Швырков_Неогнестрельные переломы челюстей

Рис.4.2. Перелом бокового отдела нижней челюсти. Плоскость перелома проходит перпендикулярно сагиттальной и горизонтальной плоскостям. Компактные пластинки с наружной и внутренней стороны ломаются на одном уровне, а — профиль; б — вид сверху.

имеет зигзагообразную форму, смещение отломков может быть

менее выраженным.

Во втором варианте в отличие от первого плоскость п е р ел о м а п о в ер н у т а п о в ер т и ка л ь н о й о си в ес т и б у -

лярно, т.е. линия перелома наружного компактного слоя челю сти расположена ближе к средней линии, а внутреннего (язычно го) — дальше/(рис.4.3). В этом случае щель перелома имеет ко сое направление спереди назад и снаружи внутрь. Отломки будут смещаться так/же, как было изложено выше. Однако дополни

тельно возможно смещение их в продольном направлении (пе-

реднезааднем) т.е. «наползание» друг на друга. Это сопровождается сужением зубной дуги, выталкиванием меньшего отлом-кнаружи. Нарушение прикуса будет более выраженным. В третьем варианте в отличие от второго

плоскость	перелом а по в ерн ут а п о		в ерт и каль н ой
о си в яз ы чную сторону		(орально), т.е. имеется
обратное	расположение	л и н и й	п е р е л о м а
к о р т и к а л ь н ы х с л о е в : с		я з ычной стороны он а

распо ложен а ближ е к средней линии, а с вестибулярной — дальше от нее (рис.4.4). Щель перелома имеет косое направление от заднего участка тела челюсти кпереди и кнутри. В этой ситуации смещение отломков, как правило, бывает значительным. Отломки также смещаются в продольном направлении навстречу друг другу. Меньший отломок альвеолярной частью значительно смещается в язычную сторону, а угол и основа-

142

Рис.4.3. Перелом бокового отдела тела нижней челюсти и ее угла. Плоскость перелома проходит перпендикулярно горизонтальной плоскости, но развернута вокруг вертикальной оси вестибулярно, т.е. под углом к сагиттальной плоскости. Линия перелома на наружной компактной пластинке (а) расположена ближе к средней линии, на язычной (б) —даль- ше от нее. Плоскость щели перелома (б, в) ориентирована спереди назад и снаружи внутрь.

Рис.4.4. Перелом бокового отдела тела нижней челюсти и угла ее. Плоскость перелома проходит перпендикулярно горизонтальной плоскости (а), но развернута вокруг вертикальной оси орально, т.е. под углом к сагиттальной плоскости. Линия перелома на наружной компактной пластинке расположена дальше от средней линии (б), на язычной — ближе к ней. Плоскость щели перелома ориентирована от заднего участка тела челюсти кпереди и снаружи внутрь (в).

143

ние тела челюсти — кнаружи. Механического препятствия для смещения его в язычную сторону сокращающейся челюстноподъязычной мышцей в этой ситуации практически нет. Зубная дуга также суживается, прикус существенно нарушается на всем протяжении.

Следует отметить возможную особенность рентгенологической картины при таких переломах. Если плоскость перелома совпадает с ходом рентгеновских лучей, на рентгенограмме в боковой проекции получается одна четкая линия просветления (линия перелома). Если плоскость перелома и ход лучей не совпадают, образуются две линии от наружного и внутреннего компактного слоя челюсти. Это создает впечатление наличия осколка (оскольчатого перелома). Такой «псевдоосколок» заключен между двумя полуовальными линиями, сходящимися у основания нижней челюсти и на гребне альвеолярной части. Истинный осколок на рентгенограмме чаще представлен тенью треугольной формы, нижней стороной которого является основание тела челюсти.

В клинической практике встречаются косы е переломы боков ог о отдела т ела нижн ей ч ел юсти , ког да п ло с-

кость (щель) перелома от альвеолярной части идет косо назад или, изредка, вперед к основанию тела челюсти. При этом плос-

кость косого перелома может быть не развернута вокруг вертикальной оси, и тогда линия перелома на наружном и внутреннем компактном слое челюсти будет располагаться на одном уровне от средней линии (рис.4.5). Если плоскость косого перелома развернута по вертикальной оси вестибулярно, наружный компактный слой челюсти располагается ближе к средней линии, а внутренний — дальше. Если плоскость косого перелома развернута в язычную сторону (орально), расположение линий перелома компактного слоя будет обратным по сравнению с предыдущим: с язычной стороны — ближе к средней линии, а с вестибулярной — дальше.

Для смещения отломков в вертикальном направлении существенное значение будет иметь угол наклона плоскости перелома (кпереди или кзади) по отношению к горизонтальной плоскости. Если плоскость перелома имеет «переднезаднее» направление (см. условное обозначение), т.е. линия перелома на альвеолярной части расположена ближе к средней линии, а у основания тела челюсти — дальше от нее, то смещение меньшего отломка вверх будет значительным. Если же плоскость перелома имеет «заднепереднее» направление и линия перелома на альвеолярной части расположена кзади от линии перелома на основании тела челюсти, смещения отломков в вертикальном направлении может не быть, так как меньший отломок, стремясь сместиться вверх, будет препятствовать смещению большего отломка вниз. Соприкасающиеся друг с дру-

Рис.4.5. Перелом бокового отдела тела нижней челюсти. Плоскость перелома пересекает горизонтальную плоскость под углом, начиная с альвеолярной части кпереди и заканчиваясь в области основания тела нижней челюсти кзади (а). Щель перелома проходит спереди назад. Наружная и внутренняя компактные пластинки (б) ломаются на одном уровне, если плоскость перелома не развернута вокруг вертикальной оси вестибулярно или орально.

гом площадки излома челюсти взаимно удерживаются и не позволяют мышцам сместить отломки в вертикальном направлении.

При переломах бокового отдела тела нижней челюсти линия его чаще проходит в непосредственной близости от подбородочного отверстия, крайне редко — через него. В последнем случае возможно выраженное кровотечение и снижение (отсутствие) болевой чувствительности в области кожи и слизистой оболочки нижней губы.

При переломе данной локализации больные всегда предъявляют жалобы на боль в нижней челюсти на стороне перелома, усиливающуюся при открывании рта и пережевывании пищи. Реже самопроизвольные боли отсутствуют, но обязательно появляются при функциональной нагрузке. Если произошло смещение отломков, больные указывают на неправильное смыкание зубов, иногда — на онемение кожи нижней губы и подбородка на стороне перелома.

Рот слегка приоткрыт, подбородок несколько смещен от средней линии в сторону перелома. В нижнем отделе щечной и поднижнечелюстной области на стороне перелома определяется припухлость за счет или посттравматического отека, или воспалительного инфильтрата, что зависит от вирулентности микрофлоры, иммунного статуса, срока обращения больного за помощью. На коже в этой области может быть «синяк» (про-

144

145

Рис.4.6. Рентгенограммы нижней челюсти. Перелом нижней челюсти в области бокового отдела тела ее со смещением отломков в вертикальном направлении и горизонтальной плоскости, а — в боковой, б — в прямой проекциях.

явление гематомы) или она гиперемирована вследствие развивающегося гнойного воспаления. При пальпации основания тела нижней челюсти определяется костный выступ в проекции премоляров или клыка, реже — первого или второго моляра. Симптом нагрузки положительный в области ранее выявленного костного выступа.

Открывание рта невозможно в полном объеме вследствие усиливающейся болезненности. Подбородок при этом может отклоняться в сторону перелома. Со стороны преддверия и в

подъязычной области соответственно малым и большим коренным зубам имеется кровоизлияние в мягкие ткани. В межзубном промежутке между премолярами или вторым премоляром и первым моляром может быть рваная рана слизистой оболочки десны. Перкуссия зуба, расположенного кзади от щели перелома, как правило, болезненна. При сохранении чувствительности кожи нижней губы и подбородка перкуссия зуба, находящегося кпереди от линии перелома, тоже болезненна вследствие травматического периодонтита и сохранившейся иннервации. Соотношение зубных рядов зависит от многих факторов и приведено выше. Симптом подвижности отломков положительный.

На рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции определяются зона просветления (линия перелома) соответственно боковому отделу ее тела, смещение отломков в вертикальной плоскости, отношение корней зубов к щели перелома, наличие или отсутствие костных осколков, перелом и вывих корня зуба. На рентгенограммах, выполненных в прямой проекции, также можно видеть смещение отломков, но уже во фронтальной плоскости (рис.4.6).

4.5. ПЕРЕЛОМ В ОБЛАСТИ УГЛА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Переломы нижней челюсти наиболее часто происходят в области ее угла. Здесь перелом чаще бывает прямым, реже — отраженным, т.е. на некотором удалении от места приложенной силы. Игнорирование этого обстоятельства нередко является причиной диагностической ошибки, особенно при переломе без смещения. Для смещения отломков немаловажное значение имеет локализация щели перелома. Если она проходит кпереди от жевательной и медиальной крыловидной мышц, а точнее — в пределах лишь передней четверти их плоскости, смещение отломков чаще всего бывает значительным. Если щель перелома расположена внутри сухожильного футляра, образованного в месте прикрепления указанных мышц, и он не разорван вследствие травмы, смещение отломков менее выраженное или отсутствует. Но такие переломы встречаются крайне редко. Следует напомнить, что в области угла перелом проходит или между вторым и третьим молярами, или через лунку восьмого зуба, который оказывается расположенным чаще на малом отломке, или позади третьего моляра. Направление плоскости перелома по отношению к сагиттальной (продольной) оси тела челюсти также имеет существенное значение для характера смещения отломков.

147

146

При поперечном переломе во фронтальной плоскости и вертикальном направлении плоскости его наружный и внутренний компактный слой крайне редко ломаются на одном уровне. В зависимости от того, перелом какой пластинки расположен кпереди и сколь значительно расстояние между ними в переднезаднем направлении, зависит выраженность скоса плоскости перелома, т.е. разворота ее вокруг вертикальной оси. Чем больше это расстояние, тем острее угол скоса, тем более благоприятные условия для смещения отломков, в том числе и по длине. Если плоскость перелома располагается кнутри и кзади, т.е. линия перелома наружной компактной пластинки расположена кпереди по отношению к таковой с внутренней (языч-

ной) стороны, малый отломок смещается кверху под воздействием жевательной и височной мышц, а также несколько кпереди (по направлению к большому) под воздействием поверхностных волокон жевательной мышцы и частично латеральной крыловидной мышцы при одновременном сокращении ее на стороне малого и большого отломка. Это обусловливает за-

хождение отломков друг за друга. Кроме того, нижний край угла смещается кнаружи, передний край ветви несколько разворачивается орально (силовое превалирование жевательной мышцы над медиальной крыловидной).

Если на малом фрагменте имеется третий моляр и есть его антагонист, отломок смещается кверху до контакта зубов. Если на нем зуба нет, слизистая оболочка альвеолярного отростка или ретромолярной области контактирует с третьим верхним моляром, что создает опасность возникновения декубитальной язвы. Появление ее возможно и на слизистой оболочке альвеолярного отростка верхней челюсти, если нет антагониста имеющемуся на малом отломке восьмому зубу.

В случае отсутствия верхних третьих моляров малый отломок нижней челюсти своей альвеолярной частью может контактировать с альвеолярным отростком верхней челюсти. Выраженность смещения отломка в этом случае кверху будет более значительной. Большой отломок смещается вниз и в сторону перелома, наползая на малый по линии скоса щели перелома. На большом отломке будет бугорково-бугорковый контакт моляров и премоляров на «здоровой» стороне, остальные зубы могут не контактировать (косой открыт ый прикус).

В случае расположения плоскости перелома косо кнутри и кпереди, т.е. перелом наружной компактной пластинки расположен кзади, а внутренней — кпереди, смещение отломков будет иным и более значительным. В этой ситуации малый отломок смещается вверх, внутрь и несколько кпереди. Соотношение поверхности излома кости не препятствует латеральной кры-

ловидной мышце на стороне малого отломка существенно сместить его внутрь. Передний край ветви несколько разворачивается кнутри, а нижний край угла — кнаружи. Большой отломок сместится вниз и в сторону перелома, однако захождения фрагментов друг за друга не будет.

Поперечные переломы в области угла нижней челюсти встречаются реже, чем переломы, при которых плоскость перелома начинается от альвеолярного отростка (между вторым и третьим моляром или от лунки третьего моляра), проходит под углом к сагиттальной оси, опускаясь книзу и кзади или книзу и кпереди. В первом случае, когда плоскость перелома на альвеолярном отростке расположена кпереди по отношению к таковому на основании тела челюсти, т.е. имеет «переднезаднее» направление, смещение отломков происходит по правилам, изложенным выше. Степень его будет зависеть также от угла, под которым линия перелома пересекает продоль - ную ось тела челюсти, от выраженности скоса ее и от того, какая компактная пластинка (наружная или внутренняя) будет располагаться кпереди от линии перелома. Во втором случае, когда линия перелома на основании тела челюсти проходит кпереди по отношению к таковой у лунки восьмого зуба (гребня альвеолярной части — заднепереднее направление плоскости перелома), смещения отломков может не произойти, так как возможно взаимное их удерживание в правиль ном положении. Однако для этого необходимо, чтобы наружная и внутренняя компактные пластинки на фрагментах располагались на одном уровне в переднезаднем направлении, т.е. раневые поверхности имели широкую площадь соприкосновения. Если же плоскость перелома будет иметь косое направление по отношению к сагиттальной (продольной) оси тела челюсти, т.е. развернута вокруг вертикальной оси, возможно смещение отломков по направлению друг к другу: большого — вниз, а малого — вверх и внутрь (наружу) в зависимости от направления скоса щели перелома (кнаружи или кнутри). Эти закономерности смещения отломков более подробно приведены в начале раздела.

Жалобы больных существенно не отличаются от таковых при локализации перелома в боковом отделе тела челюсти. Припухлость локализуется в нижнем отделе околоушно-же- вательной области и обусловлена теми же факторами, что и в предыдущем клиническом наблюдении. Пропальпировать костный выступ в области угла сложнее, так как он может маскироваться мышечно-сухожильным футляром жевательной мышцы. Поэтому в случае его отсутствия надо особое внимание обратить на определение самой болезненной точки по основанию тела челюсти в области угла. Она чаще всего со-

148

149

ответствует месту перелома. Симптом нагрузки положительный: болезненный участок совпадает с пальпируемым костным выступом или выявленной болезненной точкой в области угла нижней челюсти.

Ограничение открывания рта выражено более значительно, чем при переломе в боковом отделе тела. Это связано не только с усилением болезненности при опускании нижней челюсти, но и с травмой жевательной и медиальной крыловидной мышц. Кровоизлияние в нижнем своде преддверия рта, если оно есть, локализуется в зоне второго и третьего моляров и распространяется на ткани ретромолярной области и крыло- видно-нижнечелюстную складку.

Рваная рана слизистой оболочки располагается, как правило, в пределах десны. Она может достигать переходной складки, но крайне редко распространяется за пределы нижнего свода преддверия рта. Чаще локализуется по гребню альвеолярной части между вторым и третьим молярами или непосредствен-

но за зубом мудрости. В этой области иногда удается видеть обнаженную костную поверхность излома челюсти сместившегося вверх меньшего отломка. В других случаях рану на десне удается обнаружить лишь при проверке симптома подвижности отломков по появлению транссудата (реже крови) из раны мягких тканей в указанном межзубном промежутке или за зубным рядом. Нередко это сопровождается характерным «чмокающим» звуком.

При переломе данной локализации нередко можно выявить

асинхронность движения головок нижней челюсти: амплитуда сме-

щения на стороне перелома меньше, чем на неповрежденной стороне. Это связано с тем, что меньший отломок (т.е. ветвь нижней челюсти) оказывается практически вне полноценного функционального воздействия мышц, опускающих нижнюю челюсть.

Отдельные мышечные пучки жевательной и медиальной крыловидных мышц соединяют эти отломки мягкотканной «перемычкой». Поэтому движения в височно-нижнечелюстном суставе на стороне перелома сохранены, но по объему существенно ограничены. Возможные варианты взаимоотношения зубных рядов приведены выше. При пальпации переднего края ветви челюсти со стороны полости рта можно четко установить перемещение его кнутри и кверху.

На рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции видна линия просветления в области угла (линия перелома), определяется степень смещения отломков в вертикальном направлении; на рентгенограмме в прямой проекции можно уточнить характер смещения отломков внутрь или кнаружи

(рис.4.7).

150

Рис.4.7. Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции. Перелом нижней челюсти в области угла с выраженным смещением большого

отломка вниз. На меньшем отломке — третий моляр, который препятствует его смещению вверх.

4.6. ПЕРЕЛОМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ В ПОДБОРОДОЧНОМ ОТДЕЛЕ

Если линия перелома проходит между центральными резцами вертикально вниз до нижнего края подбородочного отдела, формируются почти одинаковые по размерам отломки, на которых прикрепляется одинаковое количество мышц. Эти фрагменты находятся в состоянии динамического равновесия, грубого смещения их не наблюдается. Однако вследствие силового превалирования жевательных мышц над медиальными крыловидными при наличии одной подвижной точки опоры в области каждого отломка (суставная головка) происходит незначительное смещение нижнего края тела челюсти кнаружи. Поэтому у нижнего края подбородка отломки несколько расходятся. Контакт зубов бугорково-бугорковый, так как альвеолярная часть отломков слегка наклоняется орально. В случае прохождения плоскости перелома под острым углом к продольной оси (линия перелома наружной и внутренней компактной пластинки располагается на неодинаковом расстоянии от средней линии) возможно смещение отломков в горизонтальной плоскости (захождение их друг за друга). Тогда наступит деформация зубной дуги и нарушение прикуса будет более выражен-

151

ным. Подобную ситуацию скорее можно воссоздать теоретически, чем встретить в клинической практике. Однако строго вер-

тикально по средней линии от альвеолярной части до нижнего края подбородка щель перелома проходит крайне редко, так как нижняя челюсть значительно утолщена в центральном участке за счет подбородочного бугра. Чаще она, пройдя через альвеолярную часть между центральными резцами, обходит подбородочный бугор и заканчивается в проекции второго резца или клыка. При этом образуются неодинаковые по размерам отломки, на большем из которых прикрепляются все мышцы, опускающие нижнюю челюсть.

Если линии перелома на наружной и внутренней компактной пластинке расположены на одном уровне, смещение отломков может произойти лишь в вертикальной плоскости без существенного нарушения прикуса (неплотный контакт зубов на стороне большого отломка). Чаще же щель перелома располагается косо от наружной компактной пластинки к язычной (линия перелома на наружной пластинке расположена ближе к средней линии, а на язычной — дальше). Угол скоса щели перелома может быть достаточно острым, что создает хорошие условия для смещения отломков не только по вертикали, но и в горизонтальной плоскости. Под воздействием латеральных (в меньшей мере — медиальных) крыловидных мышц отломки смещаются по направлению к средней линии, заходя друг за друга. Средняя линия смещается в сторону перелома, зубная дуга сужается, контакт зубов нарушается (плотное бугор- ково-бугорковое смыкание на малом отломке, менее плотное бугорково-бугорковое смыкание моляров и премоляров и отсутствие контакта в области резцов и клыка — на большом отломке).

Таким образом, при переломе тела нижней челюсти в подбородочном отделе характер смещения отломков также зависит от локализации щели перелома, выраженности скоса ее по отношению к продольной оси тела челюсти, ее протяженности.

Жалобы больных не отличаются особенностями. Обращает на себя внимание выраженный отек нижней губы, щечной, подбородочной и переднего отдела поднижнечелюстной области с выраженной гематомой. Костный выступ пальпируется достаточно четко в боковом участке подбородочного отдела основания челюсти на уровне клыка или первого премоляра. Имеется гематома в тканях нижнего свода преддверия рта и подъязычной области в пределах резцов, клыков и премоляров с рваной раной слизистой оболочки десны на уровне резцов. Реже рана на слизистой оболочке десны отсутствует. Соотношение зубных рядов зависит от многих факторов и представлено выше. Симптом нагрузки рационально проверять,

152

Рис.4.8. Рентгенограмма нижней челюсти в прямой проекции. Оскольчатый перелом нижней челюсти в подбородочном отделе без смещения отломков.

выполняя умеренное давление на область углов нижней челюсти по направлению к срединной плоскости. Он будет положительным в подбородочном отделе соответственно пальпируемому костному выступу, как и симптом подвижности отломков. Рентгенограммы нижней челюсти в прямой и боковой проекции малоинформативны из-за наложения тени шейного отдела позвоночника. Необходима рентгенограмма подбородочного отдела (рис.4.8).

4.7. ПЕРЕЛОМЫ СОБСТВЕННО ВЕТВИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И ВЕНЕЧНОГО ОТРОСТКА

Различают переломы собственно ветви нижней челюсти, венечного и мыщелкового отростков ее. Перелом собственно ветви нижней челюсти в горизонтальном направлении чаще ло-

кализуется в среднем отделе ее и возникает вследствие сжатия

153

Рис.4.9. Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции. Поперечный перелом (патологический) ветви нижней челюсти со смещением отломков. Механизм перелома — сжатие.

(рис.4.9). Малый отломок под воздействием височной и в меньшей степени латеральной крыловидной мышцы при вращательном движении в суставе смещается кверху внутрь и несколько кпереди. Однако при выраженном скосе щели перелома по направлению вверх и внутрь (перелом наружной компактной пластинки расположен намного ниже, чем на внутренней) смещения малого отломка кнутри может не произойти вследствие удерживания его на большом отломке (он упирается во внутреннюю компактную пластинку большого отломка). Большой отломок смещается в сторону перелома, т.е. кзади, под воздействием латеральной и в меньшей степени медиальной крыловидной мышц на стороне, противоположной перелому, и вверх — под воздействием жевательной и медиальной крыловидной мышц на стороне перелома. Средняя линия сместится в сторону перелома. На стороне перелома вследствие укорочения ветви челюсти контакт зубов будет достаточно плотным, но также неправильным (бугорковым). На здоровой стороне зубы могут не контактировать или контакт их будет неполным (неплотным) и неправильным (бугорковым).

Перелом собственно ветви нижней челюсти в вертикальном направлении возникает вследствие сдвига (рис.4.10). Смещение отломков во многом будет определяться величиной приложенной силы и степенью повреждения жевательной и медиальной

154

Рис.4.10. Рентгенограмма черепа в прямой проекции. Продольный перелом ветви нижней челюсти справа с небольшим смещением отломков. Механизм перелома — сдвиг. С противоположной стороны — перелом бокового отдела тела нижней челюсти. Механизм перелома — перегиб.

крыловидной мышц в месте прикрепления к ветви челюсти, наличием или отсутствием моляров на верхней и нижней челюсти. Смещение большого отломка более выражено. Он может сместиться вверх и несколько кпереди под воздействием тяги височной и жевательной мышц на стороне перелома. Однако этому может противодействовать латеральная и медиальная крыловидная мышцы на стороне, противоположной перелому. Сокращаясь, они смещают большой отломок в сторону перелома, т.е. кзади. Поэтому с большей степенью вероятности средняя линия сместится в сторону перелома, а прикус будет соответствовать таковому при поперечном переломе. Малый отломок или не смещается, или несколько отклоняется кнутри под воздействием латеральной крыловидной мыш-Цы на стороне перелома.

При обследовании больного определяется припухлость в

155

Рис.4.11. Рентгенограмма черепа в прямой проекции. Перелом венечного отростка нижней челюсти (при удалении нижнего зуба мудрости угловым элеватором).

околоушной или позадичелюстной области. Можно пропальпировать костный выступ, неровность или выявить болевую точку по заднему краю ветви нижней челюсти (при поперечном переломе) или по нижнему краю угла челюсти (в случае продольного перелома). Открывание рта чаще ограничено и сопровождается выраженной болевой реакцией. При опускании нижней челюсти определяется смещение средней линии в сторону перелома. Симптом нагрузки сопровождается болью в области поврежденной ветви. Нарушение соотношения зубных рядов указано выше.

Изолированный перелом венечного отростка возможен в ре-

зультате отрыва [Рауэр А.Э., 1947; Каганович СИ., 1964]. Другие авторы не разделяют эту точку зрения, полагая, что венечный отросток может быть сломлен вместе со скуловой дугой. Мы наблюдали перелом (отлом) венечного отростка вместе с передним краем ветви челюсти при удалении третьего

нижнего моляра угловым элеватором (рис.4.11). При переломе венечного отростка отмечается боль при открывании рта, ограничение открывания рта до 1,5 см. При ощупывании переднего края ветви челюсти со стороны полости рта у основания венечного отростка отмечается резкая болезненность. Сломанный венечный отросток под воздействием височной мышцы смещается кверху. Если же перелом проходит в пределах прикрепления сухожилий височной мышцы и последняя не разорвана, то отломок может вообще не сместиться или смещение его будет незначительным вследствие удерживания фрагмента мышечно-сухожильным футляром. Так как непрерывность челюстной дуги не нарушается, соотношение зубных-рядов не изменяется, а симптом нагрузки будет отрицательным.

4.8. ПЕРЕЛОМ МЫЩЕЛКОВОГО ОТРОСТКА

Повреждения мыщелкового отростка занимают второе место в структуре переломов нижней челюсти. Связано это с тем, что при ударе по подбородку спереди назад ломается шейка мыщелкового отростка нижней челюсти, а в случае приложения силы к боковому отделу тела, ветви или подбородка наиболее уязвимым оказывается основание мыщелкового отростка наряду с углом нижней челюсти. Механизм перелома и в том, и в другом случае — перегиб. Следует напомнить, что в области основания мыщелкового отростка площадь сечения кости в боковом (наружновнутреннем) направлении значительно меньше, чем в переднезаднем. В области шейки нижней челюсти эти взаимоотношения прямо противоположны. При переломе мыщелкового отростка существенное значение для смещения отломков играет сила удара, направление действующей силы, наклон плоскости перелома (снаружи внутрь или изнутри наружу) и положение нижней челюсти в момент воздействия травмирующей силы. Смещение меньшего отломка происходит за счет сокращения наружной крыловидной мышцы. Больший отломок подтягивается вверх всеми остальными жевательными мышцами. Происходит укорочение ветви челюсти. При переломе основания мыщелкового отростка щель перелома начинается от вырезки нижней челюсти, проходит вниз и кза - Ди, т.е. в косом направлении. При этом уровень перелома на-

ружной и внутренней компактной пластинок не совпадают. Осо-

бенности смещения отломков будут зависеть от того, на какой из пластинок линия перелома проходит выше — на наружной или внутренней. Последнее зависит от выгибания кости во время воздействия силы, что обусловлено направлением и силой удара. Если кость при ударе выгибается наружу, то ли-

157

156

Рис .4.12. Перелом основания мыщелкового отростка (схема).

а — скос щели перелома направлен снаружи вверх и внутрь. Меньший отломок сместился кнаружи (в, АА); б — скос щели перелома направлен снаружи вниз и внутрь. Меньший отломок сместился кнутри (в, ББ).

ния перелома на наружной компактной пластинке проходит ниже, чем на внутренней. Щель перелома при этом имеет скос, идущий снаружи кнутри и вверх (рис.4.12, а). В этом случае большой отломок перемещается в сторону перелома, т.е. кзади, под воздействием латеральной и медиальной крыловидных мышц здоровой стороны. Этому будет способствовать и задняя группа волокон височной мышцы на стороне перелома. Кроме того, под воздействием жевательной, височной и медиальной крыловидных мышц на стороне перелома он сместится кверху. Произойдет укорочение ветви челюсти, что неизбежно отразится на прикусе. Подтянутый кверху большой отломок выталкивает малый отломок кнаружи и несколько кзади по плоскости скоса каждого из фрагментов и препятствует его возвращению на место под влиянием наружной крыловидной мышцы. Подбородочныйотдел большого отломка сместится вниз под воздействием передней группы мышц. На здоровой стороне зубы будут разобщены (или контакт у них — неплотный), а на стороне перелома они плотно контактируют. Так как головка челюсти фиксирована в суставной впадине, конец малого отломка, обращенный к линии перелома, смещается кнаружи против направления тяги наружной крыловидной мышцы. Головка челюсти при этом может развернуться так, что с суставной впадиной (диском) будет контактировать только латеральный мыщелок. Забегая вперед, можно сказать, что больных с такими переломами иногда удается вылечить консервативными (ортопедическими) методами.

При изгибании кости внутрь под воздействием силы линия

перелома на наружной компактной пластинке расположена выше, чем на внутренней, и щель перелома имеет скос, идущий снаружи вниз и кнутри (рис.4.12, б). В данной ситуации конец малого отломка сместится внутрь и кпереди вследствие сокращения латеральной крыловидной мышцы на стороне перелома. Этому способствует и большой отломок, который, смещаясь вверх и кзади (см. выше), отдавливает малый отломок внутрь, скользя по его излому. Соотношение зубных рядов не будет отличаться от описанного выше. И в первом, и во втором случае малый фрагмент не всегда теряет контакт с большим.

Переломы в области шейки нижней челюсти могут быть поперечными и косыми. При косых переломах линия перелома наружной компактной пластинки располагается, как правило, выше, чем линия перелома внутренней компактной пластинки.

При поперечном и косом переломах малый отломок чаще смещается внутри и несколько кпереди, сочетаясь с вывихом головки нижней челюсти. Это обусловлено сокращением латеральной крыловидной мышцы на стороне перелома. При косых переломах с расположением скоса щели снаружи вниз и кнутри вывиху головки нижней челюсти способствует также большой отломок, который подтягивается кверху, скользит по раневой поверхности малого отломка, отдавливая его кнутри. При этом конец большого отломка может вытолкнуть меньший из суставной впадины кпереди от суставного бугорка. Чем выше расположена линия перелома, тем вероятность вывиха головки возрастает. В случае смещения малого отломка кнутри от ветви при переломе как у основания мыщелкового отростка, так и у шейки нижней челюсти репонировать его в правильное положение консервативными методами не представляется возможным. При переломе головки нижней челюсти чаще происходит отлом медиального мыщелка, который при разрыве капсулы височно-нижнечелюстного сустава смещается внутрь и кпереди.

Внутрисуставные переломы сопровождаются чаще всего выраженной болезненностью в области сустава, усиливающейся во время движения челюсти. Нарушение прикуса, как правило, незначительное и возможно лишь в случае вывиха малого отломка. При этом зубы на здоровой стороне и во фронтальном отделе не контактируют, а средняя линия несколько отклонена в сторону перелома.

При переломе мыщелкового отростка определяются небольшой отек мягких тканей, боль при пальпации впереди козелка Ушной раковины, а при смещении малого отломка латерально возможно незначительное выбухание мягких тканей в этой

158	159

Рис.4.13, Рентгенограмма черепа в прямой проекции. Перелом мыщелкового отростка нижней челюсти справа со смещением меньшего отломка кнаружи. Клинически возможно пропальпировать острый костный шип впереди козелка ушной раковины.

области. Иногда удается пропальпировать конец малого отломка в виде острого шипа. При пальпации передней стенки наружного слухового прохода в момент открывания-закрывания рта движения суставной головки или отсутствуют (реже), или значительно меньше по амплитуде (чаще), чем на здоровой сто-

роне. Это связано с тем, что малый отломок находится под воздействием только латеральной крыловидной мышцы. Больные могут отмечать в этой зоне некоторую болезненность. Крайне редко при переломе мыщелкового отростка в момент удара происходит перфорация стенки наружного слухового прохода острым концом большого отломка. При этом возникает кровотечение из уха. Тщательный осмотр наружного слухового прохода позволяет обнаружить небольшую рваную рану кожи его нижней стенки и исключить связь кровотечения с переломом основания черепа (пирамиды височной кости), при котором также может быть кровотечение из уха в случае разрыва барабанной перепонки. При открывании рта подбородок

160

Рис.4.14. Рентгенограмма черепа в прямой проекции. Перелом мыщелкового отростка нижней челюсти слева с вывихом головки в подвисочную ямку.

отклоняется в сторону перелома; сюда же смещена и средняя линия. В случае смещения отломков и, следовательно, укорочения длины ветви нижней челюсти отмечают контакт зубов на стороне перелома почти до средней линии. На здоровой стороне контакт зубов отсутствует. При попытке насильственного смыкания зубов руками иногда удается добиться того, что в контакт вступают большие и малые коренные зубы сначала на стороне перелома, а затем — на здоровой. Боковые движения в здоровую сторону существенно ограничены или отсутствуют, так как они осуществляются в основном при одностороннем сокращении латеральной и в меньшей степени медиальной крыловидных мышц на стороне перелома. В диагностике перелома мыщелкового отростка большое значение имеет рентгенологическое исследование, позволяющее определить характер смещения малого отломка, локализацию линии перелома, взаимоотношение суставной головки и суставной впаДины, что имеет исключительно важное значение и при планировании лечения больного (рис.4.13; 4.14).

N-348

161