Шаргородский

Тема № 4

ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ПЕРИОДОНТИТ

Продолжительность практического занятия: 180 минут.

Цель обучения: Изучить этиологию, патогенез и патологическую анатомию периодонтита, клиническую картину, дифференциаль­ ную диагностику и методы лечения острых и хронических пери­ одонтитов. Научиться оказывать неотложную помощь и прово­ дить лечение при остром периодонтите.

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной те­ мы:

1.Анатомия отдельных групп зубов.

2.Гистологическое строение и функции периодонта.

3.Методы исследования периодонта.

4.Этиология одонтогенных воспалительных заболеваний.

Вопросы, подлежащие изучению:

1.Этиология и патогенез периодонтитов.

2.Патологическая анатомия периодонтитов.

3.Клиника острых ц хронических периодонтитов.

4.Дифференциальная диагностика острого и хронического пери­ одонтита.

Периодонтит — воспаление тканей, расположенных в периодонтальной щели (периодонте). По причине, вызвавшей воспале­ ние, различают периодонтит инфекционный, травматический и медикаментозный.

Чаще возникает и н ф е к ц и о н н ы й п е р и о д о н т и т ,	когда
при пульпите или некрозе пульпы патогенная флора через	вер­

хушечное отверстие корня зуба распространяется в периодонт. Т р а в м а т и ч е с к и й п е р и о д о н т и т возникает при воз­ действии на периодонт однократной, но значительной травмы в результате ушиба, а также при неоднократно повторяющейся микротравмы зубов-антагонистов в случае неправильно нало­ женной пломбы, искусственной коронки, которые увеличивают высоту зуба, вредных привычках (перекусывание ниток, удержи­

вание зубами	гвоздей).
В зависимости от патологоанатомических изменений, а также
клинической	картины,	верхушечные периодонтиты к л а с с и ­
ф и ц и р у ю т	следующим	образом:

21

I.Острый периодонтит.

1.Серозный (ограниченный и разлитой)/

2.Гнойный (ограниченный и разлитой). II. Хронический периодонтит.

1.Фиброзный.

2.Гранулирующий.

3.Грануломатозный.

III. Хронический периодонтит в стадии обострения.

Острый верхушечный периодонтит

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . При развившемся серозном пе­ риодонтите появляются нерезкие, тупые, ноющие боли в пора­ женном зубе, усиливающиеся ночью. Надавливание на зуб во время смыкания челюстей становится болезненным. Боль обыч­ но не иррадиирует, больной точно указывает на пораженный зуб. Затем появляется ощущение как бы вырастания, удлинения зуба. Припухлости мягких тканей лица обычно не бывает. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличиваются, становят­ ся слегка болезненными. Воспалительные изменения слизистой оболочки рта отсутствуют, но иногда десна отечна. Отмечаются небольшая подвижность зуба и болевая реакция при вертикаль­ ной перкуссии. Такая клиническая картина характерна для се­ розной стадии воспаления, которая обычно непродолжительна.

С переходом процесса в гнойную стадию интенсивность бо­ лей нарастает. Они становятся острыми, пульсирующими, неред­ ко иррадиируют в висок, ухо, глаз или шею. Боли усиливаются при физическом напряжении, от тепла и в горизонтальном положении тела. Пораженный зуб может быть подвижным, при­ косновение к нему вызывает резкую боль. Сомкнуть зубы боль­ ной не может и поэтому часто держит рот полуоткрытым. Десна в области этого зуба гиперемирована и отечна. Надкост­ ница альвеолярного отростка на ограниченном участке, соответ­ ствующем проекции верхушки корня зуба, инфильтрирована. Пальпация переходной складки и десны вдоль всего корня становится болезненной. У некоторых больных появляется отек мягких тканей лица, выраженный в различной степени. Поднижнечелюстные и подбородочные лимфатические узлы увеличены, болезненны.

Из-за болей прием пищи затруднен, сон нарушен, появляют­ ся недомогание, общая слабость и разбитость. Выражение лица страдальческое, беспокойное. Температура тела 37,3—37,5 °С, у некоторых больных еще выше. Число лейкоцитов увеличивается до 9—11Х109/л. В формуле белой крови обнаруживается нейтрофилез за счет увеличения сегментоядерных (70—72%) и палочкоядерных (8—10%) нейтрофильных лейкоцитов. СОЭ увеличена до 12—15 мм/ч.

* В клинических условиях разграничение острого периодонтита на серозный и гнойный весьма условно, по­ этому совершенно обоснованно некоторые авторы выделяют «смешанную» форму — серозно-гнойный пе­ риодонтит.

22

На рентгенограммах при остром серозном и гнойном перио­ донтите периодонтальная щель не изменена, деструкция костной ткани альвеолы не выявляется, Однако в некоторых случаях на 3—5-й день заболевания может наблюдаться нечеткость компакт­ ной пластинки альвеолы в области ее дна (Н. А. Рабухина, 1991).

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а . Острый перио­ донтит следует дифференцировать от диффузного гнойного пульпита, нагноившейся околокорневой кисты, острого одонтоген­ ного синусита верхней челюсти, периостита и остеомиелита че­ люстей. Острый гнойный периодонтит нужно отличать от диф­ фузного гнойного пульпита, когда он сопровождается перифокальными воспалительными явлениями в периодонте. Однако при пульпите боль носит периодический, а при гнойном перио­ донтите — постоянный характер. При пульпите не возникает воспалительных изменений десны. Реакция зуба на холод резко положительна при пульпите и отсутствует при периодонтите. Различны также показатели электроодонтометрии.

Гнойный периодонтит имеет ряд общих симптомов с нагно­ ившейся околокорневой кистой: самопроизвольные локализован­ ные боли, болезненность при перкусии и смыкании зубов, припухлость и покраснение десны. В ряде случаев возникает припухлость и мягких тканей лица. Но при околокорневой кис­ те имеет место выбухание в области альвеолярного отростка, иногда кость на этом месте настолько истончена, что прогибает­ ся при пальпации, зубы смещены. Этих признаков не бывает при периодонтите. Для околокорневой кисты характерна резорбция кости, выявляемая путем рентгенологического исследования. При остром периодонтите такие изменения не определяются. Возникающие при остром одонтогенном синусите верхней челю­ сти самопроизвольные боли в зубах (одонталгии), иррадиирующие боли, по разветвлению верхнечелюстного нерва, болезнен­ ность при перкуссии зубов может создавать диагностические трудности. Отличительными признаками острого одонтогенного синусита является заложенность одной половины носа, наличие серозно-гнойных или гнойных выделений из носа, интенсивная головная боль, нарушение прозрачности верхнечелюстной пазу­ хи на рентгенограмме. Дифференциальную диагностику острого периодонтита от острого периостита и острой фазы остеомиели­ та см. на стр. 44, 67, 77.

Л е ч е н и е . При лечении острого периодонтита прежде всего необходимо создать свободный отток экссудата из периапикальной области. Это в большинстве случаев приводит к стиханию воспалительного процесса, предотвращает распространение его на окружающие ткани, уменьшает боль, нормализует общее со­ стояние больного. Если пораженный зуб не сильно разрушен ка­ риозным процессом и в дальнейшем может быть вылечен и запломбирован, то дренирование воспалительного очага произ­ водят через канал корня. Для этого удаляют распад коронковой

23

и корневой пульпы, раскрывают апикальное отверстие. Если зуб запломбирован, то пломбу удаляют бором (лучше с помощью тур­ бинной бормашины). Иногда после вскрытия полости зуба через образовавшееся отверстие выделяется капля гноя, больной сразу же ощущает облегчение. Если этого не происходит, при­ ходится освобождать канал корня от распавшихся тканей пуль­ пы. Поскольку лечебные мероприятия болезненны, необходимо выполнять их под проводниковой или инфильтрационной анес­ тезией 1—2% раствором тримекаина или лидокаина. После это­ го зуб подвергают эндодонтической терапии.

В случаях, когда дренировать гнойник в периодонте через канал корня зуба не удается или зуб сильно разрушен и сохра­ нение его нецелесообразно, зуб удаляют; отток экссудата проис­ ходит через лунку. Если гнойный периодонтит сопровождается ограниченным серозным периоститом, показано рассечение ин­ фильтрированного участка слизистой оболочки и надкостницы по переходной складке у пораженного зуба. Это снимает напряжение в воспаленных тканях и создает условия для оттока серозного экссудата.

Рекомендуемая некоторыми авторами при остром и обострив­ шемся периодонтите перфорация наружной стенки лунки на уровне верхушки корня зуба с дренированием периапикального очага позволяет сохранить зубы в тех случаях, когда консерва­ тивная терапия не эффективна. Н. Ф. Руцкий и соавт. (1998) со­ общают о положительных результатах остеоперфорации соответ­ ственно верхушкам корня зуба у 27 пациентов при обострении хронического периодонтита, из них у 10 обострение воспалитель­ ного процесса произошло после выведения пломбировочного ма­ териала за верхушку корня зуба. Благодаря остеоперфорации удалось устранить воспалительный процесс у больных с ятрогенными осложнениями. Во всех случаях были сохранены заплом­ бированные зубы.

Стиханию воспалительных явлений способствует введение 5—10 мл 0,5—1% раствора лидокаина или тримекаина под слизи­ стую оболочку рта по переходной складке по типу инфильтраци­ онной анестезии. Быстрая ликвидация острого воспаления в пе­ риодонте наступает в результате воздействия на афферентное звено чувствительных нервов раствором анестетика по типу про­ водниковой анестезии. По показаниям проводят антибактериаль­ ную терапию сульфаниламидными препаратами (сульфадимизин по 0,5—1 г через 4 ч или сульфадиметоксин в 1-й день 2 г, затем по 1 г в сутки). В целях уменьшения болей и других проявлений воспалительного процесса назначают анальгин, амидопирин, фе­ нацетин, ацетилсалициловую кислоту по 0,25—0,5 г 2—3 раза в день или комбинацию этих средств.

У ослабленных больных с выраженными явлениями интокси­ кации можно применить лечение антибиотиками. В амбулатор­ ных условиях удобнее вводить их внутрь — доксициклин (0,2 г в

24

первые сутки, затем по 0,1 г 1 раз в сутки) или цефалексин (0,5— 1,0 г 4 раза в сутки).

Купированию воспаления свособствуют полоскания рта теп­ лым (40—42 °С) раствором перманганата калия 1:3000 или 1—2% раствором бикарбоната натрия и физические методы воздейст­ вия (соллюкс, э, п. УВЧ и микроволновая терапия). При выра­ женном болевом синдроме хороший эффект оказывают диадинамические и синусоидальные модулированные токи, гелий-нео­ новые или полупроводниковые инфракрасные лазеры.

При правильном и своевременном лечении острого апикаль­ ного периодонтита удается уменьшить или ликвидировать острые воспалительные явления. Участки периодонта, погибшие в ре­ зультате острого воспаления, восстанавливаются или замещают­ ся фиброзной соединительной тканью.

Хронический верхушечный периодонтит

В зависимости от клинического течения и патологоанатомической картины хронические периодонтиты условно протекают в 2-х формах: стабилизированной и активной. К стабилизирован­

ной	форме относят ф и б р о з н ы й	п е р и о д о н т и т , К актив­
ной	( д е с т р у к т и в н о й ) — г р а н у л и р у ю щ у ю и		г р а н у л о м а -
т о з н у ю формы. Активная форма		хронических	периодонтитов

сопровождается образованием грануляций, свищевых ходов, гра­ нулем, возникновением нагноений в околочелюстных тканях.

Х р о н и ч е с к и й ф и б р о з н ы й п е р и о д о н т и т характе­ ризуется бессимптомным течением. Жалобы на боль при жевании появляются лишь в случаях обострения воспалительно­ го процесса. На рентгенограмме определяется деформация периодонтальной щели, которая в основном расширена. Из-за развившегося гиперцементоза отдельные ее участки могут быть сужены. При фиброзном периодонтите ткани периодонта заме­ щаются грубо-волокнистой соединительной тканью.

Х р о н и ч е с к и й г р а н у л и р у ю щ и й п е р и о д о н т и т . В результате перехода острого воспалительного процесса в хро­ нический в периодонте усиливаются пролиферативные явления. Разрастающаяся грануляционная ткань в области верхушки корня распространяется на прилежащие отделы периодонта и стенку альвеолы, вызывая лакунарное рассасывание костного ве­ щества при участии остеокластов. Следовательно, при гранули­ рующем периодонте возникает деструкция периапикальных тканей. В результате образовавшейся узуры в кортикальной пла­ стинке альвеолы или тела челюсти грануляционная ткань прони­ кает в мягкие ткани, возникают свищи. Чрезмерное распростра­ нение грануляций в околочелюстные ткани может привести к образованию п о д к о ж н о й г р а н у л е м ы .

Указанный патоморфоз обусловливает клиническую картину заболевания. Десна в области верхушки корня зуба, разрушен­ ного кариозным процессом, гиперемирована, отечна. Перкуссия

25

зуба в вертикальном направлении вызывает незначительную бо­ лезненность. Для гранулирующего периодонтита характерно об­ разование свищевого хода в области преддверия рта или кожи лица. Локализация свища обычно соответствует расположению пораженного зуба. Редко свищи располагаются на коже нижних отделов шеи. Для иллюстрации приводим одно из наших наблю­ дений.

Больной Д. длительное время страдал туберкулезом легких. Несколько лет назад в правой надключичной области образовал­ ся свищ, который был расценен фтизиатрами как специфичес­ кий. В связи с безуспешностью терапии в противотуберкулезном диспансере направлен на консультацию. Фистулография показа­ ла восходящее направление свищевого хода, который заканчи­ вался в области разрушенного 61 зуба. На рентгенограмме в об­ ласти корней 61 зуба выявлен ограниченный очаг деструкции ко­ стной ткани без четких границ, на основании чего установлен диагноз гранулирующего периодонтита 61 зуба. Удаление зуба, выскабливание свищего хода и иссечение кожной части свища привели к его ликвидации.

Таким образом, необычная локализация свища при гранули­ рующем периодонтите явилась причиной диагностической ошиб­ ки, приведшей к неадекватной и безуспешной терапии.

Выделения из свищевых ходов при гранулирующем перио­ донте чаще всего скудные, серозно-гнойные или кровянистогнойные. В ряде случаев из устья свищевого хода выбухают грануляции. Отверстие свищевого хода может быть закрыто кро­ вяной корочкой. При наличии свищей обострение заболевания возникает редко. Рентгенологически определяется очаг деструк­ ции костной ткани с неровными краями, без четких границ, при­ лежащий к верхушке корня зуба.

Г р а н у л е м а т о з н ы й п е р и о д о н т и т е отличие от грану­ лирующего протекает менее активно. Разрастания грануляцион­ ной ткани в области верхушки корня зуба покрыты фиброзной капсулой, являющейся своеобразным защитным барьером от ми­ кробов, их токсинов и продуктов тканевого распада. Вместе с тем такие зубы могут быть источниками хронической интоксикации организма.

В зависимости от строения различают гранулемы: 1) простые, состоящие из грануляционной ткани; 2) эпителиальные, в кото­ рых наряду с грануляционной тканью содержатся эпителиальные тяжи; 3) кистовидные, содержащие полости, выстланные эпите­ лием. Длительное время гранулема может не увеличиваться, за­ болевание протекает по существу бессимптомно. В результате перестройки костной ткани в области альвеолярного отростка со­ ответственно локализации верхушки корня пораженного зуба появляется ограниченное выбухание костной ткани. На рентге­ нограмме в периапикальных тканях определяется небольшой очаг деструкции костной ткани с ровными границами, нередко

26

ограниченный узкой зоной остеосклероза. В случаях нарушения целости капсулы гранулемы возникает обострение заболевания.

О б о с т р и в ш и е с я х р о н и ч е с к и е п е р и о д о н т и т ы в отличие от острых характеризуются приведенной выше рент­ генологической картиной. Клинически они мало отличаются от острых гнойных периодонтитов. Лечение хронических обострив­ шихся периодонтитов, как и острых, направлено на создание от­ тока экссудата.

Х р о н и ч е с к и е п е р и о д о н т и т ы , как правило, лечат консервативно. Однако консервативное лечение, особенно мно­ гокорневых зубов, часто бывает неудовлетворительным. Это убедительно подтверждают данные Е. В. Боровского (1999). Ре­ зультаты эндодонтического лечения около 15 тыс. зубов (93,18% из которых лечили по поводу периодонтита) показали, что доля некачественного пломбирования корневых каналов составляет 81,2%, доля лиц с возникшими периодонтальными осложнения­ ми была 20%. Использование современных методик и материа­ лов в эндодонтической терапии позволяют улучшить результаты консервативного лечения. Однако, даже имея хорошие эндодонтические инструменты, корневые наполнители — гуттаперчивые штифты, разогретую гуттаперчу «ТЬегтаШ» и др., не всегда уда­ ется качественно подготовить и плотно обтурировать все корне­ вые каналы, особенно многокорневых зубов.

Периапикальные патологические очаги, особенно при деструк­ тивных формах периодонтитов, нередко являются очагами одонтогенной инфекции, интоксикации и аллергизации организма, вызывают возникновение очагово-обусловленных заболеваний.

Проведенные исследования на нашей кафедре (И. В. Купреева, 1993) показали, что при хроническом верхушечном перио­ донтите у соматически здоровых лиц наблюдается снижение содержания в крови Т-лимфоцитов, иммуноглобулина М.

При соматической патологии (хронические заболевания лег­ ких), когда у больных формируется иммунодефицит, деструктив­ ная форма хронического периодонтита усугубляет его. У таких больных преобладает гранулематозная форма хронического пе­ риодонтита, возникает значительная деструкция костной ткани, нередко образуются околокорневые кисты. Консервативное ле­ чение хронического периодонтита у этой категории соматичес­ ких больных не привело к существенному изменению иммунного статуса. Лишь консервативно-хирургическое лечение — резек­ ция верхушки корня пораженных зубов — вызвало повышение содержания Т-лимфоцитов, иммуноглобулина М, увеличение со­ держания циркулирующих иммунных комплексов.

Литература Основная: 1: 143—154; 2: 221—222; 3: 105—112.

Дополнительная: 1: 97; 2: 130—136; 5: 42—46.

27

Тема № 5

КОНСЕРВАТИВНО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ПЕРИОДОНТИТОВ

Продолжительность практического занятия: 180 минут.

Цель обучения: Освоить консервативно-хирургические и хирур­ гические методы лечения периодонтитов.

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной те­ мы:

1.Клиника острого периодонтита.

2.Клиника хронического периодонтита.

3.Местное обезболивание при оперативных вмешательствах на верхней и нижней челюсти.

Вопросы, подлежащие изучению:

1. Консервативно-хирургические методы лечения хронических периодонтитов.

2.Показания и противопоказания к резекции верхушки корня.

3.Методика резекции верхушки корня.

4.Методика гемисекции, ампутации корня.

На основании исследования гемодинамики и уровня токсико­ за у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми забо­ леваниями В. А. Козлов и соавт. (1999) утверждают, что источни­ ком эндогенной интоксикации являются очаги хронической одонтогенной инфекции. При этом возникает синдром взаимно­ го отягощения. По их мнению одонтогенные очаги могут быть устранены только хирургическим путем.

При неэффективности консервативных методов или отсутст­ вии показаний к их применению проводят консервативно-хирур­ гическое или хирургическое лечение. Консервативно-хирургиче­ скими или зубосохраняющими методами лечения хронических периодонтитов являются резекция верхушки корня, гемисекция и ампутация корня, реплантация зуба после гранулемэктомии. В случае отсутствия показаний к этим операциям из-за значи­ тельного разрушения зуба производится его удаление.

К о н с е р в а т и в н о - х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е хрони­ ческих периодонтитов применяют при патологических процессах в зубах и в околозубных тканях, не подлежащих или не подда­ ющихся консервативному лечению: а) непроходимых, искрив­ ленных корневых каналах; б) осложнениях в результате эндодонтической терапии (боковая перфорация корня, поломка

28

в канале корневых игл и пулъпэкстракторов, чрезмерное выве­ дение пломбировочного материала в заверхушечную область; в) неполном пломбировании корневого канала, что отмечается довольно часто; г) наличии в отдаленные сроки после лечения зу­ ба, в том числе пломбирования корневого канала, свищевого хо­ да, неполноценной регенерации костной ткани в области очага деструкции.

Оперативное лечение хронических периодонтитов не показа­ но при значительном разрушении коронки зуба, когда невозмож­ но ее восстановление, а также при резкой подвижности зубов.

Наиболее распространенным и эффективным видом консер­ вативно-хирургического лечения хронических периодонтитов яв­

ляется р е з е к ц и я	в е р х у ш к и	к о р н я . Операцию проводят
на однокорневых,	реже на малых	и больших корневых зубах,

что объясняется трудностью доступа к околоверхушечным вос­ палительным очагам, сложностью пломбирования узких корне­ вых каналов, травматичностью операции, а также опасностью повреждения верхнечелюстного синуса и содержимого нижнече­ люстного канала. В последние десятилетия интерес к операции ре­ зекции верхушки корня возрос. Исследования Г. А. Хацкевича и А. С. Иванова (1976), Г. В. Волченковой (1998) свидетельству­ ют о том, что эффективность этой операции в области малых и больших коренных зубов не ниже, чем в области однокорневых (от 91 до 96%). Анатомические и клинические исследования поз­ волили выработать дифференцированный подход к определению объема оперативного вмешательства, проведению комбиниро­ ванной терапии, например апикотомии щечных корней 6J_6 зу­ бов и консервативной терапии небного корня.

Резекции верхушки корня предшествует механическая, антиасептическая обработка корневого канала с последующим заполнением его твердеющим пломбировочным материалом (до места рассечения корня). Для пломбирования корневых ка­ налов применяют гуттаперчивые штифты, разогретую гуттапер­ чу. При отсутствии свищей корневые каналы пломбируют в день операции.

М е т о д и к а о п е р а ц и и . Операцию проводят под местной проводниковой и инфильтрационной анестезией. По показаниям назначают седативную подготовку. Проводят линейный или Г-об- разный разрез длиной 1,5—2 см через слизистую оболочку и над­ костницу. Основание лоскута должно быть обращено к переход­ ной складке, что обеспечивает большую его жизнеспособность. Вершина разреза должна находиться на уровне середины корня. Лоскут, выкроенный таким образом, перекрывает образовавший­ ся дефект кости. При необходимости ревизии альвеолярного отростка или одновременного удаления расположенных рядом зубов целесообразнее выкраивать трапециевидный лоскут. Сли- зисто-надкостничный лоскут отсепаровывают узким распатором.

29

Лоскут прошивают лигатурами-держалками. Трепанацию и уда­ ление костной стенки альвеолы производят долотами или круп­ ными шаровидными и фиссурными борами. Верхушку корня ре­ зецируют фиссурным бором или торцовой фрезой. Вместе с вер­ хушкой корня обычно удаляют гранулему (рис. 8).

Рис. 8. Резекция верхушки корня клыка (схема).

а — дугообразный разрез; б — трепанация наружной стенки лунки желобоватым долотом; в — отсечение верхушки корня фиссурным бором; г — слизисто-надко- стничный лоскут укладывают на место и фиксируют его узловатыми швами.

С целью предотвращения повреждения дна верхнечелюстно­ го синуса, нижнего альвеолярного сосудисто-нервного пучка следует отсекать верхушку корня коренных зубов перпендику­ лярно. Полость выскабливают острыми костными ложками, удаляют оставшуюся часть гранулемы. Некоторые авторы

30