29 Дефект межпредсердной перегородки. Нарушения внутрисердечной гемодинамики. Клиника. Диагностика.
Дефект межпредсердной перегородки – сообщение (отверстие в межпредсердной перегородке) между левым и правым предсердиями, допускающее патологическое шунтирование крови между этими двумя камерами сердца.
Один из самых частых пороков и представляет собой «окно» в перегородке между предсердиями. Относится к пороком «белого типа»
Причина нарушения гемодинамики:
Отверстие в стенке сердца, разделяющее левое/правое предсердие (шунт слева направо)
Кровь избыточно поступает в малый круг кровообащения.
Гемодинамика
Сброс крови из левого в правое предсердие из-за разницы давления —> перегрузка правого желудочка излишним объемом крови и избыточный легочный кровоток —> постепенно приводит к развитию легочной гипертензии.
Клиника
-
Чаще всего - скудная симптоматику!
НО:
Жалобы:
Частые легочные инфекции!!
Утомляемость
Одышка
Непереносимость физической нагрузки
Сердцебиение.
При физическом обследовании:
Расщепление II тона и шум относительного стеноза легочной артерии во втором межреберье слева от грудины, нежный мезодиастолический шум относительного стеноза трикуспидального клапана вдоль левого края грудины в нижней трети
В результате длительной перегрузки правых отделов сердца:
предсердные аритмии: трепетание или фибрилляция предсердий, синдром слабости синусового узла
относительная недостаточность трикуспидального клапана, которые возникают, как правило, во взрослом возрасте.
Диагностика
Лабораторные исследования:
NT-proBNP: повышенный уровень натрийуретического пропептида при наличии симптомов сердечной недостаточности
Инструментальные исследования:
ЭКГ: отклонение электрической оси сердца вправо, гипертрофия ПЖ, полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса - rsR' в отведении V1.
Обзорная рентгенография органов грудной клетки: дилатация правого предсердия и желудочка, дилатация легочной артерии, усиление легочного рисунка.
Эхокардиография (трансторакальная и чрезпищеводная): Позволяет определить место, размер, края дефекта, величину лево-правого шунта: перерыв изображения межпредсердной перегородки, лево-правый (иногда право-левый) сброс крови при цветном допплеровском исследовании, дилатация ПЖ, иногда ПП, различной степени, дилатация ЛА при нормальных или незначительно увеличенных правых камерах сердца, систолическое давление в ПЖ нормальное или незначительно повышено.
Мультислайсная КТ-ангиография/МРТ: по показаниям при подозрении на аномальный дренаж легочных вен или катетеризация полостей сердца по показаниям: при подозрении на аномальный дренаж легочных вен или другие сопутствующие аномалии сердца.
Лечение
Закрытие с использованием современных эндоваскулярных методов.
Предпочтительным для операции является возраст старше двух лет.
Эндоваскулярное закрытие дефекта межпредсердной перегородки проводится в рентген-операционной.
Пунктируют бедренную вену, через нее доставляется зонд с окклюдером к дефекту перегородки.
Под контролем ультразвукового исследования конец зонда, содержащего окклюдер, устанавливается в дефекте, и окклюдер раскрывается, плотно закрывая дефект между защелкнувшимися его половинками.
Хирургическое лечение проводится в условиях искусственного кровообращения доступом через правое предсердие.
При небольших дефектах межпредсердной перегородки производится их ушивание, а при больших — пластическое закрытие либо заплатой, выкроенной из перикарда пациента, либо ксеноперикардом или синтетической заплатой.