36 Протезирование клапанов сердца. Основные типы клапанных протезов. Наблюдение за больными и антикоагулянтная терапия в послеоперационном отдаленном периоде.

Протезирование клапанов – замена естественного клапана сердца на трансплантат.

Типы – механические и биологические. Можно их делить как хотите.

Механические – протезы, состоящие полностью из искусственных материалов. Показания:

• желание пациента;

• пациенты моложе 60 лет;

• пациенты, получающие антикоагулянтную терапию в связи с риском тромбозов, либо в связи с наличием другого механического клапана;

• пациенты с риском ускоренной деградации клапана;

• пациенты со значительной прогнозируемой продолжительностью жизни, у которых репротезирование будет связано с высоким риском.

Механические классные, но боимся тромбов, следовательно, пожизненным прием антикоагулянтов.

Биологические – протезы, которые частично состоят из обработанных тканей человека или животного.

Показания:

• желание пацинета;

• низкий шанс того, что антикоагулянты будут эффективны (не пьет, дорого, лень ехать в город), либо они противопоказаны из-за риска кровотечения;

• повторная операция по поводу тромбоза механического клапана;

• низкая вероятность или низкий оперативный риск будущего репротезирования;

• планирование беременности;

• возраст старше 60-70.

Тоже классные, но для тех, кто планирует жить не очень долго и не рожать.

Ведение после операции.

Самыми частыми осложнениями в результате протезирования клапанов являются тромбоэмболии

и кровотечения, связанные с антикоагулянтной терапией. Все пациенты, перенесшие хирургические вмешательства на клапанах, нуждаются в пожизненном наблюдении кардиолога для своевременного выявления нарушения функции протеза или желудочка или прогрессирования заболевания на  другом клапане сердца. Клинический осмотр должен проводиться ежегодно, или немедленно при возникновении новой кардиальной симптоматики. При развитии любых новых симптомов после протезирования клапана или при подозрении на развитие осложнений должна быть выполнена TT-ЭхоКГ. После имплантации биологического протеза транскатетерным или хирургическим методом ЭхоКГ с измерением транспротезных градиентов должна быть выполнена после имплантации клапана в течение 30 дней (предпочтительно ~30 дней при хирургических операциях) в качестве базового обследования, через 1 год после имплантации и далее ежегодно. Проведение ЧП-ЭхоКГ следует обсуждать, в случае низкого качества ТТ-ЭхоКГ и во всех случаях подозрений на дисфункцию протеза или эндокардит. Видеофлюороскопия при механических клапанных протезах и МСКТ дают дополнительную полезную информацию при подозрении, на тромб или паннус, нарушающие функцию клапана.

Антитромботическое лечение должно быть направлено на эффективный контроль модифицируемых факторов риска тромбоэмболии в дополнение к назначению антитромботических препаратов. Показания к антитромботической терапии после пластики или протезирования клапана приведены в таблице показаний к антитромботической терапии после клапанной операции. У пациентов после хирургического биопротезирования аортального клапана использование низкодозового аспирина в настоящее время является предпочтительной альтернативой послеоперационной антикоагулянтной терапии, хотя и имеет невысокий уровень доказательности. Если послеоперационная антикоагулянтная терапия показана, пероральная антикоагулянтная терапия должна начинаться в первые дни после операции. Нефракционированный гепарин (НФГ) внутривенно, с поддержанием активированного частичного тромбопластинового времени выше нормы в 1,5-2,0 раза, что позволяет быстро добиться антикоагуляции до повышения МНО. Низкомолекулярный гепарин (НМГ), по-видимому, обеспечивает эффективную и стабильную антикоагуляцию; в ряде наблюдательных исследований использовался, в основном, эноксапарин. Этот вариант использования не упомянут в утверждённой инструкции к препарату.

Первый послеоперационный месяц — это период высокого риска тромбоэмболии. Добавление аспирина к терапии антикоагулянтами снижает риск послеоперационной тромбоэмболии, но увеличивает риск кровотечения и не может быть рутинно рекомендован. Препараты антагонистов витамина К (АВК) предпочтительны, когда необходима длительная антикоагулянтная терапия у пациентов с биопротезами. Несмотря на отсутствие данных клинических испытаний, НОАК могут использоваться у пациентов с ФП, связанной с биопротезом, после третьего месяца послеоперационного периода. Нет данных, демонстрирующих пользу от использования антитромбоцитарных препаратов более 3 мес. у пациентов с биологическим протезом кроме пациентов, имеющих дополнительные показания к антитромбоцитарной терапии.

В общем, если кратко – говорите все что знаете про антикоагулянты, не забывая контролировать МНО.

Фраз типа «ну там…ну варфарин, под контролем мно… воооооот» тут хватит за глаза, даже Белов большего не требовал.