании через три недели отмечено увеличение "ниши" в размерах и увеличение ширины вала вокруг нее.

1) Ваш предполагаемый диагноз?

2) Дайте обоснование Вашего диагноза.

3) Нужны ли дополнительные исследования для подтверждения диагноза?

1) Рак желудка.

2) Прогрессирование заболевания (увеличение изъязвления с увеличением ширины вала вокруг него), несмотря на проведение активной противоязвенной терапии, желудочная локализация язвы свидетельствует о злокачественной опухоли желудка.

3) Да. Эзофагогастроскопия с биопсией.

Больной 65 лет обратился к врачу с жалобами на боли в левой половине грудной клетки приступообразного характера. В течение месяца периодиче­ски возникают непостоянные затруднения в прохождении твердой пищи, ухудшение аппетита. В анамнезе - пневмония, холецистит, гастрит, почечно-каменная болезнь. При осмотре: состояние больного удовлетворительное, телосложение нормостеническое, питание не снижено. Умеренная болезненность при пальпа­ции в эпигастральной области. Анализ крови: Но - 100 г/л, лейк. - 6.7хЮ9/л, п/я - I, с/я - 68, эоз. - 1, лимф. - 25, мон. - 5, СОЭ - 35 мм/час. Анализ мочи: без патологии. ЭКГ: выраженные изменения в миокарде. Рентгенограмма легких без видимой патологии.

1) Как называется нарушение глотания?

2) Ваш предварительный диагноз?

3) Какие методы обследования следует применить для уточнения диагноза?

1) Дисфагия.

2) Рак кардиального отдела желудка или пищевода.

3) Рентгенологические исследования пищевода и желудка, Эзофагогастроскопия с биопсией.

Больной 45 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на тупые, ноющие боли в эпигастральной области, чувство тяжести после еды, рвоты съеденной пищей. Болен в течение 2 месяцев. В последние дни участились рвоты. Потерял в весе около 10 кг.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Какие исследования целесообразно произвести для его подтверждения?

3) Какое основное показание к операции?

4) Как может измениться ход операции в зависимости от обнаружения метастазов?

1) Опухоль желудка со стенозом выходного отдела.

2) ЭГДС с биопсией, рентгеноконтрастное исследование желудка (распространение опухоли, выраженность стеноза) и УЗИ органов брюшной полости (наличие метастазов).

3) Клиническая картина декомпенсированного стеноза выходного отдела желудка.

4) При наличии метастазов будет произведена паллиативная операция - гастрэнтеростомия.

Больной 63 лет восемь месяцев назад впервые подавился картофельным пюре. С того времени стал отмечать затрудненное прохождение по пище­воду не только твердой, но и полужидкой пищи. Во время прохождения пищи чувствует за грудиной боль, которая иррадиирует в правое подреберье. За время болезни потерял 12 кг. Последние два месяца питается полужидкой и жидкой пищей. Общее состояние больного удовлетворительное, питание понижено.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) План обследования?

3) Варианты хирургического лечения?

1) Рак пищевода.

2) Рентгенография пищевода, Эзофагогастроскопия с биопсией и гистологическим исследованием биоптата. 3) Экстирпация пищевода и гастростомия.

У больного 60 лет, поступившего в хирургический стационар по поводу желудочно-кишечного кровотечения, рентгенологически выявлена ригид­ность малой кривизны желудка в области антрального отдела, обрыв скла­док слизистой и депо бария в этой области размером 2.5 см в диаметре.

1) Ваш диагноз?

2) Какие исследования надо произвести для уточнения диагноза?

3) Операция выбора при данном диагнозе?

1) Рак желудка.

2) Эзофагогастроскопия с биопсией и гистологическим исследованием биоптата.

3) Дистальная субтотальная резекция желудка.

Больная 30 лет, обратилась по поводу постоянных запоров в течение многих лет. Оправляется с трудом 1 раз в 3-4 дня, каловые массы твердые, без примеси слизи и крови. В течение 2 месяцев принимет слабительные (пур­ген). Объективно: без особенностей, за исключением снижения тонуса брюшных мышц. Пальцевое исследование прямой кишки, ирригография без патологи­ческих изменений.

1) Вероятная причина запоров?

2) Ваше мнение о приеме слабительных?

3) Ваши рекомендации по медикаментозному лечению и их обоснование?

4) Ваши советы по диете?

5) Какие другие рекомендации?

1) Хронический запор функционального происхождения.

2) Прекратить прием пургена и других раздражающих слабительных (касторовое масло, солевые слабительные, экстракты крушины и др.)

3) Можно рекомендовать периодический прием вазелинового масла, 1 ст. л. на ночь или 1 дес. л. во время еды. Парафиновое масло улучшает кишечный транзит без раздражения кишечника и не препятствует всасыванию жирорастворимых витаминов.

4) Продукты, богатые клетчаткой, при каждой еде: хлеб с отрубями, зеленые овощи, салат, свежие фрукты, сухофрукты, обильное питье.

5) Ежедневные гимнастические упражнения для брюшного пресса; питье холодной воды натощак; дефекация в одно и то же время.

Больная 32 лет. В течение нескольких лет беспокоят боли, ощущения взду­тия и распирания в животе, чередование запоров с поносами, иногда с вы­делением слизи. Объективно: язык обложен у корня белым налетом. Живот вздут, при паль­пации болезненный в области пупка и по ходу толстого кишечника, плеск и урчание в области слепой кишки. Печень и селезенка не увеличены. Анализ крови: НЬ - 128 г/л, лейк. - 6.8х109/л, СОЭ - 12 мм/час.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Необходимые исследования для подтверждения диагноза?

3) Лечебная тактика?

1) Хронический энтероколит. Возможен синдром раздраженного кишечника.

2) Колоноскопия, анализ кала, анализ крови.

3) Диета: стол N4. Спазмолитики.

Больной 45 лет. Жалобы на боли в эпигастральной области, иногда опоясывающего характера, и частые поносы. В течение многих лет злоупотре­блял алкоголем. В течение года сахарный диабет, принимал букарбан. 6 месяцев поносы с полужидким калом беловатого цвета. Похудел на 10 кг. Объективно: масса тела - 55 кг, рост - 170 см. Нерезкая болезненность над пупком. Печень на 3 см ниже края реберной дуги, плотная, безболезненная. Диастаза мочи - 256 ЕД. Глюкоза крови - 15.5 моль/л (280 мг%), в моче ацетон (+). В анализе кала: много нейтрального жира, мыл и жирных кислот, непе­реваренной клетчатки.

1) Форма кишечной диспепсии и ее причина?

2) Причина, форма, степень тяжести сахарного диабета?

3) Диета и заместительная терапия?

4) Лечение сахарного диабета?

I) Преимущественно жировая - с синдромом мапьабсорбции. Причина: хронический панкреатит алкогольного происхождения.

2) Сахарный диабет 1 типа (хронический панкреатит), стадия декомпенсации.

3) Прекращение приема алкоголя, диета 3000 кал с ограничением жиров до 50-60 г. Панкреатин в больших дозах 4-5 г х 3 раза во время еды или панзинорм 1-2 драже или другие комбинированные ферментные препараты. Дополнительно атропин, но-шпа.

4) Букарбан следует заменить инсулином. Бигуаниды противопоказаны в связи с тем, что они ухудшают всасывание жира и усиливают кишечные расстройства.

Больной 47 лет. Жалобы на боли в эпигастральной области, не связанные с едой, тошноту, плохой аппетит и частые поносы. В течение многих лет злоупотреблял алкоголем. В течение 2 лет сахарный диабет, принимает букарбан. 6 месяцев - поносы с полужидким калом беловатого цвета. Поху­дел на 8 кг. Объективно: масса тела - 60 кг, рост - 170 см. Кожа сухая, тургор снижен. АД - 90/70 мм рт. ст. Язык красного цвета, со сглаженными сосочками. Не­резкая болезненность над пупком. Печень на 3 см ниже края реберной ду­ги, безболезненная, плотная.

1) Какова вероятная причина поносов?

2) Как объяснить похудание и признаки гипогидратации у больного?

3) Какие исследования нужны для прямого подтверждения диагноза и что ожидается?

4) Что можно ожидать при анализе кала, как объяснить эти изменения?

5) Назначено лечение: стол N5, панкреатин 0.5x3, контрикал 1500.0 ЕД/сут, атропин п/к. Оцените адекватность этого лечения.

1) Хронический панкреатит алкогольной этиологии, так как имеются признаки эндо- (сахарный диабет) и экзокринной (поносы) недостаточности поджелудочной железы.

2) Синдромом плохого питания из-за нарушения кишечного пищеварения и всасывания.

3) Амилаза печени или крови (повышение), УЗИ поджелудочной железы (увеличение).

4) Стеаторею (капли нейтрального жира, мыла и кристаллы жирных кислот), может быть креаторея. Причина - недостаток панкреатических ферментов, прежде всего липазы.

5) Лечение неадекватно. Не указано на необходимость прекращения приема алкоголя

и обильное питье (гипогидратация). Панкреатин следует давать в больших дозах (3-4 т.) и чаще (5-6 раз). Поскольку преимущественно нарушено переваривание жиров, вместо панкреатина, содержащего мало липазы, более показаны другие ферментные препараты (панзинорм, фестал, трифермент) в максимальных дозах. Контрикал не показан в связи с отсутствием выраженного обострения. Атропин - в связи с панкреатической недостаточностью. При наличии анемии показаны витамин В12 или фолиевая кислота. В связи с гипергликемией и похуданием целесообразно проведение инсулино-глюкозовой терапии (6-10 ЕД инсулина n/к и 20 мл 40% глюкозы в/в).

Девушка 18 лет, поступила по поводу отеков на голенях и общую слабость. 3 года назад поносы, находили анемию, назначенное лечение (диета) со­блюдала нерегулярно. Отеки появились 3 недели назад. Объективно: пониженного питания (рост - 165 см, масса тела - 46 кг), бледная. Отеки голеней и стоп мягкие, безболезненные, без признаков вос­паления. Пульс - 100 в минуту, на верхушке систолический шум без ирра­диации. АД - 100/75 мм рт. ст. Анализ крови: НЬ - 90 г/л, железо - 6 мкмоль/л, общий белок - 46 г/л, нат­рий - 144 ммоль/л, калий - 2.8 ммоль/л, кальций - 1.6 ммоль/л. Анализ мочи: норма. ЭКГ: диффузное уплощение зубцов Т. Рентгенография грудной клетки без особенностей.

1) Возможная причина отеков?

2) Какая возможная причина гипопротеинемии?

3) Как объединить все симптомы?

О каком заболевании можно думать?

4) Какие дополнительные исследования требуются?

5) Ваши назначения по лечению

1) Отеки означают гипергидратацию и могут происходить от трех основных причин. Тахикардия, систолический шум на верхушке и изменения ЭКГ позволяют думать о возможности заболевания сердца с застойной правожелудочковой недостаточностью. Однако, нормальные размеры сердца, отсутствие гепатомегалии это предположение исключают. Декомпенсированный цирроз печени исключается в силу отсутствия других признаков портальной гипертензии и патологии печени. Нефротический синдром не может быть установлен в связи с отсутствием протеинурии.

2) При отсутствии болезни печени, почек и достаточном питании наиболее вероятной причиной гипопротеинемии может быть заболевание тонкого кишечника с развитием синдрома мальабсорбции. В этой связи следовало бы при сборе анамнеза обратить большее внимание на поносы и их характер.

3) Синдром мальабсорбции, похудание, гипопротеинемия, отеки. О железодефицитной анемии, дистрофии миокарда.

4) Анализ кала, диастаза мочи, колоноскопии с биопсией слизистой подвздошной кишки (энтерит, целиакия). 5) Больной требуется коррекция нарушенного метаболизма: внутривенное введение глюкозы, хлорида калия, глюконата кальция, витаминов группы В. Показано переливание смеси аминокислот, парентеральное введение препаратов железа. В последующем - подбор диеты, заместительные ферментативные препараты

У больного жировым панкреонекрозом на 5-е сутки от начала заболевания в эпигастральной области стал определяться плотный, умеренно болезнен­ный, без четких границ инфильтрат. На фоне проводимой консервативной терапии он несколько уменьшился в размерах, однако к третьей неделе за­болевания усилились боли, появилась гектическая температура, наросла та­хикардия. При осмотре: состояние больного тяжелое: кожные покровы бледные. Пульс - 96 в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Язык сухой. Живот вздут, мяг­кий, в эпигастрии определяется болезненное опухолевидное образование до 10 см в диаметре; перитонеальные симптомы отрицательные, перистальти­ческие шумы обычные. Анализ крови: Но - 105 г/л, лейк. - 18хЮ9/л, эоз. - 3, ю. - 1, п/я - 29, с/я -52, лимф. - 8, СОЭ - 48 мм/час.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Какие дополнительные исследования помогут уточнить диагноз?

3) Ваша тактика лечения?

1) Абсцесс сальниковой сумки.

2) УЗИ органов брюшной полости, при возможности компьютерная томография.

3) Срочная операция.

У больного геморрагическим панкреонекрозом на 14-е сутки от начала заболевания усилились боли в животе и поясничной области слева, появилась гектическая температура до 39.5°С. При осмотре: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные. Пульс – 108 в минуту. Язык сухой. Живот слегка вздут, при пальпации бо­лезненный в эпигастрии и в левом подреберье, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы вслушиваются. Отмечается гиперемия кожи и отечность в поясничной области слева. Симптом Мейо-Робсона резко положительный. Лейкоциты крови - 20х109/л.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Какие специальные методы исследования помогут уточнить диагноз? 3) Ваша тактика лечения?

1) Флегмона забрюшинной клетчатки.

2) УЗИ, диагностическая пункция.

3) Срочная операция.

У больного, перенесшего 8 месяцев назад панкреонекроз, появились умеренные боли в верхних отделах живота. Тошноты, рвоты нет. Температура тела нормальная. При осмотре: состояние больного удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски. Пульс - 72 в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Язык влаж­ный, чистый. Живот не вздут, мягкий, над пупком пальпируется слегка бо­лезненное с четкими контурами несмещаемое опухолевидное образование размером 10x10 см. Перитонеальные симптомы отрицательные, перисталь­тические шумы выслушиваются. В анализах крови и мочи существенных изменений не выявлено.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) С какими заболеваниями

необходимо дифференцировать данную патологию?

3) Какие методы исследования помогут уточнить диагноз?

4) Ваша тактика лечения?

I) Псевдокиста поджелудочной железы.

2) С опухолью желудка или толстой кишки.

3) УЗИ органов брюшной полости, рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки с барием.

4) Плановое оперативное вмешательство.

Больной 37 лет доставлен через 12 часов с момента появления многократ­ной рвоты желчью и резких опоясывающих болей в верхней половине жи­вота. Заболевание связывает с приемом алкоголя и жирной пищи. При осмотре: состояние тяжелое, бледность кожных покровов, акроцианоз, живот вздут, ограниченно участвует в дыхании, напряжен и резко болезнен­ный в эпигасгральной области. Перкуторно - укорочение звука в отлогих местах живота. Положительные симптомы Блюмберга и Мейо - Робсона. Пульс - 96 в минуту, слабого наполнения. Температура - 37.2°С. АД - 95/60 мм рт. ст. Лейкоциты - 17х109/л.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3) Ваша лечебные мероприятия и их обоснование?

1) Острый панкреатит. Перитонит.

2) УЗИ поджелудочной железы. Диастаза мочи.

3) Срочная операция - лапаротомня. Объем и метод завершения операции - в зависимости

от размеров очага поражения железы и воспаления брюшины.

Больной 50 лет поступил с клиникой острого панкреатита. При экстренно выполненной лапароскопии в брюшной полости выявлен геморрагический экссудат и "стеариновые пятна" на висцеральной брюшине корня бры­жейки поперечно-ободочной кишки.

1) Ваш диагноз?

2) Ваш план хирургического лечения?

I) Панкреонекроз.

2) Ревизия сальниковой сумки, промывание и осушивание брюшной полости, дренирование брюшной полости и сальниковой сумки.

Больной 60 лет госпитализирован в хирургическое отделение через 6 суток после появления болей в правой подвздошной области. Состояние больного удовлетворительное. Температура - 37.2°С. Озноба не было. При пальпации живота - болезненность в правой подвздошной области, где определяется уплотнение размерами 7x8 см с нечеткими границами, болезненное. Симп­том Щеткина слабоположительный. Симптомы Ровзинга, Ситковского по­ложительные. Со слов больного в течение последних 6 месяцев отмечает некоторое усиление запоров. Лейкоцитоз - 10.2х109/л.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Какое заболевание следует исключить?

3) Показана ли экстренная операция?

4) Ваша лечебная тактика и обследования?

1) Острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат.

2) Рак слепой кишки.

3) Нет.

4) Проведение консервативной противовоспалительной терапии. После рассасывания инфильтрата – обследование – ирригоскопия или колоноскопия. При появлении клиники абсцедирования – экстренная операция вскрытия абсцесса.

Мужчина 20 лет. Заболел около 6 часов назад, когда появились сильные боли в эпигастрии, которые спустя некоторое время л окал изо вались в пра­вой половине живота, больше в правой подвздошной области. Температура - 37.6°С. Язык сухой. Живот не вздут, при пальпации выраженная болез­ненность в правой половине, особенно в правой подвздошной области, где определяется напряжение мышц и резко положительный симптом Щетки­на. Лейкоциты - 14.5х109/л.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Какое заболевание следует исключить?

3) Какие обследования необходимо провести для его исключения?

4) Какое решение должно быть принято?

1) Острый аппендицит.

2) Дифференциальный диагноз

с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.

3) Определение печеночной тупости. Обзорная рентгенография брюшной полости.

4) Экстренная операция. В зависимости от установленного диагноза выбирается доступ.

Больному 40 лет семь дней назад произведена аппендэктомия по поводу острого флегмозного аппендицита. Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. На 6-е сутки после операции отмечено повы­шение температуры до 39°С, озноб, боли в низу живота, тенезмы, учащен­ное мочеиспускание.

1) Чем объяснить появление данной симптоматики?

2) Что нужно сделать для уточнения диагноза?

3) Ваша тактика лечения?

1) Развитием абсцесса дугласового пространства. 2) Пальцевое исследование прямой кишки

для обнаружения болезненного инфильтрата. I 3) Экстренная операция - вскрытие абсцесса через прямую кишку.

В отделение доставлен больной с диагнозом: разлитой перитонит, причиной которого является острый деструктивный аппендицит. Во время операции диагноз полностью подтвердился.

1) Укажите основные направления в лечении перитонита.

2) Что является противопоказанием к проведению операции по поводу разлитого перитонита?

1) Ликвидация источника перитонита, санация брюшной полости, назоинтестинальная интубация; в/в вливание жидкостей с применением методики форсированного диуреза; парентеральное питание; экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плашаферез, лимфосорбция и др.); массированная антимикробная терапия. 2) Только агональное состояние больного и отказ больного от операции.

У больного 52 лет, поступившего в стационар с картиной острой кишечной непроходимости, на 4-е сутки от начала заболевания во время операции обнаружена опухоль ректосигмоидного отдела, полностью обтурировавшая просвет кишки. При ревизии органов брюшной полости установлено, что опухоль подвижна, отдаленных метастазов не обнаружено.

1) Какой вид непроходимости имеет место у данного больного?

2) Укажите форму данного заболевания.

3) Больному показано консервативное или хирургическое лечение?

4) Если больному показания операция, то в каком объеме?

1) Механический, обтураиионный.

2) Обтурационная форма опухоли толстой кишки.

3) Хирургическое.

4) Наложение колостомы для разгрузки как первый этап,

У больного 64 лет, страдающего гипертонической болезнью I степени, при фиброколоноскопии обнаружены множественные полипы (около 30) левой половины ободочной кишки, размерами от 0.3x0.3 до 0.8x1.0 см. Из одного полипа наблюдается кровотечение.

1) Как лучше остановить кровотечение?

2) О каком заболевании следует думать у данного больного.

3) Показан ли данному больному ректороманоскопия?

4) В каком лечении нуждается больной?

I) Провести электрокоагуляцию кровоточащего полипа.

2) О полипозе левой половины толстой кишки.

3) Нет.

4) В левосторонней гемиколэктомии.

Больному 51 года произведена электрокоагуляция полипа сигмовидной кишки через ректоскоп. Полип располагается на расстоянии 23 см от зад­него прохода. Размеры полипа 0.5x0.5 см. При последующем морфологиче­ском исследовании обнаружена картина аденоматозного полипа с явлени­ями малигнизации.

1) Какие дополнительные методы исследования необходимо провести больному в первую очередь?

2) В каком случае необходимо предложить больному оперативное лечение?

3) В каком объеме должно быть выполнено оперативное пособие у данного больного?

4) В чем заключается динамическое наблюдение за данным больным?

1) Фиброколоноскопию.

2) При обнаружении распространенного полипоза.

3) В удалении пораженного участка кишки вплоть до тотальной колэктомии.

4) В ректороманоскопии через каждые 2 месяца в первый год, затем 1 раз за 1/2 года.

У мужчины 50 лет, при пальцевом исследовании прямой кишки обнару­жено плотное бугристое образование, расположенное на высоте 5 см от заднего прохода с выделением незначительного количества крови. При гис­тологическом исследовании обнаружена аденокарцинома.

1) Какие методы дополнительного исследования следует провести?

2) Какой метод лечения показан данному больному?

3) Если данному больному показана операция, то в каком объеме?

4) Какой метод исследования у данного больного будет иметь решающее значение при определении операбельности?

1) Ректороманоскопию, ирригоскопию, фиброколоноскопию, исследования органов с целью выявления метастазов.

2) Хирургическое.

3) Брюшно-промежностная экстирпация.

4) Пальцевое исследование прямой кишки.

У больной 47 лет при пальцевом исследовании прямой кишки на расстоя­нии 7 см от ануса на задней стенке ампулы было выявлено плотное образо­ванием размером около 6 см в диаметре с плотными валикообразными кра­ями и изъязвлениями в центре. На пальце следы крови и кровянисто-гной­ных выделений.

1) Ваш диагноз?

2) Какими специальными методами исследования Вы подтвердите диагноз? 3) Какое лечение Вы назначите больной?

1) Рак прямой кишки.

2) Ректоскопией, ирригоскопией.

3) Экстирпация прямой кишки.

Больная 50 лет предъявляет жалобы на периодические запоры, сменяющиеся поносами, примесь крови в каловых массах. При ирригоскопии, колоноскопии с биопсией обнаружена опухоль верхне-ампулярного отдела прямой кишки, циркулярно суживающая ее просвет. Гистологическая кар­тина - аденокарцинома.

1) Какие исследования нужно произвести для решения вопроса тактики ведения больной?

2) Как изменится Ваша тактика в зависимости от результата дополнительных исследований?

3) Как изменится Ваша тактика при возникновении осложнений основного заболевания?

1) УЗИ органов брюшной полости.

2) При отсутствии метастазов - выполняется передняя резекция прямой кишки. При выявлении отдаленных метастазов и при отсутствии осложнений заболевания - симптоматическая терапия.

3) При неоперабельной опухоли, но осложненном ее течении: перфорация, кровотечение, кишечная непроходимость -выполняется паллиативная операция – наложение противоестественного заднего прохода - сигмостомы.

Больной 25 лет поступил в клинику с жалобами на схваткообразные, силь­ные боли внизу живота. Больной беспокоен, стремится изменить положение тела, пониженного питания. Язык влажный. Пульс - 68 в минуту. Живот вздут, мягкий. В правой половине мезогастрия при пальпации определяется плотно-эластическое образование 6x8 см. Хирургом приемного отделения поставлен диагноз илеоцекальной инвагинации.

Больной экстренно оперирован. Во время операции в терминальном отделе подвздошной кишки обнаружено продолговатое образование диаметром 5 см, с неровной фрагментированной плотно-эластической поверхностью, не связанное со стенкой кишки. Проводящий отдел резко расширен.

1) Ваш диагноз?

2) Круг дифференциального диагноза?

3) Дополнительные методы исследования?