Ftiziatria

		фиброзного уплотнения пора-
		женного	легкого.		Срочным
		показанием может быть ле-
		гочное	кровотечение,			если
		известно при этом, из какого
		легкого.
		Ранее наложение ИП ино-
		гда производили с диагности-
		ческой	целью для		уточнения
		локализации различных обра-
		зований — в		легком		или в
		грудной	стенке.		Частичное
		спадение легкого и появление
		воздушной		прослойки		между
		ним и грудной стенкой по-
		зволяли четко определить ло-
		кализацию		патологической
		тени. В настоящее время это
		достигается с помощью КТ.
	Рис. 23.16. Аппарат для наложе-	Воздух в плевральную по-
		лость вводят через иглу, соеди-
	ния искусственного пневмото-
		ненную	с	пневмотораксным
	ракса.
		аппаратом. Аппарат состоит из

двух взаимно передвигающихся по вертикали сосудов, частично заполненных водой, водяного манометра, крана и мягких трубок, связывающих манометр с иглой и иглу с сосудом*газометром (рис. 23.16). В положении больного на здоровом боку прокалывают грудную стенку в четвертом—шестом межреберье по подмышечной линии. О нахождении иглы в полости плевры судят по колебаниям манометра, который на вдохе фиксирует отрицательное (т. е. ниже атмосферного) давление. При первой пункции в плевральную полость вводят 250—300 мл воздуха. В дальнейшем, по мере рассасывания воздуха, повторяют его введение через 5—10 дней. Объем воздуха в плевральной полости контролируют рентгенологическим методом. Лечебным коллапсом считают спадение легкого на 1/3 первоначального размера легочного поля.

Типичным, но не опасным осложнением искусственного пневмоторакса является подкожная эмфизема. Она возникает в случаях проникновения воздуха по пункционному каналу в мягкие ткани грудной стенки. Тяжелее протекает медиасти* нальная эмфизема, при которой воздух из плевральной полости поступает в клетчатку средостения, затрудняя движение крови по венам. При попадании воздуха в кровеносный сосуд может возникнуть эмболия, исход которой во многом зависит от конечной локализации воздушного эмбола (сетчатка глаза, головной мозг).

Длительность лечения ИП от 2 мес до 1 года и зависит от

470

а б

Рис. 23.17. Коррекция искусственного пневмоторакса.

а — сращения между париетальной и висцеральной плеврой; б — пережигание термокаутером. Схема.

срока закрытия каверны. Все это время больной должен принимать противотуберкулезные препараты.

Нередко под действием ИП легкое спадается лишь частично из*за сращений между висцеральной и париетальной плеврой. В таких случаях пневмоторакс неэффективен. Для его коррекции ранее широко применяли разрушение плевральных сращений путем их пережигания или торакокаусти* ки. После осмотра плевральной полости торакоскопом выясняли возможность их разрушения и намечали место для введения термокаутера. Сращения пережигали платиновой петлей, раскаленной электрическим током (рис. 23.17). После достижения коллапса легкого пневмоторакс считали эффективным.

В настоящее время коррекция неэффективного ИП обычно нецелесообразна. Однако при необходимости она может быть выполнена видеоторакоскопическим методом.

Пневмоперитонеум — введение воздуха в брюшную полость для подъема и ограничения подвижности диафрагмы. Приподнятая диафрагма уменьшает дыхательную экскурсию легких, преимущественно их нижних отделов. Эластическое напряжение легких, как и при наложении ИП, снижается. Метод используют в основном как дополнение к химиотерапии и оперативным вмешательствам.

Для введения воздуха в брюшную полость используют аппарат для наложения ИП. Прокол брюшной стенки производят в нижнем левом квадранте у латерального края прямой мышцы на уровне пупка или на 3—4 см ниже. Вначале вводят

471

Рис. 23.18. Пневмоперитонеум. Рентгенограммы легких в прямой проекции.

472

300—500 мл воздуха, а через 10—15 дней — еще 600—800 мл. Воздух располагается под диафрагмой, оттесняя вниз печень, желудок и селезенку, что отчетливо определяется при рентгенологическом исследовании (рис. 23.18). Длительность лечения пневмоперитонеумом 6—12 мес.

Пневмоперитонеум в сочетании с химиотерапией используют в лечении инфильтративного туберкулеза с распадом и кавернозного туберкулеза нижнедолевой локализации, диссеминированного туберкулеза легких. Он также показан больным после резекции легкого для временного уменьшения объема грудной полости на стороне резекции, особенно после нижней билобэктомии справа.

23.4. Патогенетическая и симптоматическая терапия

Химиотерапия туберкулеза не всегда оказывается достаточно эффективной, а сроки ее проведения исчисляются многими месяцами. Излечение туберкулеза у некоторых больных достигается ценой дефекта пораженного органа. Во время длительной химиотерапии нередко наблюдаются побочные эффекты действия противотуберкулезных препаратов. В связи с этим часто возникает необходимость применения средств, которые способствуют нормализации реактивности организма, стимулируют процессы заживления, позволяют предупредить и устранить побочное действие химиопрепаратов.

Важнейшим фактором патогенетического воздействия является рациональный гигиенодиетический режим. Его выполнение создает благоприятные условия для восстановления обменных нарушений, связанных с усиленным распадом белка, повышенным расходом витаминов и микроэлементов, расстройством обмена жиров и углеводов у больного туберкулезом.

Лечебный режим при туберкулезе может быть:

•строгий постельный, который используют при тяжелом осложненном течении туберкулеза, например при легочном кровотечении;

•щадящий, при котором назначают легкую утреннюю гимнастику, 4—5*часовой отдых в постели в дневное время, 20—30*минутные прогулки в течение дня;

•тренировочный, при котором продолжительность дневного отдыха уменьшают до 2 ч, увеличивают продолжительность прогулок до 2 ч, рекомендуют занятия трудом;

•адаптации, который направлен на возвращение пациента

кпривычному распорядку дня и трудовой деятельности.

Больным туберкулезом назначают диету №11. Она предусматривает увеличенное содержание в дневном рационе белка и жира животного происхождения (до 60 %), адекватное со*

473

держание витаминов, минеральных веществ, клетчатки, а также дробный прием пищи — 5—6 раз в день.

Лекарственные средства патогенетического воздействия условно разделяют на ряд групп:

•гормоны коры надпочечников;

•иммуномодуляторы;

•антиоксиданты и антигипоксанты;

•антикининовые препараты;

•вещества, повышающие проницаемость биологических мембран;

•препараты анаболического действия;

•витамины.

Среди гормонов коры надпочечников наибольшее распространение получили глюкокортикоидные гормоны и их синтетические аналоги — преднизолон, гидрокортизон, дексамета зон, триамсинолон и им подобные. Глюкокортикоидные гормоны оказывают выраженное противовоспалительное, десенсибилизирующее действие и ограничивают развитие фиброза в пораженном легком. Их применяют при формах туберкулеза с резко выраженной экссудативной тканевой реакцией, когда предполагают последующее чрезмерное развитие соединительной ткани. При плеврите и других серозитах глюкокортикоидные гормоны уменьшают экссудацию и ускоряют абсорбцию жидкости. Наряду с этим при тяжелых формах туберкулеза — милиарном, менингите, казеозной пневмонии — они оказывают симптоматический эффект в виде снижения токсемии.

В качестве специфических иммуномодулирующих препаратов у больных туберкулезом применяют туберкулин и вакцину БЦЖ. При торпидном течении туберкулезного процесса они усиливают фагоцитоз, лимфо* и кровообращение в очаге поражения, стимулируют репаративные процессы. Неспецифические иммуномодулирующиие препараты используют при туберкулезе для коррекции нарушений в Т*системе иммунитета. Так, глутоксим ускоряет репаративные процессы и стимулирует очищение полостей от казеозно*некротических масс.

Туберкулезное воспаление протекает на фоне избытка продуктов перекисного окисления липидов. Поэтому больным назначают антиоксиданты — альфа токоферол, тиосульфат натрия. Они способствуют коррекции перекисного окисления липидов и ускоряют рассасывание инфильтрации, заживление полостей распада, препятствуют развитию фиброза в легких. Антиоксиданты уменьшают гипоксию, положительно действуют на трофику легочной ткани, печени, миокарда и создают условия для лучшего излечения от туберкулеза.

В качестве средств патогенетического воздействия при туберкулезе используют и антикининовые препараты. Активация компонентов кининовой системы и накопление свободных ки* нинов в очаге поражения поддерживают воспалительную реак*

474

цию и усугубляют деструктивные процессы. Дополнение химиотерапии назначением продектина (пармидина), андекалина

ускоряет рассасывание инфильтративных изменений в легких и способствует устранению симптомов интоксикации.

При комплексном лечении больных туберкулезом находит применение лидаза. Ее лечебное действие направлено на деполимеризацию и расщепление гиалуроновой кислоты — основного вещества соединительной ткани — и соответственно на повышение проницаемости гистогематического барьера. При этом редуцируются экссудативная и продуктивная воспалительные реакции, уменьшается образование рубцовой ткани.

Анаболические гормоны могут быть полезны при гипотрофии, анорексии, астении, выраженной интоксикации. Неро бол, ретаболил, метиландростенолон стимулируют синтез белка, нормализуют углеводный и жировой обмен. Инсулин в небольших дозах повышает утилизацию глюкозы в тканях, стимулирует процессы тканевого метаболизма, усиливает резистентность к туберкулезной инфекции, ускоряет репаратив* ные процессы.

У всех больных активным туберкулезом обнаруживают гиповитаминоз, который усугубляется приемом противотуберкулезных препаратов. Для улучшения витаминного баланса назначают аскорбиновую кислоту, которая улучшает окислительные процессы и оказывает десенсибилизирующее действие, особенно во время лечения стрептомицином, изониазидом, ка намицином и ПАСК. Витамин В6 (пиридоксин) показан при лечении протионамидом, а также изониазидом и другими производными гидразида изоникотиновой кислоты. Эти препараты нарушают биотрансформацию пиридоксина. Без дополнительного приема витамина В6 возникают нарушения функции центральной и периферической нервной системы. Особенно необходим витамин В6 при внутривенном введении изониа* зида.

Витамин B1 (тиамин) назначают при лечении изониазидом, этионамидом, канамицином, стрептомицином.

Витамин В12 (цианокобаламин) показан при химиотерапии

стрептомицином, канамицином, рифампицином, которые вызывают нарушение синтеза этого витамина и дисбактериоз.

При лечении больных этионамидом целесообразно назначать витамин РР (никотиновую кислоту) для профилактики пеллагроидного синдрома.

23.5.Санаторно@курортное лечение

Вдоантибактериальную эру пребывание в санаториях и на курортах было одним из основных методов лечения всех форм

илокализаций туберкулеза. В настоящее время оно сохраняет

475

свое значение как один из этапов в комплексе лечебных и профилактических мероприятий при туберкулезе. Экономические ограничения последнего периода сузили санаторно*курортную базу, но значительные контингента больных туберкулезом, излеченных от туберкулеза, и лиц из групп риска пользуются ею с положительным эффектом.

Вкомплексе мероприятий по лечению больных туберкулезом несомненное значение имеет воздействие на их психологическое состояние. Важными представляются также коррекция нарушенных функций и обменных процессов. В санаторных условиях, как правило, достигаются положительные результаты в этих направлениях. Сочетание благоприятных метеорологических воздействий с физическими методами лечения и дозированной нагрузкой создают предпосылки для медицинской и трудовой реабилитации больного туберкулезом с восстановлением его трудоспособности.

Санатории подразделяют на местные и расположенные в курортных зонах. Большинство больных целесообразно направлять в местные санатории, расположенные в районе их постоянного жительства. При этом нет необходимости в адаптации к новым климатическим условиям и меньше транспортные расходы. В местные санатории можно направлять больных всеми формами туберкулеза после ликвидации симптомов острой интоксикации и с признаками стабилизации процесса. Вторая фаза химиотерапии (фаза продолжения лечения) в местных санаториях предпочтительна для больных старших возрастных групп, детей раннего возраста и больных после оперативных вмешательств по поводу туберкулеза.

Вкурортные санатории направляют больных, у которых можно предполагать более полную инволюцию поражений в короткие сроки. Другая группа — это больные с сопутствующими заболеваниями, которые лучше протекают в условиях соответствующего климатического курорта.

Для санаторно*курортного лечения больных туберкулезом используют санатории различных климатогеографических зон. При этом учитывают воздействие природных факторов в разные сезоны года и возможность использования санаторных методов лечения для комплексной терапии туберкулеза и сопутствующих заболеваний.

Зоной со щадящими климатометеорологическими факторами в условиях максимального комфорта являются курорты на теплом морском побережье Кавказа. Эти курорты показаны для лечения больных, реагирующих обострениями на изменчивый континентальный климат, а также больным с сопутствующими неспецифическими заболеваниями органов дыхания.

Климат горноклиматических и степных климатических курортов оказывает преимущественно раздражающее, тренирую*

476

щее и закаливающее действие на организм. В санаториях степной полосы применяют лечение кумысом. В них направляют больных всеми формами хронического туберкулеза без признаков прогрессирования при наличии хронического гастрита и пониженного питания, а также больных с сопутствующим хроническим бронхитом.

Лечение больных туберкулезом органов дыхания с сопутствующими заболеваниями органов сердечно*сосудистой системы целесообразно в санаториях, расположенных в благоприятных климатических условиях.

При направлении больных туберкулезом на климатические курорты учитывают, что в некоторых из них кроме отделений для больных туберкулезом легких есть отделения для лечения внелегочного туберкулеза, в частности туберкулеза глаз и органов мочеполовой системы.

Путевки для санаторного лечения выдают больным противотуберкулезные диспансеры. Продолжительность санаторного лечения составляет от 1,5 до 6 мес и более.

Глава 24

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ

Во фтизиатрической практике приходится наблюдать достаточно типичные для туберкулеза легких осложнения, при которых необходимы быстрая диагностика и неотложные или экстренные лечебные мероприятия. К ним относятся легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, острое легочное сердце.

24.1. Легочное кровотечение

Под легочным кровотечением понимают излияние значительного количества крови в просвет бронхов. Жидкую или смешанную с мокротой кровь больной, как правило, откашливает.

Вклинической практике различают легочное кровотечение

икровохарканье. Отличие легочного кровотечения от кровохарканья в основном количественное.

Кровохарканье — это наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частично свернувшейся крови.

При легочном кровотечении кровь откашливается в значительном количестве, одномоментно, непрерывно или с перерывами. В зависимости от количества выделенной крови различают кровотечения малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, или профузные (свыше 500 мл). При этом следует иметь в виду, что больные и их окружающие склонны преувеличивать количество выделенной крови. Часть крови из дыхательных путей может аспирироваться или заглатываться, поэтому количественная оценка потери крови при легочном кровотечении всегда приблизительная.

Патогенез и патологическая анатомия. Причины и источники легочного кровотечения зависят от структуры легочных заболеваний и совершенствования методов лечения. Еще относительно недавно, 40—50 лет назад, большинство легочных кровотечений наблюдалось у больных с деструктивными формами туберкулеза, абсцессом, гангреной и распадающимся раком легкого. Источниками кровотечения были в основном сосуды малого круга кровообращения — аррозированные ветви

478

легочной артерии. В настоящее время легочные кровотечения чаще происходят из сосудов большого круга кровообращения при хронических неспецифических заболеваниях легких, в первую очередь при хроническом бронхите.

Морфологической основой для кровотечения являются аневризматически расширенные и истонченные бронхиальные артерии, извитые и хрупкие анастомозы между бронхиальными и легочными артериями на разных уровнях, но в основном на уровне артериол и капилляров. Сосуды образуют зоны гиперваскуляризации с высоким давлением крови. Аррозия или разрыв таких хрупких сосудов в слизистой оболочке или подслизистом слое бронха вызывают легочное кровотечение различной степени тяжести.

У больных туберкулезом легочное кровотечение чаще осложняет фиброзно*кавернозный туберкулез и инфильтратив* ный туберкулез с деструкцией. Иногда кровотечение возникает при цирротическом туберкулезе или посттуберкулезном пневмофиброзе.

Клиническая картина и диагностика. Легочное кровотечение при туберкулезе следует отличать от кровотечения при многих других бронхолегочных заболеваниях: абсцессе, гангрене и инфаркте легкого, деструктивной пневмонии, бронхо* эктазах, доброкачественных и злокачественных опухолях, кистах, эндометриозе, грибковых и паразитарных болезнях легких, инородных телах, осложнениях после операций на легких. Кровотечение может быть также при закрытой травме легких и дыхательных путей, стенозе митрального клапана, ревматическом васкулите, геморрагическом диатезе, прорыве в бронх аневризмы аорты.

Легочное кровотечение наблюдается чаще у мужчин среднего и пожилого возраста. Оно начинается с кровохарканья, но может возникнуть внезапно, на фоне хорошего состояния. Предусмотреть возможность и время кровотечения, как правило, нельзя. Алая или темная кровь откашливается через рот в чистом виде или вместе с мокротой. Кровь может выделяться и через нос. Обычно кровь бывает пенистой и не свертывается.

Профузное легочное кровотечение представляет большую опасность для жизни и может привести при туберкулезе к смерти. Причинами смерти являются асфиксия или такие дальнейшие осложнения кровотечения, как аспирационная пневмония, прогрессирование туберкулеза и легочно*сер* дечная недостаточность.

Каждый больной с легочным кровотечением должен быть экстренно госпитализирован, по возможности в специализированный стационар с наличием условий для бронхоскопии, контрастного рентгенологического исследования бронхиаль*

479