Инфекционные и паразитарные болезни

Больной 50 лет, санитарке терапевтического отделения, стало "плохо" - за­кружилась и заболела голова, ослабла, появилась тошнота, затем рвота и многократный жидкий водянистый стул. Выяснилось, что она позавтрака­ла бутербродами с колбасой, пролежавшей за окном 3 дня. В отделении больной сделали промывание желудка, после чего ей стало легче. Однако жидкий стул продолжался, появились кратковременные судороги икронож­ных мышц, через 2 часа - температура 38.5°С, состояние средней тяжести. Больная бледная, у нее цианоз губ, пульс - 102 в минуту, слабого наполне­ния, АД - 90/60 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом, сухой, жажда. Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области и в области пупка, усиленное урчание. Симптомов раздражения брюшины нет. С утра не мочилась. Поколачивание по пояснице не болезненное. Менингеальных явлений нет. Снова был обильный зеленый стул, судороги мышц стали чаще и продолжительнее.

1) Поставьте предварительный диагноз.

2) Дайте оценку тяжести состояния.

3) Какие клинические данные свидетельствуют об обезвоживании?

4) Проанализируйте лечебные действия по отношению к этой больной и дайте им оценку. Назначьте полноценное лечение.

1) Пищевая токсикоинфекция.

2) Состояние тяжелое (обезвоживание III степени).

3) Сухость кожи, судороги, отсутствие мочи.

4) Одного промывания желудка недостаточно. Необходимо струйное введение квартасоля в объеме 9% от массы тела больной.

Больная 32 лет, продавец в магазине "Молоко", заболела остро 22 августа вечером. Почувствовала слабость, недомогание, умеренную головную боль, познабление, затем чувство жара. Одновременно появились схваткообраз­ные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. Приняла 2 таблетки интестопана. К утру 23 августа боли усилились и локализова­лись преимущественно слева. Стул за ночь около 15 раз с частыми болез­ненными позывами. В испражнениях заметила слизь и кровь. Температура утром - 39.4°С. Вызван на дом врач амбулатории. Больная проживает в от­дельной квартире с семьей из 3 человек. Члены семьи здоровы. Заболева­ний желудочно-кишечного тракта в анамнезе нет. Объективно: больная вялая, температура тела - 38.8°С. Тургор кожи не снижен. Пульс - 96 в минуту. АД - 115/70 мм рт. ст. Язык суховатый, обло­жен коричневым налетом. Живот мягкий, сигмовидная кишка спазмирована, болезненна. Испражнения имеют вид небольшой лужицы слизи с про­жилками крови.

1) Диагноз и его обоснование.

2) Как следует решить вопрос о госпитализации?

3) Какие документы надо оформить?

4) Какое лабораторное исследование обязательно?

5) Наметьте план лечения этой больной.

1) Острая дизентерия. Острое начало, общая интоксикация, частый скудный стул со слизью и кровью; болезненность и спазм сигмовидной кишки.

2) Госпитализация обязательная, так как больная относится с декретированной группе

3) Экстренное извещение об остром заразном больном.

4) Посев испражнений на дизентерию.

5) Антибиотики группы тетрациклинов или фторхинолонов, механически щадящая диета, введение солевых растворов в/в, спазмолитики внутрь.

Больной 22 лет, военнослужащий. Обратился в санчасть в связи с повышением температуры, ознобом, болью в горле. Госпитализирован через 10 часов от начала болезни в ЛОР-отделение госпиталя с диагнозом "перитонзиллярный абсцесс". При попытке вскрыть абсцесс выделения гноя не было отмечено. Через сутки от начала болезни появилось шумное дыхание с затрудненным вдохом. Состояние оценено как тяжелое. Бледен, цианоз губ, температура - 37.8°С, положение в постели вынужденное - сидит с за­прокинутой головой. Голос сиплый. Кашля нет. Отек подкожной клетчатки шеи до ключиц. Слизистая переднего отдела ротоглотки резко отечна, ярко гиперемирована. Миндалины смыкаются по средней линии. Вся поверх­ность миндалин, небных дужек, мягкого неба и язычка покрыты сплошным блестящим плотным налетом грязно-серого цвета. ЧД - 28 в минуту. Пульс - 100 в минуту, ритмичный. АД - 90/60 мм рт. ст.

1) Причина острой дыхательной недостаточности?

2) Что нехарактерно для перитонзиллярного абсцесса?

3) Причины поражения ротоглотки и гортани?

4) Какими должны быть тактика ведения, неотложные мероприятия?

1) Стеноз гортани II степени.

2) Очень раннее возникновение (10 часов от начала болезни), двустороннее поражение глотки, вовлечение гортани.

3) Дифтерия,

4) Введение противодифтерийной антитоксической сыворотки не менее 80-100 тыс. ME в/м, интубация. Введение растворов кристаллоидов, глюкозы, полиглюкина в/в, преднизолона в/м. Лечение в отделении интенсивной терапии.

Больной 19 лет вызвал врача поликлиники 25 августа. Жаловался на сильную головную боль, на боль во всем теле, чувство жара. Заболел 5 дней то­му назад, внезапно повысилась температура тела до 39.0°С, болела голова, с трудом передвигался из-за сильных болей в ногах. Принимал жаропони­жающие средства, сохранялась слабость, повышенная температура, боль в икроножных мышцах. При осмотре: выявлена гиперемия лица, конъюнктивит, пульс - 102 в ми­нуту, АД - 95/70 мм рт. ст. Язык густо обложен у корня, печень увеличена, край чувствительный при пальпации, пальпируется край селезенки, мышцы, в особенности икроножные, болезненны при пальпации, моча более тем­ного, чем обычно, цвета, количество ее уменьшено. Менингеальных явле­ний нет. Свое заболевание связывает с переохлаждением, работал на даче, строил сарай, мыл руки в яме с водой. Направлен на госпитализацию с ди­агнозом "грипп".

1) Согласны ли Вы с диагнозом врача поликлиники?

2) Ваша версия диагноза?

3) О каком осложнении может свидетельствовать олигурия?

4) Тактика ведения больного.

1) Нет, имеется ряд нехарактерных для гриппа симптомов (увеличение печени и селезенки, сильные боли в мышцах).

2) Лептоспироз.

3) ОПН.

4) Лечение в стационаре. Пенициллин до 6 мл в сутки в/м, солевые растворы глюкозы в/в, преднизолон в/м. При ОПН - экстракорпоральный гемодиализ.

Больная 25 лет направлена врачом скорой помощи в инфекционную больницу с диагнозом "пищевая токсикоинфекция". Заболела остро, в ночь с 15 на 16 января через 6 часов после употребления в пищу соленых грибов домашнего приготовления, хранившихся в эмалированном ведре под гнетом. В 2 часа ночи появилась схваткообразная боль в животе, жидкий стул. Температура тела оставалась нормальной. Утром 16 января обратилась в поликлинику, так как продолжалась тошнота, развилась сильная сла­бость. Госпитализирована, получала обильное питье раствора "Перораль". В последующий день чувствовала себя удовлетворительно: диспепсические явления прошли, температура тела не повышалась. Вечером 18 января от­мечала ухудшение зрения, но врачу об этом не сказала. 19 января пожало­валась дежурному врачу на невозможность чтения мелкого шрифта (газе­ты). При осмотре: выявлено некоторое затруднение при глотании твердой пи­щи, сухость слизистых рта, анизокория, снижение конвергенции.

1) Укладывается ли представленная картина в клинику пищевой токсикоинфекции?

2) Предварительный диагноз?

3) Каковы мероприятия в очаге?

1) Не вполне, так как отсутствует интоксикация и имеются неврологические симптомы.

2) Ботулизм.

3) Собрать все продукты, которыми пользовалась больная, и отправить их на исследование на ботулизм.

В терапевтическое отделение поступила больная 36 лет с диагнозом "пневмония". Больна 2 недели, появились субфебрильная температура, одышка при ходьбе, сухой кашель. Лечилась самостоятельно эритромицином, бромгексином, ингаляциями. Состояние не улучшалось, температура держалась в пределах 37.5-38.2°С. Обратилась в поликлинику. Госпитализирована. Из анамнеза жизни: в детстве ангины, скарлатина, ОРЗ. Опоясывающий лишай 3 года назад. В течение последнего года трижды была интерстициальная пневмония, лечилась в стационаре. Последние 5-6 месяцев часто бы­вает жидкий стул по 2-3 раза в день. Похудела на 4 кг. Связывает плохое самочувствие с потерей ребенка, который часто болел и умер в 5-месячном возрасте 3 года тому назад от пневмонии. 4 года тому назад работала по контракту вместе с мужем в Африке, где чувствовала себя хорошо. При осмотре: пониженного питания, бледная, небольшой цианоз губ. Лим­фатические узлы шейные и подмышечные размером О.б-0»8 см, болезнен­ные. На слизистой оболочке полости рта - афты. Частота дыхания до 30 в минуту, в легких ослабленное везикулярное дыхание. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Пульс - 96 в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. Врачом терапевтического отделения поставлен диагноз "хроническая пневмония".

1) Назовите признаки, позволяющие усомниться в поставленном диагнозе.

2) Выскажите мнение о диагнозе на основе всех симптомов и анамнеза.

3) Наметьте план обследования.

I) Неясная симптоматика со стороны легких и преобладание других болезненных проявлений -лимфаденопатия, жидкий стул, потеря веса, афтозный стоматит.

2) Следует думать о ВИЧ-инфекции.

3) Серологические анализы РИФ и иммунный блотинг.

Участкового врача вызвали к больному 32 лет, который предъявляет жа­лобы на головную боль, боль в глазных яблоках, ломоту в теле, повышение температуры тела до 37.6-38.6°С, сухой кашель, заложенность носа. Забо­лел остро, накануне вечером. Имел контакт с больным гриппом. Живет с женой в отдельной квартире. Ранее ничем не болел. Объективно: состояние удовлетворительное. Лицо гиперемировано. Склеры инъецированы. Сыпи нет. Лимфоузлы не увеличены. Миндалины, язычок, дужки набухшие, гиперемированы с небольшим цианотичным оттенком. В легких везикулярное дыхание. Пульс - 88 в минуту, ритмичный. АД -110/70 мм рт. ст. Сознание ясное. Менингеальных симптомов нет.

1) Ваш диагноз?

2) Ваша тактика как участкового врача?

3) Как организовать стационар на дому, если Вы не госпитализируете больного?

1) Грипп.

2) Провести лечение в домашних условиях.

3) Изоляция в отдельной комнате. Освобождение от работы. Хорошее проветривание помещения. Питание обычное. Горячее питье. Анальгин внутрь. Отхаркивающие. Повторный осмотр через день.

Больной 38 лет, рабочий, страдает хроническим алкоголизмом. 3 назад пил пиво на улице из одного стакана с незнакомыми людьми. Обратился в мед­пункт по месту работы на 3-й день болезни с жалобами на плохое само­чувствие, слабость, боль в горле, познабливание. Осмотрен врачом. Температура - 38.8°С. Отмечена гиперемия лица. Выяв­лена гиперемия слизистой глотки и налеты. Поставлен диагноз "лакунарная ангина", назначено лечение пенициллином на дому. Состояние не улучши­лось, нарастала слабость, стало трудно дышать, принимать пищу, блед­ность. Появились неприятные ощущения за грудиной, периодические боли в области сердца. Налеты в глотке не исчезли, на 8-й день болезни вызвал врача из поликлиники. Врачом осмотрен: в глотке налеты грязно-серого цвета, плотные, заходя­щие за пределы миндалины, а также отек слизистой и отек шеи, доходя­щий справа до ключицы. На губе язвочка, покрытая грязным налетом. Пульс - 120 в минуту, границы сердца расширены влево на 1.5-2 см. АД -90/60 мм рт. ст. Печень выступает из-под края ребер на 3 см. Срочно выз­вана медсестра, сделана ЭКГ, на которой обнаружено снижение вольтажа, тахикардия до 130 в минуту, удлинение интервала P-Q, расширение желу­дочкового комплекса, снижение интервала S-T.

1) Поставьте диагноз.

2) Оцените характер изменений со стороны сердца?

3) Определите тактику ведения.

4) Что должен был сделать врач медпункта?

1) Дифтерия ротоглотки. Токсическая II степени.

2) Диффузный миокардит, а-в блокада I ст., НК НА ст.

3) Режим строгого покоя. Введение противодифтерийной антитоксической сыворотки 80-100 тысяч ME.

4) Сделать посев из ротоглотки на дифтерию и осматривать больного ежедневна в течение 3 дней.

Мужчина 32 лет заболел 8 дней назад, когда повысилась температура до 37.5°С, появилась слабость. На следующий день присоединилась головная боль, температура - 38.0°С. Был осмотрен врачом, диагностирован грипп. Принимал аскорутин, аспирин, панадол, однако состояние не улучшалось. Температура последние дни - 38.5-39.5°С, головная боль, сухость во рту, плохой беспокойный сон. 3 недели гостил у родственников в Узбекистане, жил в кишлаке. Осмотрен участковым врачом. Объективно: температура - 39.2аС. Бледен, вял, адинамичен, на вопросы отвечает неохотно. На боковой поверхности туловища и на животе отдель­ные элементы мелкопапулезной сыпи розового цвета. АД - 100/60 мм рт. ст. Пульс - 86 в минуту. Живот несколько вздут, мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см, пальпируется селезенка. Стула не было 3 дня. Мочится достаточно. Менингеальной и очаговой симптоматики нет.

1) О каком заболевании можно думать?

2) Обязательна ли госпитализация?

3) Составьте план обследования больного.

4) Какие осложнения возможны при этой болезни?

1) О брюшном тифе.

2) Обязательно.

3) Посев крови, мочи, испражнений. Серологическое обследование.

4) Кишечное кровотечение, прободение кишечника.

Женщина 40 лет в течение 2 недель отмечает слабость, потливость, резкое снижение работоспособности, боль в мышцах и суставах рук и ног. В по­следние дни - тошноты, исчез аппетит, потемнела моча, появилась головная боль и головокружение. Температура не повышалась. Вчера родственники заметили желтушность склер. Сегодня была повторная рвота, головокруже­ние, носовое кровотечение. Госпитализирована по скорой помощи. Объективно: вялая, заторможена. Температура тела - Зб.З°С. Выраженная желтуха. На коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щип­ка. Живот мягкий, слегка вздут. Печень у реберной дуги мягкая. Селезенка не пальпируется. В легких сердце - без особенностей. АД - 90/70 мм рт. ст. Пульс - 100 в минуту. Моча цвета пива, кал светло-коричневого цвета.

1) Вероятный диагноз?

2) Как объяснить симптомы со стороны ЦНС?

3) Что нужно для подтверждения диагноза?

4) Чем объяснить геморрагии?

5) Основные лечебные мероприятия?

1) Вирусный гепатит В.

2) Печеночная энцефалопатия.

3) Исследование крови на маркеры вирусных гепатитов и функции печени.

4) Нарушением продукции факторов протромбинового комплекса.

5) Солевые растворы, глюкоза, интерферон, гипербарическая оксигенация, гепатопротекторы.

Юноша 18 лет, учащийся в СПТУ, жалуется на заложенность носа, боль в горле, повышение температуры. Заболевание началось остро 2 дня назад со слабости, небольшой головной боли, заложенности носа, боли в горле при глотании, фебрильной температуры. Объективно: кожа чистая. Пальпируется несколько увеличенные подчелю­стные лимфоузлы. В ротоглотке: слегка гиперемированы небные дужки, гиперемия, отечность и зернистость задней стенки глотки. По внутренним ор­ганам патологии не выявлено. Друг больного по группе 3 дня назад госпитализирован с диагнозом ме­нингит. Врач поликлиники диагностирует у больного ОРЗ. Назначенное лечение: глюконат кальция, аскорутин, нафтизин, содовое полоскание глотки.

1) Ваше мнение о диагнозе?

2) Какое исследование необходимо для уточнения диагноза?

3) Какое лечение показано?

4) Санитарно-эпидемические мероприятия в отношении больного и окружающих.

t) Следует думать о менингококковом назофарингите (с учетом эпиданамнеза).

2) Мазок из глотки на менигококк.

3) Применение антибиотиков (пенициллин, левомицетин, тетрациклин), сульфаниламидных препаратов.

4) Изоляция больного. Обследование окружающих - осмотр и мазки на менингококк.

Больной 30 лет, поступил в неврологическое отделение с жалобами на повышение температуры, головную боль. 4 дня назад повысилась температура до 37.5-38.5°С, была слабость, появилась головная боль, тошнота, рвота. За 2 недели до болезни был в туристическом походе по Карелии, жил в палатке. При осмотре: на коже сыпи нет. Периферические лимфоузлы не увели­чены. Внутренние органы без особенностей. Умеренно выраженная ригид­ность затылочных мышц, положительный симптом Кернига. При люмбальнои пункции получен ликвор следующего состава: цитоз - 283 лейкоцита в I мм, белок - 0.9%о, реакция Панди ++, в мазке - 88% лимфо­цитов, 12% нейтрофилов. Проведенное лечение: 5% глюкоза с витаминами 1000 мл внутривенно, лазикс 40 мг внутривенно, анальгин внутримышечно. На фоне проводимой терапии головная боль уменьшилась, но появился парез левой руки, приз­наки атрофии шейно-плечевой мускулатуры слева, больной с трудом накло­няет голову влево.

1) О каком заболевании можно думать?

2) Какие лабораторные исследования необходимо провести?

3) С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

4) О какой форме заболевания идет речь, исходя из анализа ликвора?

1) О клещевом энцефалите.

2) Серологические исследования на клещевой энцефалит.

3) Энтеровирусная инфекция, менингококковый менингит,

4) О серозном менингите.

Больная 45 лет, рабочая завода, заболела остро. Появился озноб, темпера­тура - 38.5°С, ломота во всем теле. На следующий день сильные боли в мышцах ног, темная моча. С 3-го дня болезни присоединилась головная боль, тошнота, ухудшился сон, пропал аппетит, температура держалась до 39.8°С. Вызванный врач поставил диагноз "грипп", назначил анальгин, сульфадиметоксин, эритромицин. К вечеру появились схваткообразные боли в около­пупочной области, зуд и отечность кистей рук. Врач "скорой помощи" об­наружил мелкоточечную сыпь в нижних отделах живота, расценил ее как аллергическую и назначил глюконат кальция и димедрол. Участковый тера­певт при повторном осмотре на 6-й день болезни отметил желтушную окраску кожи и склер, обильную пятнисто-папулезную, местами сливную, зудящую сыпь на руках, по типу "перчаток" и "носок", гиперемию слизис­той глотки. Отклонений со стороны органов дыхания не было. Пульс - 100 в минуту. АД - 100/80 мм рт. ст. Язык влажный, яркий. Печень выступает на 2 см из-под реберного края. Симптом поколачивания по пояснице слабо положителен. Менингеальных явлений нет.

1) Предположение о диагнозе, его обоснование?

2) Оцените тактику ведения больной на догоспитальном этапе.

3) Проведите дифференциальный диагноз.

1) Иерсиниоз (имеется полиорганная симптоматика, сыпь).

2) Ошибочная диагностика гриппа, лекарственной реакции.

3) Сочетание лихорадки и интоксикации, желтуха, гиперемия слизистой ротоглотки, обильные сыпи с характерной локализацией отличает иерсиниоз от исходных болезней.