Осложнения

*Наиболее частое осложнениеТЛТ ТЛТ – кровотечения (большие и малые), а самое тяжелое из них – геморрагический инсульт, который наблюдается на фоне ТЛТ у 1,2% больных (при частоте в контрольной группе 0,8%).

*К ФР геморрагического инсульта относят пожилой возраст, небольшую МТ (<70 кг), САД >170 мм рт.ст.

*На фоне использования тканевого активатора плазминогена геморрагический инсульт развивается чаще, чем при терапии стрептокиназой.

*Вероятность геморрагического инсульта повышается при сочетанном применении стрептокиназы и НФГ.

* Риск больших кровотечений (требующих переливания крови) составляет 4-13%.

*Он более значителен у лиц >75 лет, у женщин, при МТ <70 кг, а также на фоне передозировки антикоагулянтов.

*Наиболее частый источник кровотечений – места пункции сосудов, однако нередко развиваются и внутренние кровотечения – из

желудочно-кишечного тракта, почек. Иногда кровь изливается

забрюшинно – в паранефральную клетчатку и по ходу подвздошно- поясничной мышцы.

* Тромболизис

высокоэффективен, но возможности его ограничены: вероятность восстановления перфузии не превышает 80%.

Сегодня показания к тромболизису сужены (в США его проводят у 25- 35% больных ОИМ). В связи с этим во

многих учреждениях проводят первичную

экстренную коронарную ангиопластику и другие интервенционные процедуры.

*

Рентгенэндоваскулярная

операционная

ЧРЕСКОЖНАЯ ТРАНСЛЮМИНАЛЬНАЯ КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА

Первую в мире коронарную ангиопластику выполнил в 1977 году

Andreas Roland Gruentzig (1939-1985). Он назвал это хирургическое вмешательство чрескожной чреспросветной коронарной баллонной

ангиопластикой.

*

*Для снижения риска смерти первичное ЧКВ являетcя

предпочтительной реперфузионной стратегией в первые 12 часов от начала развития ИМпST, если ожидаемое время от момента постановки диагноза до проведения проводника в просвет инфаркт-связанной КА не превышает 120 минут.

*Для пациентов, поступивших непосредственно в

учреждение, реализующее первичные ЧКВ, это время не должно превышать 60 минут, а у пациентов, переведенных из «неинвазивных» учреждений, — 90 минут.

*Как относительные противопоказания к ЧКВ могут

расцениваться непереносимость рентгенконтрастных веществ и чрезвычайно высокая масса тела пациента (превышающая ограничения, заявленные

производителем ангиографической установки). В этих

*

*Рутиннаястратегияпервичного		ЧКВ для
ишемических	событий рекомендована у пациентов,
снижения р ска
поступивших	в интервале 12–48 часов от начала

симптомов ИМпST.

*Рекомендуется предпочесть первичное ЧКВ тромболизису для снижения риска смерти у пациентов с ИМпST, осложненным кардиогенным шоком или тяжелой сердечной недостаточностью, независимо от продолжительности задержки, связанной с организацией ЧКВ.

*У пациентов c ИМпST с противопоказаниями к ТЛТ для снижения риска смерти рекомендуется стремиться выполнить ЧКВ, даже с существенными отклонениями

в соблюдении временных требований

*

*При выполнении первичного ЧКВ при ИМпST для снижения

риска смерти

вмешательство

рекомендуется обязательное

на

инфаркт-связанном сосуде.

*Дл снижения

ишемическ событи (смерт

я

рецидивсуммарногоИМ или

необходимостьих в

повторнойь,

реваскуляризации)комендуетсяриска

на

не инфарктсвязанных

гемодинамическиЧКВ

стабильныхартерия

пациентов

с

уИМпST и

многососудистым поражением

(в основном в виде этапной

процедуры,

выполненной

в

пределах

индексной

госпитализации или в ближайшие недели после нее, но не

ранее 72

часов

после

первичного

вмешательства).

При

значениях индекса SYNTAX > 23 показана

непосредственная

или

телемедицинская

консультация

*кардиохирургапациент в с

на предмет проведения операции КШ .

из-

ИМпST,

осложненным

У

возможногоеннымкардиувеличенияшоком,риска

смерти

и

почечнойза

недостаточности

рекомендуется

воздержаться

от

одномоментных

многососудистых

ЧКВ,

ограничившись

вмешательством на инфарктсвязанной артерии

		*			необходимости	в
*Для сниженияриска			ИМ и
рецреваскуляридива	зац	при	повторнойЧКВу пациентов с
рекомендуетсяии		первичномкоронарноеИМпST
ангиопластикередпочесть		.	стентирование
			баллонной
*Для снижения риска рецидива ИМ, тромбоза стента и
необходимости		в	повторной	реваскуляризации		в случае
коронарного стентирования***				при	ИМпST рекомендуется
использовать СВЛ*** нового поколения.

*Информация о преимуществе СВЛ*** перед СБЛП*** на уровне смертности противоречива. Воздерживаться от

стентирования с помощью СБЛП*** при отсутствии СВЛ*** не оправдано.

*Из-за отсутствия значимого влияния на риск ишемических

событий и возможного увеличения риска инсульта при ЧКВ
*Дл	снижения риска			и риска осложнений		в
у	пациентов с ИМпST		рекомендуется воздержаться от
сосудкровотеченийстг		доступа,		дляместе снижения		ИМпST
ярутинной тромбаспирации .					качестве места
рекомендуетсяискасмертивыполнять,ЧКВ прииспользуя в
доступалучевую, а не			бедренную		артерию (в
случаях, когда			это	технически возможно)

*

*При планируемом первичном ЧКВ у пациента с ИМпST для снижения суммарного риска смерти, ИМ и инсульта (по сравнению с использованием клопидогрела**) при отсутствии противопоказаний (внутричерепное кровоизлияние в прошлом, продолжающееся кровотечение) в дополнение к АСК** рекомендуется тикагрелор**,

назначенный перед или во время ЧКВ

*При планируемом первичном ЧКВ у пациента с ИМпST для снижения суммарного риска смерти, ИМ и инсульта (по сравнению с использованием клопидогрела**) при отсутствии противопоказаний (любое нарушение мозгового кровообращения в прошлом,

продолжающееся кровотечение) в дополнение к АСК**

рекомендуется праcугрел, назначенный перед или во время ЧКВ

*При планируемом первичном ЧКВ для снижения суммарного риска ишемических событий при отсутствии противопоказаний

(продолжающееся кровотечение) в дополнение к АСК**

рекомендован и клопидогрел**, с назначением его

перед или во время ЧКВ.

*

*При планируемом первичном ЧКВ у пациентов с ИМпST для

снижения
риска тромботических осложнений любой из трех доступных
блокаторов P2Y12 рецепторов тромбоцитов (клопидогрел**,
#прасугрел	или #тикагрелор**) в виде антитромбоцитарной
монотерапии	рекомендован вместо АСК**, когда ее
применение	невозможно	из-за	аллергии и	других
угрожающих	жизни или	плохо	переносимых	побочных
эффектов.

*Для снижения риска/лечения тромботических осложнений
	ЧКВ и для снижения риска рецидива ИМ у пациентов с ИМпST
	рекомендуется	использовать	блокаторы ГПР IIb/IIIa				при
	ЧКВ (в условиях широкого		применения ДАТТ) только				как
	аварийное вмешательство		в	случае		возникновения
	тромботических	осложнений	или	высокого,		по мнению

оператора, риска их развития (выраженный исходный внутрикоронарный тромбоз, феномен slow-reflow или no- reflow). Их применение во время процедуры уместно, если

пациент с ИМпST, подвергаемый ЧКВ, по каким-то причинам

*

*

первичномЧКВ у пациентовс ИМпST для снижения

Птромботическихи

риска

осложнений

и

крупных

ишемических

событий

ис ользование НФГ** в ви

е

*рекомендуетсяУ паци в ИМпST

первичном

длявнутривенногос жения

болюса.

и

крупных

ишемическихарис

птромботических

ЧКВ

рекомендуется

внутривенное введение

*

осл жнений

натрия**

событий

ЧКВ для

риск

эноксапаринаУ ц е т в

ИМпST при

тромботических осложнений и

ишемическ

событи

первичном

внутривенное

снижения

а

введение

бивалирудина.

рекомендуетсярупных

является

препаратом

их

у

й

Бивалирудин

выбора

пациентов с

наличием или угрозой развития тромбоцитопении и при высоком

*

риске кровотечения.

В случае выполнения первичного ЧКВ у пациента, получившего

до

ЧКВ

фондапаринукс

натрия,

для

снижения

риска

тромботических

осложнений

ЧКВ в связи с процедурой

рекомендуется

вводить

стандартный

болюс

НФГ**

(не

рекомендуется выполнять ЧКВ на фоне антикоагуляции только

*

фондапаринуксом натрия)

Из-за неоправданного увеличения риска кровотечений

продолжение

антикоагуляции после

успешного ЧКВ не

рекомендуется, если только

нет

других

оснований

для

лечебной (фибрилляция предсердий, тромбоз

полости левого

желудочка, венозный тромбоз или ТЭЛА) или

профилактической