Ситуационная задача №48

Больная Л., 16 лет, доставлена в стационар в бессознательном состоянии.

Анамнез. Со слов сопровождающих больная страдает сахарным диабетом с 10-ти летнего возраста, постоянно получает инсулинотерапию (хумулин НПХ 8.00 – 16 ЕД, 17.00 – 8 ЕД, хумулин регуляр 8.00 – 6 ЕД, 13.00 – 4 ЕД, 17.00 – 6 ЕД). Уровень гликемии 7,0 – 8,0 ммоль/л. Ухудшение общего самочувствия и потеря сознания произошли внезапно, во время урока физкультуры. Объективно: сознание отсутствует. Кожные покровы влажные. Мышечный тонус и сухожильные рефлексы повышены. Тризм жевательной мускулатуры. Тоны сердца громкие, ритмичные, шумов нет. Пульс - 96 уд. в мин., АД - 100/55 мм рт. ст. Дыхание частое, поверхностное, хрипов нет. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный.

Данные дополнительного обсследования:

Глюкоза крови – 2,7 ммоль/л, сахар мочи (-), ацетон (-).

Задания: 1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2.Объясните патогенетические механизмы комы.

3. Проведите дифференциальную диагностику комы у данной больной.

4. Проведите экстренные мероприятия.

5. Определите методы профилактики.

Эталоны ответов к задаче № 48

1. Поставьте и обоснуйте диагноз. Гипогликемическая кома, СД I, средняя тяжесть, декомпенсация

2. Объясните патогенетические механизмы комы. Энцефалоглюкопения из-за физической нагрузки

3. Проведите дифференциальную диагностику комы у данной больной. Кетоацидотическая –ясно, гиперосмолярная – она чаще у пожилых, чаще при ИНСД, возникает при дегидратации ( гастроэнтериты, диуретики), острое воспаление( пневмония, пиелонефрит), обширные ожоги, инфаркт. Обе эти комы развиваются постепенно, гиперосмолярная вообще в течение 5-7 дней, а при гипогликемии- внезапно. Еще: лактатацидемическая кома: при ней сопутствующая патология: гипоксемия любого генеза (ХСН, дыхательная недостаточность), Брастма, обструктивный бронхит, хроническая почечная и печеночная недостаточность, лечение бигуанидами. Ее особенности: развивиется быстро, но иногда предшествует диспепсия, вплоть до рвоты, боль в животе. Биохимия: нормогликемия или умеренная гипергликемия(12-16 ммоль/л), нет ацетонурии.

4. Проведите экстренные мероприятия.

В/в 40% глюкоза 60 мл, если не поможет, повторить через 3 минуты. Потом до восстановления сознания капельно 5% глюкозу, если нет п/показаний, то 0,1% адреналин 0,5 мл п/к. В/в или в/м 1-2 мл глюкагона. При затянувшейся коме: 30-60 мг преднизолона в/в.

5. Определите методы профилактики.

Контроль за соответствием еды и нагрузки, носить с собой сахар. При появлении признаков: внезапное появление резкой слабости, чувства голода, потливости, головокружения, сердцебиения, у пожилых людей возможно появление болей в области сердца, появляется дрожание рук, онемение губ и языка, двоение в глазах; кожа становится влажной; появляются изменения психики по типу алкогольного опьянения или психоза с галлюцинациями, бредом, буйством, дезориентацией во времени, пространстве, лицах, уже в прекоматозном состоянии возможно появление судорог принять 50 гр сахара в теплой воде или чае.

Утверждаю

Зав. кафедрой поликлинической терапии

и общей врачебной практики

Профессор А.А. Зуйкова