Атлас операций на бр стенке и полости

руются нижние прямокишечные вены, vv.rectales inferiores, впадающие в vv. pudendae internae.

Вены толстой кишки имеют связи с венами, относящимися к системе нижней полой вены (портакавальные анастомозы). Эти анастомозы наблюдаются в клетчатке аабрюшннного пространства между корнями вен мезоперитонеальных отделов толстой кишки: v. ileocolica, v. colica dextra, v. colica sinistra, и венами, относящимися к системе нижней полон вены: vv. lumbales, vv. testiculares, vv. ovaricae, vv. renales и др. Особенно развиты анастомозы в области прямой кишки, где через венозные сплетения осущест-

вляется связь между верхней прямокишечной веной и средними и нижними прямокишечными венами.

Портакавальные анастомозы являются окольными путями, по которым оттекает кровь из системы воротной вены при циррозе печени или при тромбозе воротной вены. Вследствие наличия портакавальных анастомозов при воспалительных процессах в области толстой кишки или при оперативных вмешательствах на кишке может возникать восходящий тромбоз сосудов, относящихся к системе нижней полой вены.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ТОЛСТОЙ КИШКИ

Лимфатические сосуды и узлы, отводящие лимфу от толстой кишки, в основном располагаются по лоду артерий, питающих кишку. Они отводят лимфу к центральным группам лимфатических узлов, лежащих вдоль верхней и нижней брыжеечных артерий (рис. 411).

Лимфоотток от слепой кишки и червеобразного отростка происходит в лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошно-ободочной артерии (рис. 412). Различают нижнюю, верхнюю и среднюю группы лимфатических узлов этой области (М. С. Спнров). Нижняя группа узлов находится у места деления подвздошно-ободоч- ной артерии на ее ветви, т. е. вблизи нлеоцекального угла; верхняя располагается у места отхождення подвздошно-ободочной артерии; средняя лежит примерно на середине расстояния между нижней и верхней группой узлов по ходу нодвздошпо-ободочиой артерии. Лимфа от этих узлов вливается в центральную группубрыжеечных лимфатических узлов.

. : I атичеекие сосуды и узлы нлеоцекального угла имеют многочисленные анастомозы с лимфатическими узлами почки, печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, желудка и других органов (Д. А. Жданов, Б. В. Огнев). Обширная сеть анастомозов может способствовать распространению инфекции на другие органы при воспалении червеобразного отростка.

Лимфоотток от ободочной кишки осуществляется в надободочные и околоободочные узлы. Надободочные узлы лежат по ходу отдельных отводящих лимфатических сосудов слепой и ободочной кишок; они также могут располагаться вжировых привесках (М. С. Спиров). Выносящие сосуды этих узлов направляются к околоободочным лимфатическим узлам (23—50 узлов). Последние располагаются между периферическими артериальными дугами и стенкой толстой кишки. Околоободочные лимфатические узлы восходящей и нисходящей ободочной кишок располагаются в брыжеечных пазухах, а поперечной ободочной и сигмовидной — в соответствующих брыжейках. Выносящие сосуды этих лимфатических узлов направляются к центральным группам брыжеечных лимфатических узлов по ходу соответствующих сосудов (a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media, a. colica sinistra, aSr. sigmoideae). На пути оттока лимфы к центральным лимфатическим узлам имеются промежуточные лимфатические узлы, которые располагаются примерно на середине расстояния между началом основных артерий и кишкой.

Лимфатические сосуды и лимфатические узлы прямой кишки расположены в основном по направлению прямокишечных артерий (рис. 413). От верхней части кишки лимфа оттекает в узлы, расположенные вдоль верхней прямокишечной артерии, от части кишки, соответствующей

-342-

-

•ill. Лимфатические сосуды и узлы толстой кишки по М. С. Спирову.

1	— colon transversum;	2 — - падободочные узлы; 3 — промежуточные	узлы;
4	— околооОодочныс узлы; 5 — главные у.члы по ходу a. mescntericae inferJoris;
Г, — colon doscendens;		7 — colon sigmoideum; $ — appendix vermiformis;	0 —-

caecum; JO — илеоцекальные узлы; £/ — colon asoendens; 12 — главные узлы в корне inesocolon.

-343-

412.Лимфатические сосуды и узлы илеоцекального угла (вид сзади).

1 — caecum; 2 — appendix vermiformis; 3 — лимфатические сосуды брыжейки червеобразного отростка; 4 — ileum; $ — плеоцекальные узлы; 6 — a. ileocolica.

413. Лимфатические сосуды и узлы прямой кишки.

1 — главные узлы у места отхождения a. mesentericae inferioris; 2 — узлы по ходу a. rectalia superioris; 3 — узлы по ходу a. iliaca communis; 4 — центральный узел у места деления a, iliaca communis; 5 — узлы по ходу a. iliaca externa; 6 — узлы по ходу a. rectalis media; 7 — паховые узлы; 8 — аноректальные узлы.

-344-

геморроидальной зоне, — в подчревные лимфатические узлы, от области заднего прохода—в паховые лимфатические узлы. Отводящие лим-

фатические сосуды прямой кишки анастомозируют с лимфатическими сосудами других органов малого таза.

ИННЕРВАЦИЯТОЛСТОЙКИШКИ

Иннервация толстой кишки осуществляется ветвями верхнего и нижнего брыжеечных сплетений, а также ветвями чревного сплетения.

Нервные ветви верхнего брыжеечного сплетения иннервируют червеобразный отросток, слепую кишку, восходящую ободочную и поперечную ободочную кишки. Эти ветви подходят к кишечной стенке, располагаясь в периваскулярной клетчатке основных артериальных стволов (a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media). Вблизи кишечной стенки они делятся на более мелкие ветви, которые анастомозируют между собой (рис. 414).

Нижнее брыжеечное сплетение располагается в периваскулярной клетчатке, окружающей одноименную артерию, а также на некотором

расстоянии от этой артерии. В одних случаях сплетение состоит из большого числа узлов, соединенных между собой межузловыми связями. В других случаях сплетение имеет два крупных узла, расположенных на нижней брыжеечной артерии (А. Н. Максименков).

Нижнее брыжеечное сплетение имеет многочисленные связи с чревным, почечным, аортальным и верхним брыжеечным сплетениями. Нервы, возникающие из этих сплетений, достигают кишечной стенки или по ходу соответствующих артериальных стволов, или самостоятельно; они. так же как и нервы верхнего брыжеечного сплетения, делятся у кишечной стенки на более мелкие ветви (рис. 416).

Иннервация прямой кишки осуществляется ветвями, идущими из крестцового отдела погра-

414. Иннервация илеоцекального угла.

1 — a. ileocolica; 2 — нервные ветви plexus mesenterici Buperiorie; 3 — ileiun; 4 — a. appendicis vermiformis; 5 — appendix vermiformia; 6 — caecum.

-345-

415.Иннервация левого отдела толстой кишки.

1 — colon transversum; 2 — нервные ветви plexus mesenterici inferioris; 3 — a. colica sinistra; 4 — aa. sigmoideae; 5 — colon descendens; 6 — нервные ветви plexus mesenterici inferioris; 7 — colon sigmoideum; 8 — plexus mescnterious inferior; 0 — a. mesenteries inferior.

ничного симпатического ствола, а также ветвями прямой кишки принимают участие ветви, симпатических сплетении, окружающих прямоидущие из II, III, IV корешков крестцовых кишечные артерии. Кроме того, в иннервации нервов.

Глава II

Операции на толстой кишке

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ТОЛСТОЙ КИШКЕ

При выполнении операций на толстой кишке применяют различные хирургические доступы в зависимости от того, к какому отделу ее необходимо подойти (рис. 416). Если локализация поражения толстой кишки точно не установлена, то лучше всего применять срединную лапаротомию (верхнюю, среднюю или нижнюю).

Для подхода к слепой кишке и червеобразному отростку предложены различные разрезы передней брюшной стенки: Волковича—Дьяко- нова—Мак Бурнея (МсВигпеу), Леннандера (Lennander), Винкельмана (Winkelman), Шеде (Schede) и др.

При аппендэктомии и операциях на слепой кишкечащеприменяюткосойразрез Волковича— Дьяконова—Мак Бурнея. Этот разрез, длиной 6—10 см, проводят параллельно паховой связке, через точку Мак Бурнея, расположенную между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней остью подвздошной кости. Одна треть разреза должна располагаться выше, две трети — ниже указанной линии. Длина разреза должна быть достаточна, чтобы обеспечить широкий доступ. Чрезмерное растягивание раны крючками травмирует ткани и способствует нагноению.

Параректальный разрез Леннандера проводятвертикальнона 1 смкнутри от наружногокрая правой прямой мышцы живота с таким расчетом, чтобы середина разреза соответствовала Цпеа biiliaca. После рассечения передней стенки влагалища прямой мышцы последнюю тупо

416.Схема разрезов передней брюшной стенки, применяемых при операциях на толстой кишке.

1 — верхний срединный разрез; 2 — левый носой разрез, параллельный реберной дуге; 3 — левый параректальный разрез; 4 — средний срединный разрез; 5 — косой разрез в левой паховой области; 6 — нижний срединный разрез; 7 — разрез Волко- вича—Дьяконова—Мак Бурнея; 8 — разрез Винкельмана; 9 — разрез Леннандера; 10 — правый параректальный разрез; И— правый косой разрез, параллельный реберной дуге.

— 347 —

выделяют н крючком оттягивают влево. Затем рассекают заднюю стенку влагалища прямой мышцы вместе с брюшиной. При выполнении этого разреза следует избегать ранения межреберных нервов и подвздошно-подчревного нерва. Если в нижнем углу раны обнажаются нижние надчревные сосуды, то их необходимо перевязать.

Разрез Впнкельмапа проводят поперечно на уровне linea biiliaea, частично рассекая переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы. Мышцу при атом отводят кнутрн. •

Для подхода к нижнему отделу восходящей ободочной кишки лучше всего пользоваться косым разрезом в правой паховой области. Если необходимо обнажить весь правый отдел толстой кишки, то применяют правый параректаль- ный разрез, проведенный от реберной дуги до linea biiliaea. Можно также воспользоваться

боковым разрезом, проведенным от конца X ребра к точке, расположенной на границе средней И нижней трети расстояния между пупком и симфизом, описывая небольшую дугу, выпуклостью обращенную кнаружи (П. А. Куприянов).

Для обнажения правой или левой кривизны ободочной кишки производят косой разрез параллельно реберной дуге на соответствующей стороне или верхний срединный разрез. В зависимости от того, к какому отделу поперечной ободочной кишки необходимо подойти, применяют верхний срединный, правосторонний пли левосторонний косой разрезы передней брюшной стенки. Нисходящую ободочную кишку обнажают левым параректальным или срединным разрезом. Для подхода к сигмовидной кишке применяют нижний срединный, а также косой разрез в левой паховой области.

АППЕНДЭКТОМИЯ (APPENDECTOMIA)

Аппендэктомия — одна из наиболее частых	виде конуса, рассекают на небольшом про-
операций в хирургической практике. Показа-	тяжении скальпелем пли ножницами (рис. 419).
нием к ней является острый и хронический	Разрез брюшины расширяют кверху и книзу
аппендицит, а также опухоли червеобразного	(рис. 420). К краям брюшины зажимами Мику-
отростка.	лнча фиксируют марлевые салфетки.
Операцию обычно производят под местным	При наличии в брюшной полости экссудата
обезболиванием. Наркоз применяют редко, при-	его удаляют аспиратором или марлевыми салфет-
чем главным образом у детей.	ками. Края раны растягивают тупыми крючками.
Техник a one рации. Разрез передней брюш-	Затем отыскивают слепую кишку, осторожно
ной стенки производят по Волковичу—Дьяконо-	захватывают ее анатомическим пинцетом, навле-
ву—Мак Бурнею. Рассекают кожу и подкожную	кают в рану и удерживают марлевой салфеткой
клетчатку, кровоточащие сосуды захватывают	(рис. 421). Если червеобразный отросток сразу
зажимами и перевязывают тонким кетгутом.	не вывелся с кишкой в рану, то для отыскания
Края кожной раны обкладывают салфетками	его перебирают кишку по taenia libera до появ-
и по зонду Кохера или пинцету рассекают по	ления в нижнем углу раны основания отростка.
ходу волокон апоневроз наружной косой мыш-	В брыжейку отростка вводят	5—6 мл 0,5 %
цы живота (рис. 417). Края рассеченного апо-	раствора новокаина. Затем червеобразный от-
невроза тупыми крючками растягивают в сто-	росток осторожно захватывают	анатомическим
роны, рассекают перимизий и тупо раздвигают	пинцетом и извлекают из брюшной полости
внутреннюю косую и поперечную мышцы живо-	(рис. 422). В тех случаях, когда червеобразный
та по ходу волокон (рис. 418). Мышцы растяги-	отросток не выводится в рану, его навлекают
вают крючками по длине кожной раны, а затем	указательным пальцем. При наличии рыхлых
сдвигают предбрюшинную клетчатку о парие-	сращений их осторожно расслаивают, плотные
тальной брюшины. Брюшину захватывают двумя	же сращения рассекают между зажимами. Вы-
анатомическими пинцетами и, приподняв ее в	веденный отросток фиксируют мягким зажимом

-348-

Шапи, наложенным на брыжейку вблизи его вершины. После этого толстой шелковой или кетгутовой нитью при помощи иглы Дешана или кровоостанавливающего зажима перевязывают брыжейку у основания отростка (рис. 423). Если для перевязки брыжейки пользуются кетгутовой нитью, то ее обязательно завязывают тремя узлами. Очень низко накладывать лигатуру на брыжейку не следует, чтобы не перевязать артериальных ветвей, питающих стенку слепой кишкн. При короткой брыжейке ее перевязывают двумя — тремя участками. Концы нитей берут на зажим и ножницами пересекают брижейку, держась ближе к червеобразному отростку (рис. 424).

После мобилизации отростка на расстоянии 1—1,5 см от него на слепую кишку накладывают тонкимшелком сероэно-иышечныйкисетныйшов (рис, 425). Основание отростка пережимаютдвумя зажимами Кохера. Один из них — нижний — снимают и по образовавшейся борозде отросток перевязывают кетгутовой нитью (рис. 420). Между лигатурой и оставшимся зажимом червеобразный отросток пересекают скальпелем (рис. 427), а культю его смазывают настойкой йода и погружают кисетным швом (рис. 428). Иногда поверх кисетного шва для большей герметичности накладывают ^образный шов (рис. 429).

Культя брыжейки отростка может припаяться к соседним органам брюшной полости (сальник, петли кишок), что может привести к кишечной непроходимости, поэтому целесообразно подвязывать ее к кисетному пли Z-образному шву. После удаления червеобразного отростка слепую кишку погружают в брюшную полость. Убедившись в отсутствии кровотечения на брыжейки отростка, рапу брюшной стенки послойно зашивают наглухо. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом, мышцы, апоневроз и подкожную жировую клетчатку — узловыми

кетгутовымп швами. На кожу накладывают узловые шелковые швы или металлические скобки.

В некоторых случаях острого аппендицита брюшную полость дренируют тонкой резиновой пли хлорвиниловой трубкой для последующего введения антибиотиков.

Введение резиновой трубки показано в тех случаях, когда в брюшной полости имелся гнойной выпот, а также при флегмонозных нзмене- ниях слепой кишки.

После вскрытия аппендикулярного абсцесса вместе с резиновой трубкой в брюшную полость вводят одни—два марлевых тампона,

•И7. Аппендэктомия. Разрез передней брюшной стенки по Вол- ковнчу—Дьяконову—Мак Бурнею. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота.

-349—

418. Аппендэктомия. Разрез передней брюшной стенки по Волковичу— Дьяконову—Мак Бурнею. Расслаивание внутренней косой и поперечной мышц живота.

419.Аппендэктомия. Разрез передней брюшной стенки по Волковичу— Дьяконову—Мак Бурнею. Рассечение париетальной брюшины между двумя пинцетами.

- 3 5 0 -

420.Аппендэктомия. Разрез передней брюшной стенки по Волковичу—Дьяконову- Мак Бурнею. Рассечение париетальной брюшины по длине раны.

421.Аппендэктомия. Выведение слепой кишки в рану.

-351-