Виноградов - Внутренние болезни

которая сопровождается выраженным зудом. В некоторых случаях зуд появлялся за 1—2 мес до желтухи. Для опухоли фатерова сосочка характерной считается интермиттирующая желтуха. При опухолях желчных протоков другой локализации желтуха всегда постоянная. Быстрое нарастание желтухи относится к числу весьма характерных признаков опухоли желчных протоков. Содержание билирубина в крови через 1—2 нед после появления желтухи достигает примерно 0,1 г/л. Характерно также чрезвычайно быстрое нарастание слабости и выраженное исхудание больного уже вскоре после возникновения желтухи.

Печень рано увеличивается, но редко бывает болезненной. Когда опухоль локализована в бифуркации общего печеночного протока, желчный пузырь не прощупывается, а когда она расположена ниже слияния желчного и пузырного протоков, он может оказаться увеличенным.

Результаты холангиографии зависят от локализации опухоли. Если опухоль расположена в бифуркации печеночного протока, внутривенная холангиография не может визуализировать желчного пузыря. При эндоскопической холангиографии в подобных случаях достигается нормальное заполнение пузыря и внепеченочных желчных протоков. Внутрипеченочные протоки заполнить не удается (Klatzkin, 1975).

Эндоскопическое исследование с применением фиброскопа позволяет осмотреть слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и обнаружить опухоль фатерова сосочка. Произвести ретроградную холангиографию в этих случаях не удается из-за невозможности пройти в просвет общего желчного протока. Если опухоль располагается выше места впадения протока, то метод эндоскопической холангиографии позволяет определить место ее расположения еще до операции (Vennes et al., 1974). Все же и в настоящее время точная топическая диагностика опухоли производится в большинстве случаев только во время операции.

Опухоли желчных путей закономерно осложняются холангитом. В начале болезни об его присоединении можно судить только по увеличению числа лейкоцитов и по ускорению оседания эритроцитов. В более поздних стадиях болезни появляется озноб и развивается картина гнойного холангита, который может стать причиной неблагоприятного исхода болезни.

Х о л а н г и т . Воспаление желчных протоков (холангит) относится к числу довольно частых причин желтухи, особенно у женщин. В подавляющем большинстве случаев холангит присоединяется к другим болезням печени и желудочно-кишечного тракта, заметно отягчая их течение. Кишечная палочка является «главным паразитом желчных путей», но не менее чем в !Д случаев возбудителями холангита оказываются другие микробы.

Застой желчи считается главным фактором, предрасполагающим к развитию холангита. Закономерное сочетание холангита с лямблиозом, описторхозом, шистосомозом и другими паразитарны-

311

ми болезнями дает основание многим авторам отнести эти болезни

кчислу важных причин возникновения холангита.

Кчислу наиболее частых причин стаза желчи относятся опухоли желчных путей и поджелудочной железы, врожденные и приобретенные стенозы желчных путей, полная или частичная обтурация желчных путей камнем, паразитами, сдавление их опухолями, прилежащими к желчным протокам органами, например увеличенными лимфатическими узлами.

Холангиты разделяются на острые и хронические. Данные прицельной биопсии печени указывают, что воспалительный процесс уже в ранних стадиях болезни охватывает не только стенку желчных протоков, которые оказываются резко расширенными, но и прилежащие к ним перипортальные участки, в которых появляются инфильтраты из плазматических клеток, лейкоцитов и лимфоцитов. В более поздних стадиях отмечается образование соединительной ткани в перипортальных участках.

Желтуха не относится к числу обязательных признаков холангита. Она обнаруживается не более чем в >/з случаев этой болезни и всегда только в ее поздних стадиях. В некоторых случаях она развивается на фоне острого лихорадочного заболевания, которое обычно диагностируется как острый холецистохолангит. Лихорадка может быть постоянной или перемежающейся. В течение дня наблюдается повторный озноб, за которым следует обильный пот.

Когда постоянная лихорадка сочетается с высоким лейкоцитозом (до 15• 103—20-Ю3 в 1 мкл) и ускоренным оседанием эритроцитов, у больного первоначально предполагается сепсис. Холангит, протекающий с перемежающейся лихорадкой и без лейкоцитоза, раньше часто принимался за малярию.

Ко времени появления желтухи у больного холангитом всегда удается выявить боли в правом подреберье, увеличение печени и часто увеличение селезенки. Боли в области печени обычно бывают постоянными и умеренными. Иногда они сменяются острыми болями типа печеночной колики. Желтуха при холангите возникает не вследствие поражения печеночных клеток, а вследствие блокады путей выведения желчи. Одновременно нарушается и экскреция щелочной фосфатазы, повышенная активность которой является важным диагностическим признаком холангита.

Результаты других выделительных функциональных проб печени с нагрузкой больного бромсульфталеином, изорубином I, бенгальским розовым не имеют большого диагностического значения. Их положительные ответы (как и повышенное содержание билирубина в крови) указывают на блокаду путей оттока желчи и не позволяют оценить раздельно функциональное состояние гепатоцитов. Внутривенная холангиография часто оказывается безуспешной.

Хронические холангиты являются либо последствием острого холангита, либо возникают как первичное заболевание. Диффузное поражение желчных ходов может привести к развитию вторич-

312

яого желчного цирроза печени, хотя некоторые авторы отрицают такую возможность (Крутских Е. Б., 1977).

Сегментарные холангиты протекают в большинстве случаев цак хроническое заболевание со сменой ремиссий и обострений. Чаще всего встречается стенозирующее поражение терминального отдела общего желчного протока (сфинктера Одди и фатерова сосочка). Стенозы печеночного протока и его ветвей и стенозы общего желчного протока иногда оказываются врожденными, но чаще они развиваются вследствие рубцовых изменений после операций на желчных путях.

Желтуха в подобных случаях тоже относится к числу поздних признаков болезни. Она, как правило, присоединяется к давно существующему у больного диспепсическому синдрому. Печень к моменту появления желтухи всегда увеличена. Нередко оказывается увеличенной и селезенка. Формула белой крови у этих больных обычно не изменена, но оседание эритроцитов часто оказывается умеренно ускоренным. В желчи (порция С) обнаруживается много клеточных элементов, в том числе и лейкоцитов. Температура тела часто держится в течение длительного времени на субфеёрильном уровне. У большинства больных отмечаются боли в области печени, обычно умеренные, на фоне которых периодически возникают приступы острых болей типа желчной колики.

Связь желтухи с холангитом представляется вполне вероятной, если, изучая анамнез, удается установить, что больной в прошлом перенес операцию на желчных путях или что он давно страдает болезнями, протекающими обычно с нарушением оттока желчи из печени: раком поджелудочной железы, калькулезным холециститом с приступами печеночной колики и обтурационными желтухами в прошлом, повторными приступами острых болей в области печени с рвотой, более или менее длительными повышениями температуры тела, сопровождающимися желтухами (Caroli, 1973).

О связи желтухи с холангитом можно говорить вполне уверенно, если за время болезни появилось увеличение печени и селезенки, а в желчи (порция С) обнаруживается большое количество лейкоцитов и клеток желчного эпителия. Окончательный диагноз стенозирующего холангита может быть поставлен только по данным холангиографии. Характерным признаком его считается расширение желчных протоков выше места стеноза.

Приложение VIII-1

ПРИЧИНЫ И ТИПЫ ЖЕЛТУХИ

I.Желтуха с неконъюгированным билирубином.

1.Непеченочная.

Врожденная сфероцитарная гемолитическая анемия. Врожденная несфероцитарная гемолитическая анемия.

313

Серповидноклеточная анемия. Талассемия.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Приобретенные (аутоиммунные) анемии.

2.Печеночная. Синдром Жильбера.

Семейная негемолитическая желтуха. Синдром Люси —• Дрискола.

Другие негемолитические желтухи.

II.Желтуха с конъюгированным билирубином.

1.Печеночная.

Острые вирусные гепатиты.

Острые бактериальные и другие гепатиты. Токсический и лекарственный гепатит. Внутрипеченочный холестаз.

Обострение хронического гепатита. Желтуха беременных.

Первичный желчный цирроз. Конституциональная желтуха.

Синдром Дабина — Джонсона. Синдром Ротора.

Первичный рак печени.

2.Внепеченочная (механическая) желтуха. Сдавлепие желчных протоков снаружи.

Рак поджелудочной железы. Острый панкреатит.

Хронический панкреатит. Эхинококк печени.

Дивертикул двенадцатиперстной кишки. Опухоль двенадцатиперстной кишки. Аневризма печеночной артерии. Лимфогранулематоз.

Болезни желчных протоков. Опухоль желчных протоков.

Рубцовое сужение общего желчного протока. Холангит (острый, хронический, сегментарный).

Желчнокаменная болезнь.

Глава IX ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ

КРОВОТЕЧЕНИЯ

Длительные небольшие по объему кровотечения из желудочнокишечного тракта обращают на себя внимание только после того, как приводят к развитию анемии. Острые массивные кровотечения часто осложняются клинической картиной геморрагического шока. Диагностическая работа врача по выяснению причины кровотечения производится в подобных случаях одновременно с лечебными мероприятиями по борьбе с шоком и остановке кровотечения. Объем диагностических исследований варьирует от одного больного к другому и определяется тяжестью состояния. В каждом случае необходимо выяснить величину кровопотери, скорость кровотечения, его причины и локализацию. Решение возникающих при этом проблем может быть достигнуто содружественной работой терапевта, хирурга и рентгенолога. Они совместно составляют план экстренных лечебных мероприятий вплоть до оперативного вмешательства.

Большинство желудочно-кишечных кровотечений лежит между указанными двумя крайностями. Многочисленные причины их названы в приложении IX-1. Массивные геморрагии чаще всего наблюдаются при острых эрозиях желудка, язвах желудка и кишечника, портальной гипертонии, опухолях желудочно-кишечного тракта и геморрое. Другие причины в практике терапевта встречаются редко.

Клиника массивного кровотечения довольно однообразна. Нередко среди полного благополучия у больного появляется слабость, головокружение, звон в ушах, кожные покровы бледнеют, покрываются холодным липким потом. Пульс становится частым и нитевидным, дыхание поверхностным. Систолическое артериальное давление падает на некоторый срок ниже 80 мм рт. ст. Общая слабость бывает выражена настолько резко, что больной с трудом отвечает на вопросы. В более легких случаях больной пытается встать, что нередко оканчивается потерей сознания от диффузной ишемии мозга. Причина необычайной слабости и обморока становится очевидной только после появления кровавой рвоты и дегтеобразного стула.

Кровавая рвота в большинстве случаев возникает вскоре после начала профузного кровотечения. Цвет рвотных масс зависит от скорости кровотечения. При умеренных кровотечениях гемогло-

315

бин из распавшихся эритроцитов успевает прореагировать с соляной кислотой. Образующийся при этом солянокислый гематин придает рвотным массам типичный вид кофейной гущи. Темно-виш- невый цвет рвотных масс указывает на более быстрое кровотечение. Рвотные массы алого цвета наблюдаются либо при кровотечении из пищевода, либо при очень обильном и быстром кровотечении из желудка, когда кровь выбрасывается, не успев прореагировать с соляной кислотой. Кровавая рвота может наблюдаться также при кровотечении из двенадцатиперстной кишки при условии, что оно происходит при незакрытом пилорическом канале.

Моторная функция кишечника возбуждается тем резче, чем массивнее кровотечение. В опытах на добровольцах было установлено, что дегтеобразный стул появляется после приема внутрь не менее 100 мл цитратной крови. После приема внутрь 1—2 л крови стул остается дегтеобразным в течение 3—5 дней, а реакция кала на скрытую кровь определяется положительной в течение 2—3 нед. Из приведенных данных следует, что дегтеобразный стул не всегда свидетельствует о массивном кровотечении, что многодневная мелена может наблюдаться и при однократном массивном кровотечении и что положительная реакция кала на скрытую кровь не всегда указывает на продолжающееся кровотечение.

Мелена без предшествовавшей кровавой рвоты встречается в большинстве случаев при локализации источника кровотечения дистальнее пилорического отдела желудка, хотя изредка ее наблюдают также при кровотечениях из расширенных вен пищевода и из язвы желудка. Цвет испражнений, по мнению большинства авторов, определяется локализацией кровотечения и длительностью пребывания крови в кишке. Ярко-красная кровь в стуле появляется спустя 4—17 ч после приема внутрь 1 л цитратной крови.

Дегтеобразный стул, как правило, наблюдается при локализации источника кровотечения проксимальнее баугиниевой заслонки, но Schiff (1970) сообщает, что встречал дегтеобразный стул также- и при кровотечении из слепой кишки. Выделение неизмененной крови чаще всего наблюдается при геморроидальных кровотечениях.

Тяжесть общего состояния больного определяется не столько' объемом, сколько скоростью кровопотери. В опытах на людях было показано, что максимальная гемодилюция наступает через 3—90 ч- после извлечения примерно 1,1 л крови. Из этого следует, что содержание гемоглобина в крови не отражает тяжести кровопотери. Более надежные результаты дает определение объема плазмы в первые часы после кровопотери. Темп сердечных сокращений сразу же после кровопотери замедляется, позднее развивается тахикардия. После возникновения анемии развивается гиперкинетический синдром, выраженность которого во многом определяет успех предпринимаемых в этом периоде лечебных мероприятий.

После геморрагии у больного появляются лихорадка и азотемия. Температура тела повышается иногда до 40°С и остается по-

ч

316

вышенной в течение нескольких дней, а в отдельных случаях даже свыше недели. Азотемия развивается только при кровотечениях, из отделов желудочно-кишечного тракта, расположенных выше баугиниевой заслонки. При кровотечениях из толстой кишки содержание остаточного азота в крови остается нормальным. Schiff (1970) предлагает даже использовать этот тест для выявления локализации источника кровотечения. Азотемия и лихорадка зависят, вероятно, от всасывания продуктов переваривания крови. После геморрагии постоянно развивается лейкоцитоз, величина которого иногда превышает 15 000. Таким образом, анемия, лейкоцитоз, повышение остаточного азота, лихорадка позволяют диагностировать кровотечение и определить приблизительно его величину. Терапия кровотечения не может рассчитывать на успех, если: не будет выяснена его причина.

ЭТИОЛОГИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Кровавая рвота и дегтеобразный стул чаще наблюдаются при1 болезнях желудочно-кишечного тракта. Они нередко встречаются при болезнях, протекающих с синдромами портальной гипертонии и шока. Эти желудочно-кишечные кровотечения необходимо отличать от кровотечений из верхних дыхательных путей. Кровавая рвота наблюдается и при носовых кровотечениях. Возникает она вследствие заглатывания крови, поступающей в пищевод по задней стенке носоглотки. Эту возможность надо иметь в виду во всех случаях, когда кровавая рвота развивается после носового кровотечения или после операций в носоглотке. То же самое наблюдается и при кровотечениях из десен, которые развиваются при тяжелой цинге. Об отличии кровавой рвоты от кровохарканья см_ главу «Кровохарканье и легочное кровотечение».

По сводным статистикам различных авторов, причиной массивного желудочно-кишечного кровотечения в 40—65% случаев оказываются язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Примерно одинаково часто в основе массивных кровотечений лежат гастриты и варикозное расширение вен пищевода и желудка. На долю гастритов, которые нередко осложняются острыми эрозиями и язвами, приходится 11—12%, а на долю варикозного расширения вен — 9—18% всех .кровотечений. В последнее десятилетие заметно участились кровотечения, обусловленные эзофагитами и разрывами пищевода. В прошлые времена одной из частых причин кровотечения был рак желудка. В настоящее время это страдание диагностируется обычно задолго до того, как оно может привести к массивному кровотечению.

Желудочные кровотечения иной этиологии встречаются редко» и должны быть отнесены к категории клинической казуистики»

31Т

Ъольные с желудочно-кишечными кровотечениями, возникающими при инфекционных болезнях, по понятным причинам не поступают под наблюдение терапевта и поэтому исключаются из дифференциального диагноза. Кровотечения из острых и хронических язв желудка превосходят все другие кровотечения по частоте, поэтому они поставлены нами в центр дифференциального диагноза всех кровотечений.

Желудочно-кишечное кровотечение не трудно диагностировать, если у больного наблюдаются кровавая рвота или дегтеобразный стул. К сожалению, эти яркие диагностические признаки появляются иногда только на 2—3-й сутки болезни. Объясняется это задержкой крови в просвете кишок, где она может оставаться вплоть до наступления летального исхода. Отсутствие дегтеобразного стула или кровавой рвоты не исключает желудочно-кишечного кровотечения по меньшей мере в момент исследования больного. Хотя кровавая рвота и дегтеобразный стул могут быть обнаружены самим больным или его родными, все же говорить о желудочно-ки- шечном кровотечении можно только после личного осмотра испражнений и рвотных масс. Приходится еще раз напомнить, что некоторые лекарства (например, железо, висмут) способны окрашивать кал, тогда как другие (например, лакрица) — его обесцвечивают.

Расспрос больного о принимаемых им лекарствах имеет большое значение и в другом отношении. Систематический прием некоторых лекарств нередко сопровождается образованием острых эрозий и язв желудка. Острое желудочно-кишечное кровотечение тиожет оказаться их первым клиническим проявлением. Особенно •часто это наблюдается при приеме кортикостероидных препаратов, ацетилсалициловой кислоты, бутадиона, индоцида, раувольфии. Хроническая язва желудка и двенадцатиперстной кишки протекает обычно с характерным сочетанием болевого и диспепсического синдромов. Подробный расспрос о перенесенных в прошлом кровавой рвоте или дегтеобразном стуле, о болях перед едой, о рвоте после еды, об изжоге, тошноте, отрыжке, систематическом приеме соды может выявить характерные симптомы язвенной болезни, о которых больной забыл сказать под влиянием эмоционального напряжения, сопровождающего обычно желудочно-кишечное кровотечение.

БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Не отрицая большого значения расспроса для диагностики язвенной болезни, необходимо все же отметить, что массивное кровотечение из язвы нередко оказывается полной неожиданностью для больных. На материале С. М. Бовы (1967), у 15,3% больных

.318

профузное кровотечение было первым клиническим проявлением язвенной болезни. Эти лица никогда не обращались за медицинской помощью и никогда не отмечали признаков диспепсическогосиндрома. К сожалению, массивное желудочно-кишечное кровотечение может быть первым клиническим симптомом не только язв, но и многих других внутренних болезней.

Физическое исследование оказывает значительную помощь врачу не столько положительными, сколько отрицательными результатами. Оно позволяет исключить перфорацию язвы и обнаружить признаки, указывающие на возможную связь наблюдающегося желудочно-кишечного кровотечения с другими болезнями организма. Диагноз язвенного кровотечения может быть доказан методом артериографии. Контрастное вещество, инъецированное в чревную артерию, обнаруживается в желудке в виде остаточного контраста. Таким образом, метод артериографии позволяет обнаружить место кровотечения, что заметно облегчает построение плана лечебных мероприятий.

Рентгенологическое исследование желудка в настоящее время применяется как во время кровотечения, так и вскоре после его остановки. Рентгенологическое исследование рекомендуется производить даже в том случае, если язвенная природа кровотечения не вызывает сомнений, так как оно позволяет поставить топический диагноз язвы и нередко выявить другие заболевания, которые могут иметь большое значение для суждения об источнике кровотечения, например диафрагмальную грыжу, варикозное расширение вен пищевода, дивертикулез двенадцатиперстной кишки.

Рентгенологический метод позволяет обнаруживать нишу в 85—92% случаев язвенной болезни. Выявление характерной ниши в части случаев оказывается невозможным из-за нависания отечной слизистой над язвенным кратером, из-за закрытия его слизью, сгустком крови. Весьма трудны для выявления язвы, расположенные ретробульбарно, пептические язвы анастомоза.

Желудочно-кишечные кровотечения при гастритах, а иногда и- при неизмененной слизистой желудка в одних случаях оказываются осложнением острых эрозий, разрывов слизистой пищевода и желудка (синдром Маллори — Вейсса), в других случаях возникают per diapedezin. Эти источники кровотечения не могут быть выявлены рентгенологическим методом исследования. В последнее время для их выявления применяют метод гастроскопии. Острыеэрозии заживают через 2—3 сут после кровотечения. Для того чтобы выявить их, гастроскопическое исследование должно производиться в пределах указанного срока.

Л. К. Соколов (1975) изучил на значительном материале характерные особенности эндоскопической картины желудочно-ки- шечного тракта. Применение эндоскопии в первые дни после кровотечения позволяет диагностировать поверхностные поражения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, которые не могут быть выявлены рентгенологическим ме-

31»

тодом исследования. Эндоскопический метод оказывается незаменимым также и в тех случаях, когда рентгенологически у больного обнаруживаются множественные поражения, каждый из которых может быть источником кровотечения: например, язва желудка и грыжа диафрагмы, язва двенадцатиперстной кишки и варикозно расширенные вены пищевода. Эндоскопический метод позволяет не только диагностировать эту патологию, но и установить источник кровотечения. Эндоскопическая диагностика по точности значительно превосходит все другие методы исследования источников желудочно-кишечного кровотечения. На обширном и всесторонне обследованном материале Л. К. Соколова (1975) правильная причина в 48,5% случаев желудочно-кишечного кровотечения была

.установлена только эндоскопически.

Массивное гастродуоденальное кровотечение обусловлено эрозией артериальной стенки. Это осложнение, безусловно, не относится к числу ранних признаков рака желудка, но иногда оно оказывается его первым клиническим проявлением. Это утверждение справедливо и для более редких заболеваний: рака двенадцатиперстной кишки и рака фатерова сосочка.

Детальный расспрос больного позволяет иногда выявить диспепсию в сочетании с жалобами на неопределенные боли в животе. Нередко не удается обнаружить даже и этого, так как ранние стадии рака могут протекать без нарушения самочувствия больного. В поздних стадиях болезни появляется кахексия и пальпируемая опухоль. Облегчая поиски причины желудочно-кишечных кровотечений, они свидетельствуют об упущенных возможностях своевременной диагностики заболевания. Дооперационная диагностика злокачественной опухоли желудка в подобных случаях может быть достоверной только после рентгенологического, а в ряде случаев и эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки.

Эндоскопия желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с рентгенологическими исследованиями являются единственно надежными методами диагностики полипов желудка, дивертикулов двенадцатиперстной кишки, которые также могут стать источником массивного кровотечения.

Эрозивные изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, изолированные или в сочетании с гастритом и дуоденитом, относятся к числу частых причин желудочно-кишеч- ных кровотечений. Эрозивные поражения чаще всего локализуются в пилороантральном отделе желудка и в луковице двенадцатиперстной кишки. Заметно реже их обнаруживают в фундальном отделе желудка. Если предположить, что причиной кровотечения является гастрит, исследование больного можно начинать с эндоскопии желудка. Если такой уверенности нет, то вначале производится рентгенологическое исследование.

Нарушения функции кровообращения типа кардиогенного шока, тромбоэмболии легочной артерии с выраженной артериаль-

320