Швырков_Неогнестрельные переломы челюстей

месте соединения тела с большими крыльями. Они состоят из медиальной и латеральной пластинок, которые впереди соединены, а сзади разделены глубокой крыловидной ямкой. Внизу между ними имеется крыловидная вырезка, в которую входит пирамидальный отросток небной кости. Принимает участие в образовании большого небного канала (вместе с небной костью и верхней челюстью). В основании крыловидного отростка в переднезаднем направлении расположен крыловидный канал. Медиальная пластинка внизу оканчивается загнутым крыловидным крючком, hamulus pterigoideus. В верхнем отделе заднего края медиальной пластинки находится ладьевидная ямка, f.scophoidea, где прикрепляется m.tensor velli palatina, а к верхнему отделу ее прилежит хрящевая часть слуховой трубы.

3.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПЕРЕЛОМОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Участки повышенной прочности верхней челюсти зависят от структуры костной ткани, связанной с ее формированием в филогенезе. Прочные места соответствуют точкам окостенения, слабые — промежуточным линиям. Участки пониженной прочности располагаются вдоль швов, соединяющих ее с другими костями лицевого скелета, а также с костями, образующими основание черепа. По этим участкам чаще всего проходят линии неогнестрельного перелома верхней челюсти.

Этим можно объяснить тот факт (наряду с другими факторами — местом приложения травмирующей силы, ее направлением по отношению к контрфорсам), что чаще всего линия перелома проходит не строго в пределах анатомических границ верхней челюсти, а распространяется на соседние, связанные с ней кости. Поэтому в клинике приходится сталкиваться не столько с переломом самой верхней челюсти, сколько с «выламыванием» ее с участками других костей лица и основания

черепа. Именно это и обусловливает разнообразие клинических проявлений, тяжесть течения и различные исходы повреждений верхней челюсти.

Le Fort (1901) экспериментально выявил и описал различные типы переломов верхней челюсти. В настоящее время чаще пользуются предложенной им классификацией. В соответствии с очередностью их описания автор выделил верхний (Ле Фрр I), средний (Ле Фор I I ) и нижний (Ле Фор III) типы переломов. В литературе их чаще приводят не в авторском варианте. Так, Г.Шредер (1916) тип II описал как тип I, тип I — как тип I I ; Васмунд (1927) — тип III как тип I, II — как III, a

I — как тип I I . Мы при изложении материала придерживаемся классификации автора, согласно которой переломы верхней челюсти являются двусторонними, а линии их проходят симметрично. Однако клинический опыт и данные литературы свидетельствуют, что это не всегда соответствует действительности.

Переломы верхней челюсти составляют от 2 до 5 % переломов костей лица. Их причина — тяжелая механическая травма: автодорожное происшествие, падение пострадавшего с высоты или падение тяжелого предмета на лицо, удар ногой по лицу и др. Эти переломы могут сопровождаться черепно-мозговой травмой. Отломанная верхняя челюсть может смещаться кзади по направлению действия приложенной силы; вниз — вследствие собственной тяжести отломка и тяги медиальной крыловидной и собственно жевательной мышцы (при переломе по I и II типу). Задние отделы верхней челюсти смещаются преимущественно вниз, что связано с тягой медиальной крыловидной мышцы (см. функцию мышц задней группы). В случае направления травмирующей силы в косой проекции отломок может сместиться дополнительно в противоположном от приложенной силы направлении.

3.2.1. Перелом верхней челюсти по Ле Фор I (верхний тип)

Линия перелома проходит в месте соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости в области ее решетчатой вырезки. Передний край последней соединяется с носовыми костями, а задний — с передним краем продырявленной пластинки решетчатой кости, которая

принимает участие в образовании основания черепа в области его

передней ямки. Задние отделы носовой части лобной кости содержат ячейки, соприкасающиеся с решетчатой костью и образующие крышу ее ячеек. Далее линия перелома проходит по внутренней стенке глазницы к месту соединения верхне- и нижнеглазничной щелей, переходит на наружную стенку глазницы, распространяясь по ней вверх и кпереди до верхненаружного ее угла. Здесь линия перелома проходит в области лобно-скулового шва или вблизи от него, затем направляется кзади и вниз по большому крылу клиновидной кости до нижней поверхности тела и верхнего отдела ее крыловидного отростка. При этом ломаются скуловой отросток височной кости, а также перегородка носа в горизонтальной плоскости

(рис.3.1).

82

83

Рис.3.1. Перелом верхней челюсти по Ле Фор I. Вид спереди.

Рис. 3.2. Р асп ол ожен ие щели п ерел ом а верхн ей челюсти п о Ле Ф ор I (АВГ) и Ле Фор II (АВБ). Вид спереди.

1 — лобная кость; 2 — клиновидная кость; 3 — слезная кость; 4 — верхняя челюсть; 5 — решетчатая кость; 6 — скуловая кость; 7 — носовая кость; а — подглазничное отверстие; б — нижнеглазничная щель; в — верхнеглазничная щель; г малое крыло клиновидной кости; д — глазничная поверхность лобной кости; е

— подглазничный канал; ж глазничная поверхность верхней челюсти; з — скуловой отросток лобной кости; и — лобный отросток

верхней челюсти.

При переломе по Ле Фор I верхняя челюсть и другие лицевые кости отделяются от костей мозгового черепа . В анатомических границах верхней челюсти перелом проходит лишь в области лобного отростка и, видимо, задних отделов ее глазничной поверхности. В основном он проходит по соседним костям или вдоль швов между ними: глазничной поверхности лобной кости, латеральной поверхности тела клиновидной кости, бумажной пластинке решетчатой кости, слезной кости (медиальная стенка глазницы), глазничной поверхности скуловой кости, глазничной поверхности большого крыла клиновидной кости, скуловому отростку лобной кости (латеральная стенка глазницы), крыловидным отросткам клиновидной кости. Если учесть, что глазничная поверхность лобной кости, решетчатая кость, тело клиновидной кости образуют переднюю черепную ямку, а тело и большое крыло клиновидной кости принимают участие в образовании средней черепной ямки, то становится очевидным, что перелом верхней челюсти по Ле Фор I практически неизбежно сопровождается переломом основания черепа. В связи с этим также нельзя не учитывать анатомические взаимоотношения лобной кости, указанные в начале этого раздела

(рис. 3.2 - 3.4).

Этот тип перелома можно относить к перелому только вер-# хней челюсти, видимо, условно, и термины «черепно-лицевое

разъединение», «суббазальный перелом» более точно отражают его суть как перелома костей средней зоны лица. Таким образом,

перелом по Ле Фор I можно рассматривать как наиболее тя-

характерные для перелома верхней челюсти по Ле Фор I, когда они не замаскированы симптомами повреждения головного мозга.

При сохранении сознания и удовлетворительной ориентированности больной жалуется на кровотечение из носа, двоение в глазах при вертикальном положении тела, снижение остроты зрения, болезненное и затрудненное глотание, недостаточное открывание рта, неправильное смыкание зубов, ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту, поперхивание и тошноту. Это не всегда связано с травмой головного мозга, а может быть обусловлено раздражением слизистой оболочки задней стенки глотки или корня языка маленьким язычком, сместившимся кзади и вниз вместе с твердым и мягким небом.

При осмотре отмечается выраженный отек околочелюстных

85

Рис.3.3. Медиальная стенка глазницы. Линия перелома верхней челюсти по Ле Фор 1 с переломом основания черепа в передней черепной ямке (АВБ) или в средней черепной ямке (АДБ); по Ле Фор II (АБ) с прохождением щели перелома через решетчатую кость и возможным распространением ее в переднюю или среднюю черепную ямку; по Ле Фор III (ДГ). 1 — лобная кость ; 2 — слезная кость; 3 — решетчатая кость; 4 — небная кость; 5 — тело клиновидной кости; 6 — лобный отросток верхней челюсти; 7 — скуловая кость; 8 — скулоальвеолярный гребень; 9 — крыловидный отросток клиновидной кости.

мягких тканей, вследствие чего лицо больного приобретает лунообразную форму. Отек преимущественно выражен в области век, корня носа, в подглазничной и височной областях. В области скуловых дуг может определяться западение тканей. Выявляется симптом очков, характеризующийся кровоизлиянием в верхнее и нижнее веко, конъюнктиву (рис.3.5). Иногда отек конъюнктивы столь значителен, что она выбухает между сомкнутыми веками в виде желтоватого полупрозрачного тела овальной формы. Причина экзофтальма — кровоизлияние в, ретробульбарную клетчатку. Однако он встречается редко, чаще наблюдается энофтальм (западение глазного яблока). При горизонтальном положении больного лицо уплощено, возможен небольшой энофтальм. После перемещения больного в вер-

Рис.3.4. Латеральная стенка глазницы. Расположение линии перелома (АБ) при переломе верхней челюс ти по Ле Фор I.

1 — лобная кость; 2 — скуловая кость (глазничная поверхность); 3 — большое крыло и клиновидный отросток клиновидной кости; 4 — верхняя челюсть; 5 — нижнеглазничная щель; 6 — верхнеглазничная щель.

тикальное положение верхняя челюсть опускается, лицо удлиняется и энофтальм нарастает вследствие увеличения объема орбиты. Субъективно это сопровождается усилением диплопии, а объективно — смещением глазных яблок вниз

ирасширением глазной щели. Больной, пытаясь устранить

диплопию, закрывает один глаз ладонью или подводит палец под глазное яблоко, приподнимая его. При смыкании зубов глазные яблоки перемещаются кверху, глазная щель суживается, а двоение в глазах уменьшается. Возвращение больного в горизонтальное положение сопровождается уплощением лица и изменением прикуса, уменьшением диплопии.

Пальпаторно можно определить костный выступ или провал тканей между носовой частью лобной кости и лобным отростком верхней челюсти и носовыми костями, а также в зоне скулолобного шва (верхненаружного угла глазницы). Ощущается костная ступенька в области скуловых дуг. Изредка в области корня носа может определяться крепитация, вызванная воздушной эмфиземой. В случае повреждения глазничного нерва (п. ophthalmicus) снижается или исчезает болевая чувствительность кожи в области лба, верхнего века, внутреннего

инаружного углов глазной щели.

При обследовании рта обращают внимание на соотношение зубных рядов. Выявляется открытый прикус вследствие контакта только моляров. Однако возможны и другие варианты взаимоотношения зубных рядов, что зависит от степени смещения отломившегося фрагмента в сторону, назад и вниз и от ис -

87

86

Рис.3.5. Перелом верхней челюсти по Ле Фор I. Видно кровоизлияние в мягкие ткани периорбитальной зоны с обеих сторон (симптом очков).

Выраженный отек мягких тканей лица.

ходного прикуса больного (ортогнатический, прямой, прогени-

ческий, перекрестный и др.). При максимальном открывании рта расстояние между верхними и нижними резцами меньше, чем в, норме, вследствие смещения верхней челюсти вниз. Открывание рта может сопровождаться болезненностью в области верхней челюсти из-за ее опускания вниз. Мягкое небо смещено кзади и вниз, его язычок касается корня языка и задней стенки глотки.

При надавливании на крючок крыловидного отростка клиновидной кости, твердое небо или последние моляры возникает болезненность по ходу предполагаемой щели перелома (положительный симптом нагрузки). Несильное и длительное (1 мин) надавливание на твердое небо вверх вызывает укорочение средней зоны лица, сужение глазных щелей и сморщивание кожи у корня носа. При захватывании альвеолярного отростка пальцами правой руки и осторожном покачивании костного фрагмента в переднезаднем направлении удается II пальцем левой руки, помещенным на места выявленных костных ступенек, определить синхронную подвижность в лобноносовой и лобно-скуловой областях и по протяжению скуловой дуги. Если такие ступеньки не были установлены, при покачивании верхней челюсти необходимо обследовать II пальцем левой руки надпереносье, все края орбиты и скуловую дугу.

Обнаружение патологической подвижности верхней челюсти является прямым доказательством ее перелома.

Иногда дополнительно происходит перелом в сагиттальной плоскости, т. е. разъединение верхней челюсти на две половины. Линия перелома никогда не проходит по среднему шву, а располагается параллельно ему. У таких больных могут быть обнаружены либо кровоизлияние на твердом небе вдоль средней линии и костная ступенька, либо рваная рана слизистой оболочки твердого неба и небольшая щель между отломками латеральнее средней линии, ведущая в нос, либо широкая рана, напоминающая врожденную расщелину твердого неба, через которую видна полость носа. При перкуссии зубов верхней челюсти слышен тупой звук.

При переломе верхней челюсти по верхнему типу довольно часто повреждается зрительный нерв, который проходит в зрительном канале, расположенном между телом и малыми крыльями клиновидной кости. Проявляется это снижением остроты зрения, иногда выпадением полей зрения при поражении части волокон зрительного нерва. Через верхнюю глазничную щель проходят глазодвигательный (III), блоковый (IV), отводящий нервы (VI), глазничный (ветвь тройничного нерва). В связи с этим больной может или частично открывать глаз, или совсем не открывать его; возможны расходящееся косоглазие (поражение ствола III пары), ограничение движений глазного яблока вниз и кнаружи, диплопия пр и взгляде под ноги (поражение IV пары), сходящееся косоглазие и двоение в горизонтальной плоскости (поражение VI пары), нарушение болевой чувствительности кожи в области верхнего века, наружного и внутреннего угла глазной щели, кожи лба (поражение глазничного нерва). При обследовании больных с переломом верхней челюсти по Ле Фор I необходимо участие невропатолога и нейрохирурга.

89

В клинической практике имеются наблюдения, когда верх-

няя челюсть выламывается единым блоком с лобной костью (Billet,

Vigneul, M.Б.Швырков). В этом случае линия перелома проходит не в месте соединения лобного отростка верхней челюсти с новой частью лобной кости, а в области соединения лобной кости с теменной, т.е. в зоне лобно-теменного шва. Затем она спускается вниз к чешуе височной кости или по большому крылу клиновидной кости и, пройдя позади крыловидных отростков этой кости и рваное отверстие, заканчивается в области соединения клиновидной кости с затылочной. Обязательно ломаются скуловые дуги. Этот перелом, как правило, двусторонний, и линия перелома проходит почти симметрично. При обследовании такого больного также отмечается выраженный отек лица. При покачивании верхней челюсти за альвеолярный отросток обнаружить патологическую подвижность во

всех типичных местах не удается. Ее находят в области лобнотеменного шва и скуловой дуги. Там же обнаруживают костную ступеньку. Большого смещения верхней челюсти вниз не происходит, нарушение прикуса незначительное.

На рентгенограмме лицевых костей можно установить нарушение целости костной ткани в области корня носа, скуловой дуги, большого крыла клиновидной кости и лобно-скулового сочленения, а также понижение прозрачности верхнечелюстных и клиновидных пазух. На боковой рентгенограмме могут быть обнаружены признаки перелома тела клиновидной кости (рис.3.6). У некоторых больных отмечается пневмоцефалия — скопление воздуха в передней черепной ямке.

3.2.2. Перелом верхней челюсти по Ле Фор II (средний тип)

Линия перелома проходит через место соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости по внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели. Далее распространяется кпереди по нижней стенке глазницы до подглазничного края, пересекая его или по скуловерхнечелюстному шву, или рядом с ним. Затем идет вниз и кзади по передней поверхности верхней челюсти, распространяясь на крыловидный отросток клиновидной кости (иногда на границе его верхней и средней трети) (рис.3.7). Ломается перегородка

	Рис.3.6. Рентгенограмма черепа в боковой проекции. Перелом верхней
	челюсти по Ле Фор I. Видна линия перелома в области лобно-носового
		Рис.3.7. Перелом верхней челюсти по Ле Фор
	и лобно-скулового швов, а также турецкого седла.
		а — вид спереди; б — вид сбоку.
	90	91

носа в горизонтальной плоскости. Линия перелома может пройти непосредственно по подглазничному каналу и через подглазничное отверстие с существенным повреждением подглазничного нерва. Если линия перелома пересекает скуловую кость, возможно повреждение скулового нерва.

В случае перелома по Ле Фор 11 верхняя челюсть с костями носа отламывается от скуловых костей. При этом в большей или меньшей степени происходит перелом лобной, решет чатой, тела клиновидной, слезной и небной костей глазнич ной поверхности скуловой кости. Поэтому и в данном слу чае можно говорить не только о переломе верхней челюсти, но и о переломе других рядом с ней расположенных кос тей, в том числе принимающих участие в образовании ос нования черепа (см. рис.3.2; 3.3; 3.8). Т

Существующие в литературе термины «челюстно-лице- вое разъединение» и «суборбитальный перелом» в известной

Рис.3.8. Нижняя стенка глазницы, вид сверху. Распол ожение линии пе-' релома (АБ) при перел оме верхн ей челюсти по Ле Фор II.

1 — верхняя челюсть (глазничная поверхность); 2 — носовая кость; 3 — решетчатая кость; 4 —• скуловая кость (глазничная поверхность); 5 — небная кость (глазничный отросток); 6 — клиновидная кость; 7 — нижнеглазничная щель.

мере отражают суть перелома верхней челюсти по данному типу.

Следует помнить, что, помимо типичного расположения линий перелома по Ле Фор II, возможен перелом в сагиттальной плоскости, т.е. щель перелома проходит через твердое небо. Известно, что верхние челюсти срастаются в эмбриональном периоде и только небными отростками. Такой перелом не столько опасен для больного, сколько значительно осложняет закрепление отломков челюсти. Клиническое проявление его описано выше. При переломе по Ле Фор II всегда существует вероятность перелома основания черепа и сопутствующих по-

вреждений головного мозга, что во многом зависит от направления линии перелома и ее расположения в зоне костей, образующих основание черепа. Частота повреждения решетчатой кости обусловлена не только тем, что она принимает участие

вобразовании медиальной стенки глазницы, но еще и потому, что решетчатая вырезка лобной кости, в зоне которой проходит линия перелома, задним своим краем соединяется с продырявленной пластинкой этой кости.

Больные могут предъявлять жалобы на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов и пережевывании пищи; ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту; затрудненное дыхание через нос; иногда двоение

вглазах; онемение кожи в подглазничной области и верхней губы, нижнего века, крыла и кожной части перегородки носа; онемение резцов, клыков, премоляров и слизистой оболочки альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в пределах этих зубов; иногда снижение или потерю обоняния в случае разрыва или ущемления обонятельных нитей (fild olfactoria), проходящих через отверстия продырявленной пластинки решетчатой кости.

При повреждении (сплющивании) носослезного канала могут появиться жалобы на слезотечение, что подтверждается при объективном исследовании. Конфигурация лица изменена за счет выраженного посттравматического отека, иногда подкожной эмфиземы и кровоизлияния в мягкие ткани подглазнич-

ной и скуловой областей. Характерна локализация кровоизлияния в зоне орбиты. Пропитывание мягких тканей кровью более выражено в области корня носа, верхнего и нижнего век, конъюнктивы и склеры глазного яблока. Кровоизлияние в ткани век и их отек иногда столь выражены, что с трудом удается осмотреть глазное яблоко. Гематома может распространяться на надбровную и подглазничную области. Кровоизлияние менее интенсивно или может совсем не определяться в области, соответствующей верхненаружному квадранту глазницы, если гематома обусловлена только костными повреждениями. Однако

92

93

ушиб мягких тканей околоорбитальной зоны в момент получения травмы может обусловить равномерность расположения зоны кровоизлияния вокруг орбиты. Нередко пропитывание конъюнктивы кровью настолько значительно, что выражен хемоз, и она выбухает между сомкнутыми веками.

При кровоизлиянии в ретробульбарную клетчатку может определяться экзофтальм. В горизонтальном положении лицо больного уплощено за счет смещения отломка кзади и выраженного контурирования скуловых костей. В вертикальном положении больного лицо несколько удлинено за счет смещения верхней челюсти вниз. При пальпации мягких тканей подглазничной области и корня носа иногда ощущается крепитация — признак подкожной эмфиземы, которая, по нашему мнению, возникает вследствие отслаивания слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при смещении отломка верхней челюсти, что сопровождается созданием пространства с отрицательным давлением. При разрыве слизистой оболочки атмосферный воздух устремляется в зону пониженного давления и проникает в подкожную жировую клетчатку. Болевая чувствительность снижена или отсутствует в зоне иннервации малой гусиной лапки. По нижнему краю глазницы четко пальпируется костной выступ (ступенька). В области корня носа определить ее значительно сложнее из-за выраженного отека тканей и их резкой болезненности. Чаще здесь выявляется отсутствие костной основы под пальцем в случае смещения отломка, изредка крепитация вследствие воздушной эмфиземы.

Если поместить указательный палец левой руки на нижний край глазницы в проекции костного выступа, большой — на область корня носа, а правой рукой слегка покачать верхнюю челюсть в переднезаднем направлении, смещая ее не более чем на 2—3 мм, можно определить синхронное «шевеление» костного фрагмента одновременно в том и другом месте. При этом кожа над корнем носа будет собираться в складку или изменяться в цвете вследствие неравномерного ее натяжения при смещении отломка. Пальпация же тремя пальцами левой руки (I, II и I I I ) корня носа, подглазничного края слева и справа позволяет убедиться в синхронном смещении отломка в трех точках. В случае повреждения носослезного канала, кроме слезотечения, возможно появление крови из слезных точек.

Известно, что при переломе верхней челюсти независимо от его типа щель перелома может иметь различную протяженность и располагаться на различных уровнях в зависимости от формы, ранящего предмета, силы его воздействия и строения кости данного индивида. Клинический опыт свидетельствует, что при переломе по Ле Фор II линия перелома в области нижней стенки глазницы может проходить кнаружи от подглазничного канала и

Рис.3.9. Открытый прикус, характерный для больных с переломом верхней челюсти по любому типу с преимущественным смещением заднего отдела отломленного фрагмента вниз.

направляться не к подглазничному краю, а идти в сторону нижненаружного угла глазницы, т.е. через скуловую кость и далее по бугру верхней челюсти к крыловидному отростку. В этой ситуации, как правило, травмируются скулолицевая и скуловисочная ветви скулового нерва, который располагается на наружной стенке глазницы и входит в толщу скуловой кости через скулоглазничное отверстие (foramen zygomatico-orbitale), разделяясь на две ветви. На височной поверхности скуловой кости расположено скулови-

сочное отверстие (foramen zygomatico-temporale), через которое выходит одноименная ветвь скулового нерва, прободает височную мышцу и ее фасцию, иннервирует кожу передней части височной и задней части лобной области. Через скулолицевое отверстие (f. zygomatico-facialis), расположенное на наружной поверхности скуловой кости, выходит одноименный нерв, иннервирующий небольшой участок лица. Именно в этих областях больные субъективно отмечают онемение кожи, что находит свое подтверждение при объективном определении болевой чувствительности с помощью острой стерильной иглы. При этом онемения кожи в зоне иннервации малой гусиной лапки не бывает. Если же подглазничный нерв травмируется в подглазничной борозде, то возможно расстройство болевой чувствительности по классическому варианту и в зоне иннервации ветвями скулового нерва. При таком расположении щели перелома дно глазницы опускается вниз вместе с глазным яблоком, что сопровождается диплопией и энофтальмом, как при переломе по типу

94

95

Ле Фор I. Это может затруднить топическую диагностику перелома, однако парестезия кожи скуловой и височной областей позволит разрешить временные затруднения.

При осмотре преддверия рта определяется нарушение прикуса — чаще контактируют только моляры (рис.3.9). Однако прикус может быть прямым, прогеническим, перекрестным, что зависит от исходного соотношения челюстей, величины и направления смещения отломленного фрагмента. В преддверии рта, как правило, имеется кровоизлияние в области верхних больших и частично малых коренных зубов, распространяющееся не только по переходной складке, но и на щечную область. Пальпируется костный выступ по скулоальвеолярному гребню и позади него. Болевая чувствительность слизистой оболочки десны снижена или отсутствует в пределах резцов, клыков и премоляров. Мягкое небо смещено кзади, и маленький язычок касается задней стенки глотки или корня языка.

В верхнем отделе крыловидно-нижнечелюстной складки, передней небной дужки и мягкого неба может быть кровоизлияние вследствие пропитывания ее кровью, спускающейся от места перелома бугра верхней челюсти и крыловидного отростка клиновидной кости. Иногда выбухает боковая стенка глотки, что свидетельствует о наличии гематомы в окологлоточном пространстве. Болевой симптом нагрузки положительный: при надавливании на крючок крыловидного отростка клиновидной кости или верхние моляры возникают болевые ощущения по линии перелома. При определении болевого симптома нагрузки в вертикальном положении больного одновременно смещаются вверх костные фрагменты соответственно

лобному отростку верхней челюсти, нижнего края глазницы и скулоальвеолярного гребня, что определяют пальпаторно. Кроме того, появляется кожная складка в области корня носа. При перкуссии зубов звук низкий.

На рентгенограмме лицевых костей в носоподбородочной и боковых проекциях можно отметить нарушение непрерывности кости в области корня носа, нижнего края и дна глазни - цы, скулоальвеолярного гребня, снижение прозрачности верхнечелюстных пазух.

3.2.3. Перелом верхней челюсти по Ле Фор III (нижний тип)

Линия перелома проходит через край грушевидного отверстия, кзади и несколько выше дна верхнечелюстной пазухи. Пересекает скулоальвеолярный гребень, идет через бугор верхней челюсти и распространяется на нижнюю треть крыловидного отростка клиновидной кости (см.рис.3.3 и 3.10). Иногда

Рис.3.10. Перелом верхней челюсти по Ле Фор III (схема), а

— вид спереди; б — вид сбоку.

крыловидный отросток не отламывается вместе с верхней челюстью, а отделяется от ее бугра по месту их сращения. В этих случаях надавливание на крючок крыловидного отростка, как описано выше, не сопровождается болью и может затруднить диагностику. Поэтому мы считаем, что более информативно надавливание на твердое небо или моляры. Однако следует помнить, что в последнем случае этот признак может определяться и при переломе бокового отдела альвеолярного отростка верхней челюсти. Очень редко линия перелома заканчивается у третьего моляра и не переходит на крыловидный отросток. При переломе по нижнему типу ломается перегородка носа в горизонтальной плоскости (в переднезаднем направлении), отламывается дно носа и верхнечелюстных пазух. Чаще всего разрываются полностью или частично нервные стволики, проходящие в толще костных стенок верхней челюсти и принимающие участие в образовании верхнего зубного сплетения, что проявляется в клинических признаках этого типа перелома нарушением болевой чувствительности в зоне иннервируемых ими тканей. Иногда происходит перелом одной верхней челюсти, при этом линия перелома обязательно проходит через твердое небо в сагиттальной плоскости.

При нижнем типе перелома больные могут предъявлять жалобы на разлитую боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов или попытке пережевывания пищи; невозможность откусить пищу передними зубами; «онемение» всех зубов и слизистой оболочки десны, нередко слизи-

96	4-348	97

стой оболочки твердого и мягкого неба (если травмируются нервы, проходящие в крылонебном канале); неправильное смыкание зубов; затрудненное носовое дыхание; ощущение инородного тела в глотке, поперхивание, изредка периодические позывы на рвоту (вследствие смещения мягкого неба кзади и раздражения маленьким язычком слизистой оболочки задней стенки глотки, нарушения иннервации мягкого

неба).

Конфигурация лица изменена за счет посттравматического отека мягких тканей нижней трети лица (верхняя губа, щечная, скуловая области), кровоизлияния, иногда подкожной эмфиземы. Носогубные складки сглажены. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, рвано-ушибленные раны. В случае значительного смещения отломка вниз при вертикальном положении больного удлиняется нижний отдел лица. Иногда можно отметить перемещение кожной части перегородки носа из горизонтального положения в косое вследствие смещения костной части перегородки носа (и связанных с ней мягких тканей) вместе с отломанной верхней челюстью вниз. Однако установить этот клинический признак достаточно сложно изза выраженной деформации тканей верхней губы и носа вследствие посттравматического отека.

При смыкании зубов у основания перегородки носа образуется едва заметная кожная складка, а кожная часть перегородки носа имеет тенденцию к перемещению вверх. В верхнем своде преддверия рта определяется кровоизлияние вдоль всего зубного ряда, распространяющееся на щечную область и верхнюю губу. Прикус нарушен в соответствии со степенью смещения отломков кзади и книзу. Он может быть открытым (чаще), прямым, прогеническим (если до травмы был ортогнатическим), может не измениться, если отломок не сместился. В полости рта нередко удается отметить кровоизлияние в верхнем отделе крыловидно-нижнечелюстной складки, а при одностороннем переломе — на слизистой оболочке твердого неба. Мягкое небо кажется удлиненным, а маленький язычок может касаться корня языка или задней стенки

глотки.

При пальпации передней и подвисочной поверхности тела верхней челюсти можно определить костную ступеньку (выступ) в пределах видимого кровоизлияния, т.е. по всему периметру тела челюсти. Однако при незначительном смещении отломка в условиях, когда надкостница не разрывается вдольщели перелома, а также при выраженном посттравматическом отеке и гематоме пропальпировать ступеньку бывает достаточно сложно. Более достоверно этот признак можно определить в области скулоальвеолярного гребня, так как профиль его доста-

точно хорошо контурирует, и он несколько выступает по отношению к телу челюсти. Поэтому даже при незначительном смещении отломка удается пропальпировать костный выступ в этом месте, несмотря на вышеуказанные обстоятельства. Болевой симптом нагрузки положительный: надавливание на крыловидный отросток клиновидной кости с обеих сторон, последние моляры или твердое небо сопровождается болевыми ощущениями по ходу линии перелома. Иногда при этом фронтальный участок отломка опускается вниз. Этот признак имеет большое диагностическое значение, так как он бывает положительным даже при отсутствии четко определяемых костных выступов в типичных местах.

Для оценки патологической подвижности отломка следует пальцами правой руки аккуратно (не более чем на 1—2 мм) несколько раз сместить (покачать) предполагаемый отломок вперед-назад, прикладывая усилия к фронтальному отделу альвеолярного отростка. Указательным и большим пальцами левой руки, расположенными слева и справа в зоне предполагаемой линии перелома (лучше в области скулоальвеолярных гребней, там, где пальпируется костный выступ), можно определить подвижность отломка по синхронному смещению («шевелению») его слева и справа. При этом на кожной части перегородки носа нередко образуется складка или изменяется окраска кожи в этом месте вследствие изменения степени натяжения мягких тканей. Перемещая указательный палец от грушевидного отверстия к бугру верхней челюсти и крыловидным отросткам и смещая сломанную верхнюю челюсть, клинически можно определить линию перелома на всем протяжении. При нанесении стерильно инъекционной иглой уколов на слизистую оболочку десны устанавливают нарушение болевой чувствительности, отсутствие или ее снижение на протяжении всех зубов верхней челюсти. Это связано с разрывом (травмой) передних, задних и средних луночковых ветвей подглазничного нерва, проходящих в толще стенок верхней челюсти. При перкуссии зубов определяется низкий перкуторный звук.

Перелом верхней челюсти по нижнему типу следует дифференцировать от перелома бокового отдела альвеолярного отрос-

тка верхней челюсти. Болевой симптом нагрузки, проведенный по описанной выше методике (надавливание на крыловидный отросток), при переломе альвеолярного отростка будет отрицательным, а нагрузка на большие коренные зубы сопровождается болью в его зоне. Кровоизлияние в верхний свод преддверия рта одностороннее, и подвижность верхней челюсти при ее покачивании за верхние зубы отсутствует.

На рентгенограмме костей лицевого скелета в передней по-

4*

99

98

Рис 3 11. Рентгенограмма черепа в прямой проекции. Перелом верхнеи челюсти по Ле Фор III. Видна линия перелома, идущая через стенки грушевидного отверстия и перегородку носа над дном гайморовой пазухи через скулоальвеолярные гребни.

луаксиальной проекции в вертикальном положении больного определяется нарушение целости стенок грушевидного отверстия и скулоальвеолярного гребня слева и справа, а также уровень жидкости в верхнечелюстных пазухах вследствие кровоизлияния в них (рис.3.11).

Сроки обращения пострадавшего за помощью существенно не изменяют классических признаков перелома верхней челюсти, если не развиваются осложнения воспалительного характера. Тогда присоединяются признаки острого воспалительного заболевания околочелюстных мягких тканей (нагноение гематомы, абсцесс) или травматического гайморита.

Кроме того, отек мягких тканей может уже исчезнуть, кровотечение прекратиться, а'зона кровоподтеков иметь различную цветовую гамму или отсутствовать, что зависит от давности травмы. В этих условиях при пальпации более четко определяются костные выступы из-за отсутствия отека мягких тканей лица и преддверия рта.

3.2.4. Несимметричные переломы верхней челюсти

Данные литературы и наш клинический опыт свидетельствуют, что переломы верхней челюсти не всегда бывают симметричными. С одной стороны линия его может проходить по верхнему типу, а с другой — по среднему. Или возможно сочетание перелома по среднему и нижнему типу. Клинические признаки таких переломов отличаются от классических и диагностика их сложнее, чем симметричных, хотя сложность эта может носить больше психологический характер в связи с нестандартностью клинической ситуации, так как при обследовании больного выявляются уже известные симптомы, но присущие одному типу с одной стороны, а другому типу — с противоположной стороны. Поэтому мы умышленно сочли возможным вновь кратко повторить изложенные выше субъективные и объективные признаки, но в сочетании, присущем определенному несимметричному перелому верхней челюсти.

3.2.4.1. Перелом верхней челюсти по Ле Фор I с одной стороны и Ле Фор II с другой

Для удобства изложения материала предположим, что слева щель перелома проходит по верхнему типу, а справа — по среднему. Линия перелома проходит в области соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости. Слева она распространяется характерно для Ле Фор I (рис.3.12), а справа — для Ле Фор II (см. соответствующий раздел, изложенный выше). Больные могут предъявлять жалобы на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов или попытке откусывания или пережевывания пищи, неправильное смыкание зубов, ощущение инородного тела в горле, поперхивание и позывы на рвоту, недостаточно широкое открывание рта, двоение в глазах. Справа возможно онемение кожи нижнего века, подглазничной области, крыла носа, резцов, клыка, премоляров и слизистой оболочки десны с вестибулярной стороны в области этих зубов. Слева — онемение кожи верхнего века, лба, наружного и внутреннего угла глазной щели (в случае повреждения глазничного нерва в области верхнеглазничной щели).

Лицо деформировано за счет посттравматического отека и подкожной эмфиземы справа. При переводе больного в вертикальное положение хорошо заметен процесс удлинения лица,

101

100