Виноградов - Внутренние болезни

яоз. Болезнь Крона с острым началом чаще всего принимается первоначально за аппендицит или илеус. Истинная причина острого живота выясняется только после операции.

Терапевт чаще всего встречается с теми случаями болезни Крона, которые начинаются незаметно. Незначительное вздутие живота, периодическое усиление перистальтики кишечника, отхождение необычно большого количества газов и легкая диарея часто оказываются самыми ранними признаками болезни. Когда эта кратковременная диарея возникает после приема большего, •чем обычно, количества пищи, ее принимают за пищевое отравление, а когда она встречается в сочетании с лихорадкой — за «кишечную форму гриппа». В большинстве случаев эта легкая диарея через несколько дней прекращается, но иногда на ее фоне появляются острые боли в животе, и у больного развивается картина илеуса или острого аппендицита.

Диарея и боли в животе являются обычно самыми ранними и •самыми постоянными признаками болезни Крона. В типичных случаях этой болезни они встречаются одновременно, но в начале ее они могут наблюдаться независимо друг от друга. По данным Kyle (1972), диарея появляется раньше болевого синдрома приблизительно в 20% случаев регионарного энтерита и оказывается первым признаком более чем половины случаев гранулематозного колита.

Диарея и боли в животе при более или менее длительном существовании приводят к исхуданию больного. Отвлекаясь от механизмов развития кахексии и сосредоточивая внимание на диагностике, можно сказать, что во всех клинически выраженных случаях болезни Крона постоянно встречаются боли в животе, диарея и исхудание.

Диарея при болезни Крона развивается, как правило, постепенно. Частота и объем стула зависят от локализации воспаления. Если больной строго соблюдает диету, частота стула при регионарном энтерите достигает 2—4 раз за сутки, а при гранулематозном колите — 3—10 раз за сутки. Кал имеет мягкую или полужидкую консистенцию. После нарушения диеты кал становится жидким. Водная диарея при поражении небольшого сегмента тонкой кишки или ободочной кишки наблюдается чрезвычайно редко. Обычно она возникает под влиянием стрессовых ситуаций или грубых нарушений диеты. При диффузных еюно-илеитах водная диарея встречается значительно чаще, чем при сегментарных.

Признаки недостаточности всасывания витаминов, электролитов встречаются при болезни Крона весьма редко, обычно только при диффузных поражениях тонкой кишки и всегда в сочетании со стеатореей. Стул в подобных случаях становится зловонным. Благодаря большому содержанию жира и пузырьков газа он при-

обретает серо-глинистый цвет и имеет	тенденцию плавать на
воде. В отличие от стула при язвенном	колите стул при болезни

251

Крона не содержит ни крови, ни гноя. При гранулематозноы колите в нем может содержаться небольшое количество слизи. Тенезмы при регионарном энтерите не встречаются, при гранулематозном колите они могут наблюдаться при поражении прямой кишки. /

В ранних стадиях болезни диарея может исчезать на короткое время под влиянием диеты, в далеко зашедших случаях болезни она становится постоянной. Нередко наблюдаются ночные позывы к дефекации. Диарея, безусловно, относится к числу главных диагностических признаков болезни Крона, но все же встречаются случаи, когда болезнь протекает без нарушения функции кишечника. Данные старых авторов о частоте диареи при болезни Крона представляются недостаточно убедительными, так как в прошлом учитывалась только общая частота этого признака. Авторы последнего времени (Kyle, 1972; Donaldson, 1973; Meyer, Sleisenger, 1973) сообщают, что диарея при гранулематозном колите встречается значительно чаще, чем при регионарном энтерите.

По сводным статистикам различных авторов, боль встречается в 67—100% случаев болезни Крона (Krause et. al., 1971). Часта она оказывается первым и в течение некоторого времени единственным проявлением этой болезни. В ранних стадиях болезни боль чаще всего локализуется в области пупка, что соответствует более частой локализации воспалительного процесса в дистальном отделе подвздошной кишки.

Боль может быть умеренной или слабой. Она появляется или усиливается после приема пищи одновременно с усилением перистальтики. Со временем боль теряет схваткообразный характер в становится постоянной. В этом более позднем периоде болезни болевой синдром складывается как бы из двух компонентов. Сразу же после еды возникают схваткообразные боли, которые позднее становятся постоянными. Возникновение постоянных болей связывают с распространением воспалительного процесса на брыжейку и с образованием спаек с соседними органами.

Если воспалительный процесс локализуется в двенадцатиперстной кишке, боль ощущается в эпигастрии и в правом верхнем квадранте живота. Нередко она принимается за боль при холецистите. При локализации воспалительного процесса в тощей кишке боли ощущаются в периумбиликальной области или в левом верхнем квадранте живота. Поражение самых дистальных частей подвздошной кишки вызывает боли в правом нижнем квадранте живота, где их часто принимают за боли, вызванные хроническим аппендицитом или туберкулезом кишки. Боли в крестце могут быть связаны или со спондилоартритом, который иногда оказывается единственным и ранним признаком болезни Крона, или с переходом воспалительного процесса на брыжейку ободочной кишки.

Образование спаек с соседними органами приводит к вовлечению их в воспалительный процесс, к образованию внутренних и

252

наружных фистул, к перфорации кишечной стенки. В подобных случаях отмечаются длительная лихорадка и лейкоцитоз. Особенно часто встречаются перианальные и параректальные фистулы и абсцессы. Истинная причина этих осложнений выясняется только после длительного и тщательного обследования больного с обращением особого внимания на его возраст и на клиническуюкартину ранних стадий болезни.

Женщины иногда длительное время стойко переносят диарею,, не предъявляя жалоб врачу. Поэтому в каждой случае болей в животе следует расспрашивать о выраженности диареи — второго главного признака болезни Крона.

Более или менее значительное исхудание встречается в 50— 75% случаев болезни Крона. В основе его лежит анорексия, большие потери белка с калом, недостаточность всасывания пищевых веществ. При осмотре этих больных часто отмечаются отеки нижних конечностей, которые раньше всего обнаруживаются на тыльной поверхности стоп, а позднее распространяются на подкожную клетчатку голеней, бедер, поясницы. В некоторых случаях мы наблюдали образование асцита. При обострении воспалительного процесса появляются артралгии, утолщаются концевые фаланги пальцев, а ногти приобретают форму часовых стекол.

Во всех случаях, когда предполагается диагноз болезни Крона, необходимо произвести рентгенологическое исследование. Его рекомендуют начинать с бариевой клизмы, которая позволяет увидеть сужение ободочной кишки, их протяженность, рефлюкс бария в терминальный отрезок подвздошной кишки. Илеоцекальный рефлюкс обнаруживается приблизительно у половины здоровых. После бариевой клизмы приступают к исследованию тонкой кишки посредством перорального назначения бариевой взвеси.. Из-за выраженной инфильтрации стенки и брыжейки подвздошная кишка становится малоподвижной при пальпации, просвет е© суживается, внутренняя поверхность становится неровной, а на внешней поверхности обнаруживаются шиповидные выступы. По мере рубцевания язв на внутренней поверхности просвет ее все более стенозируется. Отрезок кишки, расположенный проксимальнее стеноза, расширяется, и диаметр его достигает 2,5—3 см.

Болезнь Крона в 80% случаев протекает с поражением подвздошной кишки. Сопутствующая, обычно нерезко выраженная, деформация слепой кишки обнаруживается у каждого третьего* больного. Отдаленные стенозы тонкой кишки, обычно незначительные по протяженности, встречаются приблизительно в 10% случаев болезни.

В последние годы интенсивно изучается болезнь Крона с поражением ободочной кишки. Гистологическая картина гранулематозного колита принципиально не отличается от картины илеита» Отек подслизистой при этой болезни заканчивается ее изъязвлением. Рубцевание язв приводит к стенозу просвета кишки. Распространение процесса на серозную оболочку и брыжейку сопро-

зождается образованием в них мелких абсцессов и крипт, которые обнаруживаются по шиповидным выступам на наружной поверхности кишки. \

Характерным считается одновременное поражение терминального отдела подвздошной и одного или двух участков ободочной кишки. Слепая кишка и восходящая часть ободочной поражаются приблизительно так же часто, как и прямая кишка и дистальная часть сигмовидной. Образование фистул при гранулематозном колите встречается так же часто, как и при регионарном энтерите.

Ректоскопия позволяет увидеть воспаленную и отечную слизистую оболочку, на поверхности которой могут быть отдельные язвы со слизистым или гнойным отделяемым. Стенки кишки ригидные, просвет ее местами сужен. У многих больных обнаруживаются фиссуры и фистулы вокруг заднепроходного отверстия. В биоптатах прямой кишки особенно большое диагностическое значение придается резко выраженной воспалительной инфильтрации подслизистого слоя при сравнительно интактной слизистой оболочке. Иногда обнаруживаются гранулемы, состоящие из эпителиоидных клеток, среди которых могут располагаться гигантские клетки.

Указанные характерные признаки удается обнаружить только в половине случаев гранулематозного колита.

Аспирационная биопсия тонкой кишки часто оказывается безуспешной, так как тощая кишка при болезни Крона поражается очень редко. Биоптаты из дистального отдела подвздошной кишки могут быть получены как методом аспирационной биопсии, так и с применением колоноскопа.

Клиническая картина болезни Крона весьма многообразна, поэтому ее нередко принимают за другие болезни желудочно-ки- Пшечного тракта. Особенно часто ее приходится отличать от язвенного колита, туберкулезного илеотифлита и хронического -энтерита.

ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Язвенным колитом (неспецифическим, неинфекционным) называется воспалительное поражение ободочной кишки с преимущественной локализацией в левых ее отделах. Наиболее постоянными клиническими признаками болезни являются диарея и боли в животе.

Язвенным колитом чаще болеют женщины молодого и цветущего возраста. Начинается он остро или незаметно. Острое начало считается характерным признаком болезни. В большинстве случаев болезнь протекает волнообразно со сменой обострений

иремиссий.

И.Ю. Юдин (1968) сообщает, что он не наблюдал «больных •яеспецифическим язвенным колитом без поражения прямой киш-

254

ки». Большинство авторов последнего десятилетия тоже указывают, что воспалительный процесс при язвенном колите либо охватывает ободочную кишку всю сразу, либо начинается в ее дистальных отделах и постепенно распространяется в проксимальном направлении.

Заболеваемость язвенным колитом в отдельных странах колеблется в весьма широких пределах. В последнее время она повсюду имеет тенденцию к росту. Болезнь в большинстве случаев начинается остро под видом дизентерии, гастроэнтерита, «пищевого, отравления», «кишечной формы гриппа».

Язвенный колит может начинаться с ректального кровотечения при оформленном или кашицеобразном стуле. Примесь алой1 крови к оформленному стулу заставляет подумать в первую очередь о геморрое. Впоследствии стул становится жидким, зловонным, в нем появляется примесь слизи. В периоды обострения стул состоит из крови и гноя, а иногда почти из одной крови. В периоде ремиссии стул приобретает кашицеобразную консистенцию или даже становится оформленным.

Изредка отмечается чередование диареи с констипацией. Жалобы на запоры чаще встречаются при воспалении прямой и сигмовидной кишок. Спазм проксимально расположенного здорового участка кишки препятствует поступлению кала в прямую кишку. Позывы на дефекацию часто бывают императивными и сопровождаются выделением небольшого количества крови и слизи. Они одинаково беспокоят больного и днем, и во время сна.

Боли в животе в легких случаях болезни выражены нерезко. Чаще они локализуются в левом нижнем квадранте живота, ноизредка ощущаются по всему животу. Боль схваткообразного характера обычно сопровождается позывом к дефекации, после опорожнения кишки она заметно уменьшается. Иногда отмечаются . боли в суставах, пояснице и крестце. Температура тела может быть нормальной или повышенной.

Физическое исследование позволяет обнаружить в более тяжелых случаях спазм сигмовидной кишки, которая пальпируется в виде плотного тяжа. Живот обычно мягкий, печень часто увеличена.

Принято разделять язвенные колиты на легкие, средние и тяжелые. Чаще встречаются легкие формы болезни, которые протекают без анемии, лихорадки, исхудания и гипоальбуминемии. Начинаются они обычно незаметно. Тяжелые формы начинаются внезапно, протекают с высокой лихорадкой, профузной диареей^ кишечным кровотечением, тенезмами, дегидратацией, анорексией» гипоальбуминемией, отеками стоп и голеней. По выраженности клинических симптомов и признаков формы средней тяжести занимают промежуточное положение.

Особенно тяжело протекает так называемая молниеносная форма язвенного колита. Она часто осложняется токсическим расширением ободочной (обычно поперечной) кишки, перфорацией. По-

255,

•следнее осложнение может возникнуть и при тяжелом колите как осложнение трансмурального поражения какого-либо участка ободочной кишки.

Длительный воспалительный процесс в ободочной кишке часто приводит к осложнениям, которые могут быть разделены на местные и общие. К числу местных, или кишечных, осложнений относятся: геморрой, выпадение прямой кишки, образование псевдополипов, трещин заднепроходного отверстия, перианальных и параректальных абсцессов и свищей, ректовагинальных и ректовезикальных свищей. Все эти осложнения развиваются во время одного из обострений болезни. Наиболее тяжелыми местными осложнениями являются: массивное кишечное кровотечение, ма» лигнизация, стриктура и уже упоминавшиеся перфорация ободочной кишки и ее токсическое расширение.

К числу общих осложнений язвенного колита относятся: анемия, гипопротеинемия, гипокалиемия, полиартрит, ирит, трофические язвы голеней и стоп, амилоидоз, кахексия.

Предположительный диагноз язвенного колита ставят на основании клинической дуали, состоящей из характерной описанной выше диареи и болей в животе. Для уточнения диагноза необходимы результаты рентгенологического исследования ободочной кишки, колоноскопии и биопсии слизистой оболочки ободочной кишки. Большое диагностическое значение имеют особенности клинического течения болезни и характер развивающихся при этом осложнений.

Физическое исследование оказывается обычно недостаточно информативным при неосложненном язвенном колите, но может >быть весьма полезным для выявления трофических язв конечностей, нарушений водно-электролитного обмена, артрита, перитонита и некоторых других осложнений.

Язвенный колит протекает с поражением главным образом слизистой оболочки ободочной кишки. Чаще всего (в 90—95% случаев) поражается слизистая прямой и сигмовидной кишок. Ректороманоскопия позволяет оценить эти изменения и часто оказывает незаменимую помощь в постановке окончательного диагноза. Слизистая при язвенном колите претерпевает характерные изменения. Она становится настолько тусклой, что через нее не удается увидеть сосуды, расположенные в подслизистой. Поверхность слизистой перестает быть не только блестящей, но и гладкой. Она становится неровной, гиперемированной и зернистой, причем зернистость ее, вначале нежная, позднее становится грубой. На ее поверхности часто видны эрозии, прикрытые экссудатом.

В более острой стадии болезни наблюдается красная, резко отечная слизистая по слизисто-гнойным экссудатам и множественными изъязвлениями на ее поверхности. Под слизистой образуются мелкие «просовидные» абсцессы серо-желтого цвета. В некоторых местах слизистая покрыта дифтеритической пленкой. Кровоточивость слизистой бывает выражена настолько резко, что просвет

256

кишки непрерывно заполняется кровянисто-гнойным экссудатом, затрудняющим осмотр. Нередко обнаруживаются псевдополипы, при большом количестве которых слизистая принимает вид «булыжной мостовой».

В биоптате слизистой обнаруживаются признаки ее инфильтрации лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами, дегенерация эпителиальных клеток, микроскопические эрозии эпителия и даже криптальные абсцессы. Изменения слизистой в прямой кишке наблюдаются более часто, чем в сигмовидной.

Рентгенологическое исследование в ранних стадиях язвенного колита не выявляет типичных изменений. По мере прогрессирования болезни рельеф слизистой из-за утолщения ее складок становится грубым. Контуры пораженных отделов кишки становятся неровными. В более поздних стадиях болезни наблюдается исчезновение гаустрации ободочной кишки, сужение ее просвета, ригидность кишечной стенки. В случаях многолетней болезни отмечается укорочение ободочной кишки со сглаживанием и смещением книзу ее печеночного и селезеночного изгибов. Внутренняя поверхность кишки становится неровной из-за изъязвлений, псевдополипов, неравномерного отека отдельных участков.

Язвенный колит (неспецифический, идиопатический) с острым началом необходимо отличать в первую очередь от бациллярной дизентерии, при которой патологический процесс локализуется обычно в ободочной, а изредка и в дистальном отрезке подвздошной кишки. В зависимости от тяжести инфекции и резистентности больного поражение слизистой варьирует от катарального до дифтеритического воспаления. Классическая клиническая картина бациллярной дизентерии складывается из диареи, болей в животе и лихорадки. Болезнь начинается остро со схваткообразных болей

вживоте, к которым вскоре присоединяется диарея. Частота стула

втяжелых случаях может достигать 24 в сутки. Стул обычно жидкий с большим количеством слизи. В тяжелых случаях в стуле обнаруживаются кровь и гной. Больные часто жалуются на тенезмы и ложные позывы, характерные для воспаления дистального отдела прямой кишки. В очень тяжелых случаях развивается дегидратация больного.

Физическое исследование больного в начале бациллярной дизентерии выявляет усиленную перистальтику, разлитую болезненность по ходу ободочной кишки, ригидную и болезненную сигмовидную кишку. Вид слизистой ободочной кишки зависит от длительности болезни. В начале болезни слизистая всегда яркокрасная, отечная, спустя 1—2 сут на ее поверхности появляются точечные кровоточащие изъязвления, которые позднее сливаются

иобразуют большие язвы. Окончательный диагноз ставят после выделения и идентификации возбудителя болезни.

Язвенный колит отличается от бациллярной дизентерии по объему, а часто и по виду стула, отрицательным результатам поисков возбудителя и характеру дальнейшего течения болезни.

17 Дифференциальный диагноз

257

Состояние больного бациллярной дизентерией вначале может быть весьма тяжелым. Со временем оно заметно улучшается, особенно под влиянием антибактериального лечения. Состояние больного язвенным колитом со временем становится все тяжелее. Антибактериальная терапия оказывается неэффективной. Массивное кишечное кровотечение, токсическая дилатация толстой кишки могут развиться уже в раннем периоде язвенного колита. При бактериальной дизентерии эти осложнения не встречаются.

Значение артрита (полиартрита) в дифференциальном диагнозе болезней, протекающих с диареей и болями в животе, определяется главным образом временем его присоединения к основному заболеванию. Артрит и полиартрит встречаются приблизительно у 10% больных язвенным колитом. Клиническая картина полиартрита иногда появляется раньше кишечных признаков язвенного колита, иногда развивается во время этой болезни. Артрит и полиартрит никогда не предшествуют бациллярной дизентерии, они всегда являются метадизентерийными.

Диарея и боли в животе часто наблюдаются при амебиазе, балантидиазе и многих других инфекционных заболеваниях кишечника. Наиболее распространенным среди них является кишечный амебиаз, который принято подразделять на острый и хронический (рецидивирующий). Возбудитель болезни — дизентерийная амеба — распространей повсеместно. Инфицированность населения в отдельных странах колеблется от 5 до 80% обследованных. Больной человек является, вероятно, единственным источником заражения. Асимптоматические носители дизентерийной амебы не предъявляют никаких жалоб, но они в любое время могут заболеть сами или стать источником заражения других. В условиях Советского Союза кишечный амебиаз чаще встречается у лиц, приехавших из стран жаркого климата.

Клинические проявления кишечного амебиаза определяются главным образом локализацией поражения. В большинстве случаев поражается первоначально слепая кишка. Другие отделы толстой кишки поражаются реже и обычно позднее. При локализации дизентерийной амебы в слепой и восходящей кишках болезнь начинается незаметно, при локализации в сигмовидной и прямой кишках — остро.

Первичное заболевание протекает, как правило, по типу правостороннего колита. Диарея развивается постепенно. Стул с резким запахом, сначала кашицеобразный, позднее становится жидким с примесью значительного количества слизи, перемешанной с каловыми массами лобо добавленной к ним в виде отдельных комочков. Схваткообразные боли в животе появляются перед дефекацией; после отхождения стула и газов отмечается заметное облегчение болей. Через 1—2 нед диарея и боли в животе заметно уменьшаются, но еще длительное время сохраняется слизь в кале. После 2—3 нед кажущегося улучшения возникает обострение и диареи, и болевого синдрома. Ремиссии и обострения болезни

258

сменяют друг друга. Общее состояние больного долгое время остается компенсированным.

Острое начало болезни с частыми императивными позывами к дефекации, с выделением крови и слизи, с сильными схваткообразными болями в животе наблюдается либо при первичном поражении сигмовидной и прямой кишок, либо при возникшей во время одного из обострений генерализации инфекции с образованием язв по всей ободочной кишке. Частота стула в подобных случаях болезни достигает 10—12 раз в сутки. Иногда стул имеет характерный вид «малинового желе». Живот в таких случаях болезни становится вздутым и болезненным по ходу ободочной кишки. Слепая кишка увеличена и резко болезненна при пальпации. Сигмовидная кишка спастически сокращена и болезненна. Печень часто увеличена.

Описанная клиническая картина позволяет поставить предположительный диагноз кишечного амебиаза. Его приходится отличать от язвенного колита, болезни Крона, бациллярной дизентерии. Перечисленные болезни часто протекают с умеренной или даже выраженной лихорадкой. Температура тела при кишечном амебиазе остается, как правило, нормальной. Отсутствие интоксикации и макроскопической примеси гноя к калу отличает острый кишечный амебиаз от бациллярной дизентерии и язвенного колита.

Ректороманоскопия часто оказывает значительную помощь в дифференциальном диагнозе сравниваемых болезней. Следует, однако, помнить, что поражение прямой и сигмовидной кишок наблюдается не во всех, а только в части случаев кишечного амебиаза. Нормальный вид слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок не дает права исключить диагноз кишечного амебиаза. Характерным ректороманоскопическим признаком амебиаза являются язвы слизистой с подрытыми краями. Они обычно плоские, небольших размеров, располагаются отдельно друг от друга. Участки слизистой, расположенные между отдельными язвами, сохраняют нормальный бледно-розовый вид.

Как уже отмечалось, при язвенном колите и бациллярной дизентерии отдельные язвы имеют наклонность сливаться друг с другом. На слизистой, располагающейся между отдельными язвами, легко обнаруживаются признаки воспаления: отек, резкая гиперемия, повышенная кровоточивость, образование микроэрозий.

Окончательный диагноз кишечного амебиаза ставят только после обнаружения вегетативных форм дизентерийной амебы, содержащих в цитоплазме свежезахваченные эритроциты. Выявление таких эритрофагов достигается посредством исследования еще теплого кала или содержимого, взятого со дна кишечной язвы. Вегетативные формы дизентерийной амебы идентифици-

руются либо в нативном препарате	(«раздавленная капля»), либо
в препаратах, окрашенных железным гематоксилином.
17*	259

Балантидиаз в Советском Союзе встречается чрезвычайно редко и, вероятно, поэтому длительное время принимается обычно за энтероколит. Балантидии паразитируют в стенке подвздошной и ободочной кишок. Под влиянием паразита происходит некроз участков слизистой и подслизистой оболочек с образованием абсцессов и язв с неровными краями. На дне таких язв располагаются балантидии. Острые формы балантидиаза протекают с диареей. Частота стула может достигать 4—10 раз в сутки. Стул имеет кашицеобразную или жидкую консистенцию с примесью большого количества слизи, реже крови. Болезнь протекает хронически с периодической сменой обострений и ремиссий. Во время обострений отмечаются схваткообразные боли в животе, диарея, вздутие живота. Диетическое лечение малоэффективно. Больные постепенно теряют массу тела, у них развивается анемия.

Клинические проявления и данные ректороманоскопии позволяют заподозрить балантидиаз. Окончательный диагноз может быть поставлен только после выявления возбудителя болезни. Для этого исследуют свежий кал методом ыативного мазка и путем обработки капли кала раствором Люголя или железным гематоксилином. Кал приходится обычно исследовать многократно и обязательно в периоды обострения болезни.

Пробная терапия тетрациклином, диодохином, флагилом позво-

. ляет отличить язвенный колит (неспецифический и гранулематозный) от амебиаза и балантидиаза. Перечисленные препараты неэффективны при язвенном колите и всегда вызывают ремиссию при амебиазе и балантидиазе.

Гранулематозным колитом называется болезнь Крона с изолированным поражением толстой кишки. Болеют преимущественно лица молодого возраста. Поражается чаще всего проксимальная часть толстой кишки. Приблизительно в 80% случаев отмечается одновременное вовлечение в процесс терминального отдела подвздошной кишки. Гранулематозный колит по клиническим проявлениям более всего напоминает язвенный колит, но отличается от него характером анатомических изменений в стенке кишки, течением болезни, ее осложнениями.

Морфологической основой болезни является трансмуральное воспаление кишечной стенки с образованием глубоких линейных язв, которые при рубцевании суживают просвет кишки. Между линейными язвами или рубцами располагаются выступающие в просвет кишки участки воспаленной слизистой оболочки. Чередование глубоких линейных язв и выступающих между ними участков воспаленной слизистой оболочки придает поверхности кишки характерный вид «булыжной мостовой». Микроскопически в подслизистом слое кишки обнаруживаются гранулемы. Особенно характерным считается воспаление небольших участков кишки, отдаленных от места основного поражения.

Гранулематозный колит в большинстве случаев начинается незаметно и с самого начала протекает как хроническое заболе-

260