Виноградов - Внутренние болезни

удается обнаружить какой-либо органической болезни желудочнокишечного тракта. Эта функциональная диарея (нервная, корти- ко-висцеральная) возникает обычно в периоды тяжелого эмоционального напряжения, например во время сдачи экзаменов в институт, перед защитой диссертации, при переходе с одной работы на другую, при принятии важных решений о женитьбе или разводе.

В легких случаях стул имеет кашицеобразную или жидкую консистенцию, частота его обычно не превышает 3—5 раз в сутки. В тяжелых случаях стул становится жидким, частота его достигает иногда до 6—8 раз в сутки. Объем стула находится в обратном отношении к его частоте. При очень частом стуле появляются тенезмы, обычно нерезко выраженные. При осмотре стула в нем не обнаруживается ни жира, ни крови, ни гноя. Примесь слизи встречается довольно часто, иногда она равномерно перемешана с калом, иногда располагается на его поверхности.

Живот часто оказывается вздутым, брюшная стенка умеренно болезненной. Иногда отмечается болезненность при пальпации сигмовидной кишки. Резкие схваткообразные боли в животе встречаются в случаях функциональной диареи, протекающей с выделением слизи.

Позывы к дефекации, нередко императивные, появляются сразу же после еды, что позволяет связывать их с повышением нормальной активности механизмов желудочно-кишечного рефлекса. Подробный расспрос больного часто позволяет убедиться в справедливости этого предположения. Позывы к дефекации при функциональной диарее возникают утром сразу же посла завтрака, днем — после каждого приема пищи. Ночью больной спокойно спит. Об этом весьма важном дифференциально-диагностическом признаке необходимо спрашивать у каждого больного, стараясь не внушить ему тот или иной ответ. Иногда позывы к дефекации возникают только перед едой, а иногда и перед едой, и после принятия пищи.

Диарея может продолжаться в течение нескольких дней или нескольких недель. Хотя частота стула при функциональной диарее нередко превышает частоту его при органических болезнях желудочно-кишечного тракта, общее состояние больных остается вполне удовлетворительным, у них не развивается ни кахексии, ни признаков синдрома недостаточности всасывания пищевых веществ и витаминов.

Предварительный диагноз функциональной (нервной, кортиковисцеральной по своему происхождению) диареи сравнительно нетруден, если удается проследить во времени ее связь с периодами эмоционального напряжения и если при осмотре стула и при лабораторных исследованиях в нем не удается обнаружить стеатореи и признаков воспаления. Окончательный диагноз может быть поставлен только после исключения болезней, протекающих с диареей или способных осложниться диареей.

" 281

Если анемнез неизвестен или недостаточно убедителен, то функциональную диарею с острым началом необходимо отличить от бациллярной и амебной дизентерии, от язвенного колита и болезни Крона, от рака толстой кишки. Функциональная диарея с менее острым течением может быть принята первоначально за дисахаридазную недостаточность или за диарею, осложняющую течение" некоторых эндокринных болезней.

Простой осмотр выделенного кала дает весьма ценные сведения для отличия функциональной диареи от бациллярной дизентерии, протозойных и язвенного колитов. Содержание в стуле крови и гноя часто наблюдается при перечисленных болезнях и не встречается при функциональной диарее. Позывы к дефекации при указанных болезнях ощущаются больным как днем, так и ночью. Ночной сон при функциональной диарее обычно не расстраивается. Лихорадка, лейкоцитоз, ускоренное оседание эритроцитов и признаки более или менее выраженной интоксикации часто встречаются при перечисленных болезнях. При функциональной диарее они отсутствуют.

Пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия должны производиться в каждом случае функциональной диареи. Никаких признаков воспаления слизистой оболочки толстой кишки при функциональной диарее не обнаруживается. Рентгенологическое исследование толстой кишки выявляет при функциональной диарее нормальный рельеф слизистой оболочки и нередко признаки спастического сокращения поперечной ободочной кишки. Органических изменений в толстой кишке при функциональной диарее не обнаруживается.

Диарея при дисахаридазной недостаточности, вероятно, часто принимается за чисто функциональную диарею. Она тоже характеризуется рецидивирующим течением; органических изменений в толстой кишке при ней тоже не обнаруживается. Вздутие живота, боли и урчание в животе, шум плеска в слепой кишке постоянно встречаются во всех случаях дисахаридазной недостаточности. Вздутие живота нехарактерно для функциональной диареи, газообразование при ней выражено значительно слабее, чем при дисахаридазной недостаточности, исключение которой является непременным условием диагноза функциональной диареи.

Рецидивирующая диарея наблюдается нередко у больных, перенесших резекцию желудка, тонкой кишки, у больных с внутрикишечными анастомозами, при циррозе печени, при тиреотоксикозе, при сахарном диабете и других эндокринных заболеваниях. В клинической картине этих болезней диарея не занимает доминирующего положения, а всегда является только одним из признаков основного страдания. Отличие ее от функциональной диареи не представляет обычно затруднений. Нормальное содержание жира в суточном кале позволяет уверенно исключить связь диареи с поражением поджелудочной железы, с болезнями печени и желчевыводящих путей.

282

Термин слизистая колика применяется для обозначения клинического состояния, которое характеризуется выделением из прямой кишки больших количеств слизи невоспалительного происхождения и повышенной двигательной активностью кишки. Одно время это страдание называли слизистым колитом, слизисто-пере- пончатым колитом. И. Ф. Лорие (1957) считал возможным по аналогии с бронхиальной астмой говорить о «кишечной астме». Истинная причина синдрома остается неизвестной.

Слизистая колика, как и функциональная (кортико-висцераль- ная) диарея, встречается главным образом у лиц молодого и среднего возраста. Женщины болеют в 5 раз чаще мужчин. Bockus (1967) указывает, что слизистая колика у детей, стариков и старух не встречается. По нашему опыту, эта болезнь, начавшись в молодом возрасте, может продолжаться до глубокой старости. Ректороманоскопическое исследование и данные вскрытия не выявили признаков воспаления в стенке толстой кишки. Приступы слизистой колики возникают обычно в периоды тяжелого эмоционального напряжения.

Слизистая колика начинается обычно с тяжелой, часто нестерпимой боли, продолжительность которой в отдельных приступах может быть различной даже у одного и того же больного. Максимум боли ощущается в левом нижнем квадранте живота. Боль отдает в копчик и в верхнюю часть бедер. Она может быть схваткообразной или непрерывной. В последнем случае через несколько часов боли наступает облегчение различной длительности.

Во время болевого приступа из прямой кишки выделяется большое количество слизи, перемешанной с калом, или чистой дурнопахнущей слизи. Иногда эта слизь имеет вид пленок. Диарея продолжается обычно несколько дней. Частота стула достигает 10—20 раз в сутки. Во время приступа колики слизистая оболочка прямой и сигмовидной кишок может быть гиперемированной или бледной. На стенке кишки и в ее просвете всегда содержится большое количество слизи.

Рентгенологическое исследование обнаруживает спазм толстой кишки, который резче всего выражен в ее левых отделах. Спазм сигмовидной и нисходящей кишок иногда бывает выражен настолько резко, что они видны на рентгеновской пленке в виде изогнутой нити («признак струны»). Выраженная эмоциональная неустойчивость наблюдается у больных не только во время слизистой колики, но и в периоды, свободные от болевых приступов.

Приложение VII-1

ПРИЧИНЫ ДИАРЕИ

1. Опухоли желудочно-кишечного тракта. Гастринома.

283

Панкреатическая холера. Карциноидная опухоль.

2.Болезнь Крона.

3.Язвенный колит.

4.Бациллярная дизентерия.

5.Кишечный амебиаз.

6.Балантидиаз.

7.Гранулематозный колит.

8.Рак толстой кишки.

9.Туберкулезный илеотифлит.

10.Хронический энтероколит.

Пеллагра.

Хронические инфекции и инвазии желудочно-кишечного тракта (дпзентерия, лямблиоз, трихомоноз, глистные инвазии).

11.Целиакия-спру.

12.Лимфогранулематоз и лимфосаркома.

13.Туберкулезный мезаденит.

J4. Непереносимость лактозы.

15.Непереносимость моносахаридов.

16.Пониженная активность кншечных мальтаз.

17.Непереносимость тригалозы.

18.Функциональная диарея.

19.Слизистая колика.

Глава VIII ЖЕЛТУХА

Желтухой называется синдром, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина. В клинике он диагностируется по окрашиванию покровов тела в различные оттенки желтого цвета.

Желтуха может быть самым ранним, а иногда и единственным видимым признаком многих внутренних болезней. При остром гепатите и закупорке желчных протоков вначале обнаруживается желтое окрашивание склер. Несколько позднее удается отметить желтое окрашивание слизистой оболочек, а затем и кожи проксимальных отделов конечностей. Последними желтеют ладони и подошвы.

Интенсивность желтухи зависит от кровоснабжения органа или ткани. Это особенно хорошо видно на примере кожных рубцов, которые всегда представляются менее желтыми, чем окружающая их нормальная кожа. Накапливаясь в коже, билирубин в сочетании с другими пигментами прокрашивает ее в светло-желтый цвет с красноватым оттенком. В дальнейшем происходит окисление находящегося в коже билирубина в биливердин, и желтуха приобретает зеленоватый оттенок. При длительном существовании желтухи кожные покровы приобретают черный оттенок. Таким образом, осмотр больного позволяет решить вопрос о длительности желтухи, что имеет большое дифференциально-диагностическое значение.

Окрашивание кожи билирубином и продуктами его превращения иногда приходится отличать от прокрашивания ее другими пигментами. Желтое окрашивание кожи встречается при приеме большого количества овощей, содержащих каротин. Оранжевый оттенок кожи часто развивается после употребления большого количества апельсинов, мандаринов, тыквы. Общеизвестно прокрашивание кожи в желтый цвет после приема некоторых химических веществ, из которых наибольшее распространение получпл акрихин. Временное прокрашивание кожи каротиновыми пигментами нетрудно отличить от настоящей желтухи, и упоминание об этом носит скорее традиционный характер, чем отражает потребности дифференциального диагноза.

Большое количество классификаций желтух указывает, что ни одна из них не является идеальной. Многолетний опыт работы в условиях большой городской больницы с ее стандартным биохими-

285

ческим обслуживанием показал пользу разделения всех желтух на два типа: с накоплением в крови конъюгированного и неконъюгированного билирубина. Исследование мочи на содержание желчных пигментов позволяет легко отличить эти желтухи друг от друга. Каждый из этих главных типов разделяется в свою очередь яа две формы — печеночную и непеченочную (приложение VIII-1).

ЖЕЛТУХА С НЕКОНЪЮГИРОВАННЫМ БИЛИРУБИНОМ

Билирубин образуется из гема, освобождающегося при распаде молекулы гемоглобина. Ежедневно образуется около 300 мг неконъюгированного билирубина. Содержание его в кровяной сыво-

.ротке определяется балансом между скоростью распада эритроцитов и выделительной способностью печени. Ускорение распада эритроцитов приводит к поступлению в кровь больших количеств неконъюгированного билирубина. Взрослый человек имеет большой резерв выделительной функции, поэтому даже при распаде больших количеств эритроцитов содержание билирубина в крови остается нормальным или слегка повышается на короткий срок. Выделительная функция у детей значительно ниже, чем у взрослых, поэтому неконъюгированная гипербилирубинемия у детей встречается чаще, чем у взрослых.

Повышение концентрации неконъюгированного билирубина в •крови может быть следствием либо выраженного повышения ско-

.рости распада гемоглобина, что встречается при массивном гемолизе эритроцитов, либо нарушения способности печени связывать •неконъюгированный билирубин с глюкуроновой кислотой.

НЕПЕЧЕНОЧНАЯ (ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ) ЖЕЛТУХА

Повышенный гемолиз независимо от его причины всегда при- 'водит к развитию характерной клинической триады: анемии, желтухи и спленомегалии. В периферической крови обнаруживается увеличенное количество ретикулоцитов, указывающее на повышенную активность костного мозга. В костномозговом пунктате этих больных всегда обнаруживают гиперплазию эритроидного ростка. В моче и кале содержится увеличенное количество уробилина и стеркобилина. Билирубин в моче не обнаруживается. Указанные признаки легко выявляются, поэтому диагноз гемолитической желтухи (анемии) обычно не представляет затруднений.

Значительно труднее установить тип гемолитической желтухи. Для этого приходится прибегать к сложным гематологическим исследованиям: определению длительности жизни эритроцитов, по-

.286

становке пробы Кумбса, электрофоретическому изучению типов гемоглобина и др. Постановка этих тестов представляется необходимой, так как точный диагноз позволяет предпринять специфические лечебные и профилактические мероприятия, сохраняющие порой жизнь и трудоспособность больного.

Гемолитические синдромы принято разделять на врожденные, приобретенные (аутоиммунные) и на синдромы неясного происхождения.

Врожденная гемолитическая желтуха характеризуется понижением осмотической резистентности эритроцитов, наступлением аутогемолиза в дефибринированной крови (при суточной инкубации ее при температуре 37° С). Аномалии гемоглобина выявляются обычно посредством электрофореза крови, аномальная форма эритроцитов может быть выявлена методом инкубации их в течение 1—12 ч при температуре 37° С. Аутоиммунная желтуха всегда характеризуется образованием антител (тепловых и холодовых). Диагноз лекарственной гемолитической желтухи предположительно ставят по выявлению в эритроцитах телец Гейнца и часто подтверждается посредством определения активности Г-6-ФДГ. Происхождение пароксизмальной ночной гемоглобинурии остается неизвестным.

Врожденная (сфероцитарная) гемолитическая желтуха. Клеточная мембрана эритроцитов при этой болезни отличается большей, чем в норме, проходимостью для ионов натрия, которые, накапливаясь внутри клетки, придают ей характерный вид сфероцита. Диаметр их меньше, чем у нормальных эритроцитов, и они быстро разрушаются в селезенке. Болезнь начинается в детстве, проявляется обычно умеренной анемией. Под влиянием неблагоприятных внешних условий возникают гемолитические кризы.

Во время кризов и вскоре после их окончания отмечаются лихорадка, боли в левом подреберье, вызванные острым увеличениемселезенки. Спустя несколько дней наступает ремиссия. Под влиянием частых кризов развиваются анемия, желтуха, спленомегалия, образуются пигментные камни в желчном пузыре, что иногда приводит к появлению приступов желчнокаменной болезни. Изредка наблюдается образование трофических язв на голенях, отставание детей в росте и умственном развитии.

Диагноз врожденной сфероцитарной (гемолитической) желтухи ставят по виду эритроцитов. Они меньше нормальных эритроцитов по размерам и превосходят их по интенсивности окраски. Осмотическая резистентность этих эритроцитов понижена. После спленэктомии наступает клиническое выздоровление, хотя микросфероцито"з остается. Проба Кумбса при этой болезни всегда отрицательная.

Врожденная несфероцитарная гемолитическая желтуха (анемия). Как показали исследования А. Я. Лысенко с соавт. (1975), в Советском Союзе эта болезнь чаще всего встречается в Азербайджанской ССР. Она наблюдается у лиц, эритроциты которых

287

содержат уменьшенное количество энзимов, принимающих участие в гликолизе. В одних случаях обнаруживается недостаточность энзимов, участвующих в гексозном цикле, в других — в пен- тозо-фосфатном. Недостаточность Г-6-ФДГ особенно часто встречается у жителей Центральной Африки и несколько реже у жителей присредиземноморских стран. Гемолитический процесс у них провоцируется либо какой-то острой инфекцией, либо некоторыми лекарственными средствами, например сульфаниламидами, фурантоинами, антималярийными препаратами, фенацетином, парааминосалициловой кислотой, фенилгидразином.

Во время гемолитических кризов появляются боли в животе и пояснице, лихорадка, анемия, желтуха. В легких случаях желтуха появляется только после кризов, в тяжелых случаях она становится постоянной. Селезенка при постоянном гемолизе всегда увеличена. Морфология эритроцитов при врожденной несфероцитарной гемолитической анемии не изменяется. Диагноз болезни ставят посредством определения концентрации энзимов в эритроците. Спленэктомия при этой форме гемолитической анемии неэффективна.

Недостаточная активность энзимов, принимающих участие в пентозо-фосфатном цикле (триозо-фосфат-изомераза, пируват-ки- наза), приводит к более тяжелой гемолитической анемии, которая протекает с постоянной желтухой и увеличением селезенки. В окрашенном мазке крови этих больных можно обнаружить только одну аномалию — умеренно выраженный макроцитоз. Существование его объясняется преобладанием среди эритроцитов их наиболее молодых форм. Диагноз болезни может быть поставлен только после определения активности энзимов пентозно-фосфатно- го цикла.

Серповидноклеточная анемия. Молекула гемоглобина состоит из 4 молекул гема и 4 полипептидных цепей. Замещение аминокислот в полипептидных цепях приводит к образованию патологических гемоглобинов.

Из патологических гемоглобинов наиболее распространен гемоглобин S. Эритроциты, содержащие этот гемоглобин, отличаются от нормальных двумя особенностями. В условиях гипоксии они принимают форму, напоминающую серп, и проявляют склонность к тромбообразованию. Длительность их жизни короче, чем у нормальных эритроцитов. Патологический гемоглобин S передается по наследству. Гемолитическая анемия встречается только у гомозиготных особей. Гетерозиготы анемией не страдают. Серповидноклеточная анемия чаще встречается в Африке, на Среднем Востоке и в Индии.

Болезнь начинается в раннем детстве. Клинически она проявляется анемией, лихорадкой, болями в суставах и мышцах, тромбозами мелких сосудов различных органов, трофическими язвами нижних конечностей. Систолический шум, обусловленный анемией, и артралгии часто принимаются за проявления активного

288

ревматизма. Селезенка увеличена у детей, у взрослых она уменьшается из-за рубцевания многочисленных инфарктов. Желтуха развивается вскоре после кризов. Диагноз ставят на основании характерных изменений формы эритроцитов и выявления гемоглобина S при электрофорезе.

Талассемия. В Средиземноморских странах иногда встречаются гемолитическая анемия и желтуха, протекающие с высоким содержанием железа в кровяной сыворотке. Болезнь обусловлена врожденным дефектом гемоглобина. Фетальный гемоглобин у здорового человека почти полностью исчезает из крови через несколько месяцев после рождения, у больных талассемией он сохраняется всю жизнь. Большинство больных, гомозиготных по этой патологии, умирают в детстве. Тяжелая гемолитическая анемия (анемия Кули) развивается к концу первого полугодия жизни.

Гетерозиготные формы таласселши (малая талассемия) протекают обычно без выраженной желтухи. Малую талассемию нередко принимают за другие формы анемии.

Диагностическими признаками болезни являются: повышенная устойчивость эритроцитов к гипотоническому раствору натрия хлорида, высокое содержание железа в кровяной сыворотке, гипохромная анемия, характерная (мпшеневидная) форма эритроцитов. Содержание в крови фетального гемоглобина у этих больных иногда достигает 20%. Содержание его у здорового человека не превышает 4%. Желтуха при других патологических гемоглобинах встречается крайне редко.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия, или болезнь Маркиа-

фавы — Микели, относится к числу приобретенных страданий. Кризы при этой болезни иногда сопровождаются легкой желтухой. По утрам отмечается гемоглобинурия, так как гемолитические кризы в большинстве случаев развиваются ночью. Во время кризов отмечаются боли в животе и тромбозы мелких вен. Селезенка увеличена. Морфология эритроцитов не изменена.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия должна подозреваться у всех больных с гемолитической или гипопластической анемией. Диагноз должен быть подтвержден демонстрацией повышенной склонности эритроцитов больного к гемолизу при подкислении кровяной сыворотки (проба Хайна).

Приобретенная (аутоиммунная) гемолитическая анемия может

быть острой и хронической. Причина приблизительно половины анемий этого типа остается неизвестной. Примерно в 40% случаев удается установить основную болезнь. Чаще всего ею оказываются лимфогранулематоз, лимфатическая лейкемия, диффузные болезни соединительной ткани, язвенный колит, пароксизмальная холодовая гемоглобинурия, некоторые инфекционные болезни, например малярия, сепсис, токсоплазмоз.

Как указывает название болезни, при всех этих анемиях в крови обнаруживаются антитела, способные лизировать эритроциты. Устранение причинного фактора в подобных случаях не при-

19 Дифференциальный диагноз

289

водит к прекращению гемолиза. Проба Кумбса всегда оказывается положительной. Известное диагностическое значение придается благоприятному влиянию кортикостероидов на течение анемии.

Желтухи, возникающие вследствие повышенного распада эритроцитов, не представляют значительных диагностических трудностей. Они легко отличаются от желтух, развивающихся при поражениях печени. Значительно чаще, особенно при нерезко выраженном гемолизе и при отсутствии яркой желтушной окраски кожных покровов, их принимают за различные анемии.

ПЕЧЕНОЧНАЯ ЖЕЛТУХА С НЕКОНЪЮГИРОВАННЫМ БИЛИРУБИНОМ

Билирубин образуется из гема и поступает в кровь в связи с альбумином. Эта форма билирубина нерастворима в воде. В печеночных синусоидах билирубин переносится из плазмы крови в гепатоцит. Во время прохождения через мембрану гепатоцита билирубин освобождается от связи с альбумином. На пути от кровеносного капилляра к желчному он соединяется с глюкуроновой кислотой. Эта реакция осуществляется на микросомах гепатоцита и катализируется энзимом глюкоронилтрансферазой.

Любая причина, способная нарушить захват билирубина гепатоцитом или его конъюгацию с глюкуроновой кислотой, приведет к накоплению в крови неконъюгированного билирубина. Этот билирубин дает непрямую реакцию с реактивом Ванденберга, он не растворяется в воде и не обнаруживается в моче. Накопление в крови неконъюгированного билирубина является обязательным признаком врожденных негемолитических желтух, среди которых в настоящее время различают синдромы Жильбера, Криглера — Найяра, Люси — Дрискола и некоторые другие (приобретенные) желтухи.

Синдром Жильбера. Накопление неконъюгированного билирубина в крови чаще всего проявляется в виде синдрома Жильбера, описанного впервые в 1901 г. Эта врожденная негемолитическая желтуха развивается вследствие нарушения захвата билирубина на сосудистом полюсе гепатоцита и вследствие нарушения его транспорта к микросомам эндоплазматического ретикулума гепатоцита. У некоторых больных удается обнаружить еще и нерезко выраженный дефицит глюкоронилтрансферазы. Вторая из указанных разновидностей болезни протекает заметно тяжелее первой.

Болеют чаще женщины. Клинические признаки болезни появляются впервые обычно в периоде полового созревания. Когда болезнь появляется после указанного возраста, ее необходимо дифференцировать от постгепатитной гипербилирубинемии. В самых легких случаях синдрома Жильбера захват и выделение

290