Швырков_Неогнестрельные переломы челюстей

да на отломках имеется достаточное количество устойчивых опорных зубов. Можно применить эти шины с целью иммобилизации отломков и в случае недостаточной устойчивости опорных зубов (например, при пародонтозе), когда использование назубной шины с целью иммобилизации отломков нежелательно или противопоказано.

Эти шины состоят из металлических коронок, припасованных к зубам нижней челюсти. Коронки спаивают между собой и фиксируют на зубах каждого отломка. С помощью различных по конструкции замков (штифты, рычаги и т.д.) отломки после их репозиции закрепляют на срок, необходимый для консолидации. Зубы, используемые для шинирования, не препарируют.

Капповые шины трудоемки в изготовлении, требуют наличия опытных зубных техников, дорого стоят и потому в настоящее время редко применяются для лечения больных с переломами нижней челюсти.

Г л а в а 6

ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ (ОСТЕОСИНТЕЗ) ВПРАВЛЕНИЯ И ЗАКРЕПЛЕНИЯ ОТЛОМКОВ ЧЕЛЮСТЕЙ

6.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ОПЕРАТИВНЫХ МЕТОДОВ

Оперативные методы (остеосинтез) можно разделить на открытые и закрытые, очаговые и внеочаговые.

Открытый остеосинтез заключается в сопоставлении и скреплении отломков с рассечением мягких тканей в области перелома (например, костный шов, минипластины с шурупами, скобы и др.). Преимущества этого метода очевидны: возможность удаления мелких костных осколков, которые обычно не связаны с мягкими тканями и, будучи оставленными в ране, могут спровоцировать нагноение; точное сопоставление отломков и извлечение интерпонированных между ними мягких тканей; выбор наиболее подходящего способа остеосинтеза. Самым существенным недостатком открытого остеосинтеза является усугубление возникшего при переломе нарушения локальной микроциркуляции дополнительным отслаиванием мягких тканей от кости. Это может явиться причиной углубления гипоксии тканей, что приводит к возникновению энхондрального остеогенеза, когда костная мозоль проходит нетипичную для нижней челюсти хрящевую стадию. Таким образом, замедляется образование полноценной ангиогенной костной мозоли [Швырков М.Б. и др., 1981, 1986; Скагер А.А., 1985]. К недостаткам следует также отнести образование рубцов на коже лица, возможный парез мимической мускулатуры и в ряде случаев необходимость удаления скрепляющего приспособления, т.е. выполнения повторной операции. В последнее время начинает приобретать популярность интраоральный подход к месту перелома, после которого не остается рубцов на коже лица, но повышается опасность инфицирования раны.

203

Закрытый остеосинтез состоит в закреплении отломков без рассечения мягких тканей в области перелома. Мягкие ткани от отломков не отслаивают и микроциркуляцию дополнительно практически не нарушают. Скрепляющее устройство может касаться поверхности кости на значительном расстоянии от щели перелома (например, внеротовой аппарат, спица Киршнера, окружающий шов). Преимущества этого метода состоят в том, что после скрепления отломков происходит прямой (ангиогенный) остеогенез, т.е. костная мозоль не имеет в своем составе хряща (АА.Скагер), на коже рубцы либо не видны, либо они очень небольших размеров и мало заметны, опасность парезов минимальная. К недостаткам следует отнести трудность в ряде случаев вправления отломков и выполнения самого вмешательства «вслепую», необходимость повторного, хотя и очень небольшого и малотравматичного, оперативного вмешательства с целью удаления приспособления, фиксирующего отломки.

Остеосинтез может быть очаговым и внеочаговым. Под очагом подразумевают щель перелома и травмированные окружающие ткани.

Очаговым остеосинтезом считается такой вид операции, при которой скрепляющее отломки приспособление пересекает щель перелома (костный шов, накостные пластинки, спица Кирщнера и др.). Преимущества и недостатки очагового остеосинтеза совпадают с таковыми открытого остеосинтеза.

При внеочаговом остеосинтезе фиксирующее отломки приспособление либо находится вне щели перелома (метод Дингмана, Адамса и др.), либо пересекает ее над неповрежденными покровными тканями — слизистой оболочкой и кожей (окружающий шов с надесневой шиной, внеротовые аппараты).

Положительные и отрицательные свойства внеочагового остеосинтеза такие же, как у закрытого остеосинтеза. К положительным чертам следует добавить то, что внеочаговый остеосинтез является единственным безопасным методом скрепления отломков при травматическом остеомиелите и после вскрытия гнойников, осложнивших течение перелома челюсти.

Используя термины «открытый», «закрытый», «очаговый», «внеочаговый», можно составить парное, более точное, название каждому виду остеосинтеза: открытый очаговый (костный шов, минипластины с шурупами), закрытый очаговый (спицы Киршнера, окружающий шов), открытый внеочаговый (внеротовые аппараты, окружающий шов), закрытый внеочаговый (внеротовые аппараты, спицы Киршнера, методы Дингмана, Адамса, Вижнел—Бийе).

204

Мы не ставили перед собой задачу произвести обзор литературы, посвященной методам иммобилизации челюстей, и дать им оценку, хотя это и представляет определенный исторический интерес. Для описания всех предложенных методов не хватило бы одной книги, да и потребности такой нет. Безусловно, эти методы способствовали прогрессу травматологии, но всему свое время. Сейчас в большинстве своем они значительно или безнадежно устарели и вытеснены новыми методами, созданными на основе современных материалов, технологий и научных исследований репаративной регенерации кости. В последующих разделах мы коснемся лишь некоторых методов иммобилизации отломков челюстей, которые, на наш взгляд, рационально использовать в настоящее время.

6.2. ОСТЕОСИНТЕЗ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Остеосинтез верхней челюсти, безусловно, является более прогрессивным и физиологичным, чем двухчелюстное шинирование, хотя бы уже потому, что сохраняется функция нижней челюсти, незначительно страдает пищеварительная система, так как используется измельченная, а не жидкая пища, полностью компенсируются энергетические и пластические затраты организма, не нарушается внешнее дыхание, речь, обычный режим туалета рта и бронхов и др.

Для иммобилизации верхней челюсти используют открытый очаговый остеосинтез — костный шов и мини-пластины с шурупами (при всех типах переломов), закрытый очаговый — спицы Киршнера (Лефор III) и закрытый внеочаговый остеосинтез — методы Дингмана, Адамса, Вижнел—Бийе, гипсовую шапочку со спицей (при всех типах) и спицу Киршнера (Лефор II).

В зависимости от конкретной ситуации может быть применено местное или общее обезболивание. При местном обезболивании предпочтительнее стволовая анестезия у круглого отверстия и местное введение анестетика в те участки, которые не выключаются при стволовой анестезии. Наркоз проводят интубируя больного через нижний носовой ход.

205

6.2.1. Репозиция и фиксация отломка верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки (по Дингману)

Этот вид остеосинтеза применяют прежде всего при застарелых переломах и переломах верхней челюсти любого типа с трудно сопоставимыми отломками, так как иммобилизации предшествует плавное (в течение нескольких часов или дней) перемещение отломленного фрагмента в правильное положение. Кроме того, показаниями являются преклонный возраст больного и сопутствующие заболевания, не позволяющие производить более травматичные и продолжительные операции.

Противопоказан метод Дингмана при переломах свода черепа, предположительно необходимой трепанации черепа и плоском затылке пострадавшего.

Сущность метода Дингмана состоит в прикреплении отломленного фрагмента верхней челюсти к гипсовой шапочке с помощью проволочной дуги-козырь- ка, проволочных (или пластмассовых) лигатур и назубной гладкой шины-скобы (рис. 6.1).

Как показывает практика, наибольшие трудности возникают при изготовлении гипсовой шапочки. Техника ее изготовления состоит в следующем: больного усаживают на табурет в центре комнаты, застелив ее пол несколькими простынями. Стальную проволоку диаметром 6—7 мм дугообразно изгибают и примеривают к голове больного. Дуга должна находиться в плоскости козырька и отстоять ото лба больного на 6—8 см, а концы ее — почти касаться висков над ушными раковинами. Во избежание вращения проволочной дуги концы ее загибают на 180°, создавая петли.

Из четырехслойного куска марли свертывают конус и надевают на голову больного так, чтобы половина лица была закрыта. На лоб кладут полоску рыхлой ваты толщиной 2 см, а на основания ушных раковин — ватные жгутики для предупреждения возникновения пролежней после наложения гипсовой повязки.

Замачивают в горячей воде 4—5 гипсовых бинтов. Двумя бинтами накладывают круговую повязку, следя за тем, чтобы туры бинта проходили ниже затылочного бугра, над бровями и основанием ушных раковин. На эту повязку помещают петли проволочной дуги, а саму дугу располагают в плоскости козырька на расстоянии 6—8 см ото лба и продолжают наложение круговой гипсовой повязки. По окончании бинтования свешивающуюся на лицо марлю поднимают кверху, а выступающую на темени — опускают вниз, располагают на гипсовой повязке и затирают гипсом, взятым со дна таза, где зама-

Рис.6.1. Закрепление верхней челюсти по Дингману с помощью гипсовой шапочки, лигатур и назубной шины.

чивали бинты. Такой прием исключает выкрашивание гипса из повязки и попадание его в глаза больного. Гипсовая повязка твердеет и высыхает в течение 24 ч. На протяжении этого времени больной не должен на ней лежать, так как в этот период она легко деформируется и становится непригодной.

Гладкая шина-скоба может быть наложена на зубы верхней челюсти до или после наложения шапочки.

Для проведения лигатур раствор анестетика инъецируют в толщу щеки в проекции 4 I 4 и 61 6. Толстой полой игле придают направление от дуги-козырька к одному из указанных зубов и прокалывают ткани снаружи в преддверие рта. Через ее просвет вводят проволочную (или пластмассовую) лигатуру из нержавеющей стали диаметром 0,5—0,6мм. Иглу извлекают, а конец проволоки фиксируют к шине. Эту операцию повторяют в области каждого из указанных зубов. На наружных концах лигатур изготавливают петли, в которых в виде удавки закрепляют 3—4 резиновых кольца. Изгибают четыре S-образных крючка. Один конец каждого крючка вводят в резиновые колечки, другой надевают на дугу-козырек (рис. 6.2).

206

207

Рис.6.2. Иммобилизация по Дингману у больного с переломом верхней челюсти.

Передвигая крючки по дуге-козырьку и меняя, таким образом, направление резиновой тяги, перемещают отломленный фрагмент верхней челюсти в нужном направлении.

208

Исчезновение или значительное уменьшение высоты костных ступенек в области переломов и восстановление прикуса, а также прекращение ликвореи из носа (если таковая была) свидетельствуют о состоявшейся репозиции отломков.

По прошествии 2—3 нед, отсоединив крючки от дуги, можно проверить величину подвижности отломка и решить вопрос о необходимости продолжения фиксации. Если принято решение прекратить иммобилизацию, лигатуры рассекают ножницами, оттеснив кожу вниз, а гипсовую шапочку перерезают на затылке, разгибают и снимают с головы больного. После этого удаляют назубную шину и производят туалет рта.

Интересна история разработки и становления этого метода.

Основа его была заложена M.N.Federspiel (1934), который использовал гипсовую шапочку без дуги-козырька и лигатуры, идущие из преддверия рта через щеки. Эти лигатуры касались щек и вызывали пролежни на коже. R.O.Dingman (1939) вгипсовал в шапочку для исключения пролежней и фиксации лигатур по 3 металлических стержня с каждой стороны. Позднее J.B.Erich (1942) стал закреплять в гипсовой шапочке 3 кронштейна для укрепления проволочной дуги-козырька, к которой фиксировал лигатуры, идущие изо рта. Таким образом, этот метод правильнее было бы называть методом Федершпиля— Дингмана—Эриха. Однако в мировой практике он известен под именем Дингмана, и мы не стали нарушать эту установившуюся традицию.

В настоящее время разработано несколько конструкций аппаратов, основными элементами которых являются металлическая дуга (или кольцо) и специальные шурупы с опорными площадками, с помощью которых эту дугу укрепляют на костях мозгового черепа. К этой дуге с помощью лигатур фиксируют верхнюю челюсть.

6.2.2. Закрепление отломка верхней челюсти к неповрежденным костям черепа (по Адамсу)

Внеочаговый закрытый остеосинтез верхней челюсти был предложен W.M.Adams в 1942 г. и, претерпев некоторую модернизацию, является сейчас одним из самых популярных в мире.

Показаниями к этому виду остеосинтеза являются все свежие переломы верхней челюсти с легко вправимыми отломками.

209

Рис.6.3. Закрепление верхней челюсти по Адамсу при переломах по Ле Фор I (а), Ле Фор II и III (б).

Сущность метода Адамса состоит в прикреплении с помощью лигатур отломленной верхней челюсти к неповрежденным костям черепа (рис. 6.3). При переломе верхней челюсти по типу Лефор II и III под стволовой и инфильтрационной анестезией или наркозом прокалывают скальпелем кожу в области угла, образованного лобным и височным отростками скуловой кости. Длинную полую дугообразно изогнутую___

иглу^через образованную рану-проводят, касаясь внутренней поверхности скуловой кости, в преддверие рта к области первого верхнего моляра, что контролируется пальцем хирурга, расположенным в этом месте. Через просвет иглы лигатуру пропускают в преддверие рта, фиксируют ее конец зажимом, а иглу извлекают вверх наружу после смазывания ее раствором йода. Повторно иглу проводят из той же раны, скользя по наружной поверхности скуловой кости, в преддверие рта к области первого премоляра. Наружный конец лигатуры пропускают в просвет иглы, которую удаляют изо рта. Чтобы исключить ущемление тканей, между лигатурой и поверхностью скуловой кости производят попеременное потягивание за концы лигатуры, добиваясь прорезывания мягких тканей и более плотного прилегания к скуловой кости. На коок-ную рану накладывают один шов.

210

Аналогичные манипуляции выполняют на другой стороне лица.

Если произошло ущемление мягких тканей лигатурой и врачом это не было своевременно замечено, через несколько дней под кожей на месте введения лигатуры может возникнуть поверхностный абсцесс, требующий экстренного вмешательства.

Вслед за вскрытием гнойника сохраняется вяло текущее воспаление со скудным сукровичным отделяемым, которое обычно прекращается лишь после удаления лигатуры. Однако, как показывает практика, с этим можно не спешить, так как гнойник был расположен под кожей и хорошо дренируется все то время, что необходимо для сращения от - ломков.

При переломе верхней челюсти по типу Лефор I под стволовой и инфильтрационной анестезией или наркозом выполняют дугообразный разрез тканей до кости длиной 2 см в области верхнего наружного угла глазницы (в области скулолобного шва). С целью маскировки послеоперационного рубца лучше сбрить брови больного и разрез вести вдоль и внутри зоны роста волос. Надкостницу отслаивают на чешуе и глазничной поверхностях лобной кости. В ране необходимо обнаружить щель перелома и просверлить отверстие в кости на 1 см выше нее. Через образованное отверстие пропускают один конец лигатуры и выводят его из глазницы. С помощью дугообразной

полой иглы концы лигатуры попеременно проводят в преддверие рта, касаясь иглой внутренней поверхности скуловой кости. Один конец выводят в области первого верхнего моляра, а второй — в области первого верхнего

премоляра. Кожные раны зашивают.

В случае несимметричного перелома верхней челюсти (например, по типу Лефор II с одной стороны и Лефор I — с другой) ее отломок фиксируют с одной стороны к скуловой, а с другой — к лобной кости соответственно обнаруженным переломам (рис. 6.4).

После ручной репозиции верхней челюсти (о чем говорят исчезновение костных ступенек и ликвореи, нормализация прикуса) нижние (интраоральные) концы лигатур в зависимости от условий могут быть фиксированы к скулоальвеолярному гребню [Чернятина Т.В., Величко А.Л., Свистунов О.А.,

211

Рис.6.4. Рентгенограмма черепа в прямой проекции. Перелом верхней челюсти по Ле Фор I справа и Ле Фор II слева. Справа проволочная лигатура фиксирована к скуловому отростку лобной кости, а слева перекинута через скуловую кость.

1981], к назубной проволочной шине-скобе, съемному зубному протезу, зубонадесневой или надесневой шине. Концы лигатур должны быть фиксированы к шинам или протезу с обеих сторон обязательно в двух точках, чтобы исключить покачивание, опрокидывание верхней челюсти в переднезаднем направлении.

О том, чего Адаме не предлагал. В ряде случаев грубое сме-

щение верхней челюсти удается устранить, но кое-где еще можно пальпировать небольшие костные ступеньки; прикус стал лучше, но не восстановлен полностью и требуется «тонкая доводка». Для этого можно временно использовать нижнюю челюсть. С этой целью на одну из лигатур надевают несколько резиновых колец, после чего концы лигатуры временно скручивают. То же выполняют с другой стороны. Резиновые кольца надевают на зацепные петли шины, наложенной на нижние зубы. Производят, таким образом, черепно-нижнечелюстную репозицию верхней челюсти (рис. 6.5). Такой прием дает очень хорошие результаты, позволяя перемещать и «вколачивать»

212

Рис.6.5. Рентгенограмма черепа в передней полуаксиальной проекции больного с несимметричным переломом верхней челюсти, у которого произведена черепно-нижнечелюстная репозиция с использованием S-образных крючков и метода Адамса.

верхнюю челюсть на свое место. Обычно через 2—3 дня костные ступеньки исчезают, прикус нормализуется. После снятия резиновых колец убеждаются в незначительной подвижности (реже в полной неподвижности) верхней челюсти. Однако концы лигатур следует раскрутить и прикрепить к верхнечелюстной шине (или протезу), иначе верхняя челюсть может опуститься вниз.

Для консолидации верхней челюсти требуется 4—5 нед. Чтобы убедиться в сращении отломков, необходимо ослабить лигатуры на шине и попытаться сместить, покачать верхнюю челюсть за передние зубы одной рукой, контролируя пальцами другой руки возможную подвижность отломков в местах бывших переломов.

После окончания лечения для удаления лигатуры достаточно перерезать один из ее концов, оттеснив ножницами слизистую оболочку кверху, и резко потянуть за другой. Обычно эта

213

процедура не требует обезболивания. Однако при использовании толстой или малоэластичной проволоки иногда не удается извлечь ее таким образом из трепанационного отверстия в лобной кости. Приходится рассекать ткани по послеоперационному рубцу, перерезать лигатуру в ране и извлекать ее через преддверие рта. Рану зашивают.

Адаме предлагал при переломе верхней челюсти по типу Лефор II и III фиксировать лигатуру к нижнему краю орбиты. Операция во многом похожа на ту, что выполняется при переломах по типу Лефор I. Однако нельзя считать это вмешательство целесообразным, так как остаются заметные рубцы в подглазничной области, может возникнуть лимфостаз нижнего века и операция становится более продолжительной, чем фиксация к скуловой кости.

Мы не рекомендуем при переломе верхней челюсти по типу Лефор III использовать для закрепления отломка стенки носовой вырезки или переднюю носовую ость, так как, во-пер- вых, фиксируется только наименее смещенный передний отдел челюсти и, во-вторых, лигатура, идущая сверху вниз, всегда лежит на десне и уже через сутки под ней образуется пролежень на слизистой оболочке, а затем и на кости. Иногда происходит секвестрация тонких костных пластинок, напоминающих рыбью чешую.

J.Kufner (1970) предлагал закреплять верхнюю челюсть проволокой к шурупу, вводимому на 1 см выше носолобного шва. Эта операция не нашла широкого распространения ввиду непрочного закрепления верхней челюсти.

6.2.3. Фиксация отломка верхней челюсти к костям свода черепа (по Вижнела—Бийе; Швыркову; Пибусу)

Этот вид иммобилизации используют достаточно редко, так

как нечасто происходит перелом верхней челюсти и лобной ко-

сти единым блоком. Для закрепления этого большого фрагмента рядом авторов [Vigneul J.C., Billet R., 1971; Швырков М.Б., 1976] независимо друг от друга было предложено фиксировать лигатуры во фрезевых отверстиях, наложенных в теменной кости (рис. 6.6).

Методика проведения лигатур к шине, наложенной на зубы верхней челюсти, не отличается от таковой по Адамсу. Голову больного перед операцией бреют. Дугообразным разрезом в теменно-височной области образуют языкообразный лоскут, основание которого об -

214

Рис.6.6. Фиксация верхней челюсти по Вижнела—Бийе.

ращено вниз. Он содержит височную артерию. Отслаивают мягкие ткани от кости и находят щель перелома. Позади нее накладывают два фрезевых отверстия на расстоянии 1—2 см друг от друга, используя коловорот и фрезы различной формы. Обычно из отверстий, пульсируя, начинает выделяться кровь, что говорит об эпидуральной гематоме. В отверстия вдоль внутренней поверхности костей в направлении основания черепа вводят длинные узкие марлевые турунды и с их помощью удаляют кровь. При полном опорожнении гематомы турунды перестают окрашиваться кровью. Применяя проводник Оливекруны, через отверстия проводят проволочную (или капроновую) лигатуру. Оба конца ее с помощью длинной полой иглы, используя приемы, описанные выше, проводят в преддверие рта.

Мягкотканый лоскут помещают на место и послойно зашивают, оставляя под ним на одни сутки резиновый дренаж. После этого производят ручное вправление отломленного фрагмента, контролируя это пальцами рук, и фиксируют концы лигатур к верхнечелюстной шине (рис. 6.7). Дальнейшее лечение больного проводят вместе с нейрохирургом.

Если нейрохирургом была произведена диагностическая или лечебная трепанация черепа, образованные отверстия могут

215

быть использованы для закрепления лигатур с вышеуказанной целью.

После окончания лечения удалить проволочную лигатуру простым потягиванием за один из ее концов не представляется возможным. Для ее извлечения следует произвести небольшой разрез тканей в области фрезевых отверстий, обнажить лигатуру, перекусить ее кусачками и вытянуть оба конца в преддверие рта. Кожную рану зашивают. Это же повторяют с другой стороны.

Прооперировав несколько больных с аналогичными переломами, мы тоже были вынуждены выполнять повторные операции с целью удаления лигатур. Чтобы исключить довольно

217

Рис.6.7. Рентгенограмма черепа. Сочетанный перелом верхней челюсти и лобной кости единым блоком. Отломок фиксирован проволочными лигатурами к теменным костям с использованием фрезевых отверстий, а — прямая, б — боковая проекция.

216

непростую процедуру проведения лигатуры через фрезевые отверстия и повторную операцию с целью ее удаления, было

предложено (М.Б.Швырков) накладывать лишь одно фрезевое отверстие и вводить в него крючок, изготовленный из спицы Киршнера. Этот крючок имеет S-образную форму, а его изгибы расположены под углом 90° относительно друг друга. После введения одного конца крючка между твердой мозговой оболочкой и теменной костью второй изгиб его оказывается плотно прижатым к наружной поверхности этой кости. Именно в этот изгиб помещают середину лигатуры, заранее изогнутой в виде шпильки.

Дальнейшие действия не отличаются от описанных выше (рис. 6.8). При использовании такого крючка после окончания лечения достаточно перерезать один конец лигатуры, оттеснив ножницами слизистую оболочку преддверия рта вверх на 1 см, и потянуть за другой. Удаление крючка обычно не требуется.

Большим преимуществом этого вида остеосинтеза является то, что одновременно с закреплением верхней челюсти и лобной кости удаляют внутричерепную гематому, т.е. производят декомпрессию головного мозга, что способствует более быстрому улучшению состояния больного.

В 1971 г. P.K.Pybus при сочетанных переломах верхней челюсти и лобной кости предложил укреплять отломок лигатурами на темени. Для этого выполняют дугообразный разрез до кости в теменно-затылочной области и отслаивают лоскут. За один прием длинную полую иглу не удается провести в преддверие рта. Поэтому ее сначала проводят из раны теменной области в рану височной области, пропускают через нее лигатуру, а иглу извлекают из тканей. Затем из этой раны последовательно иглу и лигатуру пропускают в преддверие рта и извлекают иглу через ротовую щель. Аналогичную процедуру повторяют с другой стороны. Внутриротовые концы лигатур прикрепляют к шине, предварительно наложенной на зубы верхней челюсти. После репозиции отломленного участка концы лигатур крепко скручивают в ране на темени (рис. 6.9). Рану зашивают.

Как показал наш опыт, очень важно (и довольно трудно) правильно выбрать место фиксации лигатуры на своде черепа. В противном случае она начинает смещаться вперед, вызывая пролежень и воспаление мягких тканей. У больных с башенным (яйцеобразной формы) черепом этот способ совершенно непригоден. Однако при отсутствии опыта у врача и инструментария для наложения фрезевых отверстий этот метод может

быть полезен. С целью предотвращения смещения лигатуры по своду черепа вперед можно рекомендовать введение в кость

218

Рис.6.9. Иммобилизации верхней челюсти по Пибусу.

шурупа, используемого для крепления минипластинок. Для удале-

ния лигатур приходится выполнять небольшой разрез в послеоперационной области и, перекусив их кусачками, потягиванием извлекать из тканей.

6.2.4. Иммобилизация отломков верхней челюсти с помощью спиц Киршнера

Закрепление верхней челюсти спицами Киршнера возможно

только при свежих переломах по типу Лефор II и III. Иногда в

границах этих переломов происходит расчленение верхней челюсти на несколько фрагментов. Спицы Киршнера в таких случаях окажут незаменимую помощь. Для иммобилизации верхней челюсти при переломах по III типу (нижнему) достаточно инфильтрационной и проводниковой анестезии, при переломах по II типу (среднему) показаны стволовая и инфильтрационная анестезия либо наркоз.

Для введения спицы Киршнера в кость может быть использована бормашина, в наконечник которой вставляют специальный переходник с цангой для ее фиксации. Некоторые врачи, не имея такого переходника, изгибают плоский конец спицы на 180°, максимально сжимают эту часть плоскогубца-

219

ми, добиваясь диаметра бора, и вставляют в наконечник. Для введения спицы в кость М.А.Макиенко (1967) была сконструирована специальная низкоскоростная дрель АОЧ-3. С этой же целью может быть использована небольших размеров обыкновенная слесарная дрель с пусковой кнопкой на ручке. Такую дрель можно модернизировать и вывести включатель на ножную педаль.

При переломах по типу Лефор III спицу под углом около 45° вводят в скуловую кость в направлении уздечки верхней губы. Пройдя через скуловой отросток верхней челюсти, спица пересекает щель перелома и внедряется в альвеолярный отросток предварительно репонированной верхней челюсти (закрытый очаговый остеосинтез). Для временной фиксации этого фрагмента ассистент прижимает нижнюю челюсть больного к верхней. Если спица упирается в корень зуба, то продвижение ее прекращается. Иногда спица, пройдя через альвеолярный отросток, выходит на твердом небе. В таком случае ее немного извлекают наружу до погружения под слизистую оболочку твердого неба. Аналогичную операцию выполняют с противоположной стороны челюсти (рис. 6.10).

Кусачками максимально прижимают кожу около выступающего конца спицы и откусывают его. Приподняв кожу пальцами над торцом спицы, добиваются погружения его под кожу.

Остеосинтез верхней челюсти при переломах по типу Лефор II является закрытым внеочаговым остеосинтезом при горизонтальном расположении спиц и закрытым очаговым — при косом расположении спиц. В первом варианте после репо-

зиции верхней челюсти спицу проводят от одной скуловой кости до другой, нанизывая на нее верхнюю челюсть. Если обнаружи-

вают покачивание верхней челюсти вокруг этой оси, то либо проводят вторую спицу параллельно первой, либо вводят вторую спицу в косом направлении, как это было описано выше.

Второй вариант предусматривает введение двух спиц в косом направлении, как при переломе по типу Лефор III.

Спустя 6—7 нед спицы удаляют. Нащупывают их концы под кожей и отмечают это место краской. Затем производят инфильтрационную анестезию и рассекают кожу и клетчатку в обозначенном месте. Тупым путем выделяют конец спицы, захватывают его крампонными щипцами и вращательными движениями извлекают из кости. Рану зашивают.

При крупнооскольчатых переломах верхней челюсти, о которых говорилось выше, после репозиции отломков их скрепляют между собой и с неповрежденными скуловыми костями 3—5

220

Рис.6.10. Рентгенограмма черепа в носолобной проекции. Перелом верхней челюсти по типу Ле Фор II, фиксированной двумя спицами.

спицами. Многооскольчатые переломы верхней челюсти возникают при очень тяжелых травмах, когда лишнее вмешательство может стоить жизни больному. Остеосинтез спицами Киршнера в таких случаях является методом выбора среди других способов иммобилизации. Использование спицы не требует разрезов и обнажения отломков, а введение ее малотравматично.

При застарелых переломах верхней челюсти с трудно сопос-

тавимыми отломками спица Киршнера может быть использо-

вана в сочетании с гипсовой шапочкой. После изготовления та-

кой шапочки с дугой-козырьком (см. раздел 6.2.1) проводят спицу под скуловой костью через скулоальвеолярные гребни ниже щели перелома, можно сразу же позади этих гребней (тип Лефор II) или через скуловые кости (тип Лефор I). На выступающие через кожу концы спиц надевают резиновые кольца и с помощью проволочных крючков соединяют их с дугой. Передвигая крючки по дуге, перемещают верхнюю челюсть в нужном направлении. Такой прием используют обычно при недостаточном количестве зубов для фиксации шины или при заболеваниях пародонта. Во избежание травмирования тела больного и повреждения белья на острые концы спиц надевают кусочки резиновой пробки.

221