Швырков_Неогнестрельные переломы челюстей

Швырков Михаил Борисович

доктор медицинских наук, член НьюЙоркской академии наук, профессор кафедры челюстно-мщевой травматологии ММСИ. С 1981 по 1985 г. участвовал в Афганской войне, сконструировал компрессионно-дистрак- ционный аппарат, разработал с его помощью пять вариантов остеопластики нижней челюсти, а также прогностический критерий исхода перелома кости. Автор 120 печатных работ и 2 монографий. Преподавал в странах Африки, Азии и Ближнего Востока.

Афанасьев Василий Владимирович

профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой травматологии ММСИ, автор более 100 печатных работ и 3 монографий. Работал в странах Юго-Восточной Азии, Африки и Ближнего Востока.

Стародубцев Владимир Степанович

доцент кафедры челюстно-лицевой травматологии ММСИ. Имеет стаж практической работы около 40 лет. Основные направления научной деятельности — вопросы обезболивания в стоматологии, одонтогенные воспалительные процессы и повреждения челюстно-лицевой области. Автор более 150 печатных работ, 1 монографии и 4 учебников по хирургической стоматологии.

РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ

М.Б.Швырков, В.В.Афанасьев, В.С.Стародубцев

НЕОГНЕСРЕЛЬНЫЕ

ПЕРЕЛОМЫ

ЧЕЛЮСТЕЙ

УДК 616.716.8-001.5 ББК 56.6 Ш35

М.Б.Швырков, В.В.Афанасьев, В.С.Стародубцев Ш 35 Неогнестрельные переломы челюстей: Руководство.—М: Ме-

дицина, 1999.- 336 с: ил. ISBN 5-225-04509-Х

Впервые подробно изложена клиническая картина травматических повреждений верхней челюсти и сопутствующих осложнений. Сформулированы показания к применению консервативных методов иммобилизации отломков челюстей. Изложена техника изготовления назубных металлических и пластмассовых шин. Представлены показания к остеосинтезу, описано несколько новых видов его. Изложена технология поэтапного проведения остеосинтеза. Впервые приведены современная концепция репаративного остеогенеза нижней челюсти и осложнений переломов, а также апробированная схема постадийного медикаментозного лечения больных с переломами челюстей.

Для хирургов-стоматологов, челюстно-лицевых хирургов, студентов стоматологических факультетов медицинских вузов, слушателей курсов усовершенствования врачей.

М. В. Shvyrkov, V. V. Afanasyev, and V. S. Starodubtsev

Non-Gunshot Fractures of the Jaws. A Manual Moscow, Meditsina Publishers, 1999

Clinical picture of traumatic injuries of the maxilla and its complications is described in detail for the first time. Indications for conservative methods of immobilization of maxillary fragments are formulated. Technology of making metal and plastic splints to be put onto the teeth is described. Indications for osteosynthesis are enumerated, including several new types of osteosynthesis. The technology of staged osteosynthesis is described. The modern concept of reparative osteogenesis of the mandible and complications of its fractures is presented for the first time, as is a clinically tried protocol of staged drug therapy of patients with fractures of the jaws.

Addressed to oral surgeons, maxillofacial surgeons, students of dentistry, and physicians studying at upgrading courses.

	Алтайский	ББК 56.6
	БИБЛИОТЕКА
ISBN 5-225-04509-X	Издательство «Медицина».
	Москва, 1999

Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо

воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя.

Оглавление

Введение.........................................................................................		9
Глава 1. Методы обследования больного с переломом челюсти		11
1.1. Общие клинические методы обследования.......................		11
1.1.1. Жалобы ......................................................................		11
1.1.2. Анамнез заболевания .................................................		14
1.1.3. Осмотр и пальпация .................................................		17
1.2. Инструментальные методы исследования ........................		27
1.2.1. Рентгенография .........................................................		27
	1.2.1.1. Методика исследования с помощью ден
	тального рентгеновского аппарата ..............	28
	1.2.1.2. Рентгенологическое исследование челюстей
	с помощью универсального рентгеновского
	ап п арата ........................................................	31
1.2.2.	Пантомография ........................................................	39
1.2.3.	Компьютерная томография .....................................	39
1.2.4. Электроодонтодиагностика (ЭОД) ..........................		40
1.2.5. Термовизиография (тепловидение, термография)		40
1.2.6.	Электромиография ...................................................	42
1.2.7.	Электромиотонометрия ..........................................	42
1.2.8.	Механоартрография .................................................	43
1.2.9.	Реография .................................................................	43
1.2.10. Гнатодинамометрия .................................................		43
1.2.11. Мастикациография ..................................................		44
1.2.12. Жевательная проба по Гельману для определения
	жевательной мощности ...........................................	45
1.2.13. Методы исследования при черепно-мозговой травме		45
Глава 2. Переломы и вывихи зубов, переломы альвеолярного
отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней		че
люсти (клиника, диагностика, лечение) ..................................		47
2.1. Анатомия зубов и альвеолярного отростка верхней и
нижней челюстей ...............................................................		47
2.2. Вывих зуба ..........................................................................		50
2.2.1. Неполный вывих ......................................................		50
2.2.2. Полный вывих зуба ..................................................		53
2.2.3. Вколоченный вывих зуба .........................................		54
2.3. Перелом зуба ......................................................................		56
2.3.1. Перелом коронки зуба .............................................		56
2.3.2. Перелом корня зуба .................................................		58
2.4. Лечение больных с вывихом зуба .....................................		60
2.5. Лечение больных с переломом зуба .................................		64

2.6. Перелом альвеолярного отростка ......................................			67
2.6.1. Лечение больных с переломом альвеолярного от
	ростка	.......................................................................	71
Глава 3. Клиническая картина и диагностика перелома верх
ней челюсти ...............................................................................			73
3.1. Анатомия верхней челюсти и пограничных костей .........			73
3.1.1. Верхняя челюсть........................................................			73
3.1.2. Скуловая кость..........................................................			77
3.1.3. Небная кость .............................................................			78
3.1.4. Слезная кость............................................................			79
3.1.5. Носовая кость............................................................			79
3.1.6. Лобная кость .............................................................			79
3.1.7. Решетчатая кость.......................................................			80
3.1.8. Клиновидная кость ...................................................			81
3.2. Клиническая картина переломов верхней челюсти .........			82
3.2.1.	Перелом верхней челюсти по Ле Фор I (верхний
тип)............................................................................			83
3.2.2.	Перелом верхней челюсти по Ле Фор II (средний
тип)............................................................................			91
3.2.3.	Перелом верхней челюсти по Ле Фор III (нижний
тип) ............................................................................			96
3.2.4.	Несимметричные переломы верхней челюсти .......		101
	3.2.4.1.	Перелом верхней челюсти по Ле Фор I с од
		ной стороны и Ле Фор II с другой ...........	101
	3.2.4.2.	Перелом верхней челюсти по Ле Фор II
		(средний тип) с одной стороны и
		Ле Фор III (нижний тип) с другой ..........	104
	3.2.4.3. Односторонний перелом верхней челюсти		106
3.3. Переломы верхней челюсти и черепно-мозговая травма
(сочетанная черепно-мозговая травма) ...........................			110
3.3.1. Перелом основания черепа .......................................			113
3.3.2. Сотрясение головного мозга ....................................			117
3.3.3. Ушиб головного мозга..............................................			117
3.3.4. Интракраниальные гематомы ....................................			118
3.3.5. Лобно-лицевые повреждения....................................			121
3.4. Методы исследования при черепно-мозговой травме .......			124
Глава 4. Клиническая картина и диагностика перелома нижней
челю сти .......................................................................................			126
4.1. Анатомия нижней челюсти и прикрепляющихся к ней
мышц	..................	'.'..''..............................................................	126
4.1.1. Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть (задняя
	группа) .......................................................................		128
4.1.2. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть (передняя
	группа) .......................................................................		129
4.2. Классификация переломов нижней челюсти. Механизм
переломов		и причины смещения отломков ....................	130
4.2.1. Механизм переломов нижней челюсти ....................			133
4.2.2. Причины смещения отломков .................................			135

4.3. Клинические признаки переломов нижней челюсти ........	136
4.4. Перелом в боковом отделе тела нижней челюсти .............	140
4.5. Перелом в области угла нижней челюсти .........................	147
4.6. Перелом нижней челюсти в подбородочном отделе .........	151
4.7. Переломы собственно ветви нижней челюсти и венеч
ного отростка .....................................................................	153
4.8. Перелом мыщелкового отростка .......................................	157
4.9. Двойные, двусторонние, множественные переломы ниж
ней челюсти .......................................................................	162
4.9.1. Перелом мыщелкового отростка с одной и тела че
люсти — с противоположной стороны ..................	162
4.9.2. Двусторонний перелом в подбородочном отделе...	165
4.9.3. Двусторонний перелом бокового отдела тела ниж
ней челюсти ..............................................................	166
4.9.4. Двойной перелом бокового отдела тела нижней че
люсти с одной стороны ...........................................	168
Глава 5. Консервативные методы закрепления отломков челюс
тей .............................................................................................	170
5.1. Консервативные методы иммобилизации ........................	171
5.2. Временная (транспортная) иммобилизация .....................	171
5.2.1. Внеротовые методы временной иммобилизации ...	172
5.2.2. Внутриротовые методы временной (транспортной)
иммобилизации .......................................................	175
5.3. Репозиция и постоянная (лечебная) иммобилизация от
ломков челюсти с помощью назубных шин внелабора -
торного изготовления ........................................................	179
5.3.1. Назубные индивидуальные проволочные шины ....	179
5.3.2. Назубные стандартные шины...................................	197

5.3.3.Лечебная иммобилизация отломков челюсти с по мощью шин лабораторного изготовления (шины Порта, Вебера, Ванкевич и др., капповые аппа

раты) .........................................................................	199
Глава 6. Оперативные методы (остеосинтез) вправления и за
крепления отломков челюстей ..................................................	203
6.1. Классификация оперативных методов ...............................	203
6.2. Остеосинтез верхней челюсти ............................................	205
6.2.1. Репозиция и фиксация отломка верхней челюсти с
помощью гипсовой шапочки (по Дингману) ........	206
6.2.2. Закрепление отломка верхней челюсти к неповреж
денным костям черепа (по Адамсу) .......................	209
6.2.3. Фиксация отломка верхней челюсти к костям сво
да черепа (по Вижнела—Бийе; Швыркову; Пибусу)	214
6.2.4. Иммобилизация отломков верхней челюсти с по
мощью спиц Киршнера ...........................................	219
6.2.5. Закрепление отломков верхней челюсти с помощью
накостных металлических мини-пластин и шурупов	222
6.2.6. Скрепление отломка верхней челюсти с помощью
костного шва .............................................................	224

6

7

6.3. Остеосинтез нижней челюсти ............................................		225
6.3.1.	Закрепление отломков с помощью костного шва	227
6.3.2.	Иммобилизация отломков с помощью мини-
	пластин и шурупов .................................................	231
6.3.3.	Закрепление отломков скобами из металла с за
	ранее заданными свойствами ................................	238
6.3.4.	Фиксация отломков с помощью спиц Киршнера	241
6.3.5.	Репозиция и иммобилизация отломков с помо
	щью окружающего шва ..........................................	247
6.3.6.	Сопоставление и закрепление отломков с помо
	щью S-образных и унифицированных крючков ..	255
6.3.7.	Иммобилизация отломков быстротвердеющими
	пластмассами ..........................................................	259
6.3.8.	Классификация внеротовых аппаратов ..................	261
6.3.9.	Фиксация отломков с помощью статических ап
	паратов ....................................................................	261
6.3.10. Фиксация отломков с помощью компрессионных
	аппаратов.................................................................	265
6.3.11. Остеосинтез с помощью компрессионно-дистрак-
	ционных аппаратов .................................................	266
Глава 7. Медикаментозная и физиотерапия при переломах че
люстей ........................................................................................		275
7.1. Морфобиохимические и психологические аспекты ре-
паративной регенерации кости .........................................		275
7.2. Фармакологические препараты, влияющие на репаратив-
ный остеогенез ...................................................................		279
7.3. Поэтапная оптимизация репаративного остеогенеза че люсти
............................................................................................		284
7.4. Антимикробная терапия .....................................................		287
7.5. Физические методы лечения .............................................		288
7.6. Уход за полостью рта .........................................................		290
7.7. Организация полноценного питания ................................		291
Глава 8. Клиническая картина и лечение больных с осложне
ниями переломов челюстей .......................................................		296
8.1. Травматический остеомиелит .............................................		296
8.2. Замедленная консолидация отломков ...............................		310
8.3. Ложный сустав ....................................................................		313
8.4. Неправильное сращение отломков.....................................		319
8.5. Травматический верхнечелюстной синусит (гайморит) ..		325
Список литературы ......................................................................		330

Введение

Травма сопутствует человеку на протяжении всей его жизнедеятельности. Интенсификация труда, развитие средств передвижения и их доступность широкому кругу населения, ухудшение психоэмоционального климата жителей крупных городов и поселков, изобретение различных вариантов огнестрельного и холодного оружия, обладающих большой поражающей и разрушительной способностью, — все это привело в последние годы к значительному росту травматизма среди жителей нашей страны и сопредельных государств.

Вопросам изучения особенностей клиники, диагностики и лечения повреждений челюстно-лицевой области уделяется большое внимание как отечественными, так и зарубежными исследователями и клиницистами. Известны такие работы, как «Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области» (1973) Ю.И.Вернадского; «Остеосинтез при переломах нижней челюсти» (1973) В.А.Дунаевского и соавт.; «Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия» (1974) под ред. М.В.Мухина; «Лечение травм лица» (1975) П.З.Аржанцева и соавт.; «Повреждения тройничного нерва при переломах костей лица» (1975) А.Г.Шаргородского; «Травмы челюстно-лицевой области» (1986) под ред. Н.М.Александрова и П.З.Аржанцева; «Травматология челюстно-лицевого скелета» (1975) Ю.Галмош и др. Вместе с тем вопросы диагностики и лечения механической травмы лица до настоящего времени не теряют своей актуальности и находятся в центре внимания многих ученых.

Можно считать, что качественный сдвиг в лечении переломов челюстей был сделан после того, как отечественный врач С.С.Тигерштедт в 1915 г. предложил несколько вариантов назубных проволочных шин, с помощью которых удавалось вылечить большинство больных с переломами челюстей. Эти шины сохранили свою значимость до настоящего времени и в различных модификациях используются многими отечественными и зарубежными врачами. За прошедшие годы большое развитие получили разнообразные хирургические методы лечения больных с переломами челюстей. Некоторые из них вошли в повседневную клиническую практику рядовых больниц, другие остались на стадии авторского применения или используются только в специализированных клиниках.

Были сконструированы оригинальные аппараты, помогавшие клиницистам осуществлять иммобилизацию при тяжелых видах переломов челюстей, течение которых осложнялось дефектом костной ткани, развитием хронического воспалительного процесса и др. Наиболее известные из них, получившие широкое признание у большинства клиницистов, — это аппараты В.Ф.Рудько, Ю.И.Вернадского, Я.М.Збаржа, И.И.Ермолаева и С.И.Кулагова, Пена—Брауна и др. Особые надежды врачи возлагали на использование компрессионных и компресси- онно-дистракционных аппаратов (аппараты Ю.С.Захарова и Г.П.Рузина, С.И.Кагановича, М.М.Соловьева и Е.Ш.Магарилла, О.П.Чудакова, М.Б.Швыркова и соавт. и др.).

В последние годы появились новые сведения о регенерации костной ткани, оптимизации остеогенеза, профилактике развития воспалительных осложнений при переломах челюстей. Эти вопросы еще не получили широкого освещения в литературе и недостаточно используются клиницистами в повседневной работе.

Авторы настоящей монографии на основании личного опыта попытались систематизировать основные вопросы клиники и диагностики неогнестрельных переломов челюстей, а также лечения больных с этими повреждениями в надежде помочь врачам в их практической деятельности.

Гл ав а 1

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ПЕРЕЛОМОМ ЧЕЛЮСТИ

При обследовании пациентов с повреждениями челюстнолицевой области используют клинические (общие) и инструментальные (дополнительные) методы. Последние применяют для подтверждения или уточнения диагноза, установленного врачом при первичном обследовании больного'.

Обследование данной группы больных по органам и тканям следует проводить по принятой в общей медицине схеме. Мы на этом разделе не останавливаемся.

1.1. ОБЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

К ним относятся опрос (жалобы, анамнез), осмотр и пальпация.

1.1.1. Жалобы

Жалобы могут быть специфичными, присущими больным с переломами верхней или нижней челюсти, или общими независимо от локализации перелома.

Характерные жалобы — самопроизвольная боль в челюсти, усиливающаяся при открывании рта, попытке смыкания зубных рядов и пережевывания пищи; изменение конфигурации лица за счет припухлости околочелюстных мягких тканей; изменение цвета кожи лица; кровотечение изо рта, носа или ушей; невозможность плотно сомкнуть зубы, потеря зубов.

Больные могут жаловаться также на нарушение зрения, снижение тактильной или болевой чувствительности кожи, извращение чувствительности кожи или полную потерю в подглазничной, скуловой областях или в области нижней губы и подбородка. В ряде случаев больные отмечают головную боль, головокружение, повышение температуры тела и общее плохое самочувствие.

11

Болезненность при открывании рта и приеме пищи появляется у больных с переломами челюстей вследствие смещения отломков, трения их друг о друга и раздражения нервных окончаний в надкостнице и окружающих тканях. Кроме того, боль возникает при растяжении или сокращении травмированных мышц и других мягких тканей, входящих в зону повреждения, во время движения челюсти, а также при травмировании нижнего альвеолярного нерва.

Припухлость околочелюстных мягких тканей появляется вследствие травматического отека, имбибирования кровью мягких тканей, редко — гематомы. При позднем обращении пациента к врачу (обычно спустя 3 сут и более) припухлость может быть результатом развившегося острого гнойного воспалительного процесса.

Цвет кожи лица изменяется при разрыве кровеносных сосудов, пропитывании кровью рыхлой клетчатки и кожи или образовании подкожной либо глубжележащей гема - томы.

Кровотечение изо рта или носа после перелома челюсти возникает из костной раны и раны мягких тканей, покрывающих сломанную кость. Кровотечение из уха может быть следствием разрыва барабанной перепонки от сильного давления на нее потока воздуха, воды, инородного тела и при травме нижней стенки наружного слухового прохода отломком ветви нижней челюсти при переломе мыщелкового отростка. Кроме того, оно может возникнуть при переломе пирамиды височной кости с одновременным разрывом барабанной перепонки.

Нарушение прикуса (невозможность правильно сомкнуть зубы) отмечается у больных при переломе челюсти и смещении отломков в вертикальной и горизонтальной плоскостях (вниз, вверх, латерально, медиально). Особенно значительное смещение отмечается при отсутствии зубов на отломках.

Выделяют три причины смещения отломков челюсти:

Атяга жевательных мышц, прикрепляющихся к отломкам нижней или верхней челюстей. К ним относятся поднимающие и опускающие нижнюю челюсть мышцы, так называемые задняя и передняя группы (рис. 1.1);

▲ собственный вес отломка и мышц, прикрепляющихся к нему и увеличивающих его вес. Последнее особенно характерно для больных с переломом верхней челюсти.

Первые две причины являются основными и постоянно действующими силами, приводящими иногда к значительному смещению отломков челюсти;

Рис. 1.1. Схематическое изображение жевательных мышц и направление их тяги.

а: 1 — m.temporalis; 2 — m.masseter; 3 — m.pterygoideus medialis; 4 — m.pt er ygoideus lat er alis; 5 — m. geniohyoideus; 6 — m. digastricus; 7 — m.mylohyoideus; 6: 1 — m.temporalis; 2 — m.digastricus; 3 — m.hyoglossus; 4 — os hyoideum; 5 — m.mylohyoideus.

12

13

▲третья причина — сила, действовавшая кратковременно и разрушившая кость. В ряде случаев она может выходить по значимости на первый план при тяжелых транспортных или производственных авариях.

Потеря зубов возможна вследствие их полного вывиха или перелома. Иногда больной приносит с собой выпавший зуб; в этом случае врач может провести его реплантацию.

В результате травмы может возникнуть нарушение зрения: двоение в глазах, косоглазие, слепота и др., обычно они наблюдаются у больных с переломом верхней челюсти по верхнему типу. Иногда нарушение зрения отмечается при одновременном повреждении глазного яблока или редко — у больных с сочетанными повреждениями головного мозга и переломом нижней челюсти.

Изменение чувствительности кожи подглазничной, реже скуловой области специфично для больных с переломом верхней челюсти, при котором может происходить ущемление или разрыв подглазничного или скулового нерва. Онемение кожи нижней губы и подбородка характерно для пациентов с переломом нижней челюсти. Это связано с травмой нижнего луночкового нерва.

Головная боль, головокружение, нарушение сна, вялость чаще присущи больным, у которых в результате травмы возникали сотрясение или ушиб головного мозга, интракраниальные гематомы.

1.1.2. Анамнез заболевания

Опрос больного с повреждением челюсти имеет не только клиническое, но и юридическое значение. Заполненная врачом история болезни является основным юридическим документом в случае возникновения конфликтных ситуаций и необходимости проведения судебно-медицинской экспертизы. Поэтому, кроме детального расспроса о появлении симптомов перелома челюсти, следует задать пациенту три вопроса:

•когда произошла травма?

•где произошла травма?

•кто, по мнению больного, виноват в произошедшем, причины возникновения травмы?

«Когда?». Время, прошедшее с момента травмы, играет решающую роль при выборе метода оказания неотложной помощи и лечения или при определении последующей тактики ведения больного. Если пострадавший обращается в лечебное учреждение в первые часы или сутки после перелома челюсти

14

или повреждения мягких тканей, первичная хирургическая обработка раны производится в самые благоприятные сроки и заканчивается наложением глухих швов, возможно применение любых методов остеосинтеза, оправдано бережное отношение к зубам в линии перелома и т.д.

Обращение пострадавшего в медицинское учреждение в поздние сроки с момента травмы (2—3 сут и более) предполагает отказ от некоторых методов остеосинтеза, увеличение комплекса используемых при лечении больного препаратов антимикробного и противовоспалительного ряда, расширение показаний к удалению зуба, находящегося в щели перелома. Время предопределяет возможность осложненного остеоге-неза: травматический остеомиелит, травматический верхнечелюстной синусит (гайморит), замедленная консолидация отломков, ложный сустав. Это связано со сроками иммобилизации: при ее осуществлении в первые 2 сут имеются наиболее благоприятные условия для реализации неосложненного остеогенеза. Если больной обращается к специалисту через 3 сут и более после травмы, возникает вероятность осложненного остеогенеза, так как процесс дифференцировки клеток уже закончился в условиях, неблагоприятных для пополнения пула клеток остеогенного ряда, и происходит пролиферация неостеогенных клеток. А это — взаимоисключающие процессы. Поэтому установление временного фактора весьма существенно для определения тактики лечения больного.

«Где?». Место получения травмы играет роль в диагностике перелома и определении правовой ответственности того или иного субъекта. Если травма произошла на производстве или в пределах одного часа до начала и после окончания работы, оплата больничного листа производится с первого дня нетрудоспособности. Такая травма называется производственной. Кроме того, в случае получения травмы в условиях производства организация обязана оплачивать все расходы пострадавшего на необходимое медицинское и реабилитационное обслуживание. В случае инвалидизации сотрудник предприятия, по вине которого и на территории которого в рабочее время произошла травма, имеет право на дополнительные доплаты к имеющимся тарификационным сеткам пенсионного обеспечения (доплата за увечье).

Бытовая травма (непроизводственная) происходит вне рабочего времени пострадавшего. В настоящее время принят закон, по которому оплата дней нетрудоспособности в случае бытовой травмы, так же как и в случае производственной, осуществляется с первого нерабочего дня. Однако лекарства и реабилитационные мероприятия оплачиваются за счет средств больного.

15

Следует заметить, что расходы по лечению больного осуществляются из фондов бюджетного финансирования, обязательной и добровольной медицинской страховок.

Нетрудоспособность, вызванная любой травмой, полученной в состоянии алкогольного опьянения, не оплачивается государством.

«Кто?». Виновник повреждения чаще всего устанавливается со слов больного, иногда — на основании свидетельских показаний и составленного акта. Довольно часто пациенты с переломом челюсти по тем или иным причинам скрывают виновника травмы. Врач — не следователь. Однако он должен объяснить больному, что его рассказ о причинах, повлекших за собой развитие болезни, будет зафиксирован в документе — истории болезни и в случае возникновения в дальнейшем необходимости юридического расследования произошедшего конфликта явится основным свидетельским показанием. Иногда больные в период лечения изменяют анамнестические данные, касающиеся виновника происшедшего. В этом случае первая запись в истории болезни может сыграть решающую роль в определении юридического заключения, о чем врач обязан предупредить больного, тем более, что оплата лечебно-диаг- ностических и реабилитационных мероприятий, иногда довольно длительных (месяц и более), осуществляется за счет виновной стороны.

При опросе необходимо выяснить, имелись у больного вслед за травмой такие симптомы, как тошнота, рвота, потеря сознания, характерные для сотрясения или ушиба головного мозга. Указанные симптомы могут появиться также у пациентов с переломом челюсти, находившихся в момент травмы в сильном алкогольном опьянении. В этом случае вопрос о диагнозе решает врач-невропатолог.

При подозрении на сотрясение головного мозга или другую черепно-мозговую травму стоматолог обязан направить больного на консультацию к врачу-невропатологу или нейрохирургу. До консультации не рекомендуется проводить иммобилизацию отломков, так как возможно позднее проявление неврологического статуса со всеми вытекающими отсюда последствиями (тошнота, рвота и др.) вплоть до летального исхода. Больного с подозрением на сотрясение головного мозга врач не имеет права отпускать домой или направлять на консультацию к невропатологу в другую клинику. В этом случае необходимо вызвать специалиста к больному или направить его в другую клинику на машине «Скорая помощь» в сопровождении медицинского персонала. Все больные с черепно-моз- говой травмой независимо от степени ее тяжести подлежат немедленной госпитализации.

В некоторых случаях выяснить жалобы и собрать анамнез не удается (при бессознательном состоянии больного или состоянии сильного алкогольного опьянения). Частичную информацию можно получить со слов сопровождающего медицинского персонала или родственников. Особенно важно выяснить обстоятельства травмы, ее происхождение, время, прошедшее с момента травмы, возможную потерю крови.

В данной монографии не будут освещаться вопросы, касающиеся сочетанной травмы, однако врач всегда должен помнить о возможности повреждений у пострадавшего органов зрения, слуха, грудной клетки, брюшной полости и др.

1.1.3. Осмотр и пальпация

При осмотре лица больного, получившего травму, обнаруживают припухлость мягких тканей в области нижней трети лица, что указывает на возможную травму нижней челюсти. Эта припухлость начинает развиваться вслед за выходом из разрушенных тканей биологически активных веществ (гистамин, серотонин, брадикинин), резко усиливающих проницаемость стенок капилляров и способствующих быстрому нарастанию отека, который принято называть травматическим. Обычно он достигает максимума в конце 3-х суток с момента травмы, и его выраженность зависит от силы нанесенного удара и реактивности организма.

Кожа над отечными тканями имеет нормальную окраску, слегка или значительно натянута. На ней бывают царапины, ссадины или раны. В некоторых случаях кожа над припухлостью розового или красного цвета, лоснится, что указывает на появление воспалительного инфильтрата — осложнения перелома, который возникает обычно на 3—5-е сутки с момента травмы. Если кожа над припухлостью синюшного или синефиолетового цвета и слегка натянута, можно думать о кровоизлиянии в мягкие ткани и прежде всего в подкожную клетчатку. Обычно эти «синяки» локализуются в области бокового отдела тела нижней челюсти, подбородка или в области угла челюсти, т.е. там, где повреждается крупный сосуд (например, нижняя луночковая артерия и вена). По прошествии 2—3 дней излившаяся кровь начинает распространяться вниз, последовательно окрашивая ткани в зеленый, желто-зеленый и желтый цвета вследствие превращения гемоглобина в гемосидерин. При больших кровоизлияниях происходит окрашивание кожи шеи, передней поверхности грудной клетки и даже живота.

Средняя линия подбородка может быть смещена в сторону,

16

17

и если у больного в анамнезе не было такой деформации, можно предположить перелом нижней челюсти.

При травматическом отеке тканей преимущественно средней зоны лица с ограниченным распространением на соседние зоны можно думать о переломе верхней челюсти. При тяжелой травме лица, сопровождающейся переломом верхней челюсти, отек мягких тканей бывает так велик, что лицо больного приобретает лунообразную форму. Появление в ближайшие часы после травмы кровоизлияния в рыхлую клетчатку обоих век — симптом очков — указывает на возможность перелома основания черепа. Иногда кровоизлияния локализуются в основном в клетчатке нижнего и отчасти — верхнего века, что должно навести на мысль о вероятном переломе верхней челюсти. Однако эти симптомы не являются абсолютно присущими только переломам верхней челюсти. Такое же кровоизлияние может наблюдаться, например, и при переломе костей носа или скуловой кости. Кроме того, при обширной травме лица возможно кровоизлияние и в других участках, что маскирует его типичную локализацию, важную для диагностики

перелома.

Клиницисты отмечают, что быстрое развитие окологлазничного кровоизлияния характерно для повреждения мягких тканей и костей глазницы. Медленное его развитие (спустя 1—2 сут) свидетельствует в пользу перелома основания черепа.

При свежих переломах кровотечение из носа обычно маскирует истечение ликвора (спинномозговой жидкости) из полости черепа. Ликвор плохо свертывается и поэтому имеет тенденцию к длительному истечению. Вместе с ликвором теряются белки, появляется опасность восходящей инфекции с развитием мозговых воспалительных осложнений. Заметить ликвор бывает трудно или даже невозможно, если он, вытекая, смешивается с кровью. Для его обнаружения голову больного наклоняют вперед (вниз) и подносят салфетку к носу, на которую падает несколько капель крови. Можно использовать и фильтровальную бумагу или школьную промокашку: через несколько минут кровь свернется и превратится в четкое пятно (или комочек), которое будет окружено кольцом светложелтого цвета. Это так называемый симптом медицинской салфетки, или двойного пятна, указывающий на наличие ликвора в крови.

Ликворея из носа (ринорея) свидетельствует о переломе основания черепа. Для ринореи недостаточно перелома тела клиновидной или решетчатой кости. Одновременно должен произойти разрыв твердой мозговой оболочки и слизистой оболочки свода полости носа или свода носоглотки. По прошествии нескольких дней, когда кровотечение из носа прекра-

тится, при наклоне головы больного вперед можно наблюдать выделение прозрачного ликвора из носа в виде капель или тонкой струйки. Кроме того, ринорея усиливается при натуживании, наклоне головы больного вперед или сдавливании крупных вен шеи пальцами. Однако такое же истечение жидкости из носа может происходить у травмированного больного вследствие острого респираторного заболевания верхних дыхательных путей. С целью дифференцировки подносят к носу больного носовой платок и просят наклонить голову вперед, чтобы собрать на него носовое отделяемое. Если после высыхания платка он остается мягким, эта жидкость — ликвор, если платок становится как бы накрахмаленным, жестким, это — слизистое отделяемое из носа (симптом носового платка).

Скрытый ликвор можно определить с помощью биохимического анализа жидкости: в ликворе содержится 10—50 мг% сахара и 20—33 мг% белка, а секрет слизистой оболочки носа не содержит сахара и белка в нем не более 1 %. Для биохимического анализа собирают слизистые выделения из носа и исследуют их с целью обнаружения сахара и белка. Этот тест неприемлем, если ликвор находится в смеси с кровью.

Более точен тест на скрытый ликвор с помощью индифферентных красителей: эндолюмбально вводят 1 мл 1 % раствора уранина и затем в наружные слуховые проходы и обе ноздри больного вставляют ватные тампоны; если они через час окрашиваются в розовый цвет, это говорит о скрытой ликворее. Краситель можно заменить радиоактивным фосфором, который через час после введения может быть обнаружен на тампоне радиометрически.

Очень редко удается наблюдать кровотечение из уха, которое может возникать по разным причинам, порой не связанным с переломом челюсти. Об этом будет подробно сказано в соответствующих разделах.

Только после тщательного осмотра лица больного приступа-

ют к пальпации. При ощупывании мягких тканей по ощущениям врача и болезненной реакции пострадавшего удается дифференцировать травматический отек (мягкий, безболезненный) и воспалительный инфильтрат (плотный, болезненный). Окрашивание кожи гемоглобином (гемосидерином) и некоторое безболезненное или слегка болезненное уплотнение подлежащих тканей свидетельствуют о кровоизлиянии в них.

Иногда при ощупывании мягких тканей удается ощутить крепитацию, чаще всего обусловленную воздушной эмфиземой (проникновением воздуха в рыхлую клетчатку) при переломе стенки воздухоносной пазухи. Такая крепитация обычно обнаруживается в подглазничной области и может возникать при переломах верхней челюсти. Чтобы убедиться, что эта крепи-

19

18

тация связана с воздушной эмфиземой, а не с перемещением и трением отломков челюсти друг о друга, необходимо пальцами собрать ткани в складку. Появление характерного звука, возникающего от перемещения и лопания пузырьков воздуха в тканях при сдавливании их пальцами, свидетельствует об эмфиземе. Если этот звук при собирании кожи в складку не определяется, можно говорить об отсутствии эмфиземы и об оскольчатом переломе верхней челюсти; мелкие осколки, трущиеся один о другой, создают этот звук, при этом появляется

резкая боль.

Используя острый конец инъекционной иглы или легкое прикосновение к коже подушечкой II пальца, врач проверяет чувствительность кожи носа, верхней губы и подглазничной области. Парестезия или анестезия этих областей возникает при прохождении линии перелома через подглазничный канал, а сместившийся отломок разрывает подглазничный нерв или ущемляет его в этом канале. Если линия перелома верхней челюсти проходит не по нижней стенке глазницы, а по нижнему краю наружной стенки орбиты и через тело скуловой кости, может пострадать скуловой нерв, а нарушение чувствительности обнаружится в скуловой и височной областях.

Перелом нижней челюсти со смещением отломков на участке от середины ветви до подбородочного отверстия может сопровождаться повреждением нижнего луночкового нерва и, следовательно, потерей чувствительности кожи нижней губы и подбородка. Чувствительность кожи определяют поочередным прикосновением острого и тупого концов инъекционной иглы (или II пальца врача) к правой и левой половине губы и подбородка. Одинаковые ощущения говорят либо об отсутствии повреждения нерва, либо о двустороннем его повреждении. Для сравнения может быть использована кожа щеки или верхней

губы.

Пальпация костных образований должна быть методичной. Верхнюю челюсть начинают ощупывать в области надпереносья, затем пальпируют верхний, наружный, нижний и внутренний края орбиты (обычные места прохождения щели перелома при повреждении верхней челюсти) и скуловую дугу. При обнаружении костной деформации в виде ступенек или углублений, а также болезненности в этом месте можно предположить перелом верхней челюсти со смещением отломка. В случае значительного отека мягких тканей несильным продолжительным давлением пальца удается вытеснить отечную жидкость и ощутить кость.

Наибольшую информацию о целости нижней челюсти удается

получить при ощупывании основания тела челюсти и заднего края

ветви, т.е. наиболее узких поверхностей нижней челюсти. Паль-

пацию лучше начинать с мыщелкового отростка и постепенно перемещать пальцы вниз по ветви, а затем вперед по телу челюсти. Этот совет основан на том, что подавляющее большинство линий перелома в плоскости челюсти имеет наклон спереди назад и при смещении большего отломка вниз (что происходит всегда) острый шип или угол излома большего отломка ощущается лучше при смещении пальцев врача сзади наперед. Если отек препятствует ощупыванию челюсти, следует применить прием, описанный выше.

Пальпация наружной поверхности верхнего отдела ветви челюсти дает дополнительную информацию о состоянии мыщелкового отростка. Обнаружение костной ступеньки будет говорить о переломе мыщелкового отростка и смещении его конца внутрь. Проваливание пальца в нижнечелюстную ямку указывает на перелом мыщелкового отростка, полный вывих головки нижней челюсти и смещение ее в подвисочную ямку.

Определение амплитуды движения головки нижней челюсти является важным диагностическим приемом. Для этого указательные пальцы обеих рук помещают на кожу в области головок или вводят их в наружные слуховые проходы, прижимая к передней стенке. При перемещении нижней челюсти вверх-вниз, а также ее смещении вправо-влево амплитуда движения ее головки на стороне перелома будет снижена (при переломах в пределах от клыка до второго моляра) или вовсе отсутствовать (при переломах в области угла, ветви и мыщелкового отростка).

При подозрении на перелом нижней челюсти обследование лица больного заканчивают определением симптома нагрузки. Симптом нагрузки — это боль, возникающая в области перелома при надавливании на отдаленные от него участки челюсти. Симптом нагрузки в области нижней челюсти в отличие от верхней является очень важным, так как:

▲позволяет произвести топическую диагностику перелома еще до обследования преддверия и полости рта больного;

▲направляет внимание врача на обследование конкретных участков во рту больного.

Общепризнанными считаются три основные точки нагрузки нижней челюсти: подбородок, наружная поверхность углов нижней челюсти и нижняя поверхность угла нижней челюсти. Надавливая на подбородок спереди-назад, спереди-справа-на- лево и спереди-слева-направо, вызывают боль в области перелома и таким образом обнаруживают перелом в области тела, угла, ветви и мыщелкового отростка. Одновременное надавливание к средней линии в области углов нижней челюсти по-

21

20