Ftiziatria

бутол накапливается в эритроцитах, которые превращаются в своеобразное депо препарата. Постепенно этамбутол равномерно распределяется в тканях и жидкостях организма.

Выводится этамбутол с мочой в основном в неизмененном виде.

Побочные реакции при лечении этамбутолом в виде аллергии или нарушения функции желудочно*кишечного тракта наблюдаются довольно редко. Более серьезны иногда возникающие расстройства зрения — снижение его остроты, выпадения полей зрения, изменения цветоощущения. При отмене препарата эти явления, как правило, проходят. Тем не менее перед началом лечения этамбутолом и в процессе лечения необходим офтальмологический контроль.

Назначение этамбутола противопоказано при заболеваниях глаз. Не рекомендуется лечение этамбутолом женщин в первом триместре беременности. С осторожностью препарат назначают больным со сниженной функцией почек из*за возможной кумуляции. Особая осторожность необходима при лечении детей.

Этамбутол нельзя назначать одновременно с дисульфира* мом (тетурамом). Их сочетание приводит к резкому повышению концентрации этамбутола в крови и возникновению токсических эффектов. Этамбутол также несовместим со спермином, спермидином, препаратами магния.

Первичная устойчивость МБТ к этамбутолу практически не наблюдается. Вторичная устойчивость развивается очень медленно. Перекрестной устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам не бывает. Этамбутол препятствует развитию лекарственной устойчивости у возбудителя туберкулеза к другим противотуберкулезным препаратам, что делает его ценным композиционным средством.

Стрептомицин (S) — первый антибиотик, у которого была обнаружена противотуберкулезная активность, до сих пор не утратил своего значения.

Механизм действия стрептомицина основан на нарушении белкового синтеза в МБТ. Препарат вступает в соединение с нуклеиновыми кислотами, играющими важную роль в построении ферментов микробной клетки, и нарушает их обмен. Действует стрептомицин бактериостатически и бактерицидно на быстро размножающиеся штаммы МБТ при прогрессирующем течении заболевания. В кислой среде стрептомицин теряет свою активность.

При внутримышечном введении он быстро всасывается, максимальная концентрация в крови достигается через 0,5— 1 ч после введения. В организме стрептомицин распределяется неравномерно: большая часть введенного препарата накапливается в почках, меньшая — в легких, лимфатических узлах, серозных полостях. Препарат почти не проникает в мышцы,

430

кости и ЦНС. В течение 24 ч 60—80 % стрептомицина выводится почками.

Суточную лечебную дозу стрептомицина 16 мг/кг вводят внутримышечно однократно. При необходимости стрептомицин можно вводить в трахею, плевральную полость, каверну. Для эндолюмбального введения используют стрептомицина хлоркальциевый комплекс.

При лечении стрептомицином нередко возникают вестибулярные и кохлеарные нарушения. Снижение слуха часто имеет необратимый характер. Необходимы своевременная диагностика этих побочных реакций и немедленная отмена препарата. Довольно часто наблюдаются побочные аллергические реакции, реже — нефропатия, нарушения в системе кроветворения.

Назначение стрептомицина противопоказано при поражении VIII пары черепных нервов, нарушении функции почек, гипертонической болезни, облитерирующем эндартериите, повышенной чувствительности к антибиотику. Особую осторожность следует соблюдать при лечении детей. Нельзя комбинировать стрептомицин с канамицином, флоримицином, капреомицином, амикацином, так как все эти препараты могут вызвать поражение VIII пары черепных нервов.

Первичная устойчивость МБТ к стрептомицину встречается значительно чаще, чем к другим противотуберкулезным препаратам. Вторичная лекарственная устойчивость возникает быстро. Существует неполная перекрестная устойчивость между стрептомицином, канамицином и флоримицином. Перекрестной устойчивости с другими противотуберкулезными препаратами не установлено. Назначение стрептомицина на ранних этапах лечения уменьшает вероятность появления устойчивых к противотуберкулезным препаратам субпопуляций туберкулезного возбудителя.

Резервные перепараты

Протионамид (Pt) — химиопрепарат, являющийся гомологом этионамида. Механизм действия протионамида связан, по*видимому, с нарушением обмена микробной клетки. В основном протионамид обладает бактериостатическим действием, хотя имеются отдельные указания и на его бактерицидный эффект. Протионамид сохраняет свою активность в кислой среде.

Протионамид медленно всасывается в желудочно*кишечном тракте. Максимальный уровень его концентрации в крови достигается через 1—2 ч после приема. Препарат равномерно распределяется в организме, хорошо проникает в спинномозговую жидкость. Предположительно 90 % препарата ме* таболизируется в печени.

431

Суточная лечебная доза протионамида 15 мг/кг. Обычно препарат назначают внутрь. При необходимости возможно его внутривенное капельное, а также ректальное введение.

Переносимость протионамида существенно различается. По*видимому, существенное значение имеют генетические факторы, определяющие особенности метаболизма препарата. Основные побочные эффекты при лечении протионамидом: нарушения со стороны желудочно*кишечного тракта, нефро* токсические и психические нарушения. Реже возникают дисфункция печени и угревая сыпь.

Назначение протионамида противопоказано при поражениях печени, эпилепсии, психозах, нарушениях системы кроветворения, хроническом алкоголизме, а также при беременности.

Протионамид несовместим с гипотензивными препаратами, фенотиазином. В период лечения протионамидом недопустимо употребление алкоголя.

Первичная устойчивость МБТ к протионамиду встречается редко, а вторичная развивается относительно медленно. Возможно возникновение перекрестной лекарственной устойчивости к этионамиду и тибону, редко — к изониазиду.

Этионамид — противотуберкулезный препарат, полученный раньше протионамида. Основные характеристики этих препаратов и методика применения в значительной степени совпадают. Однако этионамид гораздо более токсичен. Он часто вызывает побочные реакции, что существенно ограничивает его использование.

Канамицин (К) — антибиотик из группы аминогликозидов. Бактериостатическое действие канамицина похоже на действие стрептомицина. Оно связано с нарушением синтеза белка в МБТ. Канамицин блокирует специфические протеины рибосом и препятствует правильному включению аминокислот в растущую полипептидную цепь. Действие канамицина на микобактерии слабее, чем стрептомицина. Однако канамицин способен эффективно влиять на устойчивые к стрептомицину штаммы возбудителя. Это свойство определяет ценность канамицина для лечения больных с устойчивостью МБТ к стрептомицину.

При внутримышечном введении канамицин быстро всасывается, максимальная концентрация в крови достигается через 0,5—1 ч после введения.

Суточная лечебная доза канамицина 16 мг/кг вводится внутримышечно однократно. При необходимости канамицин можно вводить в трахею, плевральную полость, каверну.

Возможные побочные реакции и противопоказания для применения канамицина те же, что и в отношении стрептомицина.

Первичная лекарственная устойчивость возбудителя тубер*

432

кулеза к канамицину встречается редко, вторичная возникает довольно быстро. Возможна неполная перекрестная устойчивость между стрептомицином, канамицином и флоримицином.

Амикацин (К) — препарат из группы аминогликозидов, который по основным параметрам весьма близок к канамицину. До последнего времени амикацин редко применяли во фтизиатрической клинике, поэтому МБТ, устойчивые к другим противотуберкулезным препаратам, как правило, сохраняют к амикацину чувствительность.

Капреомицин (Сар) включает комплекс из четырех активных компонентов, которые подавляют синтез белка бактериальной клетки. Он является специфическим противотуберкулезным препаратом и оказывает выраженное бактериостатиче* ское действие на МБТ человеческого вида и более слабое — на МБТ бычьего вида.

Капреомицин плохо всасывается в желудочно*кишечном тракте. При парентеральном введении концентрация капрео* мицина в плазме достигает пика через 1—2 ч. Из организма препарат выводится преимущественно почками в неизмененном виде.

Суточная лечебная доза капреомицина составляет находится в пределах 20 мг/кг. Препарат вводят только внутримышечно.

Побочные эффекты при лечении капреомицином связаны с его токсическим воздействием на почки, слуховой аппарат, печень и систему кроветворения. Возможны аллергические реакции. При патологии почек капреомицин следует применять с особой осторожностью, увеличивая интервалы между инъекциями.

Первичная лекарственная устойчивость возбудителя туберкулеза к капреомицину наблюдается редко, вторичная возникает довольно быстро. Капреомицин эффективен в отношении МБТ, устойчивых к стрептомицину, канамицину и амикацину.

Циклосерин (Cs) — препарат широкого спектра действия, в результате которого МБТ теряют кислотоустойчивость и приобретают необычную форму. Механизм действия бактериоста* тический. Циклосерин сохраняет активность в кислой среде. После приема внутрь циклосерин быстро всасывается. Самый высокий уровень его в крови определяется через 3—4 ч. Препарат равномерно распределяется в организме, выводится с мочой.

Суточную лечебную дозу циклосерина 10—20 мг/кг назначают обычно перорально. При необходимости циклосерин можно вводить в трахею, плевральную полость, каверну.

При лечении циклосерином часто возникают побочные реакции со стороны центральной нервной системы: головная боль, головокружение, нарушение сна, раздражительность.

433

Иногда наблюдаются более тяжелые расстройства: чувство страха, психастения, галлюцинации. Из*за плохой переносимости циклосерин применяют в основном только при устойчивости МБТ к другим противотуберкулезным препаратам.

Первичная лекарственная устойчивость к циклосерину встречается редко, вторичная развивается медленно. Перекрестная лекарственная устойчивость не установлена.

Рифабутин (Rb) — полусинтетический антибиотик, который является производным рифампицина. Обладает широким спектром действия, связанного со способностью препарата ингибировать ДНК*зависимую РНК*полимеразу микобактерий. Рифабутин эффективно воздействует на значительную часть штаммов МБТ, устойчивых к рифампицину.

Суточная лечебная доза рифабутина 5—10 мг/кг. Препарат принимают перорально.

В отличие от рифампицина рифабутин не влияет на ацети* лирование изониазида, поэтому при сочетании рифабутина и изониазида усиление гепатотоксичности менее вероятно.

Пapa@аминосалициловая кислота (PAS) — химиопрепарат, обладающий слабым бактериостатическим действием в отношении МБТ. Применяется в виде натриевой соли (натрия па ра*аминосалицилат). Туберкулостатический эффект ПАСК обусловлен ее конкурентным взаимоотношением с пара ами* нобензойной и пантотеновой кислотами, а также с биотином, которые являются факторами роста микобактерий. Метаболи* зируется ПАСК главным образом в печени: происходит ацети* лирование и соединение ПАСК с глицином. В течение суток почками выводится 90—100 % принятой ПАСК.

Суточная лечебная доза ПАСК 150—200 мг/кг. Перорально приходится назначать большое количество препарата, поэтому иногда предпочтение отдают внутривенному капельному введению ПАСК. Более эффективно однократное введение суточной дозы препарата. ПАСК можно вводить ректально, методом электрофореза, применять местно. Следует учитывать, что в растворенном виде ПАСК через 30—60 мин разлагается.

Побочные реакции при лечении ПАСК часто возникают со стороны желудочно*кишечного тракта и печени, кожи и почек. Из*за частых побочных реакций ПАСК применяют в основном при устойчивости МБТ к другим противотуберкулезным препаратам.

ПАСК нельзя применять при заболеваниях желудочно*кишечного тракта, нефросклерозе и почечной недостаточность и, заболеваниях печени, нарушениях водно*солевого обмена, сердечно*сосудистой недостаточности.

Первичная устойчивость МБТ к ПАСК встречается относительно редко, вторичная развивается медленно. Перекрестная устойчивость не установлена.

Фторхинолоны (Fq) — ципрофлоксацин, офлоксацин, ло*

434

мефлоксацин, левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлокса* цин — являются антибиотиками широкого спектра действия. Они ингибируют реакции связывания цепей дезоксирибонук* леиновой кислоты, а непосредственное связывание фторхино* лонов с ее отдельными цепями приводит к гибели МБТ. Препараты фторхинолонового ряда также способны повреждать внешнюю мембрану микобактерии и давать длительный постантибиотический эффект.

Молекулы фторхинолонов имеют малые размеры, поэтому они хорошо проникают во все органы, ткани, биологические жидкости, а также внутрь клетки. В результате эти препараты способны воздействовать на микобактерии при их любой локализации, активно воздействуя на МБТ в период роста и в период покоя бактериальной клетки.

Различие между максимально переносимой концентрацией препаратов фторхинолонового ряда и их концентрацией, обеспечивающей максимальный бактерицидный эффект, относительно небольшое.

Препараты фторхинолонового ряда хорошо всасываются при приеме внутрь. Концентрация препаратов в сыворотке крови достигает пика в среднем через 1—2 ч после их введения внутрь и практически не отличается от концентрации при внутривенном введении. Период полувыведения составляет 3—4 ч. Препараты хорошо проникают в легочную ткань и накапливаются в легких.

Максимальная суточная доза в зависимости от избранного препарата от 750 до 1000 мг. Оптимальным является прием препаратов через 2 ч после еды 1 или 2 раза в день. Оптимальная длительность применения при туберкулезе 4 мес.

Препараты фторхинолонового ряда отличаются относительно низкой токсичностью. Иногда возможно появление диспепсических растройств — тошноты, рвоты, диареи, а также нарушений со стороны центральной нервной системы (головная боль, тревожность, ухудшение сна). При длительном пребывании на солнце может возникнуть фотодерматит. Еще более редко наблюдается поражение суставов из*за накопления препарата в хрящевой ткани. При беременности и кормлении прием препаратов фторхинолонового ряда противопоказан.

Сочетание фторхинолонов с изониазидом приводит к усилению действия на МБТ. Еще более выраженный синергиче* ский эффект отмечен при сочетании фторхинолонов с пира* зинамидом.

Лекарственные препараты, содержащие цинк, железо, кальций, алюминий и магний, при приеме внутрь ухудшают всасывание фторхинолонов и снижают их концентрацию в плазме и тканях.

Устойчивость МБТ к препаратам фторхинолонового ряда возникает редко. Имеются отдельные сообщения о перекрест*

435

ной устойчивости МБТ к различным препаратам фторхиноло* нового ряда.

Тиоацетазон (тибон) — синтетический противотуберкулезный препарат, механизм действия которого на МБТ связывают с образованием комплексных соединений с микроэлементами меди, входящими в состав микобактерий, и подавлением активности диаминоксидазы.

Максимальная концентрация тиоацетозона в крови достигается через 2—4 ч после приема. Бактериостатическая концентрация препарата сохраняется в течение 10—12 ч. Через 24 ч с мочой и калом выводится около 80 % принятой дозы.

Суточная лечебная доза тиоацетазона 1,0—1,5 мг/кг. Обычно препарат назначают перорально, возможно также его местное применение. Уже в течение первой недели лечения тио* ацетазоном могут возникнуть головная боль, головокружение, бессонница, сыпь на коже. Позднее нередко наблюдаются нарушения функции печени и почек. Из*за частых побочных реакций тиоацетазон применяют лишь при устойчивости МБТ к другим препаратам.

Тиоацетазон нельзя применять у больных сахарным диабетом, при заболеваниях центральной нервной системы, а также при поражении печени, почек, системы кроветворения.

Первичная устойчивость к тиоацетазону встречается редко, вторичная развивается медленно. Перекрестной устойчивости не установлено.

Многокомпонентные противотуберкулезные препараты

сфиксированными дозами

Ктаким препаратам относятся:

•рифатер (изониазид, рифампицин, пиразинамид),

•рифинах (изониазид и рифампицин),

•трикокс (изониазид, рифампицин, пиразинамид),

•изопродиан (изониазид, протионамид, дапсон),

•майрин (изониазид, рифампицин, этамбутол),

•майрин*П (изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид),

•фтизиоэтам (изонианид, этамбутол),

•фтизиопирам (изониазид, пиразинамид),

•комбитуб (изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид).

Создаются и другие, новые многокомпонентные препараты. Они высокоэффективны и при правильном применении хорошо переносятся больными. Применение таких препаратов уменьшает риск развития лекарственной устойчивости МБТ, удобнее для больных и медицинского персонала, упрощает закупки, транспортировку и хранение лекарств.

Следует иметь в виду, что при использовании комбиниро*

436

ванных препаратов рекомендуемое для ежедневного приема число таблеток должно соответствовать массе тела больного туберкулезом. Хорошо разработана методика лечения комбинированными препаратами больных туберкулезом, относящихся к весовой категории 45—55 кг. При назначении комбинированных препаратов больным иной весовой категории требуется дополнительная коррекция рекомендуемой в инструкции схемы лечения.

Общие закономерности действия противотуберкулезных препаратов

In vivo противотуберкулезные препараты действуют в основном бактериостатически, т. е. они задерживают рост и размножение МБТ. Однако изониазид, рифампицин, стрептомицин и некоторые препараты фторхинолонового ряда оказывают и бактерицидный эффект. В основном он зависит от механизма их действия на МБТ и концентрации в зоне поражения.

На клиническую эффективность основных противотуберкулезных препаратов влияют и особенности локализации возбудителя туберкулеза (табл. 23.2).

При внеклеточной локализации МБТ наиболее эффективны рифампицин, изониазид и стрептомицин, а при внутриклеточной — рифампицин, пиразинамид и изониазид.

Преобладание экссудативной тканевой реакции соответствует преимущественно внеклеточной локализации МБТ. Для продуктивных воспалительных изменений более свойственна внутриклеточная локализация возбудителя.

Таблица 23.2. Активность противотуберкулезных препаратов в зависимости от локализации микобактерий туберкулеза

Препарат	Активность
Изониазид	Высокая при внеклеточной и внутриклеточной ло-
Рифампицин	кализации МБТ
Стрептомицин	Высокая при внеклеточной и слабая при внутри-
Канамицин	клеточной локализации МБТ
Флоримицин
Капреомицин
Пиразинамид	Высокая при внутриклеточной и слабая при вне-
	клеточной локализации МБТ
Этамбутол	Средняя при внеклеточной и слабая при внутри-
Этионамид	клеточной локализации МБТ
Протионамид
Циклосерин
ПАСК	Слабая при внеклеточной и внутриклеточной лока-
Тибон	лизации МБТ

437

При активном туберкулезе воспалительная реакция часто носит смешанный экссудативно*пролиферативный характер, поэтому для лечения следует одновременно применять разные препараты, которые способны воздействовать на микобактерии с различной локализацией. В фазе рассасывания и уплотнения туберкулезного воспаления МБТ расположены в основном внутриклеточно и предпочтительнее использовать препараты с высокой внутриклеточной активностью.

Эффект действия противотуберкулезных препаратов зависит также от метаболической активности и темпов роста бактериальной популяции.

При активном туберкулезе преобладают быстро размножающиеся штаммы бактерий. В этом случае при внеклеточной локализации микобактерий наиболее обосновано назначение рифампицина, изониазида и стрептомицина, при внутриклеточной — пиразинамида. По мере рассасывания и уплотнения туберкулезного воспаления метаболическая активность микобактерий снижается. Однако при преждевременной отмене лечения или воздействии дополнительных неблагоприятных факторов внешней или внутренней среды активность микобактерий может вновь усилиться. В связи с этим в организме больного туберкулезом нередко одновременно существуют популяции микобактерий с разной метаболической активностью. С этих позиций наиболее обосновано одновременное использование изониазида, рифампицина и пиразинамида. Поэтому при составлении плана лечения эту комбинацию препаратов обычно рассматривают как базовую, добавляя при необходимости другие препараты. В качестве четвертого препарата чаще назначают стрептомицин или этамбутол.

Комбинацию изониазида, рифампицина, пиразинамида и стрептомицина (или этамбутола) обычно назначают на первом этапе лечения. На втором этапе чаще применяют комбинацию из двух препаратов — изониазида и рифампицина. Вопрос о добавлении других препаратов решают с учетом характера туберкулезного процесса, данных о чувствительности микобактерий и индивидуальных особенностях пациента.

Методика химиотерапии должна обеспечивать максимально возможное губительное действие препаратов на микобактерии, предупреждать формирование лекарственно устойчивых штаммов и по возможности не создавать особых неудобств для больного.

Базовая схема химиотерапии состоит из комбинации изониазида, рифампицина и пиразинамида. Остальные препараты — их композиционные «партнеры».

При составлении схемы химиотерапии больных туберкулезом условно разделяют на группы с учетом давности заболевания, распространенности и характера туберкулезного пораже*

438

Т а б л и ц а 23.3. Стандартные режимы химиотерапии туберкулеза

	Группа больных	Этап лечения
		интенсивная фаза	фаза продолжения
	Впервые выявлен-	Н R Z E/S * 2 мес	Взрослые: Н R — 4 мес
	ные с МБТ+ и рас-		или Н Е — 6 мес
	пространенным ту-		Дети: Н R — 6 мес
	беркулезом		Н Z Е — 6 мес
	Ранее лечившиеся с	H R Z E S * 2 Mec +	Взрослые: Н R Е — 5 мес
	невысоким риском	Н R Z Е — 1 мес	Дети: Н R Е — 6 мес
	лекарственной ус-
	тойчивости МБТ
	Ранее лечившиеся с	Н R Z E Pt Cap или	Индивидуально, с учетом
	высоким риском	К Fg — 3 мес	чувствительности МБТ
	лекарственной ус-		2—3 препарата — не ме-
	тойчивости МБТ		нее 6 мес
	Впервые выявлен-	Взрослые: H R Z E *	Н R — 4 мес или
	ные с туберкулезом	2 мес	Н Е — 6 мес
	ограниченной про-	Дети: HRZ/E *
	тяженности без бак*	2 мес
	териовыделения
	С установленной	Z, E, Pt , Cap, К,	Е, Pt , Fg, Rb, Cs, PAS
	лекарственной ус-	Fg, Rb, Cs, PAS	Индивидуально, с учетом
	тойчивостью МБТ	Минимум 5 препа-	чувствительности МБТ.
		ратов из числа пере-	Минимум 3 препарата —
		численных — не ме-	не менее 12 мес
		нее 6 мес

С о к р а щ е н и я : Н — изониазид; R — рифампицин; Z — пиразинамид; Е — этамбутол; S — стрептомицин; Rb — рифабутин; К — канамицин или амика* цин; Pt — протионамид; Сар — капреомицин; Fg — препараты фторхинилоно* вого ряда; Cs — циклосерин; PAS — ПАСК.

ния, отсутствия или наличия бактериовыделения, данных о чувствительности МБТ к химиопрепаратам, а также длительности и результата проводимого ранее лечения.

На основании отечественного и международного опыта Минздрав РФ в 2003 г. утвердил стандартные режимы химиотерапии, которые являются основой для индивидуального плана лечения больных туберкулезом органов дыхания (табл. 23.3).

23.1.2. Контроль эффективности химиотерапиии и оценка результатов лечения

До начала химиотерапии необходимо провести комплексное первичное физикальное, лабораторное, рентгенологическое и при необходимости — инструментальное обследование

439