stoma_thez

Лечение стоматологической патологии у детей и подростков.	3
Профилактика кариеса зубов

гигиена полости рта, в отличие от здоровых детей. После проведенного лечения с применением электроактивированных водных растворов в комплексной терапии гингивитов, индексные показатели гигиены полости рта достигли параметров здоровых детей. Также при применении католита и анолита, как в комплексной терапии, так и самостоятельно, сроки лечения сократились на 30 %. Данные факты свидетельствуют о том, что электроактивированные водные растворы могут в определенной степени изменять фармакологическую эффективность применения лекарственных средств.

Выводы: 1. Анолит и католит являются эффективными средствами лечения гингивита у детей, не вызывающими побочного действия. 2. Электроактивированные водные растворы натрия хлорида могут применяться для лечения гингивитов у детей.

КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ В ДИАГНОСТИКЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА У ШКОЛЬНИКОВ Г. ВОРОНЕЖА

Сущенко А. В., Лепехина О. А., Лепехина Л. И.

ВГМА им. Н. Н. Бурденко, г. Воронеж

Проблема воспалительных заболеваний пародонта у детей школьного возраста связана с тем, что ткани пародонта длительно находятся в состоянии физиологического напряжения, связанного с развитием, прорезыванием, формированием и рассасыванием корней молочных и формированием корней постоянных зубов. К местным факторам, провоцирующим развитие гингивита, относятся низкий уровень гигиены полости рта, аномалии прикрепления уздечек губ и языка, наличие дополнительных тяжей слизистой оболочки, мелкое преддверие полости рта, зубочелюстные аномалии и деформации зубов и челюстей, множественный пришеечный кариес, отсутствие пломб на контактных поверхностях, вредные привычки. Значительная роль среди общих факторов отводится гормональному дисбалансу, который связан с периодом полового созревания (Кружалова О. А., 2000).

Одной из причин высокой стоматологической заболеваемости также является недостаточное развитие системы диспансеризации детского населения. Большинство детей и взрослых обращаются за стоматологической помощью при наличии уже развившихся стоматологических заболеваний. Лишь небольшой процент населения регулярно посещает стоматолога с целью планового осмотра полости рта и проведения профилактических мероприятий (Максимовская Л. Н., Кузьмина Э. М., Вагнер В. Д. и др., 2009).

Учитывая высокую распространенность гингивита у детей школьного возраста, с помощью эпидемиологического обследования можно оценить состояние заболеваемости в районах, оценить роль местных и общих факторов, определить силы и средства, необходимые для профилактической работы, и выявить потребность в лечебных мероприятиях.

Мы не встретили в доступной литературе данных о распространенности гингивитов у школьников г. Воронежа, о степени влияния различных факторов на состояние тканей пародонта, о своевременности обнаружения патологии и ее комплексной диагностике в различные возрастные периоды, о нуждаемости в пародонтологической помощи этому контингенту больных. Эти проблемы и определили цель нашего исследования.

Цель работы. Оптимизировать диагностические приемы и выявить особенности течения различных форм гингивита и их распространенность у детей школьного возраста г. Воронежа.

Материалы и методы исследования. Для выполнения цели исследования в трех школах (лицей № 3, МОК № 2 и школа № 1) г. Воронежа, расположенных в различных районах города, было проведено анкетирование и исследование состояния тканей десны у детей различных возрастных групп. Нами было обследовано 700 детей, из них 387 девочек и 313 мальчиков в возрасте от 6 до 16 лет. При опросе школьников возникли затруднения, так как многие не смогли ответить на поставленные вопросы. Например, какой пастой и щеткой вы пользуетесь, как часто меняете щетку, проходили ли вы ортодонтическое лечение и в каком возрасте, влияло ли это на состояние десен, имеют ли заболевания десен родители, братья, сестры, характер питания, уровень жизни семьи и другие. Для решения данной проблемы эти вопросы были заданы родителям в виде анкет.

Осмотр проводился в стоматологическом кабинете, при адекватном искусственном освещении, с помощью стандартного набора стоматологических инструментов. Гигиену рта оценивали по индексу Ю. А. Федорова

– В. В. Володкиной, состояние десны определяли с помощью индекса PMA. Для оценки интенсивности кариеса постоянных зубов применяли индекс КПУ, а для временного прикуса КПУ+кп. Данные осмотра регистрировались в специальной карте стоматологического обследования. Статистическая обработка выполнена при помощи компьютерной программы Anova, Excel, Statistic for Windows. Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента, различие считали достоверным при p < 0,05.

10-11/12/2009	Международная научно-практическая конференция	271
Санкт-Петербург	ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ И ПРИКЛАДНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СТОМАТОЛОГИИ

3Лечение стоматологической патологии у детей и подростков. Профилактика кариеса зубов

Результаты исследования и их обсуждение. По данным анкетирования уровень знаний и навыков родителей в области профилактической стоматологии оказался низким. Так 48,1 % из них сообщили, что чистят зубы только 1 раз в день, 46,1 % – 2 раза в день и 5,8 % – 3 раза в день, причем 21 % отметили, что чистят зубы нерегулярно. В достаточно большом количестве анкет (18,3 %) затруднились ответить на вопрос о частоте замены зубной щетки. Дополнительными средствами гигиены полости рта (зубными эликсирами/ополаскивателями, флоссами) пользуются только 33 % опрошенных. Результаты анкетирования свидетельствуют о том, что родители не являются основным источником и носителем знаний в области профилактической стоматологии, так как не обладают их достаточным уровнем и не имеют должной мотивации к предупреждению основных заболеваний полости рта у школьников, хотя именно они служат основным агентом социализации детей.

Уровень гигиенического воспитания детей младшего школьного возраста (6–9 лет) значительно ниже, чем у детей среднего (9–12 лет) и старшего (12–16 лет) возраста, о чем свидетельствуют показатели индекса гигиены: 3,2, 2,4 и 1,6 соответственно. Фиксируя данные ИГ отдельно по каждому зубу, мы отметили следующий факт: показатели ИГ на зубах с правой стороны несколько выше, чем с левой стороны. Этот факт мы объясняем так: основная масса людей – правши и поэтому при чистке зубов левая сторона чистится лучше, чем правая. Средние значения индекса PMA составили: в возрасте 6–9 лет – 11 %, 9–12 лет – 17 %, 12–16 лет – 24 %. 40 % обследованных отметили периодически возникающую кровоточивость десен. Выявлены высокие показатели распространенности зубочелюстных аномалий: аномалии окклюзии – 58 %, нарушения зубных рядов – 25,3 %, аномалии отдельных зубов – 8,4 %. Влияние неблагоприятных общих и местных факторов привело к высокой распространенности кариеса у обследованных школьников (92 %) и патологии пародонта (19 % – младшая школьная группа, 46,1 %

–средняя школьная группа и 68 % – у старших школьников). Основная выявленная патология тканей пародонта

–катаральный гингивит.

Таким образом, высокая распространенность и увеличивающаяся интенсивность поражения детей школьного возраста кариесом и заболеваниями пародонта, низкий уровень гигиены полости рта, недостаточная мотивация у родителей к предупреждению основных заболеваний полости рта у детей требуют создания специальных стоматологических образовательных программ для детей и их родителей.

КЛИНИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Тер-Асатуров Г. П., Лекишвили М. В., Мамедов Ад. А.,Бигвава А. Т.

ГОУ ВПО ММА имени И. М. Сеченова, Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, Москва

Поиск новых и усовершенствование существующих пластических материалов, предназначенных для замещения врожденных и приобретенных дефектов костей у детей, остается одной из самых актуальных проблем современной восстановительной и реконструктивной хирургии детского возраста. Находящиеся на российском рынке медицинских услуг пластические материалы имеют разные составы, происхождение, технологии изготовления и т. д., что, как следствие, подразумевает их разные свойства. Однако практикующему хирургу зачастую трудно разобраться в современном потоке информации и многочисленных нюансах, для того чтобы правильно выбрать тот или иной материал применительно к конкретной клинической ситуации. Одновременно существуют мнения ряда авторов на базе своего клинического опыта относительно свойств костно-пластических материалов, которые во многом неоднозначны и противоречивы. На этом фоне особенно остро стоит вопрос восполнения дефектов нижней челюсти ввиду ее анатомических и функциональных особенностей. Сложившаяся непростая ситуация явилась причиной исследования нескольких отечественных костно-пластических материалов с целью оценки их влияния на регенерацию костнойтканивобластилицевогоскелета.Вихчисловошлидеминерализованныекостныеимплантаты(ДКИ)аллогенногопроисхождения«Перфоост»(производствоЦИТО),биокомпозиционныйматериалнаосновекостногоколлагена с сульфатированными гликозаминогликанами «Остеоматрикс» (ЦИТО совместно с ООО «Конектбиофарм») и биокомпозиционный материал на основе гидроксиапатита «Коллапан» (ООО «Интерметапатит»).

В качестве пластического материала применяются ауто-, аллоили ксеноткани, а также комбинации из биологических и/или синтетических компонентов. Однако использование аутотканей сопряжено с рядом негативных моментов, к числу которых относится риск инфицирования этих тканей во время забора, нередко недостаточный объем материала для заполнения дефекта, нанесение больному дополнительной травмы. Поиск альтернативы этому методу привел к разработке биоматериалов, способных перестраиваться и обладающих остеокондуктивными и остеоиндуктивными свойствами.

272	Международная научно-практическая конференция	10-11/12/2009
	ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ И ПРИКЛАДНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СТОМАТОЛОГИИ	Санкт-Петербург

Лечение стоматологической патологии у детей и подростков.	3
Профилактика кариеса зубов

Такиематериалычащевсегосостоятизнесколькихкомпонентовимогутсодержатькакостеогенныеклеткипредшественники, так и остеокондуктивные и остеоиндуктивные компоненты костного матрикса. Клинические исследования по использованию биокомпозиционных материалов, таких как «Перфоост» «Коллапан» и «Остеоматрикс», уже подтвердили их конкурентоспособность с аутокостью.

Клиническаяоценкадеминерализованныхкостныхимплантатов«Перфоост»проведенанаосноверезультатов лечения 15 больных в возрасте 12–15 лет, оперированных в клинике челюстно-лицевой хирургии ММА имени И. М. Сеченова. Костнопластические операции были проведены в верхних, средних и нижних отделах лица: трем больным произведена контурная пластика лобной области, шести – коррекция деформации скуловой области, нижнего края и дна орбиты, шести – возмещение дефекта тела и ветви нижней челюсти протяженностью 8–10 см в комбинации с реконструктивными пластинами. Сроки послеоперационного наблюдения составили 12 месяцев.

У всех больных послеоперационный период протекал без особенностей, с заживлением ран первичным натяжением. Контрольные рентгенограммы констатировали полноценную перестройку аллоимплантатов в сроки.

ПЕРВЫЙ ОПЫТ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ ПРОФИЛАКТИКИ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ В ШКОЛЬНОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Фадеев Р. А., Зубкова Н. В.

СПбИНСТОМ, Санкт-Петербург

Распространенность зубочелюстных аномалий среди детей, по различным данным, достигает 70 %. Несмотря на многообразие форм зубочелюстных аномалий, в России, как и в других европейских странах, первое место занимают такие аномалии, как дистальное соотношение зубных рядов, глубокий прикус.

Анализ патогенеза данных аномалий свидетельствует, что более двух третей патологии связаны с нарушением размера и положения челюстей в черепе, то есть с нарушением морфологии лицевого черепа. У таких пациентов не только нарушается внешний вид, но также страдают функции дыхания, жевания, речеобразования.

Наиболее эффективным методом лечения подобных форм аномалий у взрослых является аппаратурно-хи- рургический метод лечения. Следует отметить, что данный метод исправления аномалий требует не только значительных временных и материальных затрат пациентов, но и особого морального настроя, так как предполагает хирургическое перемещение челюстей или их фрагментов, удаление зубов. Нередки и случаи рецидива аномалий, несмотря на хорошие результаты лечения.

Избежать не только оперативного лечения, но возможности рецидива аномалии возможно, если ее исправление проводить в детском возрасте. Еще лучше проводить комплекс профилактических мероприятий по предотвращению возникновения аномалий, нормализации функции жевательно-речевого аппарата.

Целью программы профилактики зубочелюстных аномалий в России, подготовленной коллективом авторов (Фадеев Р. А., Кисельникова Л. П., Бобров А. П., Хацкевич Г. А., Зубкова Н. В.), является создание государственной системы профилактики зубочелюстных аномалий среди детей дошкольного и школьного возрастов. Задачи программы: 1) изучить распространенность зубочелюстных аномалий в России среди детей дошкольного и школьного возрастов; 2) определить качественную характеристику зубочелюстных аномалий среди детей школьного и дошкольного возрастов; 3) провести сравнительный анализ полученных данных с аналогичными данными европейских стран (Финляндия, Германия); 4) провести сравнительную оценку известных сегодня профилактических аппаратов и методов профилактики, с учетом ранее проведенных исследований выбрать наиболее подходящие профилактические аппараты и методы профилактики для детей дошкольного и школьного возрастов в России; 5) определить регионы и организованные группы детей для проведения пилотного изучения профилактического эффекта выбранных аппаратов и методов профилактики; 6) провести в организованных группах детей назначение выбранных профилактических аппаратов по показаниям и по разработанной схеме; 7) оценить клинический эффект выбранных профилактических аппаратов и методов профилактики в различных возрастных группах детей; 8) на основании проведенной работы сформулировать предложения по внедрению конкретных профилактических аппаратов среди организованных групп детей и разработать программу внедрения; 9) утвердить программу профилактики зубочелюстных аномалий на государственном уровне.

Сотрудниками СПбИНСТОМ совместно с СПбГМУ имени акад. И. П. Павлова было обследовано 665 детей в возрасте от 6 до 16 лет. Проводился опрос, внешний осмотр, регистрировалось состояние слизистой оболочки и пародонта, осмотр зубных рядов. Оценивался уровень гигиены, наличие кариеса молочных и постоянных зубов. Особое внимание обращалось на наличие и характер зубочелюстных аномалий, проведение ортодонтического лечения в прошлом или настоящем, тенденцию к формированию патологических видов прикуса и возможные

10-11/12/2009	Международная научно-практическая конференция	273
Санкт-Петербург	ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ И ПРИКЛАДНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СТОМАТОЛОГИИ

3Лечение стоматологической патологии у детей и подростков. Профилактика кариеса зубов

пути их профилактики. Результаты осмотра фиксировались в специально разработанной регистрационной карте «Медицинская карта ортодонтического пациента», которая легла в основу одноименной компьютерной программы, получившей свидетельство Роспатента № 2006613472.

Результаты исследований показали, что в период сменного прикуса кариес и его осложнения в молочных зубах встречаются в 100 % наблюдений. Частота встречаемости кариеса постоянных зубов увеличивается с возрастом обследованных: от 74 % в 7–8 лет до 83 % в 15–16 лет; Зубочелюстные аномалии имеют тенденцию к увеличению с возрастом: от 45 % в 7 лет до 71 % в 15–16 лет; наиболее распространенными зубочелюстными аномалиями являются: дистальное соотношение зубных рядов – 38 %, глубокий прикус и глубокое резцовое перекрытие в 36 %, а также их сочетание в 54 %; менее распространенными являются: варианты перекрестного – 16 % и мезиального – 7 % соотношения зубных рядов, а также открытый прикус – 6 %.

Анализ результатов проведенного обследования позволил определить контингент школьников, участвующих в проекте. Дети приглашались на расширенную консультацию ортодонта, где проводились углубленное обследование и подбор лечебно-профилактического аппарата «LM-активатор» (LM-Instruments), прием терапевта. Дальнейшее динамическое наблюдение позволяло контролировать состояние зубочелюстной системы и фиксировать изменения статуса. По необходимости проводилась профессиональная гигиена полости рта и терапевтическое лечение.

На сегодняшний день аппараты назначены 38 школьникам с диагнозами: нижняя микро- и ретрогнатия – 16 человек; нижняя ретрогнатия – 8; верхняя пронижняя ретрогнатия – 2; открытый прикус – 2; глубокое резцовое перекрытие – 10 человек. В 26 клинических ситуациях отмечалось тесное положение зубов в переднем отделе верхней или нижней челюсти. При этом горизонтальный тип роста лицевого отдела черепа выявлен у 22 обследованных, нейтральный тип – у 10 и вертикальный тип роста – у 6 человек.

Режим использования аппаратов: ночью и 2–4 часа днем. Первое посещение после наложения аппарата проводилось через 1 месяц, последующие – через 3 месяца.

Первые результаты лечения носят обнадеживающий характер: у пациентов с дистальным положением нижней челюсти отмечается ее стойкое смещение вперед, что на данном этапе лечения может свидетельствовать о перестройке жевательной и мимической мускулатуры, отмечается положительная динамика лицевых признаков аномалий, расширение суженных зубных рядов, правильное прорезывание постоянных зубов, нормализация функций жевательно-речевого аппарата.

Зависимость между частотой, распространенностью и этиологией воспалительных процессов лица и шеи у детей и групповой принадлежностью крови по системе АВ0

Харитонов Д. Ю., Щекин А. В., Азизов К. Ш., Дремалов Б. М.

ОДКБ № 2, ВГМА им. Н. Н. Бурденко, г. Воронеж

Острые воспалительные заболевания лица и шеи занимают значительное место среди патологий челюст- но-лицевой области, которые ассоциируется с высоким уровнем осложнений. Эта проблема особенно актуальна в детском возрасте. Актуальность ее определяется нарастанием числа этих больных, утяжелением клинического течения, а поражение челюстных костей приводит к тяжелым деформациям.

На сегодняшний день представляется возможным установление связи иммунной реактивности с групповой принадлежностью крови, поскольку иммунная реактивность характеризует способность организма развивать защитные реакции против патогенных микробов. Несмотря на то что гены, ответственные за образование групп крови, расположены в 9-й хромосоме, а гены гистосовместимости (в том числе и регулирующие силу иммунного ответа и антиинфекционной резистентности) – в 6-й, уже давно установлена зависимость между возникновением определенных патологических процессов и наличием антигенов системы АВ0 у больных.

Целью исследования являлся анализ связи распространенности и характера течения острых воспалительных заболеваний лица и шеи у детей с групповой принадлежностью крови по системе АВ0. Для анализа были использованы истории болезни 1215 пациентов с острыми воспалительными заболеваниями лица и шеи, прооперированных в ГУЗ ОДКБ № 2 г. Воронежа в период с 2004 г. по 2008 г.

В результате проведенных исследований выяснилось, что наиболее часто острые воспалительные заболевания лица и шеи встречаются у детей со ΙΙ(А) группой крови – 42,6 %; с Ι(0) – у 28,5 %; с ΙΙΙ(В) – у 19,0 %; с ΙV(AB)

– у 9,5 %. Статистика групп крови по Воронежской области: Ι(0) – 36 %, ΙΙ(А) – 38 %, ΙΙΙ(В) – 15 %, ΙV(AB) – 11 %.

274	Международная научно-практическая конференция	10-11/12/2009
	ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ И ПРИКЛАДНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СТОМАТОЛОГИИ	Санкт-Петербург

Лечение стоматологической патологии у детей и подростков.	3
Профилактика кариеса зубов

Преобладающими диагнозами являются: абсцедирующий фурункул – в возрасте 10–15 лет и острый одонтогенный остеомиелит – в возрасте 3–7 лет. Также была установлена связь между групповой принадлежностью крови, возрастом ребенка и характером воспалительного процесса.

Выводы. Таким образом, причина возникновения, распространенность, тяжесть воспалительного процесса челюстно-лицевой области в детском возрасте генетически детерминированы, а одним из простейших маркеров является групповая принадлежность крови.

С учетом статистических особенностей распределения групп крови по Воронежской области у детей с острыми одонтогенными воспалительными процессами лица и шеи преобладает 2-я группа крови.

В то же время 3-я группа крови встречается чаще у больных с лимфогенными воспалительными процессами лица (лимфадениты и аденофлегмоны) и с распространенными воспалительными процессами.

РЕкомендации по санации кариозных и периапикальных очагов инфекции у спортсменов с нарушением адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам

Хацкевич Г. А., Беляев И. И.

Санкт-Петербург

Цель исследования: оценка влияния санации полости рта на течение адаптации ССС к условиям спортивной деятельности.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 174 спортсмена СанктПетербургского училища олимпийскогорезерва№ 115–19летразличноговозраста,пола,направленноститренировочногопроцессаиуровня спортивного мастерства с клиническими признаками нарушения адаптации ССС (ПНАССС). Стоматологическое обследование включало: опрос, сбор анамнеза, осмотр, зондирование, перкуссию зубов и пальпацию окружающих зубы тканей, а также электроодонтометрию и рентгенологическое исследование. При проведении исследования

ССС спортсменов использовались следующие методы: сбор анамнеза, физикальное исследование, электрокардиография, вариационная пульсометрия, исследование центральной гемодинамики методом инпедансографии до и после стоматологического лечения.

Был проведен анализ результатов санации полости рта в различные периоды тренировочного цикла. Результаты и обсуждение. Из 144 спортсменов с неосложненным кариесом были сформированы четыре

группы: 24 человека с множественным кариесом (более 7 полостей) за время наблюдения не прошли лечения, у 26 атлетов проведена санация множественного кариеса, 19 атлетов с единичным кариесом без санации и 36 лиц с санацией единичных кариозных очагов. Различий в динамике состояния сердечно-сосудистой системы у спортсменов с единичным неосложненным кариесом без лечения и после лечения практически не выявлено. Варианты развития патологии со стороны ССС спортсменов с множественным кариесом как при санации кариозных очагов, так и без таковой в случае, если не произошло осложнение процесса, достоверно не отличались. Несмотря на то что ухудшение состояния ССС произошло в 8,3 % случаев без лечения и при 3,8 % при санации кариозных очагов, достоверных различий между группами получено не было. По улучшению состояния ССС также не получено достоверных различий: 37,5 % и 53,9 % (р > 0,05).

Таким образом, хотя в целом динамика состояния ССС после санации неосложненного кариеса (как единичного, так и множественного) оказалась несколько лучше, чем без лечения, этот фактор не является значимым в коррекции сердечнососудистых расстройств у спортсменов.

30 спортсменов с периодонтальными очагами и ПНАССС, находившихся под наблюдением, составили четыре группы. Пять спортсменов из 30 в течение года не прошли ни хирургического, ни терапевтического лечения. Восьми спортсменам было проведено хирургическое лечение (у 5 – удаление причинного зуба и у 3

– резекция верхушки корня). 17 лиц прошли эндодонтическое лечение с рентгеновским контролем через 6 и 12 месяцев.

Оценка динамики оссификации костной ткани в периапикальных очагах по данным рентгенологического исследования выявила полное восстановление костной ткани только у 4 спортсменов из 17, что составило 23,5 %. У остальных 13 спортсменов эндодонтическое лечение оказалось безуспешным – очаг деструкции не изменился или увеличился (3–12 мес.).

Через 9–12 месяцев после лечения заболеваний периодонта при диспансеризации была оценена динамика ПНАССС.

10-11/12/2009	Международная научно-практическая конференция	275
Санкт-Петербург	ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ И ПРИКЛАДНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СТОМАТОЛОГИИ

3Лечение стоматологической патологии у детей и подростков. Профилактика кариеса зубов

При хирургическом и успешном эндодонтическом лечении у 58,4 % спортсменов отмечалось улучшение показателей ЭКГ, ритмограммы и реограммы. Такая динамика в группе спортсменов без лечения и при безуспешном лечении периапикального очага отмечалась только в 11,1 % случаев (р < 0,05). Ухудшение показателей функционального состояния отмечалось соответственно в 8,3 % против 66,7 % случаев (р < 0,01).

Среди проявлений нарушений адаптации в большей степени отмечалась коррекция гипотензии, улучшение параметров центральной гемодинамики и вегетативной регуляции ритма сердца, что свидетельствовало о благоприятных адаптивных сдвигах со стороны ССС исследуемых лиц. В меньшей степени лечение периодонтальных очагов отражалось на процессах реполяризации ЭКГ и нарушениях ритма сердца.

Частота возникновения осложнений после санации оценивалась у 25 спортсменов при лечении периодонтальных очагов и 72 атлетов с кариесом зубов (развитие пульпита и периодонтита) в различные периоды тренировочного цикла (таблица 1).

Таблица 1 Частота возникновения осложнений после санации полости рта спортсменов с патологией сердечно-сосудистой системы в различные периоды тренировочного цикла

	Осложнения после		Период тренировочного цикла			Всего
	лечения	Подготовительный		Соревновательный	Постсоревновательный
	Всего пролечено	37 чел.		24 чел.	36 чел.	97 чел.
	спортсменов
	Из них: с	11 чел.		9 чел.	5 чел.	25 чел.
	периодонтитом
	Из них: неуспешное
	лечение и осложнения	4 чел. (36,4 %)		8 чел. (88,9 %)	3 чел. (60,0 %)	15 чел. (60,0 %)
	периодонтита
	Всего пролечено	26 чел.		15 чел.	31 чел.	72 чел.
	кариеса
	Возникновение ослож-	2 чел.
	нений после лечения			5 чел. (33,3 %)	4 чел. (12,9 %)	11 чел. (15,3 %)
		(7,7 %)
	кариеса
	Всего осложнений	6 чел. (16,2 %)		14 чел. (58,3 %)	6 чел. (16,7 %)	26 чел. (26,8 %)

Как видно из таблицы 1, в целом возникновение осложнений после санации очагов одонтогенной инфекции (как периапикальных, так и кариозных) у спортсменов с ПНАССС в соревновательный период тренировочного цикла возникает в 3,5 раза чаще, чем в подготовительный и постсоревновательный периоды тренировочного цикла (58,3 % против 16,2 % и 16,7 % соответственно). При этом достоверность различий (р <0 ,001) между периодами отмечалась как в отношении подготовительный/соревновательный, так и постсоревновательный/соревновательный периоды.

В то же время неуспешное лечение и развитие осложнений при лечении периапикальных очагов имело место в 88,9 % случаев при осуществлении лечения в соревновательный период тренировочного цикла, в 60,0 % – в постсоревновательный период и только в 36,4 % случаев – в подготовительный период. Однако достоверными различия были только в отношении сравнения возникновения осложнений в подготовительный и соревновательный периоды тренировочного цикла (р < 0,05). Между соревновательным и постсоревновательным периодами достоверных различий выявлено не было. Возникновение осложнений при лечении кариеса отмечалось в 33,3 % случаев при осуществлении лечения в соревновательный период тренировочного цикла, в 12,9 % – в постсоревновательный период и только в 7,7 % случаев – в подготовительный период. При этом достоверными различия были только в сравнении подготовительный/соревновательный периоды тренировочного цикла.

Таким образом, оптимальным периодом санации периапикальных одонтогенных очагов у спортсменов с ПНАССС является подготовительный период тренировочного цикла, кариозных очагов – подготовительный либо постсоревновательный периоды.

Выводы

1.При лечении сердечно-сосудистых расстройств у спортсменов санация неосложненного кариеса (как единичного, так и множественного) не является значимым фактором.

2.Благоприятные адаптивные сдвиги со стороны ССС у спортсменов с ПНАССС при хирургическом и успешном эндодонтическом лечении периапикальной патологии отмечались в пять раз чаще, чем без лечения и при безуспешном лечении патологии периодонта. У спортсменов с ПНАССС следует шире использовать хирургическую санацию периодонтальных очагов.

276	Международная научно-практическая конференция	10-11/12/2009
	ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ И ПРИКЛАДНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СТОМАТОЛОГИИ	Санкт-Петербург

Лечение стоматологической патологии у детей и подростков.	3
Профилактика кариеса зубов

3.Оптимальным периодом санации у спортсменов с ПНАССС для периапикальных очагов является подготовительный период тренировочного цикла; для кариозных очагов – подготовительный либо постсоревновательный периоды.

4.Адекватное и своевременное лечение стоматологической патологии в спорте является средством коррекции нарушений адаптации и патологии седечно-сосудистой и зубочелюстной систем у спортсменов.

Классификаторы оперативных вмешательств при травмах челюстно-лицевой области у детей

Хацкевич Г. А., Булгаков М. Г.

СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург

Классификатор оперативных пособий предназначен для расчета затрат на выполнение и обоснования тарифов на оперативные вмешательства. Он содержит следующие позиции для заполнения: код по «Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении», название оперативного пособия, число УЕТ врачей и медсестер, участвующих в операции, в соответствии с «Реестром работ и услуг в здравоохранении», коэффициент сложности, среднюю длительность оперативного пособия, количество участвующих в операции врачей и медсестер, расходные материалы, потребляемые в процессе выполнения оперативного вмешательства, с указанием среднего количества каждого, изделия медицинского назначения. Всего нами разработаны по предложенной матрице материалы для 256 оперативных вмешательств на челюстно-лицевой области у детей, из них 9 – выполняемых при травмах челюстнолицевой области у детей: ПХО ран мягких тканей до 5 см, ПХО ран мягких тканей до 5 см под наркозом, ПХО ран мягких тканей свыше 5 см, ПХО ран мягких тканей до 5 см с пластикой местными тканями, ПХО ран мягких тканей до 5 см с пластикой местными тканями под наркозом, ПХО ран мягких тканей свыше 5 см с пластикой местными тканями, ПХО множественных ран мягких тканей лица, ПХО множественных ран мягких тканей лица с пластикой местными тканями, ПХО при травматических повреждениях мягких и костных тканей челюстно-ли- цевой области.

Разработанные классификаторы, содержащие обоснование для тарификации медицинских услуг, могут использоваться хирургами, работающими в области детской стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Выбор метода щадящей гайморотомии с целью получения наилучшего результата при лечении хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситов

Хацкевич Г. А., Катинас Е. Б., Фиников А. В.

СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург

Верхнечелюстной синусит, являясь сегодня одним из самых распространенных заболеваний, представляет собой серьезную общемедицинскую проблему, так как основную часть болеющих составляют люди молодого и трудоспособного возраста.

Сложное анатомо-физиологическое строение этой области обусловливает особенности течения воспалительного процесса и возможности возникновения тяжелых осложнений.

В среднем 1/3 всех гайморитов составляют его одонтогенные формы, являющиеся, в основном, следствием длительного существования хронического очага периапекальной инфекции или осложнений в процессе лечения и удаления зубов.

Одной из предпосылок к перфорации дна верхнечелюстной пазухи и введению в ее полость пломбировочного материала, корней зубов, различных инородных тел (имплантаты), является топографо-анатомическое соотношение дна пазухи и верхушек корней малых и больших коренных зубов верхней челюсти. Примерно в 30 % случаев все 3 корня первых и вторых моляров вдаются в верхнечелюстную пазуху.

Попадание инородных тел в верхнечелюстную пазуху вызывает реактивные воспалительные процессы в ее слизистой оболочке и в зависимости от времени нахождения инородного тела проявляется различными морфологическими изменениями, приводящими к развитию верхнечелюстного синусита.

10-11/12/2009	Международная научно-практическая конференция	277
Санкт-Петербург	ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ И ПРИКЛАДНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СТОМАТОЛОГИИ

3Лечение стоматологической патологии у детей и подростков. Профилактика кариеса зубов

Лечение хронического одонтогенного гайморита является задачей, стоящей на стыке двух специальностей

– оториноларингологии и стоматологии, так как одонтогенный источник инфекции нарушает морфофункциональное состояние отделов верхних дыхательных путей и является потенциально опасным патологическим состоянием для здоровья, а иногда и жизни больного.

Клинические наблюдения показывают, что оториноларингологи часто недооценивают связь верхнечелюстного синусита с заболеванием зубов, и одонтогенный гайморит нередко рассматривается как риногенный. Существующие методы комплексного лечения больных одонтогенными верхнечелюстными синуситами, по мнению большинства авторов, не всегда позволяют достигнуть хороших результатов, предупредить развитие послеоперационных осложнений,

Объем лечения острых и хронических одонтогенных гайморитов может быть различным. В. А. Козлов указывал, что еще Cowper удалял на больной стороне причинный зуб, а затем санировал гайморову пазуху через искусственно сформированное сообщение с пазухой.

Ревизия верхнечелюстной пазухи через овальное отверстие на передней стенке, удаление патологически измененных тканей и инородных тел (корней зубов) с созданием соустья с нижним носовым ходом – все это дает основания широкого применения этого хирургического вмешательства при лечении хронических воспалительных процессов в пазухе. Однако опыт применения данного метода свидетельствует о значительной его травматичности, не лишенной вероятности различных осложнений.

По мнению многих авторов, целесообразно удалять только патологически измененную слизистую оболочку. Сохраненная слизистая оболочка является источником эпителизации стенок пазухи функционально полноценной слизистой оболочкой (Псахис Б. Й., 1960; Сагалович Б. М., 1967). Гистоморфологическое исследование тканей верхнечелюстной пазухи больных, у которых во время хирургического лечения проведено тотальное удаление измененной слизистой оболочки, показало, что вновь сформированный покров в пазухе является малоценным в фун-

кциональном отношении, вследствие того что преимущественно представлен многослойным плоским эпителием. Многие авторы указывают на то, что после гайморотомии, выполненной по Калдвелл–Люку, в различные

сроки после операции возникали те или иные осложнения: рецидивы гайморита, нарушение носового дыхания, нарушение обоняния, головные боли, потеря чувствительности зубов на верхней челюсти, длительные лицевые боли, атрофические риниты, нарушение электровозбудимости зубов верхней челюсти, чувство тяжести и распирания на оперированной стороне, онемение кожи верхней губы, крыла носа и слизистой оболочки альвеолярного отростка, слезотечение, подвижность зубов на оперированной стороне (Богатов А. И., 2000).

Указанные послеоперационные осложнения послужили поводом для поисков менее травматичных способов хирургического лечения.

Кдостоинствамэндоскопическойхирургииверхнечелюстныхпазухотносятмалоинвазивныйдоступ,функциональность, точность и прецизионность выполнения операции, снижение частоты операционных осложнений, сокращение длительности послеоперационного периода и сроков нетрудоспособности оперированных больных.

Прижизненная эндоскопия верхнечелюстной пазухи позволила с достоверностью ответить на вопрос: почему происходят рецидивы гайморита даже после радикальной гайморотомии по Калдвелл–Люку? Оказалось, что движение ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки пазухи всегда направлено в сторону соустья – в средний носовой ход (Stammberger H., 1986). Компьютерная томограмма наглядно демонстрирует гиперплазию, скопление секрета у естественного соустья пазухи, несмотря на наличие огромных искусственных отверстий в нижнем носовом ходе.

В эндоскопической хирургии верхнечелюстной пазухи существуют два подхода для лечения различных патологических состояний. Тонким троакаром возможна пункция передней стенки пазухи в области fossa canina, либо пазухаможетбытьоткрытачерезсреднийносовойход.Используяметодикупервоговарианта,оченьудобноипрогнозируемо производить удаление кист, инородных и грибковых тел пазухи. Второй вариант позволяет щадяще лечить экссудативноеигиперпластическоевоспалениепазухипутемрасширенияестественногосоустья.Комбинированный подход используется для лечения, к примеру, антрохоанальных полипов (Лопатин А. С. с соавт., 1998).

Осложнения эндоскопической ринохирургии

1.Повреждение черепных ямок; Риноликворея; Менингит; Травма внутренней сонной артерии

2.Повреждение глазницы; Гематома; Эмфизема; Травма зрительного нерва – слепота

3.Внутриносовые осложнения; Кровотечение, требующее длительной тампонады; Спайки; Травма слезноносового канала; Парестезии.

Описаны методики эндоскопического доступа через лицевую стенку пазух, применяемые для извлечения инородных тем и ревизии пазухи (так называемая микрогайморотомия).

Существует методика эндоскопической микрогайморотомии в области лицевой стенки с расширением естественного сообщения гайморовой пазухи с полостью носа со стороны гайморовой пазухи, при этом крючковидный отросток полностью сохраняется (Зекерьяев Р. С., 2008).

278	Международная научно-практическая конференция	10-11/12/2009
	ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ И ПРИКЛАДНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СТОМАТОЛОГИИ	Санкт-Петербург

Лечение стоматологической патологии у детей и подростков.	3
Профилактика кариеса зубов

Бисфосфонатный остеонекроз нижней челюсти в практике челюстно-лицевого хирурга

Хацкевич Г. А., Соловьев М. М., Трофимов И. Г., Аветикян В. Г., Фиников А. В.

Центр челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, ГМПБ № 2

С 2001 появились сообщения о случаях осложнений после минимальных оперативных вмешательств на нижней челюсти, когда удаление зуба приводило к развитию некроза и формированию секвестров нижней челюсти. Это совпало с внедрением в медицинскую практику бисфосфонатов (Aredia, Zometa, Fosamax), которые стали использовать для лечения рака костей, миеломной болезни и при остеопорозе [1]. Бисфосфонаты оказывают целенаправленное воздействие на костную ткань в зонах, имеющих высокую скорость резорбции и регенерации. Они тормозят резорбцию кости путем уменьшения активности и количества остеокластов за счет влияния на их способность к адгезии, подвижности, цитологической структуры, дифференциации длительности жизни. Также бисфосфонаты оказывают влияние на остеобласты и макрофаги [3]. В исследованиях in vitro было установлено, что золедроновая кислота, подавляя пролиферацию и индуцируя апоптоз, оказывает непосредственное противоопухолевое действие на клетки миеломы человека и рака молочной железы. Кроме этого бисфосфонаты оказывают тормозящее действие на эндотелий сосудов, приводя к снижению кровотока в костной ткани [2, 4]. В ряду этих препаратов можно выделить «Зомету» – препарат золедроновой кислоты, бисфосфонат IV поколения, противорезорбционная активность которого превышает первые бисфосфонаты более чем в 1000 раз.

Частота остеонекроза составляет от 6,5 % до 12,5 % при внутривенном введении [5, 6]. При пероральном приеме бисфосфонатов остеонекроз практически не встречается. Так, по данным Murad OM остеонекроз нижней челюсти наблюдался у 2 больных из 71 получавших внутривенно бисфосфонаты. Среди 1880 больных, получавших препараты перорально, случаев остеонекроза не было [7].

Первымипризнакамиостеонекрозаявляютсялицевыеболи.Затемприсоединяютсяотекмягкихтканей,кровоточивость десен, пародонтит, потеря зубов, нарушение чувствительности нижнелуночкового нерва. Типичным началом бывает незаживающая лунка после удаления зуба, которая увеличивается в размерах с обнажением кости и образованием секвестров. Описаны мультифокальные некрозы [6].

За 2007–2009 годы на отделении челюстно-лицевой хирургии ГМПБ № 2 наблюдалось 7 больных с остеонекрозом челюстей. Все больные проходили лечение у онколога и получали внутривенно препарат «Зомета» в дозе 4 мг раз в месяц. Показанием к использованию этого препарата были метастазы в кости различной локализации у 5 больныхимиеломнаяболезньу2больных.Длительностькурсалеченияколебаласьот1до18месяцев.Сроксмомента возникновения признаков патологии нижней челюсти до обращения в нашу клинику составил от 1 до 3 месяцев.

Среди наблюдаемых больных преобладали женщины (5 больных). Средний возраст 53 года (от 42 до 67 лет). У пяти пациентов наблюдался некроз нижней челюсти. У двух – верхней. Преобладали больные с ограниченными формами остеонекроза, когда патологический очаг по протяженности не превышал 2 см. У двух больных остеонекроз протекал в распространенном варианте. В одном случае это выразилось в тотальном некрозе и секвестрации верхней челюсти. Во втором – в некрозе участка нижней челюсти от ветви до премоляров.

Всем больным после диагностирования остеонекроза было рекомендовано прекращение приема «Зометы». Проводилась антибактериальная терапия, назначались препараты для улучшения микроциркуляции, использовались местные антисептические растворы. Ни в одном случае отмена «Зометы» не привела к самостоятельному излечению больного. Всем больным выполнялись те или иные оперативные вмешательства. Период консервативного лечения составил от 1 до 3 месяцев.

Показанием к операции были сильные боли в зоне остеонекроза – у 3 больных, рецидивирующие гнойновоспалительные процессы – у 4 больных. В настоящее время удалось добиться купирования процесса у 2 больных. В первом случае больному выполнена резекция некротизированного участка нижней челюсти от 35 до ветви без сохранения непрерывности нижней челюсти. Во втором больному выполнялся кюретаж в зоне остеонекроза в области 43–45. В течение 3 месяцев после операции сформировался секвестр альвеолярного отростка размером 0,5–2,5 см, после отхождения которого произошла эпителизация оставшейся полости. В остальных случаях оперативное лечение позволило добиться уменьшения болей и купирования воспаления на срок от 2 до 8 месяцев.

В качестве иллюстрации приводим клинические примеры. Больная М., 56 лет, находилась под наблюдением онкологов с 2005 года по поводу рака молочной железы. Поводилась гормонотерапия, на фоне которой достигнут регресс опухоли. Однако при обследовании в ноябре 2006 года были выявлены метастазы в кости черепа. Больной назначена «Зомета» в дозировке 4 мг внутривенно, один раз в месяц. Получено 8 инъекций, после чего наблюдалось исчезновение очагов деструкции в костях. В мае 2007 после последней инъекции появились боли в области 45. Поставлен диагноз: хронический периодонтит, удален 45-й зуб. На месте удаленного зуба развился участок некроза кости, который постепенно увеличивался. При поступлении: жалобы на боли в области тела нижней челюсти справа. Общее состояние удовлетворительное. Признаков хронической интоксикации нет, Лабораторные анализы в пределах возрастной нормы. Местно: лицо симметрично. Открывание рта свободное. В

10-11/12/2009	Международная научно-практическая конференция	279
Санкт-Петербург	ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ И ПРИКЛАДНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СТОМАТОЛОГИИ

3Лечение стоматологической патологии у детей и подростков. Профилактика кариеса зубов

области 45 имеется утолщение альвеолярного края до 1 см, участок некроза слизистой 1х1 см. Кость в зоне некроза обнажена, изъязвлена, покрыта фибриновой пленкой. Пальпация умеренно болезненна. На рентгенограмме

вобласти 45 измененный участок альвеолярного отростка с чередованием участков просветления и затемнения. Больной проведен курс антибактериальной терапии: ампициллин 4 г в сутки 7 дней. Местная обработка зоны некроза. В связи с отсутствием эффекта принято решение об оперативном лечении.

Под местной анестезией выполнен разрез слизистой. Экономно иссечены некротизированные ткани до зоны капиллярного кровоснабжения. Костная ткань в зоне некроза рыхлая, желтоватого цвета, даже в зонах с отчетливой геморрагией. В ране оставлен ксероформный тампон. Послеоперационный период без осложнений. Наблюдается медленная грануляция дефекта. Через 8 месяцев больная обратилась повторно с аналогичными жалобами. На рентгенограмме – прогрессирование остеонекроза, увеличение измененного участка нижней челюсти

в2 раза. Выполнена повторная секвестрэктомия.

Больной Ю., 67 лет. Болен с 2007 года. Был назначен препарат «Зомета» в дозировке 4 мг внутривенно. Через неделю после первой инъекции почувствовал боли в нижней челюсти слева. Затем в течение месяца в зоне отсутствующих 36–37-го сформировался дефект слизистой. Прием «Зометы» прекращен. Больной направлен к челюстнолицевому хирургу. При поступлении: жалобы на боли в области тела нижней челюсти справа. Общее состояние удовлетворительное. Признаков хронической интоксикации нет, Лабораторные анализы в пределах возрастной нормы. Местно: лицо симметрично. Открывание рта свободное. В области отсутствующих 36–37-го зубов имеется дефект слизистой 2х1 см. Нижняя челюсть в этой зоне обнажена, костная ткань имеет желтоватый цвет, покрыта фибрином, болезненна при пальпации. На рентгенограмме – костная ткань нижней челюсти на участке от 35-го до угла диффузно неоднородна. Чередуются участки нормальной плотности с очагами просветления. Четко отграниченных секвестров нет. Проведен курс антибактериальной терапии: ампициллин 4 г в сутки 7 дней. Местная обработка зоны некроза. Без заметного эффекта. Больному выполнена операция. Резецирован некротизированный участок нижней челюсти без сохранения ее непрерывности. Послеоперационный период без осложнений. Больной отмечает отсутствие болей. Рецидивов остеонекроза не было.

Принципы лечения больных с бисфосфонатным остеонекрозом сформулированы ByBryan G. M.:

–Больной должен наблюдаться одновременно онкологом и челюстно-лицевым хирургом.

–На первых этапах желательно отказаться от хирургического лечения. В крайнем случае операция должна быть ограничена удалением острых краев лунки и явно нежизнеспособных тканей.

–Обязательно проведение антибактериальной терапии. Показано применение антибиотиков широкого спектра действия. В то же время необходимо исследование микрофлоры, так как в зоне остеонекроза наряду с бактериями могут присутствовать грибы, а также вирусы, что требует соответствующей коррекции лечения.

–При затяжном течении процесса желательно сделать перерыв в приеме препарата на 2–4 месяца. Описаны случаи, когда этого бывало достаточно для купирования процесса.

–Больной может пользоваться старыми протезами после соответствующей корректировки. Установка имплантатов категорически противопоказана.

–Если без хирургического лечения обойтись не удается, то прием препаратов должен быть прекращен.

На основании результатов лечения больных в нашей клинике мы можем согласиться со всеми пунктами, за исключением последнего. Течение остеонекроза носит длительный, рецидивирующий, малопредсказуемый характер и может затянуться на многие месяцы. Отмена на столь долгий период специфической терапии может привести к значительному сокращению срока выживаемости. Поэтому прием «Зометы» после перерыва в 4 месяца следует возобновить независимо от результатов лечения. Как альтернативу можно рассматривать перевод больного на прием пероральных форм бисфосфонатов.

Целью приведенных примеров является привлечение внимания врачей к проблеме остеонекроза нижней челюсти после приема бисфосфонатов и проведению профилактики подобных осложнений.

Комплексный подход в планировании совместного ортодонтического и хирургического лечения

Хацкевич Г. А., Трофимов И. Г., Блум С. А.

СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург

Активное развитие ортодонтии в последние годы, связанное с внедрением в практику компьютерных высокоточных технологий, не только повысило планку результата лечения, но и позволило сделать этот результат максимально прогнозируемым. Конечно же, наиболее значимые изменения произошли в ведении сложных ортодонтических случаев, которые лежат на стыке ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии.

280	Международная научно-практическая конференция	10-11/12/2009
	ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ И ПРИКЛАДНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СТОМАТОЛОГИИ	Санкт-Петербург