88. Ошибки диагностики и лечения больных с прободной язвой желудка и 12-ти перстной кишки.

Информация взята с официального сайта кафедры госпитальной хирургии ЮУГМУ

Перфорация язвы желудка и двенадцати перстной кишки составляет около 1,5% среди острых заболеваний органов брюшной полости. Частота этого осложнения у больных язвой колеблется в пределах 5—15%. Как правило, осложнение возникает в молодом возрасте — между 20 и 40 годами, причем у муж-чин в 7—8 раз чаще, чем у женщин.

Классификация прободных гастродуоденальных язв основана на следующих принципах [Савельев В. С. и др., 1976]:

1. По этиологии: язвенные и гормональные.

2. По локализации:

а) язвы желудка:

• малой кривизны;

• передней стенки;

• задней стенки;

б) язвы двенадцатиперстной кишки:

• передней стенки;

• задней стенки.

3. По течению:

а) прободение в свободную брюшную полость;

б) прободение прикрытое;

в) прободение атипичное.

Этиология и патогенез.

Сопутствующими перфорации моментами являются прием алкоголя, переполнение желудка пищей, чрезмерное физическое напряжение, травма. отрицательные эмоции. В отдельных случаях перфорация возникает без предшествующих признаков, среди полного благополучия. Подобные случаи объясняют острыми нейродистрофическими изменениями в стенке органа. В большинстве же случаев перфорации предшествует некоторый период обострения язвенной болезни.

Патологическая анатомия.

Перфорация возникает в глубоких свежих и старых язвах. Наиболее часто перфорируют язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки, привратника и малой кривизне желудка, реже всего — язвы кардии. Отмечается явное преобладание перфораций язв двенадцатиперстной кишки (60—70%). Сочетание перфорации с кровотечением наблюдается редко (около 1%), так как прободение возникает в истонченном некротизированном участке стенки органа. Размеры перфоративного отверстия варьируют в широких пределах. Края перфорации, как правило, утолщены, омозолены, инфильтрированы, легко прорезаются. В основе деструктивных изменений краев и дна язвы лежат, вероятно, прогрессирование патологических изменений в стенках мелких артерий, тромбоз и ишемический периартериальный неврит.

Диагноз прободной язвы основывается на клинических и рентгенологических данных.

2 группы симптомов:

1) главные симптомы — боль, напряжение мышц брюшной стенки, язвенный анамнез;

2) побочные симптомы, которые делятся на функциональные, физические и общие.

Внезапная резкая боль в животе, которую сравнивают с болью от удара кинжалом, является ведущим признаком прободной язвы. Боль локализуется вначале в подложечной области, а затем быстро распространяется по всему животу. Она бывает настолько сильной, что больной покрывается холодным потом, бледнеет, падает. Иногда боль отдает в область ключицы или лопатку (симптом Элекера), в правую — при перфорации язвы, расположенной в пилородуоденальной зоне, в левую — при язве свода и тела желудка. При перфорации язв задней стенки двенадцатиперстной кишки и кардиального отдела желудка, когда желудочное содержимое попадает в забрюшинную клетчатку или сальниковую сумку, болевой синдром выражен незначительно.

Напряжение мышц брюшной стенки является первым симптомом, который врач находит при пальпации, а иногда и отмечает визуально. Этот признак бывает настолько сильно выражен, что живот при прободной язве называют деревянным или доскообразным. Напряжение мышц может отсутствовать у стариков с дряблой брюшной стенкой, у тучных людей из-за толстого жирового слоя, у больных с разлитым перитонитом вследствие паретического состояния кишечника, а также при атипичных перфорациях.

Язвенный анамнез для постановки диагноза имеет большое значение. Правильно собранный анамнез позволяет обычно установить у больного наличие «желудочных» жалоб. У некоторых больных язвенный анамнез отсутствует, прободение наступает среди полного здоровья — «немая» перфорация, частота которой колеблется от 2% до 37,2%. Из анамнестических данных ценным является наличие продромальных явлений: усиления болей в животе, ознобов, субфебрильной температуры, тошноты, рвоты, усиления запоров.

К функциональным признакам относятся рвота, задержка стула, газов и сильную жажда. При прободной язве может наблюдаться ранняя и поздняя рвота. Ранняя рвота наступает сразу после перфорации и носит рефлекторный характер, поздняя — возникает в стадии перитонита, когда развивается парез желудка и кишечника. Нередко при прободной язве отмечается и сильная жажда. Наблюдается сухость слизистой рта и губ. Больные много пьют, но не могут утолить жажду.

Физические признаки обнаруживаются при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации.

При перкуссии в ряде случаев удается установить наличие жидкости и газа в свободной брюшной полости. Большое значение имеет симптом исчезновения печеночной тупости, который встречается довольно часто {до 86%), особенно, когда зона предпеченочного тимпанита перемещается при изменении положения тела больного. И. Ф. Спижарный определял зону высокого тимпанита между мечевидным отростком и пупком. Е. А. Шефтер (1944) и И. Ф. Шпицын (1946) описали «симптом плеска», выявляемый при перкурссии в эпигастральной области. Изредка наблюдается симптом Юдина — Якушева, когда при пальпации передней брюшной стенки в подложечной области ощущается толчок газов, прони-/•кающих через прободное отверстие.

К общим признакам относятся состояние пульса, дыхания, температура.

В первые часы перфорации пульс обычно замедлен, при нарастании явлений перитонита он учащается. Часто наблюдается затрудненное поверхностное дыхание, являющееся ранним признаком прободной язвы. Температурная реакция зависит от периода и течения заболевания.

Клиническая картина прободной язвы меняется в зависимости от распространенности воспалительного процесса и инфицирования брюшины, начиная с появления резких болей (период шока), периода мнимого благополучия, или «предательского» периода, и кончая периодом прогрессирующего перитонита.

Следует остановиться на клинике прикрытой перфорации (perforatio tecta), описанной впервые в 1912 г. А. Шницлером, указавшим при этом на возможность закрытия отверстия в желудке или двенадцатиперстной кишке соседними органами, фибрином, частицей пищевых масс. Прикрытые перфорации встречаются в 5—8% случаев (В. В. Орнатский, 1952). Клиническая картина в таких случаях меняется, становится менее ясной. После характерного начала происходит прикрытие отверстия и ограничение процесса. В свободную брюшную полость попадает сравнительно небольшое количество жидкости и воздуха. Боли и напряжение мышц постепенно уменьшаются, а состояние больного улучшается. Характерной клинической особенностью прикрытой перфорации является стойкое длительное напряжение мышц брюшной полости в правом верхнем квадранте живота при общем хорошем состоянии больного (симптом Ратнера—Виккера). Диагностика таких перфораций бывает трудной, поэтому при подозрении на прикрытую перфорацию показано срочное оперативное лечение. Еще более трудна диагностика атипичной перфорации (перфорация в забрюшинную клетчатку). В таком случае может наблюдаться клиника септического процесса в забрюшинной клетчатке.

Большую помощь в диагностике прободных язв оказывает рентгенологическое исследование.

В ряде зарубежных клиник, в частности в клинике Мауо, в затруднительных случаях используется пневмогастрография, о которой упоминал еще в 1940 г. de Bakey. В тех случаях, когда на обзорной рентгенограмме воздуха не выявляют, через тонкий желудочный зонд вводят 200— 500 мл воздуха, немедленно повторяют снимки, а затем отсасывают воздух (Baker, Bearhs, 1961).

Дифференциальная диагностика.

1) перфорация рака желудка;

2) острый панкреатит;

3) аппендицит;

4) мезентеральный тромбоз;

5) расслаивающая аневризма;

6) почечная колика;

7) инфаркт миокарда;

8) спонтанный разрыв пищевода;

9) нижнедолевая пневмония.

Лечение.

В настоящее время основным методом лечения прободной язвы является операция. Известно более чем 30 способов лечения прободной язвы. Из большого количества предложенных операций нашли применение простое ушивание прободного отверстия, закрытие прободного отверстия сальником на ножке, первичная резекция желудка.

Так как главной задачей хирурга при прободной язве является спасение жизни больного, а общее состояние и местные изменения в брюшной полости часто не позволяют произвести радикальное вмешательство, основной операцией, по нашему мнению, должно быть ушивание прободной язвы. Мы считаем его показанным при наличии свежей, «немой», острой язвы; при давности прободения свыше 6—12 часов; если общее состояние больного не позволяет произвести радикальную операцию.

Мы отмечаем следующие показания к первичной резекции при прободной язве.

1. Наличие абсолютных показаний к резекции (стеноз привратника, подозрение на малигнизацию язвы, профузное кровотечение).

2. Наличие относительных показаний к резекции желудка (пенетрирующие, каллезные язвы, язвы антрального отдела и большой кривизны, повторно кровоточащие язвы, неэффективность консервативного лечения, ранее проведенного в течение 3—5 лет, потеря трудоспособности) при условии, что время с момента перфорации не превышает 6 часов (при прободении свыше 6 часов только в случае отсутствия перитонита); при наличии опытного хирурга и технически оснащенной операционной; отсутствии тяжелой сопутствующей патологии и большого выпота в брюшной полости.

Важным моментом при выполнении операций по поводу прободной язвы является туалет брюшной полости.

Следует отметить, что при применении метода Тейлора может развиться тяжелый перитонит, так как не во всех случаях происходит прикрытие перфоративного отверстия сальником или соседним органом. Большие трудности возникают при коррекции расстройств водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия. Поэтому в нашей стране этот метод не получил распространения. Единственным показанием для применения этого метода может быть, по нашему мнению, перфорация острой язвы у больных после различных оперативных вмешательств или при наличии тяжелой основной патологии (тяжелые ожоги, инфаркт миокарда и т. д.), когда из-за тяжести состояния больного лапаротомия противопоказана.

Современное лечение ПЯ желудка и 12перстной кишки находится в движении. В течение последних трех десятилетий хирургическое лечение ПЯ изменилось и зашивание ПЯ желудка и 12перстной кишки заменило резекцию желудка при экстренных ситуациях . Кроме того, для уменьшение хирургической травмы достаточно широко стали использовать малоинвазивные технологии. Однако до настоящего времени единой тактики хирургического лечения пациентов с ПЯ не выработано.

При ПЯ на сегодняшний день используют следующие виды хирургического вмешательства :

1. Закрытие перфоративного отверстия (зашивание, тампонада или укрытие сальником).

Доступы:

а) лапаротомные (срединная лапаротомия),

б) инцизионные (минилапаротомия),

в) лапароскопические - пункционные (дискретный из нескольких пункций, объединенный),

г) комбинированные

2. Иссечение язвы с ваготомией или без нее. Варианты ваготомии: над- и поддиафрагмальная стволовая( СтВ), селективная с антрумрезекцией или без нее (СВ), селективная проксимальная(СПВ).

Доступы:

а) лапаротомные (срединная лапаротомия),

б) инцизионные (минилапаротомия),

в) лапароскопические -пункционные (дискретный из нескольких пункций, объединенный),

г) комбинированные.

3. Резекция желудка.

Доступы:

а) лапаротомные (срединная лапаротомия),

б) инцизионные (минилапаротомные),

в) лапароскопические- пункционные (дискретный из нескольких пункций, объединенный),

г) комбинированные.

Несмотря на появившиеся новые методы лекарственной терапии, а так же использование лапароскопической хирургии выбор операционной стратегии не является легкой задачей Наряду с самой простой операцией - зашивание перфоративного отверстия наиболее радикальным методом операции считается резекция желудка по обоим способам Бильрота в различных модификациях.В последние годы при ПЯ получили признание миниинвазивные эндовидеохирургические вмешательства.

Помимо этого, причинами снижения резекционной хирургии при ПЯ являются: низкая частота рецидивов после простого зашивания перфоративного отверстия в результате имеющихся хороших результатов противоязвенной и антихеликобактерной терапии , устранения приема НПВП.

Выбор метода вмешательства на первом этапе принятия решения зависит от тяжести состояния больного, его возраста и наличия сопутствующих заболеваний, а также от времени, прошедшего с момента перфорации.

После выполнения верхней срединной лапаротомии и ревизии принимается уточненное решение о выборе объема и способа операции в зависимости от локализации и размеров ПЯ, наличия других ее осложнений в виде пенетрации, рубцово-язвенного пилородуоденального стеноза, язвенного гастродуоденального кровотечения, выраженности изменений дуоденальной стенки, а также распространенности и стадии перитонита. Важную роль в принятии такого решения играет квалификация операционной бригады и мнение анестезиолога о переносимости больным объема предполагаемой операции.

Для определения выбора оптимального объема оперативного лечения в последнее время в клинической практике стали использовать различные прогностические шкалы(Boey, ASA, APACHE II, PULP и др.) для объективной оценки общего состояния больного от чего в общем то и зависит этот выбор.

Больные с ПЯ старшего возраста с высоким хирургическим риском делает их менее подходящими кандидатами для резекционной хирургии.

Пациентам с ПЯ 12перстной кишки у которых ранее было известно , что они имеют отрицательные результаты исследования на хеликобактерную инфекцию, при возникновении перфорации язвы показана селективная или СПВ. Эта операция может быть надежно и относительно легко выполняться лапароскопически. В случае ПЯ желудка может быть выполнена резекция желудка с ваготомией , но и в целом простое закрытие перфорации является безопасной процедурой и, кажется, нет никакой необходимости в радикальной операции в этой группе пациентов. При оперативном лечении, в настоящее время предпочтение отдается простому зашиванию ПЯ и промыванию брюшной полости с последующей антихеликобактерной терапии ( высокий уровень доказательства (класс А). Если у пациента остается язва после операции и проведена антихеликобактерная терапия , то тогда показана СПВ в плановом порядке после исключения патологического гиперсекреторного состояния (синдром Золлингера-Эллисона) (уровень доказательства (класс С).В редких случаях, когда у пациента, который был ранее обследован и у него обнаружили отсутствие хеликобактерной инфекции или те, которым ранее уже была проведена антихеликобактерная терапия , при возникновении перфорация язвы, то им может быть вы- 64 полнена СПВ в экстренном порядке при отсутствии периоперационных факторов риска.

При дуоденальных ПЯ локализация и характер язвы диктует выбор соответствующих видов и способов хирургических вмешательств: ваготомия и пилоропластика, ваготомия и антрум резекция с гастродуоденальным анастомозом ( Billroth I) или гастроэнтероанастомозом (Бильрот II) или СПВ. При дуоденальной ПЯ радикальные операции (СПВ, СтВ с пилоропластикой или ваготомии с антрум резекциями) могут быть выполнены, если загрязнение верхней части живота минимально и состояние пациента является стабильным. Для доброкачественных язв желудка в такой ситуации рекомендуется выполнять дистальнцю резекцию желудка по Бильрот I или Бильрот II.