Виноградов - Внутренние болезни

бромсульфталеина и бенгальского розового печеночными клетками не нарушены (Ло et al., 1974).

Болезнь передается по наследству по аутосомно-доминантному типу, поэтому расспрос больного о желтухах у родственников может оказать значительную помощь в диагнозе страдания. При обследовании страдающих синдромом Жильбера обнаруживаются умеренная желтуха и астенический синдром. Содержание билирубина в кровяной сыворотке колеблется от 0,02 до 0,04 г/л. Инфекция, тяжелая физическая или умственная нагрузка сопровождаются усилением желтухи. Во время обострения болезни заметно усиливается выраженность астенического синдрома с его характерными жалобами на быструю утомляемость, раздражительность. Размеры печени и селезенки остаются нормальными.

Обсуждая диагноз синдрома Жильбера, необходимо учитывать, что, несмотря на длительную желтуху, эти больные не ощущают кожного зуда. Функции печени у них остаются без изменений, моча не содержит билирубина, а назначение кортикостероидов не сопровождается понижением концентрации билирубина в крови.

Содержание непрямого билирубина в крови у 3—4% больных, перенесших вирусный гепатит, остается повышенным в течение 7г—2—3 лет. Эту постгепатитную гипербилирубинемию часто принимают за рецидив гепатита. Постгепатитная гипербилирубинемия встречается чаще у молодых мужчин, протекает с периодическим усилением и ослаблением желтухи и оканчивается всегда благополучно. Обострения болезни вызываются физическими и эмоциональными нагрузками, приемами алкоголя. В основе синдрома лежит нарушение способности гепатоцита захватывать билирубин из крови и транспортировать его к микросомам.

Печень при постгепатитном синдроме часто бывает слегка увеличенной, но функции его остаются нормальными. Пункционная биопсия не выявляет ни признаков паренхиматозной дегенерации печеночных клеток, ни признаков воспаления в строме органа. Негемолитическая желтуха с повышенным содержанием непрямого билирубина в крови может наблюдаться и после токсического гепатита, и после назначения экстракта мужского папоротника.

Семейная негемолитическая желтуха новорожденных (синдром Криглера — Найяра) относится к числу чрезвычайно редких болезней. Концентрация непрямого билирубина в крови при этом синдроме повышается вследствие нарушений процесса его конъюгации с глюкуроновой кислотой. Различают две формы болезпи. В одних случаях в печеночных клетках, полученных при аспирационной биопсии, отмечается полное отсутствие глюкоронилтрансферазы, в других — выраженное понижение ее активности.

Вскоре после рождения у ребенка появляется желтуха, интенсивность которой постепенно нарастает. При полном отсутствии глюкоронилтрансферазы концентрация билирубина в крови быстро

19* 291

достигает 0,2—0,4 г/л. Накопление его в базальных ганглиях головного мозга сопровождается тяжелой неврологической симптоматикой. Билирубин при этом типе синдрома в желчь не поступает. Дети умирают, обычно не достигнув возраста 1 года.

Пониженная активность глюкоронилтрансферазы передается как рецессивный признак. Желтуха у этих детей оказывается менее тяжелой. Ядра головного мозга не поражаются. Небольшое количество билирубина конъюгирует с глюкуроновой кислотой и поступает в желчь. Признаков гемолиза не обнаруживается, и все функциональные пробы печени оказываются нормальными, включая и бромсульфалеиновую пробу.

Описаны случаи тяжелой семейной негемолитической желтухи, при которой активность глюкоронилтрансферазы в печеночных клетках здоровых животных подавляется кровяной сывороткой больных детей (синдом Люси — Дрискола). Негемолитическая желтуха грудных детей может быть и приобретенной. Описаны случаи длительной негемолитической желтухи, развившейся в связи с кормлением ребенка грудным молоком. Накопление в крови непрямого билирубина вызывалось подавлением активности глюкоронилтрансферазы За-20|3-прегнандиолом, который был обнаружен в грудном молоке кормилицы.

Временное повышение концентрации в крови неконъюгированного билирубина наблюдается иногда после приема алкоголя, во время терапии противозачаточными пилюлями, содержащими эстрогены, во время менструации, беременности, а также во время терапии средствами, которые выделяются из гепатоцита темп же транспортными системами, что и билирубин. К числу их относятся: рифадин, морфин, контрастные средства, применяющиеся для холангиографии и холецистографии.

Печеночные и непеченочные формы желтухи с накоплением в крови неконъюгированного билирубина могут быть разграничены непосредственно у постели больного. При всех непеченочных формах всегда наблюдаются постоянно высокие цифры ретикулоцитов. Высокий ретикулоцитоз позволяет надежно исключить врожденные и приобретенные негемолитические желтухи с накоплением в крови непрямого билирубина. Более или менее выраженный гемолиз сопровождается анемией. Важность этого признака в диагностическом отношении видна из того, что старое название «гемолитическая желтуха» было заменено новым — «гемолитическая анемия».

Не менее важное дифференциально-диагностическое значение имеют и другие признаки, которые нетрудно выявить у постели больного. Особенно большое значение следует придавать размерам селезенки. При гемолитических желтухах она, как правило, увеличена, а при врожденных негемолитических желтухах всегда имеет нормальные размеры.

Внезапное повышение температуры тела при гемолитической анемии всегда сопровождается появлением или заметным усиле-

292

нием болей в животе, суставах, костях конечностей или позвоночного столба. Вслед за лихорадкой отмечается усиление желтухи, повышение ретикулоцитоза и развитие более тяжелой анемии. Иногда наблюдается гемоглобинурия, указывающая на внутрисосудистый гемолиз эритроцитов. Перечисленные признаки не встречаются при печеночных желтухах с накоплением в крови пеконъюгированного билирубина.

ЖЕЛТУХА С КОНЪЮГИРОВАННЫМ БИЛИРУБИНОМ

Конъюгированный билирубин, образовавшись на микросомах печеночной клетки, выделяется в желчный капилляр, из которого поступает в двенадцатиперстную кишку. Этот процесс транспорта может нарушаться либо на его внутриклеточном участке (от микросом к желчным капиллярам), либо на участке, расположенном вне печени. В первом случае билирубин задерживается внутри печеночной клетки и начинает поступать из нее обратно в кровь. Развивается внутрипеченочный холестаз, который рассматривается в настоящее время как основная причина всех печеночноклеточных желтух.

Желтухи с накоплением в крови конъюгированного билирубина принято разделять на печеночные и внепеченочные (см. приложение VIII-2). Последние часто обозначаются терминами «механическая» или «хирургическая желтуха». Синдромы Дабина — Джонсона и Ротора включаются нами в группу печеночных холестатических желтух, с чем, возможно, некоторые и не согласятся.

Желтухи при поражениях печени могут возникнуть остро или развиться постепенно. Они могут быть кратковременными или длительными. Исходя из задач дифференциального диагноза, мы сочли целесообразным разделить все печеночные конъюгированные гипербилирубинемии на острые и хронические. Острые печеночные желтухи в зависимости от причин их развития могут быть разделены на инфекционные и токсические. Хронические желтухи чаще вызываются внутрипеченочным холестазом.

ПЕЧЕНОЧНАЯ ЖЕЛТУХА С КОНЪЮГИРОВАННЫМ БИЛИРУБИНОМ

Острые инфекционные гепатиты относятся к числу весьма распространенных болезней. Из крови больных острым гепатитом выделено 28 отдельных вирусов. Особенно часто выделяются вирусы Коксаки (типы А и В), эховирусы, аденовирусы, реовирусы, энтеровирусы, микоплазма и др. Наибольшее практическое значение имеют инфекционный гепатит (вирусный гепатит типа А, гепатит с короткой инкубацией) и сывороточный гепатит (вирусный гепатит типа В, гепатит с длительной инкубацией). Гепатит

293

с короткой инкубацией начинается обычно остро, гепатит с длительной инкубацией нередко протекает без желтухи.

Морфологически вирусные гепатиты проявляются некрозом и аутолизом печеночных клеток в сочетании с лейкоцитарной и гистиоцитарной инфильтрацией. Некроз более выражен в центре долек, а клеточная инфильтрация — в портальных трактах. Одновременно отмечается гиперплазия эпителиальных клеток иногда с их очаговыми скоплениями. Нередко отмечается пролиферация желчных протоков. Клинические проявления болезни весьма разнообразны и непостоянны.

В продромальном периоде развивается вирусемия, тяжесть которой варьирует от одного случая к другому. Анорексия и тошнота являются самыми частыми симптомами этого периода. Практически они встречаются в каждом случае болезни. Продромальная

(преджелтушная) стадия болезни	продолжается от 1—3 дней до
4 нед. В большинстве случаев	длительность ее составляет

3—5 дней. Более чем в половине случаев развивается лихорадка, которая исчезает через 1—2 дня после возникновения желтухи.

К диспепсическому синдрому нередко присоединяются боли в эпигастрии и в правом верхнем квадранте живота. Иногда они становятся весьма интенсивными, напоминая боли при печеночной колике. Иногда появляются боли в горле, увеличение лимфатических узлов, диарея, артралгии. На этой стадии болезни мембраны гепатоцитов становятся проницаемыми для внутриклеточных ферментов, которые поступают в кровь. Повышенная активность трансаминаз в крови является самым ранним признаком болезни. Гепатомегалия в этом периоде болезни обнаруживается часто, но непостоянно.

В конце продромального периода у большинства больных моча становится темной, в ней появляются желчные пигменты. Увеличение печени отмечается в 25—90% случаев вирусного гепатита в желтушной его стадии. Примерно у 7з—'/г больных удается обнаружить увеличение селезенки. Осадочные пробы к этому периоду болезни становятся положительными. Наиболее чувствительной из них, по нашему опыту, является кефалиновая проба. Более распространенная сулемовая проба отличается гораздо меньшей чувствительностью. В анализе крови в неосложненных случаях отмечается лейкопения, а в случаях, осложненных некрозами,— лейкоцитоз.

Желтуха иногда является первым и единственным клиническим признаком болезни. После появления желтухи субъективное состояние больного заметно улучшается. Диспепсический синдром исчезает. Желтуха раньше всего обнаруживается на склерах. Слизистая оболочка мягкого неба и под языком прокрашивается позднее. Желтый цвет склер, слизистых оболочек и кожи лучше всего выявляется при дневном свете.

Главными признаками этого периода болезни являются: увеличение печени, «болевые кризы от набухания печени» (Е. М. Та-

294

реев), увеличение селезенки, билирубинурия. В редких случаях отмечается увеличение желчного пузыря, кожный зуд, временное отсутствие стеркобилина. Лабораторные признаки болезни в ее желтушном периоде выражены весьма отчетливо. Для дифференциального диагноза особенно большое значение имеет повышение активности альдолазы, трансфераз.

Массивный некроз печени (острая и подострая атрофия печени) чаще всего развивается как осложнение вирусного гепатита. Он может возникнуть также PI ПОД влиянием гепатотоксических ядов растительного или промышленного происхождения. На фоне крайней мышечной слабости у больного появляются тошнота, рвота, сильные головные боли. Желтуха резко усиливается и приобретает охряно-красноватый оттенок. Печень приобретает мягкую консистенцию, становится резко болезненной и начинает уменьшаться в размерах. Селезенка остается увеличенной. Появляется сладковатый тошнотворный запах изо рта, геморрагический синдром, отеки подкожной клетчатки и асцит. Температура тела остается нормальной, иногда развивается лихорадка.

В терминальной стадии болезни развиваются азотемия, олигурия. Смерть наблюдается приблизительно в 75% случаев массивного некроза печени. Она наступает обычно при клинической картине печеночной комы.

Длительность желтухи при вирусном гепатите колеблется от нескольких дней до нескольких месяцев, притом примерно в 10% случаев отмечается полное обесцвечивание кала. В некоторых случаях нам удавалось пальпировать растянутый желчный пузырь. Нередко появляется кожный зуд, повышается активность щелочной фосфатазы. Клиническая картина болезни напоминает желтуху, возникшую в связи с закупоркой внепеченочных желчных протоков опухолью или камнем. Истинная причина болезни легко выясняется после определения активности трансфераз и после исследования функций печени.

Эпидемический и сывороточный гепатиты представляют собой наиболее частую, но не единственную причину остро развившейся желтухи. Синдром желтухи входит составной частью в клиническую картину некоторых форм бруцеллеза. Желтуха нередко наблюдается при крупозной пневмонии, лептоспирозах, амебиазе, портальном пилефлебите, возвратном тифе, герпесе и других болезнях; но клиническая картина их настолько своеобразна, что дифференциальный диагноз их от вирусного гепатита производится обычно без труда у постели больного.

В группе инфекционных гепатитов особого внимания заслуживает гепатит, который развивается нередко при инфекционном мононуклеозе (болезни Филатова). Клинически выраженная желтуха наблюдается примерно в 5% случаев этой болезни и вызывается, как полагают, одновременной инфекцией больного вирусом Эпштейна — Бара. Лихорадочный период этой болезни протекает обычно с увеличением печени и селезенки. Одновременно с этим

295

у больного нередко обнаруживается тяжелая ангина с массивными налетами на миндалинах, резистентная к обычным методам терапии.

Дифференциальный диагноз желтухи при инфекционном мононуклеозе от желтухи при вирусном гепатите основывается на выявлении одновременно с желтухой других признаков сравниваемых болезней. Лихорадка при инфекционном мононуклеозе продолжается и после появления желтухи, чего при вирусном гепатите не наблюдается. Одновременно с желтухой при инфекционном мононуклеозе наблюдаются: ангина, лимфаденопатия, характерные изменения крови, положительная реакция Пауля — Буннеля, характерные рецидивы болезни. Одновременное поражение многих систем и органов может наблюдаться и при тяжелом вирусном гепатите. Дифференциально-диагностическое значение следует придавать не только наличию этих признаков, но и соотношению их с тяжестью общего состояния. Лимфаденопатия, спленомегалия при инфекционном мононуклеозе могут быть выражены весьма ярко, а общее состояние больного остается обычно менее тяжелым, чем при вирусном гепатите.

Токсические и лекарственные гепатиты приходится выделять в отдельную группу, преследуя в первую очередь практическую задачу облегчить их своевременную диагностику и профилактику. Некоторые лекарственные средства (ингибиторы и моноаминоксидазы, левомицетин, галотан, биомицин, террамицин, аминазин, тиазидовые диуретики, парааминосалициловая кислота, цитотоксические и другие средства) оказывают иногда прямое токсическое действие на печень. Возникающий при этом гепатит по клиническим проявлениям и по течению мало отличается от вирусного гепатита.

Болезнь начинается с короткого продромального периода с нерезко выраженным диспепсическим синдромом. Затем появляется желтуха. Печень слегка увеличивается и становится чувствительной при пальпации. Появляются гипербилирубинемия и высокая активность трансфераз в кровяной сыворотке. Данные пункционной биопсии не позволяют отличить этот вид гепатита от вирусного.

В других случаях эти же средства вызывают аллергическое поражение печени. Появлению желтухи в подобных случаях предшествуют зуд, крапивница, артралгии, васкулиты, эозинофилия, лейкопения. Гепатит нередко возникает после ничтожно малых доз препарата, например после приема всего лишь одной таблетки аминазина. Болезнь протекает, как правило, по типу холестатического гепатита, который иногда принимается за механическую (внепеченочную) желтуху.

Андрогены и анаболические стероиды при длительном применении тоже вызывают иногда холестатическую желтуху. Морфологически она отличается от вирусного гепатита отсутствием клеточных инфильтратов в портальной зоне. Желтуха развивается

296

обычно на 10—15-й день лечения, а иногда спустя 1—2 мес после отмены препарата. Желтуха весьма интенсивная, сопровождается кожным зудом и обесцвечиванием кала. Течение желтухи обычно благоприятное, хотя может быть и затяжным.

Дифференциальный диагноз токсического гепатита от вирусного основывается на данных анамнеза. Расспрос больного позволяет выяснить, что перед началом желтухи он принимал одно из перечисленных лекарственных средств. Возникновение вирусного гепатита не связано с приемом перечисленных средств. Осадочные пробы печени, активность трансфераз при сравниваемых болезнях одинаковы.

Вирусный гепатит протекает иногда с увеличением лимфатических узлов, с лейкопенией, ранним увеличением селезенки. При лекарственном токсическом гепатите лимфатические узлы не увеличиваются, а в желтушном периоде, как правило, отмечается лейкоцитоз, обусловленный более или менее массивным некрозом печени. Явлений катара верхних дыхательных путей, диареи, артралгии при лекарственных гепатитах не наблюдается; при вирусных гепатитах они встречаются довольно часто.

Большинство легких токсических гепатитов протекает с очаговым поражением печени. Содержание билирубина в крови остается нормальным или только слегка повышенным, тогда как содержание щелочной фосфатазы оказывается почти всегда повышенным. Расхождение этих функциональных проб можно объяснить, допустив, что функция печени по выделению щелочной фосфатазы имеет гораздо меньший резерв, чем функция ее по выделению билирубина.

Внутрипеченочный холестаз. Примерно у '/з больных острым вирусным гапатитом наблюдается холестаз — состояние, при котором желчь не поступает в двенадцатиперстную кишку, несмотря на отсутствие механического препятствия. В первые дни болезни холестаз обычно сочетается с болевым синдромом, и его прихо-

дится	отличать от острого внепеченочного холестаза. Примерно
в 10%	случаев вирусный гепатит протекает с клинической карти-

ной хронического холестаза. А. Ф. Блюгер (1977) считает целесообразным выделить холестатическую форму вирусного гепатита, характерной чертой которого является наклонность к затяжному течению.

Общее состояние этих больных остается удовлетворительным, температура тела — нормальной, осадочные пробы печени нередко оказываются отрицательными, убедительно не изменяется состав белков кровяной сыворотки. Темного цвета моча указывает на выделение конъюгированного билирубина. Стеркобилин обнаруживается в виде следов, иногда он в течение 7—10 дней совсем пе определяется. Особенно часто это наблюдается у больных пожилого возраста. Более или менее выраженный кожный зуд и обычно умеренно повышенное содержание щелочной фосфатазы в крови довершают эту клиническую картину.

297

Умеренно выраженная желтуха может держаться в течение 2—6 мес. Осадочные пробы печени, положительные в первые 2—3 нед болезни, позднее становятся отрицательными. Трансферазы кровяной сыворотки остаются слегка повышенными. Светложелтая или с красным оттенком желтуха позднее приобретает сероватый оттенок. Печень оказывается, как правило, слегка увеличенной. Приблизительно в !/з случаев отмечается увеличение селезенки.

Метод аспирационной биопсии позволяет обнаружить в подобных случаях расширение и пролиферацию желчных ходов, скопление желчи в желчных капиллярах, нерезко выраженное зернистое перерождение протоплазмы гепатоцитов, воспалительную инфильтрацию перипортальных областей. При лапароскопии выявляется зеленовато-коричневый цвет печени. Течение болезни длительное, но выздоровление в большинстве случаев оказывается полным.

Возникновение внутрипеченочного холестаза связывают либо с поражением выделительной функции гепатоцита на участке от лизосом до желчного канальца, либо с поражением внутридолъковых холангиол под влиянием вируса или химического вещества. Некоторые авторы (Бондарь 3. А., 1965) основное значение придают сдавлению желчных капилляров перипортальными инфильтратами.

Картина внутрипеченочного холестаза развивается иногда при обострениях хронического гепатита и в связи с приемом многих лекарственных средств. Некоторые гранулематозные болезни, например саркоидоз, иногда осложняются холестатическим гепатитом, который хорошо поддается терапии кортикостероидами. В желтушном периоде холестатического гепатита, который может продолжаться до 1 года, отмечается умеренное повышение активности щелочной фосфатазы в крови, холестеринемия, приводящая иногда к развитию ксантом. Желтуха нередко быстро проходит при назначении кортикостероидов.

Холестатическая форма гепатита развивается иногда у женщин в последнем триместре беременности. Полагают, что желтуха развивается только у женщин, особо чувствительных к повышенному содержанию в организме половых гормонов (Wastell, 1973). Течение ее характеризуется упорным зудом, отсутствием циклических колебаний уровня билирубинемии, ускорением оседания эритроцитов, повышением уровня холестерина в крови и незначительным повышением активности трансфераз. Желтуха исчезает в среднем через 2 нед после прекращения беременности. Точно такая же желтуха развивается у этих женщин и после приема противозачаточных средств, содержащих эстрогены.

Острый холестаз в начале вирусного гепатита и при обострениях хронического гепатита у страдающих алкоголизмом сопровождается болями и нередко бывает выражен настолько резко, что его приходится отличать от механической (внепеченочной) жел-

298

тухи. Боли в эпигастральной области вызываются, по-видимому, растяжением глиссоновой капсулы. У некоторых из этих больных нам удавалось прощупать увеличенный желчный пузырь. Причина этого крылась, возможно, в сопутствующем поражении поджелудочной железы, набухшая головка которой сдавливала общий желчный проток.

Внезапное появление болей в правом подреберье и увеличение желчного пузыря наблюдались нами только у лиц пожилого и старческого возраста. Диагноз вирусного гепатита в подобного рода случаях может быть поставлен только после исключения связи желтухи с обтурацией желчных протоков камнем или опухолью.

Расспрос больного о состоянии здоровья перед началом желтухи позволяет в некоторых случаях выявить ярко выраженные симптомы и признаки преджелтушного периода вирусного гепатита: тяжелые артралгии, анорексию, лихорадку, диарею и т. п. Подобного рода признаки перед началом обтурационной желтухи никогда не выявляются.

С возникновением желтухи у больного вирусным гепатитом лихорадка, как правило, исчезает, СОЭ оказывается нормальной,

аколичество лейкоцитов уменьшенным. Если селезенка увеличена,

афункциональные тесты печени (содержание в крови альдолазы, трансфераз) резко изменены, предполагаемое оперативное вмешательство следует отложить. В подобных случаях спустя 1—2 дня боли в животе исчезают, желчный пузырь перестает прощупываться и развивается клиническая картина типичного вирусного гепатита.

Анализ перечисленных признаков позволяет в большинстве случаев вирусного гепатита поставить диагноз, не прибегая к дополнительным исследованиям. Изредка все же встречаются случаи этой болезни, при которых лихорадка, болевой синдром, лейкоцитоз сохраняются и после появления желтухи, а содержание альдолазы и трансфераз оказывается повышенным лишь в умеренной степени. Подобного рода сочетания встречаются обычно при алкогольном гепатите, при холангитическом гепатите, при обтурации желчного протока с рано присоединившимся холангитом. Отсутствие ахолии встречается и при неполной обтурации желчного протока камнем, поэтому наличие слабоокрашенного кала нельзя рассматривать как указание в пользу инфекционного гепатита.

Трудности дифференциального диагноза в подобных случаях могут быть преодолены либо наблюдением за состоянием больного, либо применением дополнительных методов исследования. К сожалению, состояние больного иногда не позволяет отложить решение на некоторый срок, и тогда терапевт стоит перед выбором между ретроградной холангиографией, пункционной биопсией печени, лапароскопией или лапаротомией. Выбор метода зависит от оснащенности больницы.

В тех случаях, когда имеется возможность применить любой из указанных методов, необходимо иметь в виду, что дифференци-

299

альный диагноз между холангитическим гепатитом и обтурацией желчных путей может быть уверенно проведен только посредством лапаротомии. Пробная терапия стероидными гормонами может быть применена далеко не в каждом диагностически неясном случае, так как для получения результатов требуется несколько дней. К тому же результаты ее, по нашему опыту, часто оказываются недостаточно убедительными, да и применение стероидных гормонов при подозрении на холангит представляется недостаточно обоснованным.

Первичный желчный цирроз. В последние годы накапливается значительное число фактов, которые указывают на аутоиммунное происхождение этой редкой болезни, обусловленное первоначально поражением желчных протоков и портальных трактов, дренирующих печеночные дольки. Клиническая и биохимическая картина холестаза появляется на поздних стадиях болезни. Schaffner (1975) предлагает рассматривать холестатический гепатит вирусного, лекарственного, гранулематозного происхождения и первичный желчный цирроз как различные проявления единого заболевания.

Болезнь встречается в любом возрасте, но чаще она начинается между 30 и 40 годами. Среди больных первичным билиарным циррозом с ксантоматозом 90% составляют женщины. В случаях этой болезни, протекающей без ксантоматоза, представители обоих полов поражаются с одинаковой частотой.

Болезнь начинается незаметно. По наблюдениям Sherlock, Scheuer (1973), кожный зуд оказывается в большинстве случаев первым признаком болезни. Зуд постепенно усиливается и становится нестерпимым. Больные обращаются к дерматологу, но все попытки местного и общего лечения оказываются обычно безуспешными. Спустя несколько месяцев, а нередко и несколько лет появляется желтуха — второй главный признак болезни. Желтуха развивается иногда через 10—20 лет после начала зуда. В некоторых случаях кожный зуд и желтуха появляются почти одновременно. Приблизительно в 2% случаев желтуха предшествует зуду. Зуд полностью отсутствует в 6 % случаев.

Иногда кожный зуд возникает впервые во время беременности. В подобных случаях присоединившуюся желтуху принимают первое время за холестатическую желтуху последнего триместра беременности. Последняя, как уже указывалось, проходит вскоре после родов. Если кожный зуд и желтуха были вызваны первичным желчным циррозом, то они продолжаются и после родов. Правильный диагноз в некоторых случаях первичного билиарного цирроза может быть поставлен, очевидно, только после более или менее длительного наблюдения за течением болезни.

Больные первичным желчным циррозом в первые годы болезни производят впечатление крепких активных людей с темно-жел- той кожей. Они разительно отличаются от кахектичных, бледных больных портальным циррозом печени. Кожа у больных первич-

300