Хирургические методы лечения

Хирургические методы чаще всего применяются при деструктивном туберкулезе, скрофулодерме. Такая же тактика оправдана в случае бородавчатого туберкулеза кожи при длительности заболевания до трех месяцев. Кроме того, в связи с нередко наблюдаемыми рецидивами процесса, развитием рубцовых изменений кожи и побочных эффектов противотуберкулезных препаратов, при ограниченных и устойчивых к консервативному лечению поражениях также воз­можно их хирургическое иссечение.

В настоящее время оптимальные косметические исходы отмечаются при разрушении небольших туберкулезных очагов методами электро- и криохирургии. Однако эти методы не оставляют возможности для последующего гистологического и бактериологического изучения материала. Одновременно с удалением очага назначается 6-месячный курс противотуберкулезной терапии. Последствия туберкулезной волчанки, которые иногда выражаются в тяжелых, обезображивающих деформациях лица, головы, шеи, конечностей, нарушении дыхания, функции органов зрения и слуха, требуют проведения этим больным пластических и восстановительных операций. Эти операции выполняют, как правило, в клиниках челюстно-лицевой хирургии, а больные в период, предшествующий операции, должны получить курс противотуберкулезной химиотерапии.

Надежду на улучшение косметического исхода подобных операций внушают последние сообщения об удачных пересад­ках фрагментов кожи, выращенных в специальной питательной среде из кусочков кожи данного пациента площадью всего 1 см². При использовании подобной технологии исключается опасность отторжения и создаются условия для получения оптимального косметического результата при закрытии больших дефектов кожи. Пластические операции выполняются не ранее 2 лет после излечения туберкулезной волчанки.

Местное лечение

Местное лечение применяется, главным образом, при язвенных поражениях, сопровождающихся присоединением вто­ричной неспецифической микрофлоры. В подобных случаях целесообразно использование водных растворов анилиновых красителей (1% метиленового синего и фукорцина) и препаратов 1% метронидазола в форме раствора или геля. При уменьшении признаков активного воспаления применяются препараты кера-топластического действия на основе пантотеновой кислоты (бепантен, пантенол) или близкие к ним по действию гемодериваты солкосерил и актовегин в форме раствора или геля, а под повязку — в форме мази. Перспективно применение раствора гиалуроната цинка (куриозин), который сочетает стимуляцию регенерации с антисептическим эффектом. Перед его использо­ванием язву необходимо хорошо промыть 3% раствором переки­си водорода. В качестве «активной повязки» на 10-15 дней ис­пользуются лечебные пленки на альгинатной основе (альгипор).

При явлениях экзематизации кожи вблизи очага применяют­ся примочки продолжительностью в 1 ч и перерывами между ними в 2-3 ч. Возможно наружное применение противотуберкулезных средств в виде присыпок, аппликаций растворов стрептомицина и изониазида в димексиде или фонофореза с 10% стрептомици-новой мазью.

У больных волчан­кой нередко уже после 10-12-дневного лечения отмечается побледнение очагов поражения и появление линейной бороздчатости, дробящей инфильтрат. Однако момент появления первых признаков начинающегося излечения у разных больных разли­чен и может составлять 1—2 месяца. В дальнейшем люпозный инфильтрат уплощается, а затем — рассасывается и замещается рубцовой тканью, оставляя тонкие поверхностные рубцы. В оча­гах поражения во время лечения появляются высыпания по типу белых угрей вследствие рубцевания и сдавливания вывод­ных протоков сальных желёз. После завершения курса лечения следует внимательно наблюдать за состоянием кожи по перифе­рии очага. Сохранение (или появление) инфильтрации в этой зоне должно настораживать в отношении возможного рецидива процесса.

Волчаночный процесс на слизистой оболочке полости рта регрессирует быстрее. При скрофулодерме (первичной и вто­ричной) через 2—3 недели лечения язвы очищаются от некроти­ческих масс, дно их выполняется свежими грануляциями, в да­льнейшем происходит рассасывание инфильтрата и рубцевание язв.

При индуративной эритеме вначале исчезает лиловато-крас-ный цвет кожи, узлы уменьшаются и далее рассасываются, язвы становятся менее глубокими и начинают рубцеваться. Элементы папулонекротического туберкулеза рассасываются постепенно, часть из них рубцуется.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Туберкулез челюстно-лицевой области в настоящее время является достаточно редким, но контагиозным и опасным заболеванием, требующим от врача и пациента соблюдения особого противоэпидемического режима. Особую угрозу представляет лекарственно-резистентный туберкулез.

Диагностика туберкулеза челюстно-лицевой области вызывает значительные трудности в связи с неспецифичной клиникой болезни, схожестью ее проявлений с другими распространенными заболеваниями этой области, отсутствием патогномоничных клинических знаков, патоморфозом болезни. Таким образом диагноз туберкулеза в первую очередь должен базироваться на абсолютных критериях этого заболевания: обнаружении микобактерий и(или) специфических туберкулезных гранулем в материале, полученном от пациента. Дифференциальная диагностика также становиться более эффективной с внедрением в клиническую практику новых современных методов: полимеразно-цепной реакции, другой молекулярно-биологических методов, иммуногистохимии.

Особый интерес для клинициста представляет также изменение течения болезни в разных возрастных группах и разных контингентов больных, например у детей и ВИЧ-инфицированных. Пациенты с ВИЧ-инфекцией являются группой особого риска развития туберкулеза, вероятность появления у них этого заболевания составляет до 10% в год, при этом у них часто развивается именно внелегочный туберкулез.

Необходимо особо остановиться на лечении пациентов с туберкулезом. На современном этапе основным элементом лечения является химиотерапия противотуберкулезными лекарствами, базирующаяся на стандартных схемах для определённых групп больных с учётом формы и фазы туберкулёзного процесса.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Добин В.Л., Астахов В.И. «Химиотерапия туберкулеза», Рязань, РязГМУ, 2005

2. Добин В.Л.,Астахов В.И. «Геморрагический синдром при туберкулезе легких», Рязань, РязГМУ, 2004

3. Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Митронин А.В., Завражнов С.П.. «Фтизиопульмонология», М. «ГЭОТАР» 2007, 504 с.

4. Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. «Фтизиатрия» М.»Медицина», 2004

5. Федеральный закон «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ» 24 мая 2001 года

6. Фтизиатрия: национальное руководство. Москва, 2007

ПРИЛОЖЕНИЕ А