Ftiziatria

стороне пораженного легкого. Первая успешная торакопластика была сделана в Германии П. Фридрихом в 1907 г. Она заключалась в полном одномоментном удалении 8 ребер (со II по IX) вместе с надкостницей, межреберными мышцами и была очень травматичной и опасной. С течением времени методика торакопластики была модифицирована и усовершенствована в Германии Ф. Зауэрбрухом. В середине прошлого века в России Н. Г. Стойко и Л. К. Бо* гуш предложили менее травматичные варианты торакопластики.

Фердинанд Зауэрбрух (1875— 1951).

Выдающийся германский хирург, один из основателей хирургического лечения туберкулеза легких.

После резекции ребер уменьшается объем соответствующей половины грудной клетки и падает эластическое напряжение легочной ткани. Движения легкого при дыхании становятся ограниченны-

ми вследствие нарушения целостности ребер и функции дыхательных мышц, а затем формирования неподвижных костных регенератов из оставленной реберной надкостницы. В колла* бированном легком уменьшается всасывание токсичных продуктов, создаются условия для спадения каверны и развития фиброза. Таким образом, торакопластика наряду с механическим эффектом вызывает определенные биологические изменения, способствующие репарации при туберкулезе.

Каверна после торакопластики редко закрывается посред-

ине. 23.7. Состояние органов грудной клетки через 3 года после левосторонней пнев* монэктомии. Значительное уменьшение левой половины грудной клетки. Средостение резко смещено в левую сторону. В небольшой левой плевральной полости фиброзная пломба. Правое легкое увеличено и занимает часть левой половины груди («легочная грыжа»). КТ.

460

ством образования рубца или плотного инкапсулированного казеозного очага. Чаще она превращается в узкую щель с эпи* телизированной внутренней стенкой. Во многих случаях каверна только спадается, но остается выстланной изнутри грануляционной тканью с очагами казеозного некроза. Естественно, что сохранение такой каверны может быть причиной обострения процесса и его прогрессирования через различные сроки после операции.

Торакопластику производят, как правило, при деструктивных формах туберкулеза в случаях противопоказаний к резекции легкого. Оперируют в фазе стабилизации туберкулезного процесса. Результаты торакопластики более благоприятны при малых и средних размерах каверны, если в легочной ткани и стенке каверны не развился выраженный фиброз. Срочным показанием к торакопластике может быть кровотечение из каверны. При остаточной плевральной полости у больных хронической эмпиемой плевры и бронхоплевральном свище торакопластика в сочетании с мышечной пластикой (торакомиопластика) часто является незаменимой эффективной операцией.

Торакопластику хорошо переносят люди молодого и среднего возраста. В возрасте старше 55—60 лет показания к ней ограничены.

Чаще применяют одноэтапную торакопластику с поднадко*

стничной	резекцией задних отрезков верхних 5—7 ребер
(рис. 23.8).	Ребра удаляют на одно*два ниже расположения

нижнего края каверны (по прямой переднезадней рентгенограмме). При больших верхнедолевых кавернах верхние 2—3 ребра должны быть удалены почти полностью. После операции накладывают давящую повязку на 1,5—2 мес.

Из возможных послеоперационных осложнений следует предупреждать ателектаз легкого на стороне операции. Для этого необходимо контролировать опорожнение бронхиального дерева от мокроты путем откашливания и санационной фибробронхоскопии.

Полная эффективность торакопластики варьирует в пределах 75—85 %. При этом функциональное состояние больных, даже при двусторонних операциях, остается удовлетворительным.

Экстраплевральная пломбировка. Лечебный коллапс пораженной части легкого у некоторых больных можно осуществить не торакопластикой, а помещением пломбы между грудной стенкой (внутригрудной фасцией) и отслоенной париетальной плеврой. Для пломбировки используют силиконовый мешок с гелем соответствующего объема, который легко принимает нужную форму и не вызывает патологической реакции тканей (рис. 23.9). Больные переносят такую операцию легче, чем торакопластику. Однако отдаленные результаты применения силиконовой пломбы при туберкулезе легких еще неизвестны.

461

Рис. 23.8. Состояние после семиреберной торакопластики слева. Левое легкое значительно уменьшено в объеме.

Схема резекции ребер (вид сзади) и передне*задняя рентгенограмма.

Операции на каверне. Для дренирования в каверну вводят катетер путем прокола грудной стенки. Через катетер налаживают постоянную аспирацию содержимого каверны с помощью специальной отсасывающей системы. Периодически в каверну вводят лекарственные вещества. При использовании тонкого дренажа*катетера (микроирригатора) возможна

Рис. 23.9. Силиконовая экстраплевральная пломба слева (операция по поводу кавернозного туберкулеза).

462

достаточно длительная санация каверны местным применением лекарственных препаратов.

Вблагоприятных случаях

убольных отмечают выраженное клиническое улучшение. Содержимое каверны постепенно становится более жидким, прозрачным и приобретает серозный харак-

	тер, МБТ		в	содержимом		ка-	Рис. 23.10. Видеоторакоскопиче-
	верны	исчезают.			Полость
							ская санация туберкулезной эм-
	уменьшается в размерах. Од-						пиемы. Удаление пленок фиб-
	нако	заживления			каверны		рина.
	обычно	не		происходит.		В
	связи с		этим дренирование

чаще применяют в качестве вспомогательного метода перед другой операцией — резекцией, торакопластикой или кавер* нопластикой.

Вскрытие и открытое лечение каверны (кавернотомию) применяют при больших и гигантских полостях с ригидными стенками, когда другие операции противопоказаны из*за большой распространенности процесса или плохого функционального состояния больного.

Перед операцией необходимо точное определение локализации каверны с помощью КТ. После операции в течение 4— 5 нед в процессе открытого местного лечения применяют тампонаду с противотуберкулезными химиопрепаратами, обработку полости низкочастотным ультразвуком или лазером. Стенки каверны постепенно очищаются, прекращается бакте* риовыделение, снижается интоксикация. На втором этапе хирургического лечения выполняют закрытие полости путем торакопластики, мышечной пластики или сочетания этих методов — торакомиопластики.

При хорошей санации одиночной каверны и отсутствии МБТ в ее содержимом возможна одномоментная операция —

кавернотомия с кавернопластикой. Каверну вскрывают, ее стенки выскабливают и обрабатывают антисептиками, ушивают устья дренирующих бронхов и затем полость в легком. Возможно также закрытие каверны мышечным лоскутом на ножке (каверномиопластика).

Иногда кавернопластика возможна и при двух близко расположенных кавернах, которые в процессе операции соединяют между собой в единую полость. Одномоментная кавернопластика — клинически эффективная операция, которая хорошо переносится больными.

Видеоторакоскопическая санация полости плевры. Этот ме*

463

а

Рис. 23.11. Торакостома.

а — «окно» в грудной стенке после окончания операции; б — б сформированная торакостома.

тод санации полости плевры заключается в механическом удалении из полости плевры гноя, казеозных масс, наложений фибрина, ликвидации замкнутых скоплений патологического содержимого, промывании растворами противотуберкулезных препаратов и антисептиков. Как правило, санация является продолжением диагностической видеоторакоскопии. После осмотра плевральной полости оптическим торакоскопом, соединенным с монитором, выбирают место для второго тора* копорта. Через него вводят в плевральную полость аспиратор, щипцы, крючки и другие инструменты для санации (рис. 23.10). После окончания манипуляций через имеющиеся проколы грудной стенки в полость плевры вводят 2 дренажа для постоянной аспирации.

Торакостомия. Этот метод заключается в резекции отрезков 2—3 ребер с вскрытием полости эмпиемы и подшиванием краев кожи к глубоким слоям раны. В грудной стенке образуется «окно». Оно позволяет проводить открытое лечение эмпиемы плевры путем промывания и тампонады полости, обработки ее низкочастотным ультразвуком, облучения стенок лазером (рис. 23.11).

Ранее торакостомию при туберкулезной эмпиеме широко применяли в качестве первого этапа перед торакопластикой. В настоящее время показания к торакостомии сужены.

Плеврэктомия, декортикация легкого. При туберкулезе такую операцию производят у больных хронической эмпиемой плевры, пиопневмотораксом, хроническим экссудативным плевритом с толстыми, часто кальцинированными наложениями на плевральных листках (рис. 23.12). Операция заключается в удалении всего плеврального мешка с гноем, казеоз*

464

Рис. 23.12. Хроническая туберкулезная эмпиема слева с толстыми и плотными стенками плеврального мешка. КТ.

ными массами, фибрином (рис. 23.13). Толщина стенок этого мешка, которыми являются париетальная плевра и наложения на висцеральной плевре, может превышать 2—3 см. Операцию иногда называют «эмпиемэктомией», подчеркивая ее радикальный характер при эмпиеме плевры. У ряда больных с эмпиемой и одновременным поражением легкого удаление мешка эмпиемы сочетают с резекцией легкого (кавернозный процесс с бронхоплевральным свищом или без свища, цирроз, бронхоэктазы). В некоторых случаях вместе с гнойным плевральным мешком приходится удалять и все легкое (плевро* пневмонэктомия).

После удаления мешка эмпиемы и фиброзного панциря с легкого оно расправляется и заполняет соответствующую половину грудной полости. Дыхательная функция легкого постепенно улучшается. В отличие от торакопластики плеврэкто* мия с декортикацией легкого является восстановительной операцией.

Удаление лимфатических узлов. При хронически текущем первичном туберкулезе казеозно*некротические лимфатические узлы в корне легкого и средостении часто являются источником интоксикации и распространения туберкулезной инфекции. Иногда отмечают одновременное туберкулезное поражение бронхов, прорыв казеозных масс в просвет бронха с формированием бронхонодулярного свища, образование в бронхе камня — бронхолита. Величина пораженных лимфатических узлов, их топография, степень кальцинации и возможные осложнения широко варьируют (рис. 23.14).

Хирургическое удаление казеозно*некротических лимфатических узлов является высокоэффективной операцией с минимальным числом осложнений, хорошими ближайшими и отдаленными результатами. При необходимости двусторонне*

465

а

б

Рис. 23.13. Хроническая туберкулезная эмпиема плевры.

а — париетальная стенка удаленного гнойного мешка. Видны вдавления от ребер, прилежавших к париетальной стенке; б — содержимое гнойного мешка — казеозно*некротические массы, гной, фибрин. Фото операционного препарата.

го вмешательства можно оперировать либо последовательно двухэтапно, либо одноэтапно из двух трансплевральных доступов или срединной стернотомии.

Операции на бронхах. Прошивание и пересечение бронха пораженной доли легкого ведут к ее обтурационному ателектазу. В результате создаются условия для репаративных процессов в области каверны, а закрытие просвета бронха способствует прекращению бактериовыделения. Однако клиническая эффективность операций, направленных на создание об* турационного ателектаза, часто оказывается низкой из*за ре* канализации бронха. В связи с этим их применяют редко, по особым показаниям.

Гораздо большее значение имеет резекция бронха с наложением бронхиального анастомоза. Она показана больным с посттуберкулезным стенозом главного бронха, бронхолитом, бронхонодулярным свищом. Иссечение пораженного отрезка

466

а

б

в	г
Рис. 23.14. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.
а — паратрахеальный	казеозно*некротический лимфатический узел справа.

Боковая рентгенограмма; б — казеозно*некротический лимфатический узел в заднем средостении, сдавление пищевода. Левосторонняя эзофагограмма; в — паратрахеальный казеозно*некротический лимфатический узел справа. Фрагмент прямой рентгенограммы. г — верхняя доля правого легкого с легочным компонентом первичного комплекса и большим казеозно*некротическим лимфатическим узлом. Стрелкой указан нодулоброхиальный свищ. Фото операционного препарата.

бронха и восстановление бронхиальной проходимости позволяют сохранить у некоторых больных все легкое или его часть (рис. 23.15).

Показания к основным операциям при различных формах туберкулеза органов дыхания и варианты применяемых оперативных вмешательств представлены в табл. 23.7.

В последние 30—40 лет опасность оперативных вмеша*

467

Таблица 23.7. Показания к основным операциям при туберкулезе

органов дыхания

	Форма ту-	Показания к операции	Операция
	беркулеза
	Первич-	Хроническая интоксикация.	Малая резекция лег-
	ный ком-	Большие размеры лимфатиче-	кого или лобэктомия
	плекс, ту-	ских узлов. Сдавление бронха,	с удалением казеоз*
	беркулез	пищевода. Первичная каверна	ных узлов. Удаление
	внутри*	или большая туберкулема в лег-	бронхолита. Ушива-
	грудных	ком. Незаживающий нодуло*	ние отверстия в
	лимфати-	бронхиальный свищ. Бронхолит.	бронхе. Лобэктомия с
	ческих уз-	Рубцовый стеноз бронха. Цирроз	резекцией бронха.
	лов	легкого	Резекция бронха с
			анастомозом
	Очаговый	Конгломерат очагов. Сохранение	Малая резекция лег-
	туберкулез	активности, рецидив туберкуле-	кого
		за. Желание больного продол-
		жать работу, не совместимую по
		закону с состоянием здоровья
		(туберкулезные очаги в легких)
	Туберкуле-	Интоксикация. Бактериовыделе*	Малая резекция лег-
	ма	ние. Диаметр более 3 см. Увели-	кого. Лобэктомия
		чение размеров. Распад, сек-
		вестр. Множественные туберку-
		лемы в одной доле. Трудность
		отличения от рака
	Казеозная	Прогрессирующее течение без	Пневмонэктомия.
	пневмония	тенденции к отграничению	Лобэктомия
	Каверноз-	Батериовыделение. Каверна в	Лобэктомия. Сег*
	ный тубер-	средней или нижней доле легко-	ментэктомия
	кулез	го. Множественные каверны, ка-
		верна и туберкулема в одной до-
		ле. Каверна с секвестром. Кавер-
		на с грибами. Рубцовый стеноз
		дренирующего бронха
	Фиброзно*	Разрушенное легкое. Гигантская	Пневмонэктомия.
	каверноз*	каверна, множественные кавер-	Лобэктомия. Торако-
	ный, цир*	ны в легком или доле. Каверна с	пластика. Дренирова-
	ротиче*	обширной диссеминацией, ате-	ние каверны. Кавер-
	ский ту-	лектазом, бронхоэктазами, Руб-	нотомия. Каверно*
	беркулез	цовым стенозом главного брон-	пластика
		ха, бронхоплевральным свищом
	Хрониче-	Невозможность расправления	Плеврэктомия с де-
	ский экс*	легкого и облитерации плевраль-	кортикацией легко-
	судатив*	ной полости	го. Видеоторакоско*
	ный плев-		пическая санация.
	рит, тубер-		Торакостомия, тора-
	кулезная		копластика, торако*
	эмпиема		миопластика

468

а б в

Рис. 23.15. Посттуберкулезный стеноз левого главного бронха.

а — бронхограмма с отчетливо выявленным стенозом; б — схема верхней лоб* эктомии с резекцией главного бронха и бронхиальным анастомозом; в — послеоперационная бронхограмма. Просвет бронха восстановлен.

тельств при туберкулезе легких значительно снизилась, возросла их эффективность. Сформировался крупный и важный раздел торакальной хирургии — фтизиохирургия. На ее долю в России приходится около половины всех операций на легких. Эффективность хирургического лечения больных туберкулезом легких приблизилась к 90 %.

23.3. Искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум

Искусственный пневмоторакс (ИП) — это введение воздуха в плевральную полость для создания коллапса пораженного легкого. До открытия специфических химиопрепаратов ИП считали наиболее эффективным методом лечения больных туберкулезом легких, особенно его деструктивных форм.

Широкое применение противотуберкулезных препаратов и оперативных вмешательств у больных туберкулезом значительно сократили показания к лечению ИП. В настоящее время его применяют у ограниченной группы больных кавернозными формами туберкулеза легких в случаях недостаточной эффективности химиотерапии.

Лечебный эффект ИП обусловлен уменьшением эластического растяжения легкого. В условиях относительного коллапса частично или полностью спадаются каверны, снижается интенсивность всасывания токсинов и рассеивания МБТ, ускоряются репаративные процессы.

Основным показанием к наложению ИП является деструктивный туберкулез со свежей каверной без значительного

469