Виноградов - Внутренние болезни

вание с периодической сменой ремиссий и обострений, причем обострения развиваются постепенно и так же постепенно наступают ремиссии. Диарея обычно без примеси крови в большинстве случаев оказывается первым нарушением здоровья, которое заставляет больного прибегнуть к врачебной помощи. Коликообразные боли в животе вначале появляются только после еды, позднее они становятся более интенсивными и начинают предшествовать каждому действию кишечника.

Общее самочувствие большинства больных остается компенсированным, и они длительное время лечатся от колита или энтероколита. Болезнь постепенно прогрессирует. Диетические меры оказываются недостаточными для купирования очередного обострения. Больной начинает терять массу тела, у него развивается анемия, а иногда и признаки синдрома недостаточности всасывания. Приблизительно у 7з больных отмечается субфебрилитет.

Болезнь во многих случаях прогрессирует настолько незаметно, что первое обращение к врачу происходит часто уже по поводу ее кишечных и внекишечных осложнений: прощупываемой опухоли в животе, образованной сросшимися между собой петлями кишок, перианальных свищей, кишечных кровотечений, которые нередко принимаются за геморроидальные, илеуса, артрита, анемии, лихорадки неясной этиологии.

Физическое исследование в начальных стадиях болезни не выявляет каких-либо характерных признаков. В более поздних стадиях удается обнаружить главным образом осложнения болезни, порядок появления которых часто имеет определенное значение для дифференциального диагноза. Труднее всего отличить гранулематозный колит от язвенного, так как обе болезни протекают с признаками поражения главным образом толстой кишки. Значительно легче удается провести дифференциальный диагноз гранулематозного колита с туберкулезным илеотифлитом, хроническим кишечным амебиазом, метадизентерийным энтероколитом, гематосаркомой тонкой кишки, которые тоже могут проявляться главным образом диареей и болями в животе.

Оба колита (язвенный и гранулематозный) могут поражать толстую кишку на всем ее протяжении или только на отдельных участках. Язвенный колит начинается, как правило, с поражения прямой кишки, поэтому в ранних стадиях этой болезни обнаруживается поражение только прямой кишки. Иногда встречается изолированное поражение прямой кишки и в более поздних стадиях этой болезни.

Гранулематозный колит начинается обычно в правой половине толстой кишки. Он может развиться в прямой и сигмовидной кишках, но поражение никогда не ограничивается только этими отделами кишки. Одновременно с поражением прямой и сигмовидной кишок удается выявить поражение поперечной или восходящей части ободочной кишки, а в 80% случаев также и пора-

261

жение подвздошной кишки (Левитан М. X., Абасов И. Т., Капуллер Л. Л., 1974).

Псевдополипы обнаруживаются приблизительно в 10—15% случаев язвенного колита. При гранулематозном колите они не встречаются. Как уже отмечалось, одновременное поражение подвздошной кишки весьма часто встречается при гранулематозном колите и очень редко (не более чем в 3—5% случаев) при язвенном колите. Отдаленные поражения на ограниченных по протяжению отрезках толстой кишки встречаются приблизительно в половине случаев гранулематозного колита и не встречаются при язвенном колите. Внутрикишечные фистулы при язвенном колите образуются очень редко, тогда как при гранулематозном колите они встречаются примерно в 10% случаев (Meyer, Sleisenger, 1973).

Гранулематозные поражения кожи вокруг анального отверстия, по наблюдениям Kyle (1972), весьма часто встречаются при болезни Крона. Безболевые трещины и язвы анального канала, глубокие линейные язвы промежности, распространяющиеся вдоль мошонки к основанию пениса у мужчин и к большим срамным губам у женщин, как же как множественные язвы промежности, относятся к числу признаков, характерных для гранулематозного колита.

Гистологическое исследование кусочков ткани, взятой из края этих язв, а также из поверхностных язв, появляющихся иногда около пупка, под молочной железой или в складках кожи на животе, выявляет характерное гранулематозное поражение кожи. Гранулематозное поражение плоского эпителия нередко встречается у больных гранулематозным и не встречается у больных язвенным колитом.

Поскольку язвенный и гранулематозный колиты поражают один и тот же орган, они часто проявляются одними и теми же признаками, поэтому дифференциация их должна основываться не на наличии или отсутствии того или иного признака, а на его выраженности, времени появления и характере сочетания с другими признаками. Поясним это примерами. Диарея и кишечное кровотечение часто развиваются в начале язвенного колита, тогда как кшпечное кровотечение при гранулематозном колите относится к поздним осложнениям болезни. Диарея без кишечного кровотечения у больного со стриктурой в проксимальных отделах толстой кишки весьма характерна для гранулематозного колита. Подобного сочетания признаков при язвенном колите практически не встречается.

Перианальные язвы при язвенном колите обычно одиночные и поверхностные, тогда как при гранулематозном колите они нередко множественные и имеют характерные подрытые края. Характерная для гранулематозного колита сегментарность поражения иногда хорошо видна при ректороманоскопии. Слизистая оболочка прямой кишки может иметь нормальный бледно-розо-

262

вый цвет и быть резко воспаленной только на участке протяженностью 2—3 см.

Язвенный колит начинается, как правило, остро, а гранулематозный — незаметно. Частота стула при гранулематозном колите составляет 3—6 раз в сутки, а при язвенном — может быть значительно выше. Обострения язвенного колита начинаются бурно, гранулематозного — постепенно. Опухоль в илеоцекальной области и стеноз дистального отрезка подвздошной кишки встречаются только при гранулематозном колите.

Сравниваемые болезни отличаются друг от друга и по характеру поражения кишечной стенки, насколько об этом можно судить по результатам биопсии. При язвенном колите поражается главным образом слизистая оболочка кишки, а при гранулематозном — все слои кишечной стенки. Для гранулематозного колита особенно характерна выраженная круглоклеточная инфильтрация и эпителиоидноклеточные гранулемы в подслизистой оболочке, содержащие иногда гигантские клетки, при относительно интактной слизистой.

В биоптате слизистой, которая при ректоскопии представляется нормальной, при микроскопическом исследовании часто обнаруживаются изменения, характерные для гранулематозного колита. С особенным постоянством это не видимое глазом воспаление подслизистой удается выявить в биоптатах, взятых на расстоянии 1—1,5 см от анального сфинктера. Воспалительный процесс при язвенном колите локализуется в слизистой, поэтому его всегда можно обнаружить при ректоскопии.

РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ

Диарея в сочетании с болями в животе и с субфебрилитетом иногда оказывается одним из проявлений злокачественной, обычно раковой, опухоли толстой кишки. Отсутствие симптомов, специфичных для этого заболевания, приводит к тому, что диагноз его часто ставят с большим запозданием, спустя 1 — l'/г года от начальных проявлений.

Клиническая картина рака толстой кишки зависит от его локализации. Слепая, восходящая и левая половина поперечной ободочной кишки осуществляют главным образом функцию всасывания воды, электролитов и некоторых пищевых веществ. Диаметр правой половины толстой кишки значительно больше диаметра левой ее половины. Рак с локализацией в правой половине толстой кишки редко осложняется нарушением проходимости. Он проявляется главным образом нарушениями всасывания воды и электролитов, нарушением питания и лихорадкой. Левая половина толстой кишки играет роль хранилища уже оформленного кишечного содержимого. Опухоль в этой части толстой кишки проявляется чаще всего нарушениями проходимости.

263

Болевой синдром относится к числу самых ранних проявлений раковой опухоли. Особенно часто он наблюдается при раке правой половины толстой и при опухолях тонкой кишки. Эти стойкие боли.относятся к числу ранних признаков развивающегося стеноза кишки и являются выражением сопутствующего опухоли воспалительного процесса в брюшине, в регионарных брыжеечных и забрюшинных лимфатических узлах. Нередко при этом повышается температура тела и появляется ригидность мышц над опухолью. Возникает клиническая картина, которая во многом напоминает картину язвенного колита, болезни Крона и других воспалительных заболеваний полых органов, расположенных в брюшной полости.

Раковая опухоль, особенно левой половины толстой кишки, часто приводит к затруднению кишечной проходимости, которое в легких случаях проявляется скоропреходящими вздутиями и запорами, а в более тяжелых случаях — синдромом полной непроходимости. Чем дистальнее локализуется рак толстой кишки, тем чаще он осложняется кишечной непроходимостью, которая наступает обычно остро.

Диарея относится к числу характерных проявлений кишечной непроходимости. Стул может быть кашицеобразным или даже водянистым. Частота его может достигать 10—12 раз в сутки. Суточный объем стула обычно небольшой и редко достигает 1 л. Характерно наступление диареи после более или менее длительного запора. Диарея при раке толстой кишки в отличие от диареи при опухолях тонкой кишки никогда не бывает длительной, Периоды диареи при раке толстой кишки всегда чередуются с запорами и периодами нормального стула. Диарея чаще встречается при раке дистальных отделов толстой кишки.

Длительная лихорадка, анемия, ускоренное оседание эритроцитов, иногда умеренный лейкоцитоз особенно часто наблюдаются при раке правых отделов толстой кишки. Возникновение их связывают с ростом или с распадом опухоли, со всасыванием продуктов распада опухоли, с воспалением брюшины и регионарных лимфатических узлов.

Указанные признаки часто наблюдаются также при язвенном колите, болезни Крона, туберкулезном илеотифлите, кишечном амебиазе и других хронических воспалительных болезнях толстой и тонкой кишок. Кровь в кале постоянно обнаруживается как при раке толстой кишки, так и при язвенном и гранулематозном колите.

Многие симптомы и признаки рака толстой кишки подобны симптомам и признакам язвенного и гранулематозного колитов, но дифференциальный диагноз упомянутых болезней в большинстве случаев не представляет значительных трудностей. Объясняется это главным образом неодинаковым возрастом больных. Большинство больных язвенным и гранулематозным колитами — лица молодого возраста: заболевание у большинства из них начи-

261

нается раньше 30 и почти у всех — раньше 40 лет. Рак толстой кишки в большинстве случаев — начинается после 50 лет.

Анемия и похудание при гранулематозном и язвенном колитах развиваются после начала диареи, тогда как при раке толстой кишки они появляются задолго до начала диареи. В периоды обострения диарея при язвенном и гранулематозном колитах отличается постоянством. Она сохраняется в течение нескольких недель или даже месяцев. Диарея при раке толстой кишки не бывает длительной.

В клинической картине язвенного и гранулематозного колитов доминирует диарея, которая может ненадолго сменяться запорами. Длительная, продолжающаяся месяцами диарея всегда должна оцениваться, как убедительный аргумент против рака толстой кишки. Длительная диарея не исключает опухоли кишки вообще, она исключает только опухоль толстой кишки. Диарея, и весьма длительная, является постоянным признаком диффузной гематосаркомы тонкой кишки.

Большое дифференциально-диагностическое значение следует придавать также и давности заболевания. Давность жалоб на боли в животе и функциональные нарушения кишечника при раке толстой кишки исчисляется обычно месяцами, тогда как при язвенном и гранулематозном колитах давность жалоб может исчисляться годами.

Отличительной чертой рака толстой кишки является его неуклонно прогрессирующее течение, тогда как течение язвенного и гранулематозного колитов характеризуется волнообразной сменой обострений и ремиссий болезни. Тяжелая диарея во время обострения сменяется при этих болезнях часто неустойчивым стулом со склонностью к диарее после каждого более или менее серьезного нарушения диеты.

Пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, а в последнее время и колоноскопия с прицельной биопсией позволяют получить весьма ценные факты для дифференциального диагноза рака левой половины толстой кишки от гранулематозного колита и других воспалительных болезней толстой кишки.

Рентгенологическое исследование и особенно контрастная клизма, позволяющая установить место сужения, относятся к числу наиболее надежных методов диагностики рака толстой кишки. Вместе с тем результаты одного только рентгенологического метода не могут иметь решающего значения. Своевременное распознавание рака толстой кишки возможно только по сочетанию клинических и рентгенологических данных.

Проводя дифференциальный диагноз рака толстой кишки от других ее заболеваний, следует учитывать, что раковая опухоль приводит, как правило, к стенозированию толстой кишки только в одном месте, тогда как при язвенном и гранулематозном колитах часто встречаются множественные стенозы толстой кишки, резкое нарушение ее рельефа на значительном протяжении.

265

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ИЛЕОТИФЛИТ

Длительные истощающие поносы встречаются иногда при туберкулезном илеотифлите, который может развиться как в период первичного, так и в период вторичного туберкулеза. Наряду с туберкулезным илеотифлитом почти всегда удается обнаружить •активные туберкулезные изменения в лимфатических узлах брыжейки, в половых органах. Признаки легочного туберкулеза у больных, страдающих туберкулезным илеотифлитом, как правило, отсутствуют. Лимфатические узлы большей частью не увеличены. В единичных случаях определяются обычно плотные и безболезненные подмышечные лимфатические узлы. Иногда у больных -илеотифлитом женщин в заднем дугласовом пространстве прощупываются мелкие болезненные узелки или определяется увеличение правых придатков матки.

С самого начала болезни отмечается наклонность к запорам, которые, как правило, сменяются диареей. Стул до 5—6 раз в сутки, зловонный, кашицеобразный, часто содержит слизь и кровь. Если имеется одновременное поражение тонкой кишки, диарея может даже доминировать в картине болезни. В большинстве же •случаев отмечается смена запоров, продолжавшихся 3—4 дня, поносами, которые продолжаются 7—10 дней. Иногда при дефекации вначале с трудом выбрасывается небольшой крепкий комочек, за которым следует кашицеобразный кал.

Болевой синдром выражен обычно весьма отчетливо. Боли чаще локализуются в правой подвздошной или околопупочной областях. Они бывают постоянными и схваткообразными. Постоянные боли не зависят от приема пищи. Схваткообразные боли связаны обычно с резко выраженным у этих больных метеоризмом. После отхождения газов или дефекации они уменьшаются или исчезают.

Брюшная стенка в правом нижнем квадранте живота болезненна и часто напряжена. Изредка отмечается диффузное напряжение всей брюшной стенки. В далеко зашедших случаях в правой подвздошной области удается прощупать плотные и более или менее утолщенные стенки подвздошной и слепой кишок. Иногда здесь прощупывается болезненная бугристая опухоль.

Температура тела у больных туберкулезным илеотифлитом, как правило, повышена. Повышение ее отчетливо связано с физической нагрузкой. Стойкий субфебрилитет может продолжаться длительное время, несмотря иногда на затихание местного процесса. Оседание эритроцитов длительное время остается ускоренным. Характерна повышенная чувствительность этих больных к накожному и внутрикожному введению туберкулина. Проведение проб Пирке или Манту нередко сопровождается усилением диареи, болей в правой подвздошной области, повышением температуры тела с нарастанием общей слабости.

Рентгенологическое исследование выявляет картину, которую трудно отличить от болезни Крона с локализацией процесса в правой илеоцекальной области. Обе болезни приводят к утолщению стенки кишки и сужению ее просвета. Сочетание язв и псевдополипов встречается при обеих болезнях, из чего следует, что слизистая оболочка при обеих болезнях может принимать вид «булыжной мостовой». Признак этот при болезни Крона встречается довольно часто, а при туберкулезном илеотифлите — редко.

Вовлечение в патологический процесс слепой кишки сопровождается ее деформацией, которая часто выявляется при рентгенологическом исследовании. Окончательный диагноз болезни нередко устанавливается только при лапаротомии, когда обнаруживаются типичные туберкулезные язвы или высыпание туберкулезных бугорков в илеоцекальном отделе кишечника. Диагноз туберкулезного илеотифлита становится весьма вероятным, если к описанной выше клинической картине болезни удается добавить признаки внекишечного туберкулеза или обызвествления мезентериальных лимфатических узлов.

Туберкулезный илеотифлит чаще всего приходится отличать от опухоли толстой кишки, особенно от рака слепой кишки. Еще В. П. Образцов указывал, что при раке быстро развивается сужение слепой кишки, тогда как туберкулезный илеит может протекать весьма длительное время, не вызывая ее стеноза.

Раковая опухоль слепой кишки может быть прощупана обычно лишь у больных с уже развившейся кахексией. Опухоль при туберкулезном илеотифлите может вызывать диарею и запоры, она нередко имеет большие размеры, и тем не менее состояние больного может оставаться еще удовлетворительным. Высокая чувствительность к туберкулину встречается только при туберкулезном илеотифлите.

При туберкулезном илеотифлите рубцевание язв приводит не только к сужению просвета кишки, но и к ее укорочению. Одновременное поражение подвздошной кишки характерно для туберкулеза и не встречается при раке. Если же туберкулезный процесс локализуется только в слепой кишке, рентгенологическая картина его оказывается идентичной картине рака той же локализации. Следует еще иметь в виду, что наличие туберкулезного процесса в легкпх не исключает возможности раковой опухоли в слепой кишке.

Туберкулезный илеотифлит иногда может напоминать кишечный амебиаз, осложнившийся образованием амебомы. Обе болезни нередко протекают со сменой запоров и поносов, при обеих болезнях рубцевание кишечных язв сопровождается образованием сужений просвета кишки. Однако течение и некишечные признаки сравниваемых болезней настолько различны друг от друга, что дифференциальный диагноз их не представляет значительных затруднений.

267

ХРОНИЧЕСКИЕ ЭНТЕРИТ И КОЛИТ

Диарея — наиболее характерный признак энтерита, который протекает обычно без болей в животе. Учащенный и жидкий стул при колите нередко сочетается с болями. Характерной считается связь этих болей с действием кишечника. Они в большинстве случаев возникают перед дефекацией. После отхождения кала наступает заметное улучшение. Диарея со схваткообразными болями в животе постоянно встречается при дисахаридазной недостаточности. Другие неинфекционные болезни тоже могут протекать и с диареей, и с болями. В их клинической картине в одних случаях преобладает поражение тонкой кишки, в других — толстой. Трудности разграничения отдельных болезней этой группы по клиническим проявлениям привели к необоснованно широкому применению термина энтероколит. В Советском Союзе этот термин нередко применяется для обозначения хронического воспалительного (обычно катарального) поражения одновременно и тонкой, и толстой кишок.

Тяжесть состояния больного определяется характером и выраженностью диареи. Стеаторейный стул в более легких случаях сменяется водной диареей у тяжелобольных. Чем тяжелее состояние больного, тем резче выражена у него полифекалия. Масса суточного кала в периоды обострения может достигать 1,5—2 кг. В случаях водной диареи больной может выделять за сутки до 3 л зловонной светло-коричневой жидкости.

Вздутие живота считается самым постоянным признаком энтерита. Объем кишечных газов у здорового человека, находящегося на смешанной диете, достигает приблизительно 1 л. Газообразные продукты образуются главным образом в процессе расщепления растительной клетчатки кишечными бактериями. За сутки у здорового человека отходит около 0,2 л газов, остальные всасываются в кровь. Образование газов при энтерите усиливается, а всасывание их нарушается. Это приводит к скоплению газов в кишечнике, к вздутию живота, который приобретает обычно куполообразную форму. Перистальтика кишечника усиливается и нередко становится громкой. После отхождения газов чувство тяжести и распирания в животе временно уменьшается.

Приблизительно в половине случаев хронического энтерита пальпация слепой кишки позволяет выявить шум плеска. Появление его свидетельствует либо о резко выраженных процессах брожения в слепой кишке, либо о поступлении в нее значительно больших, чем в норме, количеств химуса из подвздошной кишки, либо о существовании препятствия свободному передвижению жидкости по ободочной кишке.

Длительная и тяжелая диарея сопровождается нарушением всасывания пищевых веществ, прежде всего жира и жирорастворимых витаминов. Гиперкератоз, куриная слепота, остеопороз, кровоточивость часто наблюдаются у больных, длительно страдаю-

268

щих хроническим энтеритом. Нарушение всасывания железа, витамина Bi2, фолиевой кислоты приводит к развитию анемии, которая чаще всего бывает смешанной; макроцитарной и микроцитарной. Длительное соблюдение строгой диеты и повышенные потери белка в просвет желудочно-кишечного тракта могут привести к развитию гипопротеинемии.

Примером хронического энтероколита чисто алиментарного происхождения может служить хронический энтероколит при пеллагре.

Диарея постоянно встречается при пеллагре — болезни, которая развивается прп недостатке в диете никотиновой кислоты и триптофана. В настоящее время принято считать, что 60 мг триптофана эквивалентны 1 мг никотиновой кислоты.

Болезнь начинается с ощущения жжения в языке. Со временем к этому присоединяются сменяющие друг друга констипация и диарея. В более тяжелых случаях слизистая рта становится ярко-красной. Такими же становятся слизистые желудка, прямой кишки, влагалища, передней части уретры. Слизистая носа остается бледной. На всех слизистых появляются мелкие изъязвления. К этому времени у всех больных живот становится вздутым, у них развиваются водная диарея и характерные перажения кожи. На лице, шее, разгибательных поверхностях кистей и предплечий появляются симметричные пятна вначале красного, а позднее грязно-бурого цвета. Больные становятся раздражительными. Позднее появляются парестезии кистей и стоп, к которым иногда присоединяются периферические невриты. Сухожильные рефлексы исчезают, и вскоре у больного развивается деменция.

Кожные проявления пеллагры всегда выражены достаточно отчетливо. Они располагаются на доступных осмотру местах и первыми обращают на себя внимание и врача, и больного. Характерный анамнез в сочетапии с кожными признаками пеллагры позволяет легко выявить причину диареи у этих больных. Правильность диагноза проверяется посредством назначения больному никотиновой кислоты. Клинические проявления нетяжелой пеллагры исчезают полностью через 24 ч после парентерального применения 0,1 г никотиновой кислоты.

Длительное течение колита в большинстве случаев обусловлено хроническими инфекциями желудочно-кишечного тракта. Особенно часто хронический колит развивается после острой дизентерии. Переход в хроническую форму наступает в одних случаях почти непосредственно после острой стадии, в других — после промежуточного периода кажущегося здоровья. Отсутствие бактериологического подтверждения при наличии клинико-морфо- логических признаков затяжного постдизентерийного колита с общими явлениями не исключает дизентерии и требует тщательной дифференциально-диагностической работы. Окончательный диагноз может быть поставлен только после более или менее длительного наблюдения за течением болезни.

269

Для хронического энтероколита характерно преобладание в клинической картине признаков, обусловленных поражением тонкой кишки (недостаточность всасывания ксилозы, стеаторея, наличие рентгенологических признаков энтерита, нормальный вид слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок). Характерно также сочетание диареи с нарушением всасывания витаминов,, полифекалия, появление водной диареи при обострениях.

Полифекалия, нарушение всасываемости витаминов, стеаторея, водная диарея во время обострения при дизентерийных колитах не встречаются. Слизистая оболочка прямой и сигмовидной кишок при дизентерийных поражениях оказывается измененной,, на поверхности ее при ректоскопии обычно удается обнаружить те или иные признаки воспаления.

Оценивая дифференциально-диагностическое значение отдельных проб, следует иметь в виду, что нарушение всасывания витамина Bi2 ставит под сомнение связь диареи с дизентерией, а нарушение всасывания фолиевой кислоты или ксилозы делает эту связь почти невероятной. Витамин Bi2 всасывается в нижнем отделе подвздошной кишки, которая изредка может поражаться и при дизентерии. Фолиевая кислота всасывается в тощей кишкег дизентерийное поражение которой представляется крайне маловероятным. Ксилоза всасывается на всем протяжении тонкой кишки, но результаты ее всасывания за первые 2 ч определяются функциональным состоянием только тощей кишки. Значительную помощь в дифференциальном диагнозе могут оказать и данные аспирационной биопсии тощей кишки, которая поражается при энтерите и остается интактной при дизентерии.

Клиническая картина хронического энтероколита с диареей и болями в животе нередко развивается при лямблиозе, возбудитель которого обитает в двенадцатиперстной кишке, в проксимальном отделе тощей кишки и в желчных ходах. Цистообразование происходит в дистальных отделах тонкой кишки. В кале встречаются обычно цисты лямблий, но в случаях тяжелой диареи в нем могут быть обнаружены и вегетативные формы.

Диарея при лямблиозе, как правило, протекает без тенезмов. Стул имеет обычно кашицеобразную консистенцию, изредка бывает жидким; его частота достигает 4— 5 раз в сутки. Примесь слизи в стуле встречается постоянно, примесь крови — только в случаях очень массивной инфестации. Живот обычно вздут, диффузно болезненный при пальпации. При длительном течении болезни могут появиться признаки синдрома недостаточности всасывания: гнперкератоз, анемия.

Диагноз ставят после обнаружения вегетативных форм лямблий в дуодепальном содержимом или в кале.

Возбудитель кишечного трихомоноза паразитирует в толстой кишке. Он может вызывать катаральный колит самостоятельно, но чаще он поддерживает патологический процесс, вызванный другим возбудителем. Клинически инфестация проявляется в виде

270