Ftiziatria

ли, что лечение в амбулаторных условиях не обеспечивает должного гигиенодиетического режима, затрудняет контроль за проведением и переносимостью химиотерапии и поэтому эффективность его ниже, чем в стационаре.

В настоящее время эта концепция пересмотрена. Основаниями для пересмотра явились изменение социально*экономических условий, совершенствование методики обследования больных, расширение возможностей терапии и хирургии туберкулеза легких и, наконец, накопление мирового опыта.

Социальная структура впервые выявленных больных туберкулезом легких отличается большим разнообразием. Многие из них являются алкоголиками, наркоманами, ведут асоциальный образ жизни. Одновременно туберкулез легких выявляется у людей умственного труда и служащих, лиц с высшим и средним специальным образованием.

Общей тенденцией является все более резкая дифференциация больных на тех, кто хочет излечиться от туберкулеза быстро и эффективно, и тех, кто даже в условиях стационара не слишком аккуратно выполняет медицинские назначения. В этих условиях госпитализация всех впервые выявленных больных туберкулезом легких мало осуществима и нецелесообразна. Следует также иметь в виду, что стационарное лечение по меньшей мере в 3 раза дороже амбулаторного.

Прежнее представление о необходимости обязательной госпитализации больного туберкулезом легких для полноценного обследования устарело. Современные лабораторные и рентгенологические методы исследования позволяют быстро осуществить полное обследование впервые выявленного больного туберкулезом легких в амбулаторных условиях. Они позволяют уточнить диагноз, решить вопрос об активности туберкулезного процесса и определить рациональную лечебную тактику. По существу, во фтизиатрической клинике нет методов исследования, которые бы требовали обязательной госпитализации. Исключение составляют торакоскопическая и открытая биопсии. Однако эти методы используются редко.

Научный прогресс и расширение возможностей лечения туберкулеза легких позволяют определить место амбулаторной химиотерапии в системе противотуберкулезных мероприятий. Широкое введение в практику новых противотуберкулезных препаратов, в частности рифампицина, позволило существенно повысить эффективность лечения туберкулеза. Многочисленные исследования подтвердили высокий эффект, достигаемый при одновременном назначении рифампицина и изониа* зида, и возможность относительной стерилизации туберкулезного очага.

Применение современных комбинаций противотуберкулезных препаратов при неосложненном туберкулезе легких позволяет в течение 3—4 нед добиться практически полного

450

прекращения бактериовыделения и делает больного неопасным для окружающих. Главную опасность для контактирующих с ним лиц больной*бактериовыделитель представляет до выявления заболевания и начала лечения. С этих позиций госпитализация по эпидемиологическим соображениям оправдана лишь в случаях массивного бактериовыделения и лекарственной устойчивости микобактерий.

Принципиально важными для расширения амбулаторной химиотерапии являются сведения о высокой эффективности и лучшей переносимости основных противотуберкулезных препаратов — изониазида, рифампицина и пиразинамида — при их приеме 1 раз в день.

Современные высокоэффективные схемы химиотерапии позволяют не только существенно сократить длительность лечения, но и более широко использовать интермиттирующую методику приема препаратов, весьма удобную в амбулаторных условиях. Расширяют возможности амбулаторного лечения у впервые выявленных больных туберкулезом легких и новые формы многокомпонентных противотуберкулезных препаратов. При должном лабораторном контроле опасность развития побочных реакций при лечении в амбулаторных условиях не отличается от таковой в стационаре

Расширение возможностей лечения туберкулеза легких обусловлено также развитием хирургии. Риск при оперативных вмешательствах существенно уменьшился, а при ряде форм туберкулеза стал минимальным. В некоторых ситуациях хирургические методы могут уже на ранних этапах лечения дополнять химиотерапию, обеспечивая существенное сокращение общих сроков лечения и улучшая его результаты. Длительное пребывание в условиях стационара делает больных пассивными, снижает их заинтересованность в быстром излечении. Частота отказов от предложенных операций резко возрастает, несмотря на имеющиеся показания и возможности. Амбулаторное лечение не оказывает столь существенного неблагоприятного влияния на социальный и психологический статус пациентов и позволяет более полно использовать возможности современной хирургии туберкулеза.

В мировой практике амбулаторная химиотерапия впервые выявленных больных туберкулезом легких уже давно получила широкое применение. Специальные исследования выявили, что в стационарном лечении нуждаются около 25 % выявленных больных, и амбулаторное лечение рассматривается как приоритетный метод при туберкулезе легких. Его применение у впервые выявленных больных туберкулезом легких в большинстве случаев не только высокоэффективно, но и не приводит к увеличению заболеваемости контактирующих с больными лиц. Частота обострений и рецидивов туберкулеза также не увеличивается.

451

К несомненным достоинствам лечения в амбулаторных условиях относятся:

•исключение возможности перекрестной внутри больничной инфекции и внутрибольничного заражения лекарственно*устойчивыми штаммами МБТ;

•предотвращение частой деградации личности в условиях длительной госпитализации в противотуберкулезном стационаре;

•меньшая стоимость лечения и возможность экономии

средств противотуберкулезных учреждений для больных, действительно нуждающихся в госпитализации.

Есть все основания полагать, что амбулаторная химиотерапия станет основной организационной формой лечения больных с неосложненным туберкулезом легких. Важным шагом к этому является дневной стационар, получивший широкое распространение. В таком стационаре пациенты в течение дня находятся под наблюдением медицинского персонала, принимают лекарства, проходят необходимые обследования, получают лечебные процедуры, а вечером уходят домой. Пребывание

вдневном стационаре обеспечивает соблюдение гигиенодие* тического режима и создает хорошую основу для эффективной химиотерапии.

Особое значение дневной стационар имеет для больных, у которых нет удовлетворительных жилищно*бытовых условий и имеются трудности материального плана. Для них, по*видимому, дневной стационар сохранит большое значение и в дальнейшем.

Госпитализация больных туберкулезом легких необходима

вследующих ситуациях:

•остротекущие формы туберкулеза — милиарный туберкулез, казеозная пневмония, туберкулезный менингит;

•распространенный туберкулез с массивным бактериовы* делением;

•устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам;

•осложненное течение туберкулеза: легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно*сердечная недостаточность и др.;

•сложные в диагностическом отношении случаи заболевания и необходимость проведения специальных исследований в условиях стационара;

•тяжелые сопутствующие заболевания (лекарственная болезнь, сахарный диабет, язвенная болезнь и др.);

•социальная дезадаптация, неблагоприятные социальные и материальные условия жизни;

•деградация личности больного на почве хронического алкоголизма и наркомании.

Выбор организационной формы лечения туберкулеза легких должен быть строго индивидуальным. Большое значе*

452

ние имеют характеристика туберкулезного процесса, эпидемическая опасность больного, а также его социальное положение, материальная обеспеченность и отношение к лечению.

23.2. Хирургическое лечение туберкулеза легких

Хирургическую помощь тяжелобольным туберкулезом старались оказывать еще в XVIII в. В основе этих попыток лежал принцип Гиппократа — вскрытие и опорожнение гнойника. Известны также единичные случаи резекции легких. Однако крайняя примитивность методов диагностики и хирургических возможностей того времени была причиной плохих исходов операций.

	В	конце			XIX — начале
	XX вв. для лечения больных
	туберкулезом легких стали
	широко		применять			искусст-
	венный		пневмоторакс,				для
	эффективности					которого
	часто	требовалось				хирурги-
	ческое		разрушение			сраще-
	ний	между		париетальной и
	висцеральной				плеврой.		В
	1910—1913			гг.	для	осмотра
	плевральной полости и раз-
	рушения		плевральных				сра-
	щений в Стокгольме тера-
	певт X. Якобеус использовал
	торакоскопию				и термокау-
	стику (рис. 23.1). В России
	первую торакоскопию с тер-
	мокаустикой				плевральных			Рис. 23.1. Якобеус выполняет
	сращений			(торакокаустику)
								первую торакоскопию.
	произвел			К. Д. Есипов			в

1929 г. За короткий срок многие хирурги и фтизиатры нашей страны освоили торако-

каустику и она стала самой распространенной операцией при туберкулезе легких. В историческом плане торакокаустика заложила основы современной мини*инвазивной хирургии (эн* дохирургии).

Почти одновременно с началом применения искусственного пневмоторакса пытались создать лечебный коллапс пораженного легкого путем резекции ребер — торакопластики. Позже стали применять и ряд других операций. Современный этап хирургии легочного туберкулеза характеризуется широким применением резекции легких.

453

Показаниями к операции обычно являются:

•недостаточная эффективность химиотерапии, особенно при множественной лекарственной устойчивости МБТ;

•необратимые морфологические изменения, вызванные туберкулезным процессом в легких, бронхах, плевре, лимфатических узлах;

•осложнения и последствия туберкулеза, которые угрожают жизни, имеют клинические проявления или могут привести к нежелательным последствиям.

Типичными формами туберкулеза легких, при которых часто применяют хирургическое лечение, являются туберкулема, кавернозный и фиброзно*кавернозный туберкулез. Реже хирургическое лечение применяют при цирротическом поражении легкого, туберкулезной эмпиеме плевры, каказеозно* некротическом поражении лимфатических узлов, казеозной пневмонии.

Осложнениями и последствиями туберкулезного процесса, требующими хирургического лечения, могут быть:

•легочное кровотечение;

•спонтанный пневмоторакс и пиопневмоторакс;

•нодулобронхиальный свищ;

•рубцовый стеноз главного или долевого бронха;

•бронхоэктазы с нагноением;

•бронхолит (образование камня в бронхе);

•пневмофиброз с кровохарканьем;

•панцирный плеврит или перикардит с нарушением функций дыхания и кровообращения.

Абсолютное большинство операций по поводу туберкулеза обычно выполняют в плановом порядке, но иногда показания к оперативному вмешательству могут быть неотложными и даже экстренными.

Неотложные операции производят больным с неуклонным прогрессированием туберкулезного процесса на фоне интенсивной химиотерапии и при повторяющихся легочных кровотечениях.

Показаниями к экстренным операциям могут быть профуз* ные легочные кровотечения, напряженный пневмоторакс. В таких случаях необходимо устранить непосредственную угрозу жизни больного.

Противопоказания к хирургическому лечению больных туберкулезом легких в большинстве случаев обусловлены большой распространенностью процесса и тяжелыми нарушениями функции дыхания, кровообращения, печени и почек. Для оценки этих нарушений необходимы всестороннее обследование больного, консультации терапевта и анестезиолога*реаниматолога.

Следует иметь в виду, что у многих больных после удале*

454

ния основного очага инфекции и источника интоксикации функциональные показатели улучшаются и даже нормализуются. Наиболее часто это бывает при казеозной пневмонии, легочном кровотечении, хронической эмпиеме плевры с широким бронхоплевральным свищом.

Оперативные вмешательства, применяемые при туберкулезе легких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов, бронхов:

•резекция легких и пневмонэктомия;

•торакопластика;

•экстраплевральная пломбировка;

•операции на каверне (дренирование, кавернотомия, ка* вернопластика);

•видеоторакоскопическая санация полости плевры;

•торакостомия;

•плеврэктомия, декортикация легкого;

•удаление внутригрудных лимфатических узлов;

•операции на бронхах (окклюзия, резекция и пластика, реампутация культи);

•разрушение плевральных сращений для коррекции искусственного пневмоторакса.

Отдельно следует назвать эндоскопическое удаление грануляций или бронхолита при бронхоскопии и рентгеноэндова* скулярную окклюзию бронхиальных артерий при легочном кровотечении.

Операции на нервах и магистральных сосудах легкого как самостоятельные вмешательства в настоящее время не производят.

В процессе предоперационного обследования больных и дифференциальной диагностики туберкулеза, рака, доброкачественных опухолей, саркоидоза, паразитарных болезней в необходимых случаях следует прибегать к инвазивным методам исследования и биопсии (трансторакальная игловая биопсия, бронхоскопия и торакоскопия с биопсией, медиастино* скопия).

При всех оперативных вмешательствах по поводу туберкулеза в дооперационном и послеоперационном периодах проводят комбинированную химиотерапию противотуберкулезными препаратами. Применяют также патогенетическую, стимулирующую, десенсибилизирующую терапию, по специальным показаниям — гемосорбцию, плазмаферез, парентеральное питание. После операции некоторых больных целесообразно направлять в санаторий.

Большие операции на грудной стенке, легких, плевре, внутригрудных лимфатических узлах и бронхах производят под наркозом с интубацией трахеи или бронхов и искусственной вентиляцией легких.

Резекция легких и пневмонэктомия. При туберкулезе эти

455

		операции стали			планомерно
		применять с конца 40*х годов
		прошлого века после введе-
		ния в практику стрептомици-
		на и изониазида.
		В нашей стране первую ус-
		пешную		пневмонэктомию
		при	туберкулезе		произвел
		Л. К. Богуш в 1947 г. С нача-
		ла 50*х годов пневмонэкто*
		мия и резекция легких при
		туберкулезе		получили широ-
		кое распространение и посте-
		пенно стали основными опе-
		рациями при легочном тубер-
		кулезе.
		Резекции легких представ-
		ляют собой операции разного
Лев Константинович	Богуш	объема. У больных туберку-
		лезом	чаще	применяют так
(1905*1994).		называемые малые, или эко-
Создатель отечественной	школы	номные, резекции с удалени-
фтизиохирургов.		ем части одной доли легкого
		(сегментэктомия,			клиновид-

ная, краевая, плоскостная резекция). Еще более экономной является прецизионная («высокоточная») резекция, когда конгломерат очагов, туберкулему или каверну удаляют с очень небольшим слоем легочной ткани. Техническое выполнение большинства малых резекций легких значительно облегчается применением сшивающих аппаратов и наложением механического шва скобками из тантала (рис. 23.2). Прецизионную резекцию выполняют посредством разделения легочной ткани точечной электрокоагуляцией или лучом неодимового лазера с изолированным наложением лига-

	тур на относительно круп-
	ные сосудистые и бронхиаль-
	ные ветви.
	Показания к плановой ре-
	зекции легкого и выбор вре-
	мени для операции у впервые
	выявленных больных в усло-
	виях	комбинированной хи-
	миотерапии		определяются
	индивидуально. Обычно лече-
	ние продолжают до тех пор,
	пока химиотерапия обеспечи-			Рис. 23.2. Линия механического
	вает	положительную динами-
				шва на легком (указана стрел-
	ку	процесса.	Прекращение кой).

456

	положительной			динамики
	служит основанием для обсу-
	ждения вопроса об оператив-
	ном вмешательстве.
	У	большинства		больных с
	туберкулезным		поражением
	ограниченной		протяженно-
	сти после 4—6 мес лечения
	нет лабораторно			определяе-
	мого	бактериовыделения, но
	стабильная рентгенологиче-
	ская картина может быть ос-				Рис. 23.3. Очаговый туберкулез с
	нованием для малой резекции				ограниченным	поражением II
	легкого (рис. 23.3). Суммарно				сегмента правого легкого после
	среди	впервые	выявленных		5 мес лечения	инфильтративно*
					го туберкулеза. КТ.
	больных с активным туберку-
	лезом	показания		к операции
	имеются примерно у 15 %.

При туберкулеме (рис. 23.4) своевременная резекция легкого предупреждает прогрессирование туберкулезного процесса, сокращает общий срок лечения, позволяют полностью реабилитировать больного в клиническом, трудовом и социальном плане, а также предотвращает нередкие ошибки в дифференциальной диагностике туберкулемы и периферического рака легкого.

В случаях множественной лекарственной устойчивости МБТ резекция легкого, если она осуществима, является альтернативой длительной химиотерапии препаратами второго ряда или дополняет ее при неэффективности.

Во время подготовки больного к операции необходимо максимально стабилизировать туберкулезный процесс. Операцию целесообразно проводить в фазе ремиссии, которую оп*

а б

Рис. 23.4. Туберкулема легкого с небольшими полостями распада.

а — разрез операционного макропрепарата; б — гистотопографический срез (окраска по Ван*Гизону).

457

ределяют по клиническим, лабораторным и рентгенологическим данным. При этом следует учитывать, что слишком длительная подготовка больного к операции может осложниться усилением лекарственной устойчивости МБТ и очередной вспышкой туберкулезного процесса. Клинический опыт также показывает, что в случаях длительного лечения и ожидания операции больные часто отказываются от предложенного оперативного вмешательства.

Удаление одной доли легкого (лобэктомию) или двух долей (билобэктомию) обычно производят при кавернозном или фиброзно*кавернозном туберкулезе с одной или несколькими кавернами в одной доле легкого. Лобэктомию производят также при казеозной пневмонии, больших туберкулемах с крупными очагами в одной доле, при циррозе доли легкого, руб* цовом стенозе долевого бронха. Если оставшаяся часть легкого оказывается недостаточной для заполнения всей плевральной полости, дополнительно накладывают пневмоперитонеум для подъема диафрагмы. Иногда для уменьшения объема соответствующей половины грудной клетки резецируют задние отрезки 3—4 ребер.

Резекции легких, особенно малые, возможны с обеих сторон. При этом различают последовательные операции с интервалом во времени (3—5 нед) и одномоментные вмешательства. Их можно производить из отдельных оперативных доступов с обеих сторон или из срединной стернотомии. Малые резекции легких хорошо переносятся больными и высокоэффективны. Абсолютное большинство оперированных больных излечиваются от туберкулеза.

Пневмонэктомию производят главным образом при распространенном одностороннем поражении — поликавернозном процессе в одном легком (рис. 23.5), фиброзно*кавернозном туберкулезе с бронхогенным обсеменением, гигантской каверне (рис. 23.6), казеозной пневмонии, рубцовом стенозе главного бронха. При обширном поражении легкого, осложненном эмпиемой плевральной полости, показана плевропневмонэк* томия, т. е. удаление легкого с гнойным плевральным мешком. Пневмонэктомия нередко является единственно возможной, абсолютно показанной и эффективной операцией.

Летальность после малых резекций легких ниже 1 %, число излеченных от туберкулеза достигает 93—95 %. После лобэк* томии летальность равна 2—3 %, после пневмонэктомии — 7— 8 %. Период послеоперационной реабилитации при гладком течении варьирует от 2—3 нед (после малых резекций) до 2— 3 мес (после пневмонэктомии). Функциональные результаты после малых резекций и лобэктомии, как правило, хорошие. Трудоспособность восстанавливается в течение 2—3 мес. После пневмонэктомии функциональные результаты у лиц молодого и среднего возраста обычно вполне удовлетворительные.

458

а

б

Рис. 23.5. Множественные каверны в правом легком («разрушенное легкое»).

а — прямая томограмма; б — гистотопографический срез удаленного легкого.

У людей пожилого возраста они хуже, и физические нагрузки должны быть ограничены. Неудовлетворительные функциональные результаты после пневмонэктомии могут быть связаны с иногда возникающим резким смещением сердца и магистральных сосудов в сторону удаленного легкого (рис. 23.7).

Торакопластика. Операция заключается в резекции ребер на

Рис. 23.6. Гигантская каверна в левом легком с бронхогенным обсеменением.

459