Швырков_Неогнестрельные переломы челюстей

4.9. ДВОЙНЫЕ, ДВУСТОРОННИЕ, МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Двусторонний перелом нижней челюсти означает два перелома на разных ее половинах. Двойной перелом нижней челюсти

— это два перелома на одной половине челюсти. Множественный перелом нижней челюсти — комбинация двусторонних и двойных ее переломов (рис.4.15; 4.16).

Двусторонний перелом мыщелкового отростка воз - никает чаще при ударе по подбородку спереди назад. Кроме жалоб, приведенных выше, при двустороннем переломе больные отмечают боль впереди козелка ушной раковины с двух сторон. Они не могут откусить пищу передними зубами. Определяется небольшая припухлость мягких тканей кпереди от козелка ушной раковины с двух сторон, пальпация в этих местах болезненна. Пальпация головок мыщелковых отростков со стороны передней стенки наружного слухового прохода болезненна, а при открывании рта и боковых движениях нижней челюсти отмечается их смещение в неполном объеме. Кроме того, амплитуда движения головок неодинакова слева и справа. Нижняя челюсть смещена несколько кзади за счет тяги передней группы мышц. При открывании рта возможно отклонение подбородочного отдела челюсти в сторону более выраженного смещения отломков. Симптом нагрузки положительный с двух сторон. При двустороннем смещении отломков прикус открытый (встречается преимущественно с одной стороны, что связано с неодинаковым характером смещения отломков на каждой стороне, а также с различными локализацией и направлением щели перелома). Большое значение имеет рентгенологическое исследование, позволяющее уточнить количество переломов и их локализацию.

4.9.1. Перелом мыщелкового отростка с одной и тела челюсти — с противоположной стороны

Такое сочетание встречается довольно часто. При этом образуется три отломка: мыщелковый отросток с одной стороны, тело челюсти и ветвь — с другой и средний — ветвь челюсти со стороны сломанного мыщелкового отростка и тело челюсти.

Клинически превалируют признаки перелома тела челюсти, и поэтому определение его не представляет сложностей.

Именно в связи с этим может быть своевременно не диагнос-

162

163

тирован перелом мыщелкового отростка с противоположной стороны. Связано это еще и с тем, что нарушение прикуса, столь характерное для перелома мыщелкового отростка, не наблюдается. Жалобы не отличаются от обычных при переломе нижней челюсти. Могут появиться припухлость мягких тканей и гематома соответственно телу нижней челюсти со стороны перелома, а также небольшой отек впереди козелка ушной раковины. В проекции гематомы можно определить костный выступ при пальпации основания тела челюсти и болезненную точку (реже костный выступ) впереди козелка ушной раковины с противоположной стороны. Симптом нагрузки в указанных местах положительный. При пальпации передней стенки наружного слухового прохода определяется асинхронность движения головок нижней челюсти (уменьшение амплитуды смещения на стороне перелома). При открывании рта средняя линия смещается в сторону сломанного мыщелкового отростка. Зубы малого отломка (бокового) на сто-

Рис.4.17. Рентгенограмма черепа в прямой проекции. Двусторонний перелом нижней челюсти со смещением отломков в области тела слева и основания мыщелкового отростка справа.

роне перелома тела нижней челюсти смыкаются с зубами-ан- тагонистами (контакт бугорковый). На большом отломке (среднем) контактируют только моляры, остальные зубы разомк-

нуты. Однако при закрывании рта плотный контакт моляров и премоляров с антагонистами возникает раньше на стороне сломанного мыщелкового отростка вследствие укорочения в обла-

сти ветви челюсти, т.е. уменьшения суставной высоты (рис.4.17). При двустороннем переломе мыщелковых отростков в сочетании с переломом тела нижней челюсти превалируют кли-

нические признаки повреждения мыщелковых отростков. Однако смещение отломков может быть более грубым, а нарушение прикуса более выраженным. Рентгенологическое исследование подтверждает клиническое предположение.

4.9.2. Двусторонний перелом в подбородочном отделе

В клинической практике такой перелом встречается достаточно редко. Линия перелома при этом проходит в области клыков. К среднему отломку (меньшему) прикрепляются только мышцы, опускающие нижнюю челюсть, что и обусловливает его смещение вниз и кзади, если скос щели перелома направлен спереди внутрь и кзади, т.е. линия перелома на наружных компактных пластинках расположена ближе, а на внутренних — дальше по отношению к средней линии. Альвеолярная часть с зубами на этом отломке наклоняется кнаружи. Если же указанные выше взаимоотношения обратные, то смещения среднего отломка кзади может не произойти, так как он будет удерживаться скошенными торцами боковых (больших) отлом- !ков. Более того, смещающиеся к средней линии большие отломки могут в этом случае выталкивать средний отломок кпереди. Однако для смещения его вниз препятствия не будет.

Если линия перелома проходит под прямым углом по отношению к продольной оси нижней челюсти, а наружная и внутренняя компактные пластинки располагаются на одинаковом удалении от средней линии, средний отломок может ущемиться между двумя боковыми и смещения его кзади не произойдет. При значительном смещении меньшего отломка кзади возможны западение языка и появление признаков затрудненного дыхания из-за давления корня языка на надгортанник (дислокационная асфиксия). Оба боковых отломка будут смещаться к средней линии вследствие сокращения латеральных, в меньшей степени — медиальных крыловидных мышц на каждом фрагменте. Альвеолярная часть их наклонится внутрь (орально), а нижний край тела и угла нижней челюсти —

164

165

кнаружи вследствие силового превалирования жевательных ' мышц над медиальными крыловидными и сокращения челю- стно-подъязычной мышцы. Жевательная, височная и медиальная крыловидные мышцы сместят эти отломки вверх до бугоркового контакта с зубами-антагонистами. На среднем отломке зубы не контактируют.

Больные жалуются на боль в челюсти и невозможность откусить пищу из-за отсутствия контакта фронтальной группы зубов. При открывании рта боль значительно усиливается. Определяются припухлость и гематома нижней губы, в подбородочной и передних отделах поднижнечелюстных областей. Справа и слева от средней линии пальпируются костные выступы по основанию тела нижней челюсти в границах подбородочной области. Симптом нагрузки при давлении на углы нижней челюсти положительный с обеих сторон от средней линии. Имеется обширная зона кровоизлияния в ткани нижнего свода преддверия рта и подъязычной области в пределах малых коренных зубов. Язык несколько приподнят. Возможно смещение корня языка кзади. При переломах данной локализации часто встречаются разрывы слизистой оболочки альвеолярной части, выраженность и протяженность которых во многом зависят от силы удара и величины смещения отломка. Четко выявляется смещение всех трех отломков при проверке симптома их подвижности.

4.9.3. Двусторонний перелом бокового отдела тела нижней челюсти

Характер смещения отломков во многом определяется расположением плоскости перелома и направлением ее скоса, что зависит от направления и силы удара. В случае прохождения линии перелома между премолярами вертикально по отношению к сагиттальной оси центральный отломок может значительно опуститься вниз и сместиться кзади, наклониться альвеолярной частью вперед, а боковые отломки могут подняться вверх. Альвеолярная часть их разворачивается внутрь, а основание тела челюсти — кнаружи. Зубы среднего отломка не антагонируют с зубами верхней челюсти. Зубной ряд его может быть наклонен вперед так, что видна режущая поверхность коронок резцов. На боковых отломках зубы щечными буграми контактируют с небными буграми зубов-антагонистов. Механизм смещения отломков тот же, что и при двустороннем переломе в подбородочном отделе. Клинически отломки подвижны, отмечаются разрывы слизистой оболочки альвеолярного отростка. Если плоскость перелома имеет косое направ-

ление спереди вовнутрь и кзади (на наружной компактной пластинке линия перелома расположена ближе к средней линии, чем на внутренней), возможно смещение отломков и в горизонтальной плоскости, т.е. наползание отломков друг на друга по поверхности излома кости. Смещение среднего отломка кзади будет более выраженным, а разворот боковых отломков альвеолярной части внутрь — более значительным. Это создает предпосылки для дислокационной асфиксии.

В случае расположения скоса плоскости перелома от задних отделов боковых отломков кпереди и внутрь (на наружной компактной пластинке линия перелома расположена кзади, а на внутренней — кпереди по отношению к средней линии) средний отломок может удерживаться боковыми от смещения кзади. Более того, при значительном смещении боковых отломков к средней линии и развороте их альвеолярной частью внутрь возможно даже выталкивание среднего отломка кпереди. Зубная дуга при этом значительно суживается.

П р и д в у с т о р о н н е м п е р е л о м е н и ж н е й ч е л ю с т и в области углов средний отломок, будучи очень большим и тяжелым, лишенным связи с мышцами, поднимающими нижнюю челюсть, и подверженным тяге мышц, опускающих нижнюю челюсть, значительно смещается вниз и назад, больше, чем в предыдущем случае. У таких больных при выраженном смещении отломков возможно западение языка, особенно при горизонтальном положении тела больного. Ветви нижней челюсти смещаются в соответствии с изложенными закономерностями и в зависимости от расположения и скоса плоскости перелома, что подробно изложено в разделе о переломе нижней челюсти в области угла.

Больной жалуется на боль и припухлость мягких тканей в области углов нижней челюсти, резкое нарушение прикуса, невозможность сомкнуть зубы и даже губы, онемение кожи подбородка и всей нижней губы, резко болезненное глотание, обильное слюноотделение, иногда выделение крови изо рта.

При осмотре отмечается значительный травматический отек нижней трети лица, особенно выраженный в области углов нижней челюсти. Губы часто смыкаются с трудом или не смыкаются вовсе и изо рта выделяется вязкая слюна, иногда окрашенная кровью. В таких случаях часто происходит значительное кровотечение из щели перелома, и окружающие мягкие ткани пропитываются кровью. О чем свидетельствуют «синяки» на коже лица.

При ощупывании нижней челюсти после легкого продавливания отечных тканей удается ощутить острые выступы или ступеньки в области углов нижней челюсти. На коже подбородка и нижней губе определяется потеря болевой чувствитель-

167

166

ности. Даже легкое надавливание на подбородок спереди назад (симптом нагрузки) вызывает значительную боль в местах перелома.

Осмотр преддверия рта позволяет установить существенное нарушение прикуса. Если щель перелома расположена между вторым и третьим молярами, то последние будут находиться в контакте с антагонистами; если перелом произошел позади зуба мудрости, меньшие отломки смещаются вперед, вверх и внутрь. При этом обнажается костная поверхность излома. Иногда смещение бывает так велико, что эти отломки упираются в верхние моляры. Средний отломок, т.е. все тело нижней челюсти вместе с прикрепляющимися к нему мышцами и языком, обладающий большим весом, значительно смещается вниз. Сокращение мышц, опускающих нижнюю челюсть, не только усугубляет это смещение, но и опрокидывает фронтальный отдел этого отломка кпереди. При этом задние концы его приподнимаются, а зубы наклоняются вперед, так что становятся видимыми режущие поверхности фронтальных зубов. Расстояние между передними зубами обеих челюстей иногда может достигать 2 см.

Слизистая оболочка нижней губы и десны с вестибулярной стороны на всем протяжении лишена болевой чувствительности. В нижнем своде преддверия рта могут обнаружиться слюна, окрашенная кровью, или сгустки крови. Больной с трудом открывает рот вследствие резкой болезненности. В местах переломов в зависимости от величины смещения отломков могут появиться отек слизистой оболочки, кровоизлияние в нее, часто распространяющееся на переднюю небную дужку, а иногда обнаруживается рваная рана с сочащейся кровью. Даже через сутки, когда кровотечение из раны прекратилось, на языке удается увидеть следы крови. Пальпация в области переломов болезненна. Удается ощутить острые выступы и ступеньки. Захватив пальцами правой руки фронтальный отдел нижней челюсти за зубы и подбородок, осторожно покачивают средний отломок, а пальцами левой руки, помещенными на места предполагаемых переломов, ощущают движение отломков. Если имеется рана, можно видеть перемещение отломков.

4.9.4. Двойной перелом бокового отдела тела нижней челюсти с одной стороны

Такой перелом возможен в месте приложения силы, когда удар нанесен со стороны бокового отдела. Следует помнить, что при большем расстоянии между линиями перелома смещение отломков при одностороннем двойном переломе более выра-

жено. Наиболее значительным оно бывает, когда линия перелома проходит в подбородочном отделе и в области моляров. В этом случае образуются три отломка различной величины. Большим является половина нижней челюсти с неповрежденной стороны, вторым по величине — угол и ветвь челюсти на стороне перелома и третьим (меньшим) — средний отломок. На каждом из них прикреплено неодинаковое количество мышц, что и обусловливает выраженность смещения отломков.

Смещение отломков зависит также от расположения щели перелома и направления ее скоса. Механизм его существенно не отличается от приведенного выше. Однако средний отломок (меньший) чаще всего смещается внутрь и вниз под воздействием челюстно-подъязычной мышцы и приложенной силы. Реже он смещается кнаружи. В таком положении он может удерживаться двумя большими отломками, сместившимися по направлению друг к другу. Большой отломок смещается вниз и в сторону переломов. Угол и ветвь нижней челюсти на стороне перелома подтягиваются кверху, смещаются внутрь и кпереди мышцами, поднимающими нижнюю челюсть, которые все прикреплены к этому отломку (жевательная, височная, латеральная и медиальная крыловидные). В этом случае достаточно трудно репонировать отломки и зафиксировать их в правильном положении, особенно угол и ветвь нижней челюсти на стороне перелома.

П р и м н о ж е с т в ен н ы х п ер ел о м а х н и ж н ей ч ел ю с ти смещение отломков кажется хаотичным. На самом деле оно имеет свои закономерности и полностью зависит от тяги прикрепленных к ним мышц, массы отломка, направления повреждающей силы, локализации щели перелома и скоса плоскости перелома. Средние отломки могут разворачиваться внутрь, заходить друг за друга, подтягиваться кверху или смещаться вниз. Это может сопровождаться разрывом слизистой оболочки альвеолярного отростка, выраженным нарушением прикуса. Возможны переломы и вывихи зубов. Нередко отломки свободно смещаются вследствие разрыва мышц. При таких переломах часто встречаются существенные повреждения мягких тканей, черепно-мозговая травма.

168

Г л а в а 5

КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЗАКРЕПЛЕНИЯ ОТЛОМКОВ ЧЕЛЮСТЕЙ

Основной задачей при лечении больных с переломами челюстей является оказание скорой и неотложной помощи. Ее решение включает одномоментное проведение следующих основных мероприятий.

▲Р е п о з и ц и я — сопоставление или перемещение отлом ков в правильное положение, если имеется их смещение. Репозицию необходимо проводить под обезболиванием (местным — проводниковым или общим). Ее осуществ ляют перед проведением иммобилизации. Для этого сме стившиеся отломки сопоставляют и сразу же закрепля ют. Если сопоставить сместившиеся отломки одномомен тно не удается, их репонируют постепенно, в течение какого-то времени с помощью эластического вытяже ния.

▲И м м о б и л и з а ц и я — закрепление отломков в правиль ном положении на срок, необходимый для их сращения (консолидации), т.е. до образования прочной костной мо золи. В среднем этот срок составляет 4—5 нед для неосложненного течения заживления перелома верхней че люсти и одностороннего перелома нижней челюсти. При двустороннем переломе нижней челюсти консолидация отломков наступает несколько позже, в связи с чем сроки иммобилизации составляют 5—6 нед.

▲М е д и к а м е н т о з н о е л е ч е н и е направлено на предотвращение осложнений в период лечения. Назначают антибактериальные препараты при открытых переломах, медикаменты, улучшающие реологические свойства крови

итканевую микроциркуляцию, антигистаминные препараты, иммунностимуляторы, препараты, оптимизирующие остеогенез.

▲Ф и з и ч е с к и е м е т о д ы лечения применяют с целью улучшения трофики тканей и предотвращения осложне ний.

170

▲С в о е в р е м е н н о е р е ш е н и е в о п р о с а о лечебных мероприятиях по отношению к зубу, находя щемуся в щели перелома.

5.1. КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ИММОБИЛИЗАЦИИ

Различают в р е м е н н ы е , которые включают т р а н с п о р т - ные, илечебные (постоянные) консервативные методы им - мобилизации.

Временные (транспортные) методы разделяют на внеротовые (бинтовая повязка, подбородочная праща и др.) и внутриротовые (межчелюстное лигатурное скрепление, шины-лож- ки с «усами» и др.).

Лечебные (постоянные) методы иммобилизации подразделяют на хирургические, внелабораторные (назубные стандартные и индивидуальные гнутые проволочные) шины и ортопедические (зубонадесневая, надесневая) шины, аппараты и др. лабораторного изготовления.

5.2. ВРЕМЕННАЯ (ТРАНСПОРТНАЯ) ИММОБИЛИЗАЦИЯ

Показания к временной иммобилизации:

•отсутствие условий для осуществления лечебной иммоби лизации;

•отсутствие специализированных кадров, способных выпол нить лечебную иммобилизацию;

•недостаток времени для проведения лечебной иммобили зации. Обычно это наблюдается в период боевых действий или других чрезвычайных ситуаций (землетрясение, ава рии с большим числом жертв и т.п.), когда отмечается большой поток пострадавших;

•тяжелое общесоматическое состояние (травматический шок, кома, внутричерепная гематома и др.), являющее ся временным относительным противопоказанием к про ведению лечебной иммобилизации.

Транспортная иммобилизация показана в случае, если необходимо транспортировать пациента с переломом челюсти в специализированное учреждение.

Временную иммобилизацию обычно сохраняют в течение 1—3 сут (максимальное время, необходимое для транспортировки пострадавших в специализированное учреждение или вызова специалиста), так как с ее помощью нельзя добиться тре-

171

буемой неподвижности отломков. Иногда этот срок может удлиняться из-за тяжелого общего состояния пациента, при котором лечебная иммобилизация временно противопоказана.

Эта помощь в большинстве случаев может быть оказана младшим или средним медицинским персоналом, а также в виде само- и взаимопомощи. Принцип ее заключается в фиксации челюстей с помощью повязки к своду черепа на определенное время. Некоторые виды временной иммобилизации выполняются только специалистами (например, межчелюстное лигатурное скрепление).

5.2.1. Внеротовые методы временной иммобилизации

Простая бинтовая (или косыночная) теменно-подбородочная

повязка. Ее накладывают при переломах верхней и нижней челюстей. При этом используют широкий марлевый бинт, круговые туры которого проходят через подбородок и теменные кости, обходя ушные раковины поочередно спереди и сзади. Можно использовать для этой цели сетчатый рукав, косынку или шарф, но это значительно хуже, так как не обеспечивает необходимой жесткости. Применяют и эластичный бинт, накладывая его без натяжения. В отличие от марлевого бинта он не растягивается через 1—2 ч и не ослабляет повязки. Простая бинтовая повязка непрочно удерживается на голове и часто самостоятельно сползает на лоб или затылок.

Теменно-подбородочная повязка Гиппократа, напротив, очень

надежно фиксируется на голове и не требует коррекции на протяжении нескольких дней. Ее применяют при переломах верхней

инижней челюстей. Марлевым бинтом делают один-два горизонтальных тура вокруг головы в лобно-затылочной плоскости, обязательно ниже затылочного бугра. По задней поверхности шеи тур переходит на подбородок, после чего накладывают несколько вертикальных туров без большого давления в теменно-подборо- дочной плоскости, обходя попеременно ушные раковины спереди

исзади. Далее по задней поверхности шеи очередной тур переводят на голову и накладывают еще два горизонтальных тура в лобно-затылочной плоскости. Первые горизонтальные туры в лобно-затылочной плоскости создают шершавую поверхность для вертикальных туров, а последние туры закрепляют вертикальные туры, предотвращая их соскальзывание (рис. 5.1).

Такая повязка может держаться неделю. Конец последнего тура лучше всего закрепить лейкопластырем, но можно разорвать бинт вдоль и концы связать на лбу, чтобы узел не давил при укладывании головы на подушку.

Рис.5.1. Теменно-подбородочная повязка по Гиппократу.

Примечание: наложенная при переломе нижней челюсти повязка не должна быть тугой, так как в этом случае она может способствовать смещению отломков, затруднению дыхания и даже асфиксии. Поэтому повязка для нижней челюсти должна быть только поддерживающей.

При переломе верхней челюсти накладывают тугую повязку, что предотвращает дополнительную травму мозга, его оболочек и способствует уменьшению ликвореи.

Стандартная мягкая подбородочная праща Померанцевой-

Урбанской. Ее применяют при переломах верхней и нижней челюстей. Праща состоит из матерчатой подбородочной накладки, к которой с двух сторон пришиты широкие резинки, переходящие в матерчатые ленты с отверстиями для шнурка. Шнурок соединяет концы пращи и служит для регулирования ее длины в соответствии с размером головы больного (рис. 5.2). Повязка проста и удобна и после стирки может использоваться повторно.

Не рекомендуется использовать эту повязку при беззубых челюстях и отсутствии зубных протезов.

Стандартная повязка для транспортной иммобилизации —

жесткая подбородочная праща, применяемая при переломах нижней и верхней челюстей. Она состоит из стандартной безразмерной шапочки (повязки) и подбородочной жесткой праЩи с языкообразными выступами и прорезями, используемыми для фиксации резиновых колец и языка пострадавшего, а

172	173

Рис.5.2. Стандартная мягкая подбородочная праща ПомеранцевойУрбанской.

также для оттока раневого содержимого. Шапочка имеет петли для фиксации длинных резиновых колец, изготавливаемых из резиновых трубок.

Для предотвращения сдавливания мягких тканей лица в имеющиеся под петлями карманы вводят ватные валики (рис. 5.3).

Шапочку надевают на голову и с помощью тесемок регулируют длину ее окружности по размеру головы путем их подтягивания и последующего завязывания узлом на лбу пострадавшего.

Если шапочка велика по глубине, то подкладывают вату в

Рис.5.3. Стандартная повязка для транспортной иммобилизации (жесткая подбородочная праща).

174

специальный карман, расположенный в теменной части шапочки. Пращу заполняют ватно-марлевым вкладышем из гигроскопичного материала, выступающим за пределы пращи, и подкладывают под сломанную нижнюю челюсть. Резиновые кольца надевают на языкообразные выступы пращи и слегка прижимают зубы нижней челюсти к зубам верхней, фиксируя отломки.

Во избежание смещения отломков нижней челюсти и создания угрозы асфиксии мягкая и жесткая пращи должны лишь удерживать отломки челюсти от дальнейшего смещения при транспортировке.

При установленных переломах верхней челюсти следует усилить тягу эластичных элементов с целью смещения челюсти вверх.

5.2.2. Внутриротовые методы временной (транспортной) иммобилизации

Стандартная транспортная шина-ложка для иммобилизации

верхней челюсти состоит из стандартной шапочки и стандартной металлической шины-ложки с внеротовыми стержнями («усами»), прочно приваренными к шине-ложке. Шапочку укрепляют на голове больного так, как это было описано выше.

Шину-ложку заполняют йодоформной марлей, вводят в рот пострадавшего и накладывают на зубы верхней челюсти. Внеротовые стержни располагают снаружи вдоль щек. За них с помощью резиновых колец или тесемок верхнюю челюсть фиксируют к стандартной шапочке. Внеротовые стержни значительно ограничивают движения его головы, шина непрочно фиксируется и смещается, что в свою очередь может привести к смещению отломков челюсти. В настоящее время этот способ применяется крайне редко — только при невозможности использования других методов.

Межчелюстное лигатурное скрепление — наиболее часто при-

меняемый вид временной иммобилизации отломков челюстей.

Это скрепление обязан выполнять любой стоматолог. Проволоч-

ные лигатуры, используемые для временной иммобилизации, должны быть мягкими и прочными, легко сгибаться и не ломаться при многократных изгибах, не окисляться и быть относительно недорогими. Данному требованию наиболее отвечают бронзо-алюминиевая проволока диаметром 0,5—0,6 мм и проволока из нержавеющей стали диаметром 0,4—0,5 мм. Если она недостаточно мягкая, ее перед использованием следует прокалить и медленно охладить. Используют отрезки проволоки длиной 8—10 см.

175

Для наложения межчелюстного лигатурного скрепления необходим набор следующих инструментов: крампонные щипцы, кровоостанавливающие зажимы без зубчиков типа Бильрота или Пеана, однако можно использовать и зажим Кохера, ножницы для резания металлической проволоки, анатомический пинцет.

Показанием для наложения межчелюстного лигатур - ного скрепления являются предотвращение смещения вправленных отломков и устранение внутрираневой травмы на время транспортировки пострадавшего или на время его обследования, до момента проведения лечебной иммобилизации. Обычно этот срок составляет не более 1—3 сут.

При наложении межчелюстного лигатурного скрепления необходимо соблюдать общие правила:

•выполнить местное обезболивание, лучше проводниковое;

•подвижные зубы и зубы, находящиеся в щели перелома, не использовать для межчелюстного лигатурного скрепле ния;

•использовать для этого пары устойчивых антагонирующих зубов;

•скручивать концы проволоки только по часовой стрел ке.

Разработано большое число способов межчелюстного лигатурного скрепления отломков челюстей. Некоторые из них в настоящее время представляют лишь исторический или познавательный интерес. Так, межчелюстное лигатурное скрепление по Сильвермену (простейшее) отличается простотой в изготовлении, но обладает целым рядом недостатков: после скручивания лигатур в преддверии рта образуются большие проволочные клубки и несколько толстых проволочных «косичек», которые травмируют слизистую оболочку десен, щек и губ. Кроме того, в случае экстренной необходимости открыть больному рот (рвота, кашель с обильной мокротой и пр.) довольно трудно перерезать проволочные «косички», состоящие из 8 проволочных концов.

После открывания рта всю процедуру по восстановлению межчелюстного лигатурного скрепления приходится повторять с самого начала.

Межчелюстное лигатурное скрепление по Гейкину неудобно тем, что требует использования свинцовых дробинок с отверстиями, которые, с одной стороны, в лечебных учреждениях отсутствуют, а с другой — являются неэкологичными для человека.

В настоящей работе мы приводим наиболее часто применяемые способы, которые рекомендуем практическим врачам.

176

Одним из таких методов является метод Айви, описанный им в 1922 г.

Межчелюстное лигатурное скрепление по Айви является наи-

более эффективным среди других методов межчелюстного лигатурного скрепления. Для изготовления этого скрепления используют две пары зубов-антагонистов с обеих сторон от линии перелома. Крампонными щипцами берут отрезок бронзоалюминиевой проволоки длиной 10 см, складывают ее в виде «шпильки» таким образом, чтобы один конец был на 1 — 1,5 см длиннее другого. Поменяв концы проволоки местами, их скручивают, повернув на 360°. Таким образом, на конце «шпильки» образуется петля диаметром около 2 мм. Концы проволоки сближают и вводят из преддверия рта в ротовую полость через межзубный промежуток выбранной пары зубов, при этом петля находится вестибулярно в межзубном промежутке. Длинный конец проволоки выводят из полости рта в преддверие через дистальный межзубный промежуток, а короткий — через медиальный, огибая шейки рядом стоящих зубов. Дистальный (длинный) конец проволоки проводят через петлю и скручивают с коротким концом. Отрезают конец проволоки, оставляя кончик длиной 0,5 см, который подгибают к зубам. Подобную повязку накладывают на зубы-антагонисты и на зубы второго отломка.

Далее по возможности репонируют отломки и производят иммобилизацию, пропуская третий отрезок проволоки через антагонирующие верхние и нижние петли, концы которой затем скручивают (рис. 5.4). При необходимости открыть рот больному достаточно перерезать 2 вертикальные проволочные лигатуры, проведенные через петли. В этом случае основные несущие элементы конструкции (назубные проволочные петли) не разрушаются. Для восстановления межчелюстного скрепления достаточно вновь ввести в петли проволочные лигатуры и скрутить их концы.

Способ Айви прост в изготовлении, более изящен, функционален и удобен, чем другие методы; при его применении не образуется грубых клубков проволоки в преддверии рта. Он может использоваться во всех случаях переломов челюстей, описанных выше.

Межчелюстное лигатурное скрепление по Казаньяну менее

изящно и удобно по сравнению с методом Айви. Методика изготовления: вокруг двух соседних зубов одного отломка проводят лигатуру в виде «восьмерки» и два ее конца скручивают в преддверии рта. Ту же манипуляцию проводят на зубах-анта- гонистах и на зубах другого отломка. Свободные концы скручивают и обрезают. Таким образом, образовавшаяся «косичка» состоит из 4 концов проволоки (рис. 5.5).

177

Рис.5.4. Межчелюстное лигатурное скрепление по Айви.

Рис.5.5. Межчелюстное лигатурное скрепление по Казаньяну.

178

Рис.5.6. Межчелюстное лигатурное скрепление по Гоцко.

При переломе верхней челюсти межчелюстное лигатурное скрепление дополняют наложением подбородочной пращи, чтобы предотвратить ее смещение вниз при опускании нижней челюсти.

Недостатками метода являются наличие толстой проволочной «косички» в преддверии рта, которая может травмировать слизистую оболочку щек и губ, а также необходимость повторного наложения лигатур с самого начала в случае их поломки при раскручивании для осмотра и обработки полости рта или после экстренного срезания лигатур при тошноте или кашле с обильной мокротой.

Межчелюстное лигатурное скрепление по Гоцко. В качестве

лигатуры используют полиамидную нить, которую проводят вокруг шейки зуба и завязывают узлом на вестибулярной поверхности. Далее оба конца нити ведут через межзубный промежуток зубов-антагонистов в полость рта, затем каждый конец выводят в преддверие рта (дистальнее и медиальнее), подтягивают и связывают между собой узлом, осуществляя иммобилизацию. Метод малотравматичен, изящен и довольно эффективен (рис. 5.6).

5.3. РЕПОЗИЦИЯ И ПОСТОЯННАЯ (ЛЕЧЕБНАЯ) ИММОБИЛИЗАЦИЯ ОТЛОМКОВ ЧЕЛЮСТИ С ПОМОЩЬЮ НАЗУБНЫХ ШИН ВНЕЛАБОРАТОРНОГО ИЗГОТОВЛЕНИЯ

5.3.1. Назубные индивидуальные проволочные шины

Шины Тигерштедта. Вот уже более 80 лет успешно применяют гнутые проволочные назубные шины, разработанные еще в период первой мировой войны зубным врачом киевского

179

военного госпиталя С.С.Тигерштедтом (1915). Им было предложено большое количество различных конструкций шин: простая скоба (сейчас называется гладкая шина-скоба), опорная скоба (шина с зацепными петлями), ретенционная скоба (шина с распорочным изгибом), различные варианты скоб с плоскостями, шины с наклонными плоскостями и шарнирами, с рычагами различных принципов действия для перемещения отломков при застарелых переломах, фиксационные пломбочки, якорные скобы и др. Как указывал сам автор, его система позволяла «...быстро, без слепков, без моделей, без колец, гаек и винтов, без пайки и штамповки, без вулканизации сделать все, что нужно».

Шины Тигерштедта совершили настоящий переворот в отечественной и зарубежной травматологии. Это было связано с тем, что данный метод лечебной иммобилизации отлича - ется относительно малой травматичностью, простотой, высокой эффективностью и дешевизной используемых материалов.

Со временем, в процессе клинического отбора, сохранились и успешно применяются следующие гнутые проволочные назубные шины: гладкая шина-скоба, шина с распорочным изгибом, шина с зацепными петлями и очень редко — шина с наклонной плоскостью.

Для изготовления назубных шин необходимы следующие материалы: алюминиевая проволока диаметром 1,8—2 мм и длиной 12—15 см (в случае большой жесткости ее необходимо прокалить и медленно охладить); бронзо-алюминиевая проволока диаметром 0,5—0,6 мм или проволока из нержавеющей стали диаметром 0,4—0,5 мм; инструменты: крампонные щипцы, анатомический пинцет, кровоостанавливающий зажим Бильрота (без зубчиков) или Кохера (с зубчиками), зуботехнические ножницы для резания металла, напильник. Общие правила при наложении назубных шин:

•подкожно вести 0,5 мл 0,1 % раствора атропина для удоб ства работы в связи с уменьшением саливации;

•выполнить местное обезболивание, лучше проводниковое;

•начинать изгибание шины с левой стороны челюсти боль ного (для левшей — с правой); некоторые авторы реко мендуют начинать изгибание шины со стороны перело ма;

•шину изгибать пальцами левой руки, удерживая прово локу в правой руке крампонными щипцами (для лев шей — наоборот);

•крампонные щипцы располагать на границе проволоки (заготовки) и изогнутого участка шины, предохраняя его от деформации;

•после примерки шины к зубам изгибать ее только вне по лости рта;

•изготовленная шина должна обязательно прилегать к каж дому зубу хотя бы в одной точке и располагаться между десневым краем и экватором зуба;

•шину зафиксировать к каждому включенному в нее зубу лигатурной проволокой;

•закручивать лигатурную проволоку только в направлении движения часовой стрелки (так договорились все врачи). Это обеспечивает преемственность при уходе за шиной, подтягивании и ослаблении лигатуры.

Начинают изготовление шины с изгибания большого зацепного крючка или зацепного шипа. При изгибании шины алюминиевую проволоку фиксируют крампонными щипцами, а изгибают ее, прижимая проволоку пальцами к щечкам щипцов, чтобы избежать деформации подогнанного к зубам участка шины. Во рту шину примеряют, а изгибают ее вне рта больного. Для примерки изогнутого участка шины его прикладывают к зубам пациента и фиксируют пальцами правой руки в области большого зацепного крючка или зацепного шипа, т.е. в участке уже изготовленной шины. Это условие весьма существенно. Нельзя примерять шину, удерживая ее за выступающий изо рта участок проволоки, так как это приводит к неправильному размещению шины на зубах. Изготовив шину на одну половину челюсти, переходят к ее изгибанию на другой половине. При этом длинный конец проволоки заготовки необходимо отогнуть на 180°, оставляя ее кусок, достаточный для изготовления второй половины шины.

Гладкая шина-скоба может быть использована для лечения перелома нижней челюсти при условии, что на большем отломке находится не менее 4, а на меньшем — не менее 2 устойчивых зубов. При этом зубы, находящиеся в щели перелома, в расчет не принимаются.

Показания для наложения гладкой шины -скобы:

•односторонний линейный перелом нижней челюсти, рас положенный в пределах зубного ряда, без смещения или с легко вправимыми отломками в пределах фронтальной группы зубов;

•переломы альвеолярной части нижней челюсти и альвео лярного отростка верхней челюсти;

•переломы и вывихи зубов, когда с двух сторон на непов режденных участках челюсти имеются устойчивые зубы;

•шинирование зубов при остром одонтогенном остеомие лите челюсти и пародонтите;

•переломы верхней челюсти (при использовании методов Адамса, Дингмана и др.);

181

180