Швырков_Неогнестрельные переломы челюстей

Рис.1.2. Схематическое изображение направлений давления на нижнюю челюсть при проведении симптома нагрузки.

зволяет выявить перелом в подбородочном отделе. Надавливание на нижнюю челюсть в области угла снизу вверх, сопровождающееся болью в области ветви или мыщелкового отростка, позволяет заподозрить его перелом (рис. 1.2).

Место для давления на челюсть всегда выбирают вдали от места травмы (приложения силы). При давлении на челюсть происходит небольшое смещение отломков и травмирование надкостницы, очень богатой нервными окончаниями. Поэтому перед тем как приступить к выявлению симптома нагрузки, больного предупреждают о возможном возникновении болезненности в каком-то участке нижней челюсти, который он должен показать одним пальцем. Этот симптом особенно ценен в тех случаях, когда в силу определенных обстоятельств (большой отек, воспалительный инфильтрат, отсутствие смещения отломков) обнаружить костную ступеньку не удается. Этот симптом почти во всех случаях позволяет поставить диагноз и локализовать область перелома.

Лишь в одном случае симптом нагрузки может ввести в

заблуждение: он будет положительным при травматическом артрите височно-нижнечелюстного сустава. При этом повреждении происходит частичный или полный разрыв связок, суставной капсулы и внутрисуставного мениска, что сопровождается болью, усиливающейся при надавливании на нижнюю челюсть и имитирующей перелом мыщелкового отростка. Однако обнаружение других симптомов перелома, описанных выше, позволяет избежать ошибки в диагностике. Дополнительная точка приложения нагрузки на нижнюю челюсть — тело нижней челюсти с одной стороны в направлении противопо-

ложного угла. При необходимости это может быть повторено и с другой стороны.

М.Б.Швырков рекомендует определять щель перелома точечной пальпацией нижней челюсти. Для этого врач II пальцем через каждые 0,5 см оказывает легкое давление на основание нижней челюсти, перемещая его от безболезненной точки

всторону болезненной. О болезненной точке больной сообщает голосом или жестом. Эту точку отмечают на коже краской. Для большей уверенности исследование можно повторить. Далее палец перемещают вверх на 1 см и повторяют поиски второй болезненной точки, также отмечая ее краской. Третью точку находят на 1 см выше второй. Соединив три точки краской, определяют на коже лица проекцию линии перелома.

Обследование лимфатических узлов у больных с переломами челюсти осуществляют по общепринятой методике.

Завершив обследование лица больного, приступают к осмотру преддверия рта. После максимального разведения губ и щек определяют соотношение зубных рядов при сомкнутых че-

люстях. При смещении отломков контакт зубов обычно нарушен, средняя линия, судя по уздечке нижней губы или межзубному промежутку между центральными резцами, смещена

всторону перелома на несколько миллиметров.

Известные закономерности смещения отломков при одно- и двусторонних переломах нижней челюсти и переломах верхней челюсти уже на этом этапе обследования больного позволяют поставить предварительный диагноз. Сложнее обстоит дело при множественных переломах, когда отломки смещаются беспорядочно.

В целом смещение отломков подчиняется следующему пра-

вилу: большой отломок смещается вниз и в сторону перелома, меньший отломок — вверх и внутрь (рис. 1.3). Направление пе-

ремещения отломков в основном зависит от тяги жевательных мышц, собственной массы отломка и положения плоскости излома челюсти в пространстве. На практике данное правило действительно только при односторонних переломах. Особенности смещения отломков в зависимости от локализации перелома будут рассмотрены при описании клинической картины переломов отдельных участков челюсти.

При локальной травме зуба (или зубов) можно видеть неправильное положение коронки зуба, отсутствие коронки зуба или ее части, обнажение корня зуба или отсутствие его в лунке, которая обычно бывает заполнена кровью.

На десне в области перелома нижней челюсти по возрастающей степени повреждения можно обнаружить отек слизистой оболочки, кровоизлияние, распространяющееся на свод преддверия рта, и, наконец, рваную рану, из которой может

22

23

Рис.1.3. Смещение отломков при одностороннем переломе тела нижней челюсти.

сочиться кровь или сукровица. В таком случае в нижнем своде преддверия рта часто выявляется скопление крови или слюны, окрашенной кровью.

Кровоизлияние в верхний свод преддверия рта может говорить о переломе альвеолярного отростка, верхней челюсти или скуловой кости. При некоторых переломах нижней и верхней челюстей обнаруживают нарушение чувствительности слизистой оболочки губ и десны.

Рот больной открывает недостаточно хорошо вследствие болезненности в области перелома нижней челюсти. Однако этого бывает достаточно, чтобы определить характер смещения отломков и при их большом смещении увидеть губчатую кость альвеолярной части малого (заднего) отломка нижней челюсти. При остром воспалительном процессе в области жевательных мышц открывание рта резко ограничено.

Очень важным диагностическим признаком перелома нижней челюсти является кровоизлияние в ткани подъязычной области.

Дело в том, что кровоизлияние в нижнее преддверие рта может возникнуть при травме мягких тканей щеки или губы. Ткани подъязычной области не могут быть травмированы извне, так как защищены телом нижней челюсти, но при нарушении целости кости в этом месте они пропитываются кровью, вытекающей из внутрикостных сосудов, что всегда свидетельствует о переломе.

Кровоизлияние в слизистую оболочку твердого неба, а тем более

24

Рис.1.4. Положение пальцев рук при определении подвижности отломков нижней челюсти (симптом подвижности отломков).

рваная рана указывают не только на перелом небного отростка, но и на перелом верхней челюсти в сагиттальной плоскости. При переломах нижней (в области угла) и верхней челюстей часто можно видеть кровоизлияние в слизистую оболочку крыловидно-нижнечелюстных складок и боковую стенку глотки. Смещение мягкого неба назад, сужение зева и касание язычком мягкого неба корня языка возникают при переломе и смещении кзади верхней челюсти.

При переломе нижней челюсти в пределах зубного ряда и некоторых переломах верхней челюсти со смещением отломков всегда удается пальпировать костные ступеньки. Однако прямым доказательством перелома челюсти является обнаружение подвижности отломков. Для этого на нижней челюсти на зубы каждого из предполагаемых отломков помещают II и III пальцы рук, а первые пальцы — на основание челюсти (рис. 1.4). Производя качательные движения отломков, по ощущениям и синхронной подвижности зубов устанавливают локализацию линии перелома.

Иногда подвижность отломков нижней челюсти настолько мала, что не ощущается руками и не определяется глазом. В таких случаях можно использовать «эффект зеркальца» (М.Б.Швырков): больного просят облизать зубы для того, чтобы на них образовалась тонкая пленка слюны, переходящая с зуба на зуб. Врач захватывает каждый из предполагаемых отломков пальцами, как было описано выше, и, перемещая свою голову из стороны в сторону, находит такое положение, когда пленка слюны, натянувшаяся между зубами, будет, как зеркальце, отражать луч света в глаза наблюдателя и блестеть. Даже при микроскопическом смещении отломков челюсти изменяется расстояние между зубами на разных отломках, что приводит к изменению наклона «зеркальца» и исчезновению светового зайчика из поля зрения.

При поднадкостничном переломе челюсти (без смещения)

25

его можно диагностировать с помощью марлевого тампона: больному предлагают плотно прикусить тампон и попытаться его извлечь, не открывая рта. При переломе тампон извлекается легко, так как удержать его зубами больной не может вследствие болезненности.

При подозрении на перелом альвеолярного отростка или перелом верхней челюсти II палец левой руки помещают на его вестибулярную поверхность, а пальцами правой руки производят покачивание альвеолярного отростка. Перемещая палец вдоль границы между подвижной и неподвижной костью, устанавливают протяженность линии перелома, а следовательно, величину отломленного фрагмента. Таким же приемом удается диагностировать перелом и вывих зуба.

Симптом нагрузки верхней челюсти определяют при обсле-

довании полости рта. Для этого II и III пальцы правой руки одновременно помещают на крючки крыловидных отростков

инадавливают вверх. Однако такой способ неудобен вследствие:

▲позыва на рвоту;

▲болезненности, возникающей даже у здоровых людей по причине травмы мягких тканей острым краем крючка;

Лнетипичного расположения щели перелома, когда происходит не перелом крыловидного отростка вместе с верхней челюстью, а отделение бугра сломанной верхней челюсти от крыловидного отростка.

Поэтому мы рекомендуем надавливать одновременно двумя указанными выше пальцами на зубы мудрости или последние моляры (а при отсутствии моляров — на дистальные отделы гребня альвеолярного отростка верхней челюсти) либо твердое небо. При этом больной ощущает боль в средней зоне лица и очень редко может точно указать локальную болезненность. Объясняется это обширностью зоны повреждения, которая во много раз превосходит таковую при переломе нижней челюсти. При длительном (около 1 мин) несильном давлении на твердое небо врач может увидеть укорочение средней трети лица, если это исследование производилось при вертикальном положении больного. С целью точного определения линий перелома выполняют покачивание верхней челюсти за альвеолярный отросток, помещая II палец левой руки на места предполагаемых переломов (подробнее см. в соответствующих разделах).

Зубы, находящиеся в щели перелома, часто бывают подвижны, что может быть вызвано вывихом или переломом корня. В этом случае у врача может возникнуть ошибочное представление о возможности его легкого удаления. Напротив, в данной ситуации удаление зуба, особенно с заднего (малого) отломка челюсти, представляет совсем не легкую задачу. Привычное

раскачивание зуба здесь произвести не удается вследствие значительной подвижности отломка, который невозможно прочно зафиксировать рукой. И если на большем отломке можно воспользоваться элеватором, на меньшем это сделать, как правило, затруднительно.

Перкуссия зубов, прилежащих к щели перелома, бывает болезненной вследствие травматического периодонтита. Однако в целом ряде случаев перкуссия зуба, расположенного кпереди от линии перелома, безболезненна, что является диагностическим признаком повреждения нижнего луночкового нерва.

1.2. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Инструментальные методы исследования применяют с целью уточнения или верификации клинического диагноза, прогноза заболевания, оценки эффективности лечения и реабилитации больного, а также для проведения научно-исследова- тельских изысканий. К этим методам относятся рентгенография,

ортопантомография, компьютерная томография, мастикациография, гнатодинамометрия, миография, термовизиография, реография.

1.2.1. Рентгенография

Рентгенография — наиболее информативный и широко применяемый метод исследования при переломах челюстей. Иногда он играет решающую роль в установлении диагноза. Наиболее часто проводят внеротовые снимки с помощью дентальных или универсальных рентгеновских аппаратов. Используют рентгеновскую пленку размером 13x18 и 18x24 см с усиливающими экранами.

Рентгенография при черепно-мозговой травме (ЧМТ), при которой возможно сочетанное повреждение костей лицевого скелета, имеет свои показания в зависимости от общего состояния больного [Кишковский А.Н. и др., 1987]. Выделяют 5 групп пострадавших с ЧМТ:

•первая группа — больные с тяжелой ЧМТ, находящиеся в коматозном состоянии;

•вторая группа — больные с тяжелой ЧМТ, сопровожда ющейся спутанным сознанием и двигательным возбужде нием;

26

27

•третья группа — больные с ЧМТ средней и легкой степе ни, находящиеся в состоянии двигательного возбуждения, не связанного с травмой (отравление, опьянение и др.);

•четвертая группа — больные с ЧМТ средней тяжести с сохраненным сознанием и правильным поведением;

•пятая группа — больные с легкой ЧМТ без расстройства сознания.

Больным первых 3 групп рентгенологическое исследование выполняют в ограниченном объеме, на носилках, не поворачивая и не перекладывая больных на стол рентгеновского аппарата. При психомоторном возбуждении целесообразно за 10— 15 мин до рентгенографии ввести больному внутривенно 10— 15 мл 0,25—0,5 % раствора новокаина. Перемещают рентгеновскую трубку или кассету, а не голову больного. Голову фиксируют различными приспособлениями. При обследовании пострадавших четвертой и пятой групп существенно расширяются показания к проведению той или иной укладки головы.

При укладке головы для рентгенографии принято ориентироваться на условные плоскости, основными из которых являются следующие:

Асагиттальная (срединная сагиттальная) — проходит спереди назад по сагиттальному шву и делит голову на две

симметричные половины; ▲ фронтальная (плоскость ушной вертикали) — распола-

гается перпендикулярно сагиттальной плоскости, проходит вертикально через наружные слуховые отверстия и делит голову на передний и задний отделы;

Агоризонтальная (плоскость физиологической горизонтали) — перпендикулярна сагиттальной и фронтальной плоскостям, проходит через наружные слуховые отверстия и нижние края входа в глазницы, разделяет голову на верхний и нижний отделы (рис. 1.5).

Для рентгенографии нижней челюсти применяют различные укладки в зависимости от необходимости исследования переднего отдела, тела, угла или ветви челюсти. Ниже приведены наиболее часто употребляемые укладки при диагностике повреждений нижней и верхней челюстей.

1.2.1.1. Методика исследования с помощью дентального рентгеновского аппарата

Исследования проводят по И.А.Шехтеру, Ю.И.Воробьеву, М.В.Котельникову (1968)

Рентгенография угла и ветви нижней челюсти. На рентгено-

Рис .1.5. Плоскости черепа.

1 — срединная сагиттальная плоскость; 2 — плоскость физиологической горизонтали; 3 — плоскость ушной вертикали.

грамме определяются ветвь нижней челюсти с мыщелковым и венечным отростками, угол челюсти, моляры и премоляры. Эта проекция рекомендуется при диагностике переломов ветви и бокового отдела нижней челюсти.

Голова больного затылком опирается на подголовник зубоврачебного кресла, подбородок до предела вытянут кпереди. Кассету с пленкой размером 13x18 см пациент прижимает ладонью к ветви нижней челюсти исследуемой стороны. Голову наклоняют в исследуемую сторону на 30°, центральный пучок лучей направляют горизонтально на исследуемую область

(рис.1.6).

Рентгенография тела нижней челюсти. На рентгенограмме определяется тело нижней челюсти в пределах клык—моляры. Структура участка нижней челюсти в области подбородка на снимке не определяется. Укладку рекомендуется применять при диагностике переломов тела нижней челюсти в боковом отделе.

Голова больного фиксирована на подголовнике зубоврачебного кресла. Подбородок вытянут вперед и вверх. Кассету больной прижимает ладонью к исследуемой области, голову наклоняет в исследуемую сторону на 20°. Центральный пучок лучей направляют на исследуемую область косо снизу вверх (угол наклона трубки 10°). Фокусное расстояние 40 см, экспозиция

1-1,5 с (рис.1.7).

28

29

Рис.1.6. Укладка больного (а) и схема рентгенограммы (б) угла и ветви нижней челюсти.

Рентгенография подбородка. На рентгенограмме определяется костная ткань подбородочного отдела нижней челюсти в пределах от клыка до клыка. Проекция рекомендуется при диагностике перелома нижней челюсти в области подбородка.

Больной вытягивает подбородок до предела кпереди и кладет его на кассету, расположенную горизонтально. Центральный пучок лучей под углом 45° направляют спереди на подбородочный бугор при открытом рте (рис. 1.8).

Рентгенография височно-нижнечелюстного сустава. На рент-

генограмме определяются элементы височно-нижнечелюстно- го сустава. Эта проекция рекомендуется при диагностике перелома нижней челюсти в области верхних отделов ее ветви.

Наиболее простой и информативной является методика, предложенная Пордесом. Голову больного фиксируют на подголовнике зубоврачебного кресла; сагиттальная плоскость вертикальна. Кассету больной прижимает рукой к исследуемому суставу так, чтобы поверхность ее была параллельна сагиттальной плоскости. Центральный пучок лучей направляют под скуловой дугой через вырезку нижней челюсти здоровой стороны

30

Рис. 1.7. Укладка больного (а) Рис.1.8. Укладка больного (а) и схе- и схема рентгенограммы (б) ма рентгенограммы (б) переднего оттела нижней челюсти. дела нижней челюсти (подбородка).

на 3—4 см кпереди от наружного слухового прохода. Трубку максимально приближают к коже головы больного, уменьшая тем самым фокусное расстояние. Этим достигаются увеличение и нечеткость изображения костей противоположной стороны, накладывающихся на исследуемый сустав (рис. 1.9).

1.2.1.2. Рентгенологическое исследование челюстей с помощью универсального рентгеновского аппарата

Исследования проводят по В.М.Соколову (1971), А.Н.Кишковскому и др. (1987).

Исследование нижней челюсти. Выполняют в носолобной и косой проекциях.

Р ен т г е н о г р а ф и я ч е р е п а в н о с о л о б н о й п р о е к - ции. На снимке определяется вся нижняя челюсть в прямой проекции, на которую наслаивается изображение шейного отдела позвоночника; видны кости свода черепа, пирамиды височных костей, верхняя челюсть, вход в глазницу, стенки полости носа, нижние отделы верхнечелюстных пазух. Эта про-

31

Рис.1.9. Укладка больного (а) и схема рентгенограммы (б) височно-ниж- нечелюстного сустава (метод Пордеса).

екция рекомендуется при диагностике переломов нижней челюсти в области ее ветвей, тела и подбородка.

Больной лежит на животе лицом вниз. Руки расположены вдоль туловища либо под грудью. Срединную сагиттальную плоскость головы устанавливают перпендикулярно плоскости стола по средней линии деки. Лоб и кончик носа соприкасаются с декой стола. Кассету располагают в продольном положении так, чтобы область переносья находилась в центре кассеты. Центральный луч направляют перпендикулярно на наружный затылочный выступ. Фокусное расстояние 100 см (рис. 1.10).

Р ен т г ен о г р а ф и я н и ж н ей ч ел ю с т и в к о с о й п р о - екции. На снимке определяются угол и ветвь нижней челюсти, нижние моляры. Иногда в вырезку нижней челюсти проецируется скуловая дуга прилежащей стороны. Эта проекция рекомендуется при переломе нижней челюсти в области ее

32

Рис .1.10. Укл адка боль ног о ( а) и с хем а рентг ен ограммы (б) ч ереп а в носолобной проекции.

1 — большое крыло клиновидной кости; 2 — пирамида височной кости; 3 — клиновидная пазуха и решетчатый лабиринт; 4 — верхнечелюстная пазуха; 5 — нижняя челюсть.

ветви и тела, иногда — при переломе скуловой дуги соответствующей стороны.

Пациент лежит на боку. Кассету располагают в поперечном положении на угловой подставке или на мешочках с песком под углом 30° к плоскости стола. Больной прилежит к кассете щекой и нижней челюстью. Срединная сагиттальная плоскость головы с плоскостью кассеты образует угол 40°, открытый краниально. Центральный пучок направляют под углом 20° к вертикали в краниальном направлении на середину тела нижней челюсти в центр кассеты (рис. 1.11).

2-348

33

1.11

1.12

Рис.1.11. Укладка больного (а) и схема рентгенограммы (б) нижней челюсти в косой проекции. 1 — скуловая дуга.

Рис .1.12. Укладка больного (а) и схема рентген ограммы (б) череп а в передней полуаксиаль ной (подбородочной) проекции.

1 — лобная пазуха; 2 — крыша глазницы; 3 — полость носа; 4 — скуловая кость; 5 — верхнечелюстная пазуха; 6 — нижняя челюсть; 7 — II шейный позвонок.

Исследование верхней челюсти, скуловых костей и носа с помощью универсального рентгеновского аппарата [Соколов В.М., 1971; Кишковский А.Н. и др., 1987]. Рентгенография ч е - р е п а в п е р е д н е й п о л у а к с и а л ь н о й ( п о д б о р о д о ч - ной) проекции. На снимке определяется лицевой скелет: орбита, скуловые кости и дуги, полость носа, границы верхнечелюстной пазухи, удовлетворительно определяются контуры нижней челюсти. Эта проекция рекомендуется при диагностике переломов верхней челюсти, скуловой кости и дуги.

Больной лежит на животе лицом вниз. Руки расположены вдоль туловища либо под грудью. Кассету располагают в про-

34

дольном положении. Голову устанавливают так, чтобы срединная сагиттальная плоскость располагалась перпендикулярно плоскости стола по средней линии деки. Плоскость физиологической горизонтали и ушной вертикали должна быть ориентирована к кассете под углом 45°. Подбородок соприкасается с декой стола, а кончик носа отстоит на 2—3 см. Центральный луч направляют перпендикулярно на наружный затылочный выступ. Фокусное расстояние 100 см (рис.1.12).

Р ен т г ен о г р а ф и я с к у л о в о й к о с т и в т а н г ен ц и - альной проекции. На снимке определяются тело скуловой кости, скуловая дуга, передняя стенка верхнечелюстной пазухи. Эта проекция рекомендуется при диагностике перелома скуловой кости и скуловой дуги.

Больной лежит на животе, голова повернута в сторону таким образом, чтобы ее срединная сагиттальная плоскость образовывала с кассетой угол 60°, открытый кзади. Плоскость физиологической горизонтали должна быть перпендикулярна кассете. Кассету устанавливают в продольном положении, над ее серединой располагают область скуловой кости и наружной стенки глазницы противоположной пленке стороны лица. Центральный пучок излучения направляют касательно по отношению к исследуемой скуловой кости (рис. 1.13).

Р ен т г ен ог р а ф и я т ур ец к ог о с едл а ( сн и м о к ч ер еп а в боковой проекции). На снимке определяются кости свода и основания черепа, турецкое седло, гипофизарная ямка; лицевой скелет (верхняя и нижняя челюсти в боковой проекции) выявляется хуже. Эта проекция рекомендуется при диагностике перелома основания черепа и верхней челюсти.

Больной лежит на животе, голова повернута в сторону. Рука согнута в локтевом суставе, кисть сжата в кулак, который больной подкладывает под подбородок для его фиксации. Голову укладывают так, чтобы средняя линия деки соответствовала проекции турецкого седла на боковую поверхность головы. Срединная сагиттальная плоскость головы должна быть параллельна плоскости стола. Фронтальная плоскость и плоскость физиологической горизонтали перпендикулярны плоскости стола. Кассету размером 24x30 см помещают в продольном положении так, чтобы ее верхний край был выше верхней точки свода черепа на 3 см. Центральный луч направляют отвесно соответственно проекции турецкого седла на кожу (рис. 1.14).

Р ен т г ен о г р а ф и я к р ы л ь ев к л и н о в и д н ой к о с т и и верхних глазничных щелей. На снимке определяются крылья основной кости, верхние глазничные щели. Эта проекция рекомендуется при диагностике перелома верхней челюсти по верхнему типу.

Больной лежит на животе, руки вытянуты вдоль туловища.

2*

35

1.131.14

Рис.1.13. Укладка больного (а) и схема рентгенограммы (б)

скуловой

кости в тангенциальной проекции.

1 — наружная стенка глазницы; 2 — тело скуловой кости; 3 — передняя стенка верхнечелюстной пазухи.

Рис.1.14. Укладка больного (а); схема рентгенограммы (б) черепа в боковой проекции и турецкого седла — прицельный снимок (в). 1 — турецкое седло (гипофизарная ямка); 2 — клиновидная пазуха.

Срединная сагиттальная плоскость головы соответствует средней линии деки стола и перпендикулярна его плоскости. Больной прилежит к столу лбом и кончиком носа, переносье должно соответствовать центру кассеты. Кассету располагают в поперечном положении. Центральный пучок скашивают каудально под углом 30° и направляют через переносье в центр кассеты. Фокусное расстояние 100 см (рис.1.15).

36

Рис.1.15. Укладка больного (а) и схема рентгенограммы (б) крыльев клиновидной кости и верхних глазничных щелей.

1 — лобная пазуха; 2 — малое крыло; 3 — большое крыло; 4 — верхняя глазничная щель; 5 — пирамида височной кости.

Р ен т г ен о г р а ф и я г л а з н и ц в н о с о п о д б о р о д о ч н о й проекции. На снимке определяются структура стенок глазницы, малое и большое крыло клиновидной кости, верхние глазничные щели. Эта проекция рекомендуется при диагностике перелома верхней челюсти по верхнему и среднему типам.

Больной лежит на животе, руки вытянуты вдоль туловища. Голова прилежит к столу подбородком и кончиком носа, переносье соответствует центру кассеты размером 13x18 см. Кассету располагают в поперечном положении. Центральный пучок излучения направляют на центр кассеты. Фокусное рассто-

яние 10 см (рис.1.16).

Р ен т г ен о г р а ф и я г л а з н и ц ы в к о с о й п е р е д н е й проекции (снимок зрительного канала по Резе). На снимке отображается зрительный канал, имеющий неправильно-округ- лую форму. Видны вход в глазницу, решетчатые ячейки. Эта проекция рекомендуется при диагностике перелома верхней челюсти по верхнему и среднему типам. Для топической диагностики перелома рентгенографию глазницы по Резе рекомендуется проводить с обеих сторон для сравнительного анализа.

37

1.17

Рис.1.16. Укладка боль ного (а) и схема рентгенограммы (б) глазниц в носоподбородочной проекции.

1 — лобная пазуха; 2 — верхняя стенка глазницы; 3 — малое крыло клиновидной кости; 4 — большое крыло клиновидной кости; 5 — верхнечелюстная пазуха; 6 — скуловая кость.

Рис.1.17. Укладка больного (а) и схема рентгенограммы (б) глазницы в косой передней проекции (снимок зритель ного кан ал а по Резе).

1 — лобная пазуха; 2 — вход в глазницу; 3 — малое крыло клиновидной кости; 4 — зрительный канал; 5 — задние ячейки решетчатого лабиринта.

Больной лежит на животе, руки вытянуты вдоль туловища, голова повернута в сторону. Голову укладывают так, чтобы к экспонируемой половине кассеты прилегали надбровная дуга, скуловая кость и кончик носа, а в центре ее находилась исследуемая глазница. Срединная сагиттальная плоскость головы образует с плоскостью стола угол 40—50°, открытый кзади. Кассету размером 18x24 см располагают в поперечном поло-

38

Рис.1.18. Ортопантомограмма.

жении. Центральный пучок излучения направляют отвесно на наружный угол глаза исследуемой стороны. Фокусное расстоя-

ние 100 см (рис. 1.17).

1.2.2. Пантомография

Метод позволяет на одной рентгенограмме отобразить томографический слой и одновременно захватывает верхнюю и нижнюю челюсти, а также зубы. Челюсти при этом как бы выпрямлены и изображены в одной плоскости (рис. 1.18). С помощью этого метода можно достаточно точно диагностировать переломы нижней челюсти в области мыщелкового отростка, ветви, тела и подбородка. Особенно ценным для диагностики является достаточно четкое выявление линии перелома в подбородочном отделе, которая плохо прослеживается на обычных внеротовых рентгенограммах.

1.2.3. Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) является новым и перспективным методом в диагностике повреждений челюстнолицевой области. С помощью КТ можно достаточно точно диагностировать и проследить линии переломов в области верхней челюсти, клиновидной и решетчатой костей, стенок орбиты, скуловой кости, т.е. в участках, не всегда хорошо выявляемых на обычных рентгенограммах. На компьютерных томограммах особенно хорошо выявляются инородные тела размером до 2 мм и их локализация с точностью до 0,5 см, что играет большую роль при их хирургическом удалении. Кроме того, с помощью КТ-диагностики можно выявить мягкотканные повреждения — разрыв мышц, наличие и локализацию

39

гематомы, расположение раневого канала, что невоз - можно определить с помощью обычной рентгеногра - фии.

1.2.4. Электроодонтодиагностика (ЭОД)

Метод позволяет судить о жизнеспособности пульпы зуба. Используют аппараты следующих моделей: ОЭМ-1, ЭОМ-3, ОД2М. Показатели ЭОД пульпы здоровых зубов составляют 2—6 мкА. При некрозе всей пульпы эти показатели превышают 100 мкА, т.е. пульпа электроневозбудима, показатели являются следствием реакции периодонта. Особенно важно знать о жизнеспособности пульпы зуба, находящегося в щели перелома.

При первичном исследовании чувствительность живой пульпы зубов, находящихся в щели перелома, бывает значительно снижена. При динамическом исследовании (через 2—3 нед после травмы) показания ЭОД могут свидетельствовать в пользу восстановления ее жизнеспособности. Поэтому торопиться со вскрытием полости зуба в ранние сроки после травмы не следует. Если электровозбудимость зубов в динамике исследований не меняется и остается за пределами 100 мкА, такие зубы необходимо трепанировать, а каналы запломбировать во избежание воспалительных осложнений.

1.2.5. Термовизиография (тепловидение, термография)

Метод позволяет оценить распределение температуры по поверхности тела, выявить участки нарушения температурной симметрии по отношению к средней линии. Используют отечественные аппараты-тепловизоры БТВ 1—3, «Рубин», «Янтарь». Среди иностранных наиболее удобен в работе тепловизор фир-

мы AGA-680 и др.

Нами впервые [Афанасьев В.В., 1975] были изучены варианты распределения температуры в челюстно-лицевой области и установлено, что каждый человек имеет один из трех термотипов лица, который сохраняется в динамике исследования. Эти термотипы отличаются степенью выраженности температуры и характером ее распределения по поверхности кожи лица, но у каждого индивидуума сохраняется относительная симметрия в распределении температуры по отношению к средней линии тела человека, ее колебания бывают не выше 0,5 °С (рис.1.19). При переломе челюсти отмечается повышение температуры на

Рис 1.19. Термокартина лица в норме при холодном (а), промежуточном

(0) и горячем (в) термотипах лица в правой боковой (1), прямой (2) и левой боковой (3) проекциях.

стороне повреждения, которая через 3-5 дней при благоприятном течении заболевания снижается. В случае выраженного кровоизлияния в подкожную клетчатку и отсутствия нагноения можно регистрировать снижение температуры тканей в этой области. При нагноении костной раны, остром травматическом

40

41