Основы интенсивной терапии
.pdfресурсами снизило летальность в педиатрии, хотя для взрослых подобное руководство не разработано.
Комплексные системы сортировки
В развитых странах чаше всего применя ются системы отбора, основанные на алго ритмах, включающих диагностику и оценку физиологических параметров. Примерами являются Манчестерская ступенчатая си стема неотложной помощи и Австралийская Шкала неотложной помощи. Эти методы сортировки не зарегистрированы в странах с низким доходом, так как они занимают много времени, а их использование требу ет обучения. Самой популярной системой сортировки в странах с низким социальноэкономическом уровне является Шкала со ртировки Южной Африки SATS.4
Шкала SATS (ранее известная как шкала сортировки Кейп) — национальная система сортировки Южной Африки, разработанная в 2006 году.4 Она основана на модифициро ванной шкале EWS, при которой оценива ются физиологические параметры (таблица 3), и включает дополнительные диагнозы и клиническими признаки, так называемые «дискриминаторы». Это болевой синдром, гипогликемия, судороги и интуиция мед персонала, которые могут повлиять на кате горию отбора. Каждому пациенту присваи вается одна из четырех категорий: красная (экстренный), оранжевая (очень срочный — должен быть осмотрен в течение 10 минут), желтая (срочный — должен быть осмотрен в течение 60 минут) и зеленый (возможна от сроченная оценка). Оценка по шкале SATS занимает 2–4 минуты. Она была зарегистри рована в Южной Африке и широко пропаган дируется в странах с похожими условиями.
Сочетание сортировки и лечения
Многие системы отбора распределяют пациентов по срочности на три группы: экс тренная, срочная, отсроченная. Результаты сортировки и категории пациентов необхо димо документировать, это можно осуще ствить нанесением печати на истории болез
ни пациента или использованием цветных наклеек, например, красной для экстренных пациентов, желтой — для срочных и зеленой
— для всех остальных.
Сочетание сортировки и оказания неот ложной помощи позволяет выполнять дей ствия быстро и эффективно.6 Экстренные пациенты могут быть переведены в реани мационную палату, куда вызывается стар ший дежурный врач, и где начинаются неот ложные мероприятия. В протоколе оценки опасных признаков для каждого результата есть рекомендуемый список экстренных ме роприятий. Однако при возрастании слож ности вмешательств система теряет харак тер отбора и приобретает в большей степени лечебный характер. Проведение лечебных мероприятий может отсрочить оказание по мощи следующим пациентам.
Отбор на базе общих отделений и бригады быстрого реагирования
Изменение физиологических параметров у госпитализированных пациентов является возможным предшественником остановки сердечной деятельности с летальным ис ходом. Это наблюдение привело к развитию протоколов для раннего выявления патоло гии и лечения каждого из таких пациентов
ивнедрение бригад быстрого реагирования (ББР), также известных как бригады скорой помощи. В палатах должны проводиться ре гулярные и систематические осмотры всех пациентов на основе комплексных шкал или оценки одного параметра. Если при осмотре персонал отделения определил патологиче ские изменения за пределами ожидаемых границ, вызывается поддержка. Бригады быстрого реагирования могут состоять из врача, специализированных медсестер, анестезиологов или других специалистов с определенными навыками в оказании экс тренной помощи. В некоторых лечебных учреждениях они совмещены с ОИТ служ бой, тогда как в других являются независи мой службой. Эта разнородность структуры
иуслуг затрудняет общедоступность таких
40 |
Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA |
бригад. Исследования, проведенные в от дельных центрах экономически развитых стран до и после внедрения ББР, показали снижение частоты остановки сердечной дея тельности и даже внутрибольничной леталь ности на 20 %.7 Эти результаты подтвержде ны недавним мета-анализом.8
Бригады быстрого реагирования непопу лярны в странах с низким развитием здра воохранения, а эффективность их работы в развивающихся странах не изучена. Несмо тря на привлекательность ББР, в зависимо сти от доступных условий при их органи зации могут потребоваться значительные усилия. Необходимо провести исследование, которое бы было направлено на определение области максимального применения ББР.
Рекомендации
Ниже следуют рекомендации по сорти ровке пациентов в лечебных учреждениях с ограниченными ресурсами. Критерии для сортировки больных при поступлении раз работаны по результатам проверки докумен тов и представлены в таблице 4.
Сортировка пациентов при поступлении в лечебное учреждение
В каждом лечебном учреждении должна быть формальная система сортировки новых пациентов. Важно учесть: где и когда должен проводиться отбор, кто должен его осущест влять и как.
Где и когда?
Сортировка должна выполняться до ре гистрации пациента и приема оплаты. Иден тификация и оказание неотложной помощи пациентам должны осуществляться неза висимо от их платежеспособности. Место сортировки должно находиться близко к входу в лечебное учреждение и обеспечивать конфиденциальность. Также вблизи входа должна находиться реанимационная палата или палата интенсивной терапии для неза медлительного оказания помощи пациентам в критическом состоянии.
Кто?
Так как целями отбора пациентов являют ся спасение жизни и снижение затрат, сорти ровкой должен по возможности заниматься старший медперсонал. Обычно это опытная медсестра, прошедшая специальную подго товку. Однако при ограниченных ресурсах отбор может проводиться любым представи телем персонала: врачом, медсестрой, млад шей медсестрой, охранником, регистраци онной медсестрой или санитаром, если они понимают принципы сортировки и были обучены определению пациентов в критиче ском состоянии.
Как?
Процесс сортировки должен быть бы стрым и простым. После принятия решения пациента необходимо перевести в соответ
Таблица 4. Возможная организация процесса сортировки больных при поступлении.
Начало сортировки |
• Пациенты, доставленные в больницу, должны быть разделены на группы. |
|
• Документация должна отображать принятое решение (тактику ведения) |
||
|
||
|
• Все важные показатели должны быть документированы: способность к пере- |
|
|
движению, проходимость дыхательных путей, ЧСС, частота дыхания, АД, уро- |
|
|
вень сознания, температура тела и при наличии возможности — SpO2. |
|
Правильный порядок |
• У пациента с нарушением уровня сознания необходимо определить концен- |
|
действий при сортировке |
трацию глюкозы в крови или ввести раствор глюкозы в течение пяти минут. |
|
|
• При кровотечении необходимо немедленно принять меры к его остановке. |
|
|
• При респираторном дистрессе (ЧД более 30 в мин или SpO2 менее 90 %) паци- |
|
|
енту в течение пяти минут необходимо обеспечить подачу кислорода |
|
В ходе сортировки принято |
• Экстренные пациенты должны быть осмотрены врачом в течение 10 минут. |
|
решение |
• Срочные пациенты должны быть осмотрены врачом в течение 60 минут |
|
Правильное распределение |
• Пациентам, смерть которых может наступить в течение ближайших 48 часов, |
|
пациентов в группы |
должна быть оказана экстренная помощь |
Основы интенсивной терапии |
41 |
ствующее отделение, чтобы продезинфици ровать место осмотра. Выбор системы со ртировки должен зависеть от доступности человеческих и физических ресурсов. Какой бы метод ни использовался, он должен про водиться тщательно и последовательно. По нашему исследованию наилучшими метода ми сортировки пациентов являются оценка жизненно важных признаков, возможности самостоятельно передвигаться, интуиция осматривающей медсестры и оценка опас ных признаков, описанные ранее.
Выявление пациентов в критическом состоянии в общих отделениях
Недостаток персонала часто препятствует регулярному и полному осмотру в условиях слаборазвитого здравоохранения. Однако для снижения показателя летальности не обходимо выявлять ухудшение состояния пациента, при этом все лечебные учрежде ния, как минимум, должны иметь систе му выявления пациентов, находящихся в критическом состоянии, на базе отделения. При осмотре необходимо регулярно оце нивать жизненно важные параметры: для этого мы рекомендуем использовать шкалу индивидуальных параметров с границами, представленными в таблице 2. Также мож но осуществлять оценку по шкале EWS, хотя это сложнее и дольше. Достоверным допол нительным критерием является интуиция палатной медсестры.
Бригады быстрого реагирования
При ухудшении состояния пациента необходимо предпринимать экстренные меры. Вмешательства могут включать экс тренные меры по протоколу A–B–C — обе спечение проходимости дыхательных пу тей, подачи кислорода и/или внутривенной инфузионной терапии, вызов старшего спе циалиста и осмотр им пациента при обходе в первую очередь. Персонал должен быть обу чен проведению неотложных мероприятий у пациентов, находящихся в критическом со стоянии. Также необходимо наличие четкого протокола для наиболее частых неотложных
ситуаций. Если позволяют условия, можно рассмотреть вопрос организации бригад бы строго реагирования, но следует учесть, что они могут быть полезны только при наличии в лечебном учреждении ОИТ.
Заключение
Хотя необходимым условием работы ле чебного учреждения в большинстве стран мира является наличие системы сортировки пациентов, в странах с низким уровнем раз вития здравоохранения эта система отсут ствует. Внедрение простого и реально выпол нимого способа сортировки пациентов при поступлении и в отделении помогает рас ставить приоритеты в использовании боль ничных ресурсов и даже снизить показатель летальности.6 В развивающихся странах требуются дополнительные исследования, которые позволят выявить оптимальный метод сортировки пациентов, определить: какие параметры должны использоваться для начала лечебных мероприятий и какое лечение проводить при данном заболевании, оценить влияние инфицированности ВИЧ на результаты сортировки, подсчитать со отношение затрат и эффективности исполь зования шкалы раннего предупреждения и целесообразность создания бригад быстрого реагирования.
Список литературы
1.NICE. National Institute for Health and Clinical Excellence Clinical Guideline 50. 2007.
2.Rylance J et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2009;
103: 790–794.
3.WHO. Emergency Triage Assessment and Treatment (ETAT). Geneva: WHO Press; 2005.
4.Wallis PA et al. S Afr Med J 2006; 96: 53–56.
5.Kellett J et al. Resuscitation 2008; 78: 52–58.
6.Molyneux E et al. Bull World Health Organ 2006;
84: 314–319.
7.Konrad D et al. Int Care Med 2010; 36: 100–106.
8.Chan PS et al. Response Teams: A Systematic Review and Meta-analysis. Arch Intern Med 2010; 170: 18–26.
42 |
Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA |
Там, где нет ОИТ: ключевые принципы
организации помощи
Тим Бэйкер* и Джеми Рилэнс
* e-mail: timothy.baker@karolinska.se
Содержание
Многие виды мероприятий по спасению жизни, характерные для ОИТ, могут быть реализованы и в условиях слаборазвитого здравоохранения. В этой главе разбирается, как можно организовать инфраструктуру и персонал для проведения эффективного лечения всех пациентов, находящихся в критическом состоянии.
4
Организация
Введение
Существует множество определе |
ются современные технологии, тре |
|
|
||||||
ний интенсивной терапии. Одно из |
бующие значительных вложений. В |
|
|
||||||
них звучит так: «лечение пациента |
странах, где на здравоохранение тра |
|
|
||||||
с серьезным, но обратимым забо- |
тится значительно меньше средств, |
|
|
||||||
леванием, осуществляемое в ле- |
возникает |
необходимость |
в рента |
|
|
||||
чебном учреждении». Критические |
бельности |
интенсивной |
терапии, |
|
|
||||
состояния |
представляют |
особую |
но и это связано с большими труд |
|
|
||||
проблему для развивающихся стран.1 |
ностями. В таких странах не всегда |
|
|
||||||
На их долю приходится более 90 % |
используются методы отбора и про |
|
|
||||||
материнской |
смертности, |
детской |
токолы ведения пациентов, а иногда |
|
|
||||
летальности и смертельных исходов |
отсутствует доступ к жизненно не |
Tim Baker |
|||||||
вследствие сепсиса и травмы.2 До |
обходимым |
препаратам и |
оборудо |
MB, ChB, Depart- |
|||||
50 % внутригоспитальных смертель |
ванию. Используемые протоколы ле |
ment of Physiology |
|||||||
ных исходов у детей регистрируется |
чения часто являются устаревшими, |
and Pharmacology, |
|||||||
там в первые сутки с момента по |
а методы лечения не подкреплены |
Karolinska Institute, |
|||||||
ступления. В одном из исследований |
доказательными |
исследованиями. |
Section for Anaesthe- |
||||||
sia and Intensive Care, |
|||||||||
показано, что каждый четвертый па |
Обучение интенсивной терапии не |
||||||||
Karolinska University |
|||||||||
циент поступает в лечебные учреж |
популярно среди персонала, а ОИТ |
Hospital, Stockholm, |
|||||||
дения Южной Африки уже находясь |
редки. В таких странах интенсивная |
Sweden |
|||||||
в критическом состоянии.3 |
|
терапия долго не имела необходимой |
Jamie Rylance |
||||||
В экономически развитых странах |
поддержки, поскольку она шла враз |
BMBS, Malawi-Liver- |
|||||||
для лечения пациентов, находящихся |
рез с устоями традиционной местной |
pool-Wellcome Trust |
|||||||
в критическом состоянии, использу |
медицины. |
|
|
|
Blantyre, Malawi |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Основы интенсивной терапии |
|
|
|
|
|
43 |
|
Интенсивная медицина |
не |
обязательно |
вызова, учитывая вызов старшего медперсо |
|||
должна быть дорогой. Спасти жизнь могут |
нала в сложных или серьезных случаях. Па |
|||||
и дешевые методы, как, например, адекват |
латы должны быть просторными, чтобы ко |
|||||
ная инфузионная терапия у детей с диаре |
манда из нескольких профессионалов могла |
|||||
ей и внутривенные растворы глюкозы при |
работать эффективно, при этом следует уде |
|||||
гипогликемии. Выявление пациентов в кри |
лить особое внимание наличию связи между |
|||||
тическом состоянии и лечение детей в лечеб |
коллегами. Идеальным местом для прием |
|||||
ном учреждении в Малави стоит всего 1,75 $ |
ного отделения является тихое помещение |
|||||
на пациента, но внедрение этих методов сни |
с хорошим доступом к рентгенологическому |
|||||
зило внутригоспитальную |
летальность на |
кабинету, лаборатории и операционной. |
||||
50 %.4 Кислородотерапия может стоить всего |
В составе лечебного учреждения, как ми |
|||||
1–6 долларов США в день (данные ВОЗ). |
нимум, 1–2 % коек должны быть отведены |
|||||
В этой главе мы описываем службу ин |
пациентам, находящимся в |
критическом |
||||
тенсивной терапии, |
организация которой |
состоянии.5 В лечебном учреждении на 400 |
||||
возможна в районных лечебных учрежде |
мест это соответствует 4–8 койкам. При кон |
|||||
ниях развивающихся стран. Особое внима |
центрации ресурсов в ОИТ можно ожидать |
|||||
ние уделено структуре больницы, основам |
качественного проведения |
интенсивной |
||||
клинического ведения пациентов. Мы не |
терапии. При этом подготовка персонала к |
|||||
обсуждаем такие высокотехнологичные вме |
лечению пациентов в критическом состоя |
|||||
шательства как ИВЛ и диализ или лечение в |
нии может осуществляться непосредствен |
|||||
специализированных ОИТ. |
|
|
но в отделении, где налажена эффективная |
|||
Структура лечебного учреждения |
работа и обеспечено наличие необходимых |
|||||
лекарственных препаратов и оборудования |
||||||
Идентификация |
пациентов, |
поступаю |
рядом с пациентами, которые нуждаются в |
|||
щих в лечебное учреждение в критическом |
них больше всего. Однако существует риск, |
|||||
состоянии, а также неотложная помощь |
что ОИТ может отвлечь на себя и без того |
|||||
должны быть хорошо организованы. Этому |
скудные ресурсы от остального лечебного |
|||||
может способствовать соответствующая об |
учреждения, поэтому стандарты лечения |
|||||
становка. Формальная система сортировки |
и распределения средств должны соответ |
|||||
на входе в лечебное учреждение должна де |
ствовать системе здравоохранения. Там, где |
|||||
лить пациентов на экстренных и плановых, |
организация отдельного ОИТ невозможна, |
|||||
направляя первых в реанимационную пала |
общую картину улучшает наличие коек ин |
|||||
ту или приемное отделение. Таким образом, |
тенсивной терапии в составе любого отде |
|||||
разделение пациентов, может быть эффек |
ления или коек для пациентов с «высокими |
|||||
тивно как с клинической, так и с экономиче |
потребностями в лечении». |
|
|
|||
ской точки зрения. При этом ресурсы пере |
Если позволяют ресурсы, лечебное учреж |
|||||
распределяются в пользу тех, кому помощь |
дение может организовать бригады быстро |
|||||
нужна в первую очередь. |
|
|
го реагирования. Это группа персонала, |
|||
Приемное отделение должно находиться |
обученного интенсивной терапии, которая |
|||||
у входа в лечебное учреждение и иметь воз |
может быть вызвана в случае поступления |
|||||
можность для оказания помощи экстренным |
тяжелого пациента в общее отделение. Бри |
|||||
пациентам. Это палаты реанимации или |
гады быстрого реагирования могут улучшить |
|||||
палаты для оказания неотложной помощи |
обмен информацией между ОИТ и другими |
|||||
с необходимыми для оказания помощи ле |
отделениями. Они могут обеспечить интен |
|||||
карственными препаратами и оборудовани |
сивную терапию вне ОИТ и обучить работ |
|||||
ем. Необходимо либо круглосуточное при |
ников других отделений принципам интен |
|||||
сутствие персонала, либо возможность его |
сивной терапии прямо на рабочем месте. |
|||||
|
|
|
|
|
||
44 |
|
|
Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA |
Отбор пациентов |
|
чество отбора пациентов. Составная шкала |
|||||
Сортировка является самым быстрым и |
раннего предупреждения охватывает мно |
||||||
точным способом определения пациентов в |
гие физиологические параметры, каждый |
||||||
угрожающем жизни состоянии. Формальные |
из которых может быть распределен на не |
||||||
системы отбора используются в лечебных |
сколько групп в соответствии с тяжестью |
||||||
учреждениях практически по всему миру, |
изменений.6 Совокупность всех данных |
||||||
но в развивающихся странах они зачастую |
представляет собой одно число (балл). При |
||||||
отсутствуют. Часто вместо сортировки ис |
увеличении балла риск летального исхода |
||||||
пользуется порядок живой очереди, что мо |
увеличивается. Может быть выбран порог, |
||||||
жет задержать оказание помощи пациентам |
выше которого состояние пациента считает |
||||||
в критическом состоянии и способствовать |
ся критическим или выше которого следует |
||||||
нерациональному использованию больнич |
предпринимать определенные меры. |
|
|
||||
ных ресурсов. |
|
Угрожающие признаки |
|
|
|||
Каждое |
лечебное |
учреждение должно |
Опасным признаком считается |
измене |
|||
иметь формальную |
систему сортировки |
ние физиологических параметров или со |
|||||
вновь поступивших пациентов. Сортировка |
стояния, которое подтверждает критическое |
||||||
должна предшествовать процессу регистра |
состояние пациента. Протокол оценки опас |
||||||
ции и оплаты услуг. Место сортировки паци |
ных признаков, следовать которому доволь |
||||||
ентов должно находиться близко ко входу в |
но просто, является стандартом процесса |
||||||
приемное отделение. Так как сортировка по |
сортировки пациентов и позволяет совме |
||||||
тенциально может спасти жизнь и снизить |
щать сортировку с экстренными лечебными |
||||||
затраты, она должна являться приоритетом |
мероприятиями. Пациент с любым опасным |
||||||
и по возможности ей должен заниматься |
признаком (как, например, нарушение уров |
||||||
старший персонал. |
|
ня сознания) считается экстренным, а про |
|||||
Сортировка должна быть быстрой и про |
токол помогает |
определить необходимые |
|||||
стой. Выбор системы отбора пациентов за |
диагностические или неотложные лечебные |
||||||
висит от доступных человеческих и физиче |
мероприятия. |
|
|
|
|||
ских ресурсов. Большинство систем отбора |
Отбор пациентов в отделениях |
|
|
||||
включают оценку жизненно важных пара |
|
|
|||||
метров, опасных признаков и шкалу раннего |
Дальнейшее выявление пациентов в кри |
||||||
тическом состоянии продолжается |
после |
||||||
предупреждения. |
|
||||||
|
поступления в лечебное учреждение. Такой |
||||||
Жизненно важные параметры |
|||||||
отбор пациентов в отделении включает ре |
|||||||
В развивающихся странах с низким до |
гулярную оценку клинического статуса с це |
||||||
ходом изменение жизненно важных параме |
лью раннего выявления ухудшения состоя |
||||||
тров (ЧСС, ЧД, систолическое АД, уровень |
ния пациента. Для определения пациентов |
||||||
сознания, температура тела, SpO2) оказались |
в критическом состоянии необходимо регу |
||||||
предикторами летального исхода. Для каж |
лярно оценивать жизненно важные параме |
||||||
дого параметра должны быть определены |
тры, учитывая границы. Дополнительным |
||||||
границы, при этом любой случай отклоне |
достоверным критерием оценки состояния |
||||||
ния одного или нескольких параметров за |
пациента является интуиция медсестры. |
||||||
пределы этих значений определяется в ка |
Интенсивная терапия после |
|
|
||||
тегорию критических состояний (таблица 2 |
хирургического вмешательства |
|
|
||||
предыдущей главы). |
|
|
|
||||
|
Пациенты после операции могут нахо |
||||||
|
|
|
|||||
ќкалы раннего предупреждения |
диться в тяжелом состоянии вследствие |
||||||
Сочетая |
оценку |
нескольких жизненно |
хирургического |
вмешательства и |
анесте |
||
важных параметров, можно улучшить ка |
зиологического пособия. Многие из таких |
||||||
|
|
|
|
|
|||
Основы интенсивной терапии |
|
|
45 |
|
пациентов имеют хороший прогноз при получении адекватного лечения в течение определенного периода. Вне сомнений мно гие ОИТ начинали как отделения послеопе рационного наблюдения. Лечебные учреж дения с ОИТ должны иметь возможность принимать пациентов в критическом со стоянии после оперативного вмешательства. Лечебные учреждения без ОИТ должны иметь в составе палату послеоперационного пробуждения, где пациент находится сразу после оперативного вмешательства, а также койки интенсивного наблюдения и интен сивной терапии в палатах других отделений.
Для определения послеоперационного риска недавно была принята Хирургическая шкала Апгар.7 Шкала обеспечивает объек тивную оценку риска на основе трех интра операционных параметров — приблизитель ной кровопотере, минимальной ЧСС или минимального значения среднего АД, и мо жет использоваться для послеоперационной сортировки пациентов в лечебных учрежде ниях развивающихся стран (таблица 2).
Показания для поступления в ОИТ
Необходимо четко обозначить показания для поступления в ОИТ. Несмотря на зави симость от доступных средств и опыта, они должны основываться на системе сортиров ки пациентов в лечебном учреждении. Целью является прием в ОИТ пациентов, нуждаю щихся в неотложной помощи, то есть в угро жающих жизни состояниях, и у которых есть значительный шанс на выздоровление. Столь же важны показания для перевода. Пациен ты, состояние которых значительно улучши лось и не требует продолжения интенсивной терапии, а также пациенты с тяжелой пато логией, вероятность улучшения состояния которых после проведения доступного лече ния мала, должны быть переведены из ОИТ, чтобы освободить койки для других пациен тов в критическом состоянии.
Повседневная практика
Хотя доказательства эффективности не которых вмешательств при интенсивной те
рапии отсутствуют, раннее начало лечения, интенсивный мониторинг и целевое расхо дование средств, несомненно, имеют боль ше преимуществ. Увеличение количества персонала в расчете на пациентов улучшает все выше перечисленные показатели и мо жет быть единственным важным фактором успешного проведения интенсивной тера пии. Регулярное обследование способствует раннему выявлению ухудшения или улучше ния состояния. Также важно часто прово дить оценку состояния пациента — обходы палат должны проводиться дважды в день. Врач должен быть доступен в отделении кру глосуточно.
Наиболее эффективные вмешательства для пациентов в критическом состоянии крайне просты, но должны выполняться бы стро. Экстренные препараты и оборудование, такие, как диазепам, воздуховоды, средства подачи кислорода, инфузионные среды и на боры, должны находиться в палате и быть постоянно доступными. Полный список не обходимых в экстренной ситуации препара тов и оборудования представлен в таблице 3. Поддерживать этот запас достаточно трудно: могут быть сбои в доставке, использованные предметы иногда не могут быть заменены на новые, а оборудование может быть «заим ствовано» для работы в других местах. Для эффективного оказания скорой помощи эти проблемы должны быть сведены к миниму му. Список должен находиться в палате, а наличие и работа оборудования ежедневно проверяться дежурным персоналом. Паци енты в критическом состоянии не должны оплачивать услуги до того, как им оказана неотложная помощь, а родственники и пер сонал не должны отлучаться из палаты, что бы найти или купить необходимые препара ты или средства.
Необходимо регулярно отмечать резуль таты осмотра пациента, проведенное лечение и суточный баланс жидкости. Это позволяет на ранней стадии распознавать ухудшение состояния пациента, отмечать улучшение после проведенного лечения и снизить риск
46 |
Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA |
ошибочного назначения и введения препа ратов. Документация также имеет большое значение для контроля качества и проведе ния проверок. Для снижения распростра нения нозокомиальной инфекции должны четко соблюдаться основные гигиенические требования, которые включают мытье рук до и после контакта с пациентом, а также ис пользование одноразовых перчаток.
Принципы ведения
Эффективное лечение пациентов в кри тическом состоянии должно быть сосредо точено на общих, легко устранимых при чинах летальности. Необходимо помнить аббревиатуру A–B–C–D–E. Врач должен на чать с оценки проходимости дыхательных путей, устранить любую проблему, связан ную с этим, затем оценить дыхание, кровоо бращение и наличие травмы (неврологиче ской дисфункции) перед тем, как перейти к оценке остальных параметров. Этот метод используется в скорой помощи и интенсив ной терапии по всему миру, так как оказался эффективным и простым для запоминания, даже в стрессовой ситуации. Детали лече ния подробно описаны в нескольких статьях журнала Update in Anaesthesia.
Улучшение качества помощи
Персонал должен быть обучен проведе нию интенсивной терапии пациентов, на ходящихся в критических состояниях. Под готовка включает работу под контролем во время обучения в колледже и университете, а также практику на курсах и семинарах.
Весьма полезной может быть оценка ре зультатов работы старшим специалистом отделения интенсивной терапии. Для улуч шения качества лечения должны быть опу бликованы национальные и местные ру ководства и стандарты оказания помощи пациентам, находящимся в критическом со стоянии.
Все лечебные учреждения должны иметь систему проверки для оценки качества по мощи, которая в них оказывается. Кроме того, на собраниях, где обсуждаются данные летальности и заболеваемости, необходимо рассматривать отдельные случаи лечения критических состояний. Такой подход по могает оценить слабые и сильные стороны лечения случаев со смертельным исходом. Основой успеха является не обвинение, а подробное обсуждение, в ходе которого можно обнаружить определенные возмож ности для улучшения в будущем.
Таблица 1. Требования к работе службы интенсивной терапии.
Структура лечебного учреждения |
Приемное отделение, ОИТ или палаты интенсивной терапии |
||
|
|
||
Отбор пациентов |
• Сортировка пациентов при поступлении. |
||
• Сортировка пациентов в отделении |
|||
|
|||
|
|
||
|
• Высокий коэффициент количества медсестер к количеству |
||
|
|
пациентов. |
|
|
• |
Регулярные осмотры. |
|
Правила организации интенсивной |
• |
Регулярные обходы. |
|
• |
Консультация старшего медперсонала. |
||
терапии |
|||
• Наличие и пополнение запасов необходимых препаратов и |
|||
|
|||
|
|
оборудования для проведения экстренной интенсивной терапии, |
|
|
|
бесплатное оказание помощи. |
|
|
• |
Документация |
|
|
|
|
|
Терапия |
• |
Протокол A–B–C–D–E. |
|
• |
Поддерживающая терапия |
||
|
|||
|
|
|
|
|
• |
Обучение и наблюдение. |
|
Улучшение качества оказания помощи |
• |
Руководства по организации работы. |
|
|
• Проведение проверок и клиническое управление |
||
|
|
|
Основы интенсивной терапии |
47 |
Таблица 2. Десятибалльная хирургическая шкала Апгар.7
Параметр |
0 баллов |
1 балл |
2 балла |
3 балла |
4 балла |
|
|
|
|
|
|
Приблизительная кровопотеря (мл) |
> 1000 |
601–1000 |
101–600 |
≤ 100 |
— |
Минимальное среднее АД (мм рт. ст.) |
< 40 |
40–54 |
55–69 |
≥ 70 |
— |
Минимальная ЧСС (в минуту) |
≥ 85* |
76–85 |
66–75 |
56–65 |
≤ 55* |
* — при выявлении угрожающей аритмии, включая синоатриальную блокаду, атриовентрикулярный блок или диссоциацию, суправентрикулярную и желудочковую аритмию, а также асистолию пациент получает 0 баллов за минимальную ЧСС. Оценка по шкале выполняется в конце каждой операции, учитывая приблизительную кровопотерю, минимальное среднее АД и минимальную ЧСС в интраоперационном периоде по данным анестезиолога. Общий балл рассчитывается как сумма баллов каждого параметра.
Этические АСПЕКТЫ
Интенсивная терапия связана с некоторы ми этическими особенностями. Эти вопросы чрезвычайно важны, и персонал здравоохра нения должен их понимать. К пациентам в критическом состоянии и их родственникам необходимо относиться с уважением и по ниманием. Нередко принимаются решения, которые могут оказывать огромное влияние на жизнь пациентов. Иногда пациент не в со стоянии принять решение самостоятельно вследствие тяжести состояния.
Уход за умирающим пациентом имеет огромное социальное, культурное, религи озное, а также медицинское значение. Не обходимо избегать продолжения лечения пациента, состояние которого заведомо не улучшится. Паллиативное лечение и адек ватная анальгезия могут улучшить качество жизни пациентов и людей, которые ухажи вают за ними. Момент, когда лечение из ак тивного переходит в паллиативное, зависит от желания пациента, информированного старшим медперсоналом, а нередко и от его культурных особенностей.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Требования для организации службы ин тенсивной терапии суммированы в таблице 1. Чтобы эта службы была доступна везде, интенсивная терапия должна развиваться по определенному плану. Даже при недо статке специалистов следует отстаивать не обходимость наличия службы в лечебном учреждении. Обязательным условием явля
ется обучение персонала принципам интен сивной терапии, которое должно проводить ся как среди нового персонала, так и среди профессионалов в других областях здраво охранения. Несмотря на недостаток врачей интенсивной терапии, другие врачи должны проходить обучение, чтобы обеспечить эф фективное лечение пациентов в критических состояниях. Все чаще лечебные учреждения в странах с ограниченными условиями раз вивают контакты с лечебными учреждения ми развитых стран.
При этом улучшается качество подготов ки персонала, что является катализатором улучшения в данной сфере медицины. Од нако следует убедиться, что такие связи налажены исключительно для совместной работы и закреплены в существующих си стемах лечебных учреждений. Для лучшего понимания значения интенсивной терапии в странах с ограниченными ресурсами не обходимо проводить исследования, которые помогут оценить клиническую эффектив ность методов лечения и предоставить дан ные об их экономической эффективности. Не так давно ВОЗ стала пропагандировать развитие хирургической службы с целью снижения летальности и заболеваемости. Следующим пунктом в списке должна быть интенсивная терапия.
Список литературы
1.Dunser MW, Baelani I, Ganbold L. A review and analysis of intensive care medicine in the least developed countries. Crit Care Med 2006; 34: 1234–1242.
48 |
Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA |
Таблица 3. Оборудование и препараты, использующиеся в интенсивной терапии.
Оборудование |
Препараты |
•Часы с секундной стрелкой.
•Перчатки нестерильные.
•Перчатки стерильные.
•Контейнер для утилизации острых предметов.
•Проточная вода.
•Мыло.
•Воздуховоды (взрослые и детские размеры).
•Отсосы (электрические или ножные).
•Катетеры для аспирации (размер 16G).
•Ларингоскоп (рабочий и запасные батарейки).
•Эндотрахеальные трубки (взрослые и детские размеры).
•Воротник для иммобилизации шейного отдела позвоночника.
•Мешки с песком/бумажные полотенца, подголовники.
•Дренажные трубки с водным замком (эквивалент).
•Пероральные растворы для регидратации.
•5 % раствор глюкозы для внутривенного введения.
•50 % раствор глюкозы для внутривенного введения (или другая концентрация выше 10 %).
•Растворы кристаллоидов для внутривенного введения (физиологический раствор или раствор Рингер-лактата).
•Диазепам.
•Парацетамол.
•Пенициллин для парентерального введения (эквивалент).
•Гентамицин для парентерального введения (эквивалент).
•Хинин для парентерального введения (эквивалент).
•Кетамин.
•Лидокаин для местной анестезии.
•Адреналин.
• Стерильный набор хирургических инструментов для |
• |
Атропин. |
|
|
небольших вмешательств. |
• |
Фуросемид. |
• Концентратор кислорода/баллон с лицевыми |
• Нифедипин или другой антигипертензивный |
||
|
масками или назальными катетерами. |
|
препарат. |
• |
Пульсоксиметр. |
• |
Аминофиллин. |
• Мешок Амбу с маской. |
• Сальбутамол (ингалятор или небулайзер). |
||
• |
Стетоскоп. |
• |
Гидрокортизон. |
• |
Неонатальный стетоскоп. |
• |
Инсулин. |
• Аппарат для измерения артериального давления. |
• Растворы опиоидов, например, морфин. |
||
• В/в катетеры (взрослый размер 18G). |
• |
Налоксон. |
|
• В/в катетеры (детский размер 22G, 24G). |
• |
Тиопентал натрия. |
|
• Наборы для в/в инфузии. |
• |
Сукцинилхолин. |
|
• |
Иглы. |
• |
Недеполяризующий миорелаксант. |
• Шприцы (как минимум, объемом 2 мл, 5 мл). |
• |
Окситоцин / эрготамин. |
|
• Иглы для люмбальной пункции. |
• |
Сульфат магния. |
|
• Мочевые катетеры с мочеприемником. |
• |
Фенобарбитал/фенитоин. |
•Бинты и перевязочный материал.
•Дезинфицирующий раствор для кожных покровов.
•Фонарик (с запасными батарейками).
•Круглосуточное обеспечение электроэнергией.
•Телефон или другой способ экстренной связи.
•Источник света, достаточный для осмотра.
•Глюкометр с тест-полосками для определения глюкозы крови у постели пациента.
•Термометр.
•Холодильник.
•Весы (детские и взрослые).
•Зонды для назогастральной интубации.
•Спейсер для ингаляции сальбутамола
Это общий список, который может быть изменен в соответствии с местными и национальными условиями, основной патологией и списком зарегистрированных лекарств. Список заимствован из «Руководства ВОЗ по стандартам оказания помощи при травме», «Списка обязательного оборудования приемного отделения ВОЗ»; неопубликованного руководства Baker et al. «Стандарты качества скорой помощи и интенсивной терапии в развивающихся странах».
Основы интенсивной терапии |
49 |