stoma_thez

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕВРАЛГИЙ ТРЕТЬЕЙ ВЕТВИ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА С СОХРАНЕНИЕМ ЕГО ЦЕЛОСТНОСТИ

Тимофеев А.А., Весова Е.П.

Институт стоматологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л.Шупика МЗ Украины, г. Киев, Украина

Периферические невралгии возникают в результате воздействия патологического процесса на различные участки периферического отдела тройничного нерва.

Кэтиологическим факторам, которые могут вызвать невралгию тройничного нерва периферического генеза следует отнести следующие заболевания: пульпиты; периодонтиты; хронические периоститы; остеомиелиты; гаймориты; гальванизм полости рта (непереносимость сплавов металлов зубных протезов); опухоли и опухолеподобные образования мягких тканей и костей лицевого скелета; протезы, которые травмируют слизистую оболочку рта или нарушают высоту прикуса; пломбировочная масса, которая выведена за пределы верхушки зуба при проведении заапекальной терапии эндогерметиками (силерами); при оссификации нижнечелюстного канала (в этом канале проходит нижнечелюстной нерв) или подглазничного отверстия (через него выходит подглазничный нерв); простой или опоясывающий лишай (вызывается нейротропным вирусом) и др.

Хирургические методы лечения периферической невралгии тройничного нерва сводятся к проведению нейротомии - рассечению нерва и нейрэктомии - иссечению участка нерва, нейроэкзереза – удаление нерва путем его выкручивания.

Кнастоящему времени известно много различных методов нейрэктомий второй и третьей ветвей тройничного нерва. Наиболее перспективными методами для лечения периферических форм невралгий тройничного нерва являются декомпрессионные операции, т.е. с освобождением периферических ветвей нерва из костных каналов.

Внашейклинике(УкраинскийЦентрчелюстно-лицевойхирургииНациональноймедицинскойакадемии последипломного образования имени П.Л.Шупика) находят широкое применение декортикация подглазничного или нижнечелюстного канала с резекцией нервно-сосудистого пучка. Положительный эффект наблюдали почти у 90% больных. До настоящего времени, декортикация нижнечелюстного канала с резекцией нервно-со- судистого пучка (по методу А.М. Короленко, 1980) являлась наиболее часто используемой операцией при периферической форме невралгии тройничного нерва. В зависимости от локализации и протяженности деструктивного процесса в нижней челюсти рекомендуется три варианта оперативных вмешательств (Тимофеев А.А.,1999, 2002, 2004). Отличительной особенностью оперативного вмешательства по методу А.М. Короленко (1980) при невралгии III ветви тройничного нерва с наличием деструктивных изменений (оссификации) в кости нижней челюсти является то, что помимо резекции нервно-сосудистого пучка одновременно расширяется нижнечелюстной канал. При необходимости вокруг подбородочного отверстия, отступя на 2-3 мм от его края удаляется кость, вызвавшая уменьшение диаметра этого отверстия. Пломбирование канала остеотропными материалами не производится, чтобы не препятствовать прорастанию регенерирующего нерва в сформированное костное ложе.

Иссечение участка нижнечелюстного нервно-сосудистого пучка оправдано с целью предупреждения рецидивазаболевания,таккакморфологически(примернов20%случаях)установленынеобратимыеизменениявнерве

исосудах при периферической невралгии III ветви тройничного нерва (чаще наблюдается при пломбировании корневых каналов зуба резорцин-формалиновой пастой, реже встречалось при сдавлении вновь образованной костной тканью при оссификации нижнечелюстного канала). В настоящее время уже появились электрофизиологические методики, которые позволяют определить наличие или отсутствие необратимых изменений в периферических ветвях тройничного нерва. Из специальных методов обследования нами проведено измерение электрофизиологических показателей тройничного нерва в точках его выхода. Данными электрофизиологическими исследованиями ветвей тройничного нерва (при невралгии) мы смогли доказать, что в более чем 80% случаях функция его сохранялась, несмотря на её нарушения, которые были выражены в той или иной степени.

Представляет интерес вопрос о размерах и степени нарушений чувствительности лица после операции. Она, в основном, соответствует зоне иннервации соответствующей ветви тройничного нерва. Больше всего нарушается болевая чувствительность. Тактильная и температурная чувствительность изменяется в меньшей степени, поэтому повреждение денервированной области горячей пищей, острыми предметами имеет место. Однако со временем возникает тенденция к сужению зоны и степени нарушения всех видов чувствительности. Полного восстановления чувствительности не происходит даже через несколько лет после операции.

Наряду с отмеченными нарушениями чувствительности больные (в первые недели или месяцы после операции) ощущают покалывание, «ползание мурашек», чувство напряжения в денервированной области. Больные предпочитают во время еды пользоваться здоровой стороной. Каких-либо особенностей в процессе пользования

10-11/12/2009	Международная научно-практическая конференция	291
Санкт-Петербург	ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ И ПРИКЛАДНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СТОМАТОЛОГИИ

съемными протезами, которые будут изготовлены больным в дальнейшем, не возникает. Функция речи у больных не страдает.

Перед нами возник вопрос о том, как при периферической форме невралгии тройничного нерва, при сохранённой его функции (что встречается в более чем 80% случаях) устранить тяжелейшие невралгические боли, но при этом сохранить все виды чувствительности нижнего альвеолярного (нижнечелюстного) нерва, т.е. сохранить его целостность. Нами, у 12 больных с периферической формой невралгии нижнечелюстного нерва, разработан способ хирургического лечения периферических невралгий третьей ветви тройничного нерва с сохранением его целостности. Рассмотрим пример проведения предлагаемой нами операции на конкретном клиническом случае, т.е. при периферической форме невралгии нижнего альвеолярного нерва, которая была вызвана оссификацией нижнечелюстного канала. Под местной анестезией с нейролептаналгезией (атаралгезией) или общим обезболиванием проводим разрез в соответствующей поднижнечелюстной области. Обнажаем переднюю поверхность нижнечелюстной кости и находим ментальное отверстие с подбородочным нервом. Вначале проводим декортикацию переднего отдела нижнечелюстного канала с освобождением нервно-сосудистого пучка. Затем, постепенно, высвобождаем весь сосудисто-нервный пучок из оссифицированного нижнечелюстного канала. Освобождённый из суженного нижнечелюстного канала нервно-сосудистый пучок не укладываем, как ранее всегда было принято, в расширенный канал (в дальнейшем обязательно наблюдается послеоперационная оссификация этого канала), а выводим его за пределы кости (на переднюю поверхность нижней челюсти) и окружными (обхватывающими) швами из нерассасывающихся нитей подшиваем к надкостнице (с внутренней её стороны) в проекции данного канала. Отслоенные от кости мягкие ткани укладываем на своё место и послеоперационную рану послойно зашиваем.

ИММУНОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ НАРКОЗАВИСИМЫХ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ

Тимофеев А.А., Дакал А.В.

Институт стоматологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л.Шупика г. Киев, Украина

Изучению резистентности организма больных с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей занимались очень многие исследователи, но лишь в единичных работах было изучено состояние резервных возможностей организма у больных с одонтогенными гнойно-воспалительными процессами мягких тканей лица и шеи в динамике проводимого комплексного медикаментозного лечения.

Цель проводимого исследования – изучить возможности использования препарата «рибомунил» в комплексном лечении наркозависимых больных с ограниченными и разлитыми одонтогенными воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи.

Обследовано 43 наркозависимых больных в возрасте от 21 до 45 лет, из них: 21 – больные с одонтогенными лимфаденитами и абсцессами (2-я группа наблюдения), 22 – больные с флегмонами (3-я группа наблюдения) в комплекс традиционного лечения которых нами был включен препарат “рибомунил”. Контролем служили 28 наркозависимых больных с гнойно-воспалительными процессами, которых лечили общепринятыми методами (1-я группа наблюдения) и 18 практически здоровых людей.

Исследование общей неспецифической резистентности организма выполняли с помощью НСТ-теста (по методу М.Е.Виксмана и А.Н.Маянского). В крови определяли число активированных нейтрофильных лейкоцитов (ЧАН) (спонтанных и индуцированных), индекс активации нейтрофилов (средний цитохимический показатель активности катионных белков нейтрофилов).

Установлено, что при выписке из стационара обследуемых 1-й группы наблюдения (леченных традиционным методом) число активированных (нестимулированных) нейтрофилов было ниже нормы в 1,8 раза, число активированных (стимулированных) нейтрофильных лейкоцитов периферической крови – в 1,9 раза меньше, чем у здоровых людей. Средний цитохимический показатель активности катионных белков нейтрофилов периферической крови в динамике проводимого лечения оставался низким и при выписке был в 1,9 раза меньше, чем в норме. Следовательно, у наркозависимых больных с одонтогенными гнойно-воспалительными процессами мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи (1-я группы наблюдения – леченные традиционными методами) при госпитализации был выявлен иммунодефицит, который не устранился в процессе лечения и сохранился при выписке этих обследуемых из стационара.

292	Международная научно-практическая конференция	10-11/12/2009
	ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ И ПРИКЛАДНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СТОМАТОЛОГИИ	Санкт-Петербург

Во 2-ю группу наблюдения мы включили 21 наркозависимого больного с одонтогенными лимфаденитами и абсцессами челюстно-лицевой области и шеи. В комплексе общих лечебных медикаментозных мероприятий был использован препарат рибомунил по схеме, указанной в инструкции по применению. При госпитализации этих больных в стационар число нестимулированных нейтрофилов крови достоверно было сниженным и составляло 16,5±1,0% (р<0,01) по сравнению со здоровыми людьми, число стимулированных нейтрофилов также было достоверно ниже нормы – 18,9±1,4% (р<0,01). Средний цитохимический показатель активности катионных белков нейтрофилов периферической крови находился ниже, чем у здоровых лиц и составлял 0,18±0,02 усл.ед. (р<0,01). На основании полученных данных обследования больных одонтогенными абсцессами (во 2-й группе наблюдения) намибылоустановлено,чтонаркозависимыебольныесодонтогеннымилимфаденитамииабсцессамипригоспитализации в стационар, также как и наркозависимые больные 1-й группы наблюдения, имели достоверно сниженный уровень общей неспецифической резистентности организма, т.е. у них также был вывлен временный иммунодефицит. После завершения проводимого лечения больных 2-й группы наблюдения (при выписке обследуемых из стационара, леченных рибомунилом) число активированных нейтрофилов (спонтанных и индуцированных) нормализовалось и соответственно было равно: 22,7±1,1% (р>0,05) и 35,9±1,8% (р>0,05). Средний цитохимический показатель активности катионных белков нейтрофилов периферической крови также был в норме – 0,26±0,03 усл. ед. (р>0,05). Через 2-2,5 месяца после выписки из стационара больных 2-й группы наблюдения число активированных нейтрофилов (спонтанных и индуцированных) было в пределах нижних границ нормы и равно: 22,4±% (р>0,05) и 35,2±2,05 (р>0,05), а средний цитохимический показатель активности катионных белков нейтрофилов был – 0,25±0,04 усл.ед. (р>0,05).

В 3-ю группу наблюдения мы включили 22 наркозависимых больных с одонтогенными флегмонами. В комплекс общих лечебных медикаментозных мероприятий которых также был применен препарат рибомунил. При госпитализации этих больных в стационар число нестимулированных нейтрофилов крови достоверно было сниженным и составляло 15,3±1,2% (р<0,01) по сравнению со здоровыми людьми, число стимулированных нейтрофилов также было достоверно ниже нормы – 16,7±1,3% (р<0,01). Средний цитохимический показатель активности катионных белков нейтрофилов периферической крови находился ниже, чем у здоровых лиц и составлял 0,17±0,02 усл.ед. (р<0,01). На основании полученных данных обследования наркозависимых больных с одонтогенными флегмонами в 3-й группе наблюдения нами было установлено, что обследуемые с разлитыми воспалительными заболеваниями мягких тканей лица и шеи при госпитализации в стационар, также как и больные 1-й и 2-й групп наблюдения, имели достоверно сниженный уровень общей неспецифической резистентности организма, т.е. у них также был выявлен временный иммунодефицит. После завершения проводимого лечения больных 3-й группы наблюдения(привыпискеобследуемыхизстационара,леченныхрибомунилом)числоактивированныхнейтрофилов (спонтанных и индуцированных) нормализовалось и соответственно было равно: 21,8±1,5% (р>0,05) и 34,7±2,4% (р>0,05). Средний цитохимический показатель активности катионных белков нейтрофилов периферической крови также был в норме – 0,25±0,03 усл.ед. (р>0,05). Через 2-2,5 месяца после выписки больных 3-й группы наблюдения из стационара число активированных нейтрофилов (спонтанных и индуцированных) было в пределах нижних границ нормы и равно: 21,4±1,7% (р>0,05) и 33,9±3,2% (р>0,05), а средний цитохимический показатель активности катионных белков нейтрофилов – 0,24±0,05 усл.ед. (р>0,05).

Проведенное исследование доказывает необходимость и обоснованность применения рибомунила в общепринятом комплексном медикаментозном лечении наркозависимых больных с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей.

РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ УДАЛЕНИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Тимофеев А.А., Каминский В.В.

Институт стоматологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л.Шупика МЗ Украины, г. Киев, Украина

Важной проблемой восстановительной хирургии челюстно-лицевой области является восстановление целостности утраченного органа и его функции. Одной из актуальных проблем реконструктивно-восстановитель- ной хирургии нижней челюсти является замещение образовавшегося дефекта после её резекции. Значительное место в реконструктивной хирургии занимают костнопластические операции при удалении опухолей нижней челюсти. Известно, что проведение операции по поводу удаления опухолей (амелобластом, остеобластом) с резекцией тела и / или ветви нижнечелюстной кости приводит не только к обезображиванию лица в связи с появившейся

10-11/12/2009	Международная научно-практическая конференция	293
Санкт-Петербург	ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ И ПРИКЛАДНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СТОМАТОЛОГИИ

его деформацией, но и к значительному нарушению жевательной функции. Устранить эти последствия возможно только при помощи хирургических методов лечения. Отечественными и зарубежными учёными, на протяжении многих десятилетий, ведётся поиск эффективных методов восстановления приобретённой деформации лица и нарушенных функций.

За последние 20 лет нами проведено 83 костных пластических операций на нижней челюсти по поводу резекций нижней челюсти у больных с амелобластомами и остеобластомами. Из них были выполнены следующие костнопластические операции: 31аутопластика, 23 – аллопластики и 29 – имплантаций. На основании нашего клинического опыта позволим себе сделать определённые выводы.

Известно, что до настоящего времени у большинства отечественных хирургов остеопластика нижней челюсти ограничивается применением костного аутотрансплантата, взятого из ребра или гребня подвздошной кости. Различные методы костной аутопластики нижней челюсти применяются уже более 100 лет. Данный вид оперативного вмешательства получил всеобщее признание и самое широкое распространение. Однако аутотрансплантатам, по нашему мнению, присущ целый ряд недостатков, к которым относится: отсутствие возможности её проведения при определённых условиях (системном поражении скелета - остеопорозе, детском и старческом возрасте, острой и хронической лучевой болезни и др.); далеко не всегда возможно подобрать аутотрансплантат необходимой формы и размеров, что не даёт возможности получить желаемую функцию и эстетический эффект; взятие аутотрансплантата сопряжено с тяжелой дополнительной травмой больного, что отягощает его общее состояние; проведение данной операции удлиняет время выполнения оперативного вмешательства и общего обезболивания; возможно прорастание (рецидив) опухоли в аутоили аллотрансплантат и др. Как уже ранее было сказано, что аутоимплантация нами проведена у 31 больного с опухолями нижней челюсти (после её резекции при амелобластомах и остеобластомах). Из них у 16 чел.- ребром, у 15 – гребнем подвздошной кости. Воспалительные осложнения местного характера наблюдались у 6 больных из 31 обследуемого, т.е. в 19,4 %.

Увеличилось число положительных результатов после проведенной костной аллотрансплантации консервированными (низкой температурой или лиофилизированными трансплантатами) тканями (Хитров Ф.М.,1945; Михельсон Н.М., 1945; Обухова Л.М.,1952; Плотников Н.А.,1979 и др.). Учитывая то факт, что лаборатории консервирования тканей (оборудованные дорогостоящей аппаратурой) были далеко не во всех городах бывшего СССР, то внедрение этих методов проведения операций ограничилось крупными научно-исследовательскими центрами. Аллотрансплантация нами проведена у 23 больных с доброкачественными опухолями нижней челюсти (после её резекции при амелобластомах и остеобластомах). Использовали лиофилизированные аллотрансплантаты, который изготавливали в лаборатории консервирования тканей в Киевском институте ортопедии и травматологии МЗ Украины (ныне – Киевский институт ортопедии АМН Украины). Воспалительные осложнения местного характера наблюдались у 8 больных из 23 обследуемых, т.е. в 34,8 %.

В современной челюстно-лицевой хирургии в качестве имплантатов нижней челюсти наиболее широкое применение находят биологически инертные материалы - металлы. В мировой стоматологической практике одним из наиболее распространенных материалов, применяемых для изготовления имплантатов нижнечелюстной кости, является титан.

Имплантация титановым имплантатом нами проведена у 29 больных с доброкачественными опухолями нижней челюсти (после её резекции при амелобластомах и остеобластомах). Мы использовали титановые имплантаты, которые изготавливались в институте проблем материаловедения АН Украины и “Конмет” (Россия). Воспалительные осложнения местного характера наблюдались у 2-х из 29 обследуемых, т.е. в 6,9 %.

Наш многолетний опыт проведения реконструктивно-восстановительных операций на нижнечелюстной кости, после частичной её резекции при опухолях показывает, что наиболее удобным имплантатом и с наименьшим числом воспалительных осложнений являются изделия из титана, которые изготавливаются индивидуально по стереолитографическим моделям больного. Данное обстоятельство позволяет рекомендовать нам использовать в отделениях челюстно-лицевой хирургии такой метод обследования как стереолитографию и индивидуально изготовленные титановые имплантаты для замещения послеоперационных дефектов нижнечелюстной кости после проведенной резекции нижней челюсти.

294	Международная научно-практическая конференция	10-11/12/2009
	ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ И ПРИКЛАДНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СТОМАТОЛОГИИ	Санкт-Петербург

ПОТЕНЦИОМЕТРИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ОРТОДОНТИЧЕСКИХ АППАРАТОВ

Тимофеев А.А., Круть А.Г.

Институт стоматологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л.Шупика МЗ Украины, г. Киев, Украина

Обладатель несъемного ортодонтического аппарата на замках имеет во рту ортодонтическое изделие, состоящее из разных металлов. Разнородные металлы, находясь в полости рта человека, при контакте с электролитом (слюной) отдают положительно заряженные ионы в раствор. Вследствие этого на металлическом изделии, окруженном слюной, может возникать электрический заряд, а между разнородными металлами – разность электрогальванических потенциалов, т.е. образуется гальванический элемент. В результате возможной коррозии, находящиеся во рту металлические составные части ортодонтических аппаратов могут терять свои основные свойства

– прочность, пластичность и другие качества. В полости рта возможно появление оксидов металлов, которые неблагоприятно воздействуют на слизистую оболочку и организм пациента. Возникающие при этом в полости рта гальванические токи могут привести к развитию заболеваний, которые нередко в стоматологической литературе обозначаются одним универсальным термином «непереносимость металлических включений в полости рта» (гальваноз) или, более правильно, «электрохимические нарушения в полости рта.

Цель проводимого исследования – выявить изменения потенциометрических показателей в полости рта у пациентов, которые для ортодонтического лечения используют систему замковых креплений и дуговой аппарат.

Нами проведено обследование 29 пациентов с металлическими конструкциями аппаратов, которые использовались этими пациентами для ортодонтического лечения (от одного месяца до двух лет). Контрольную группу составили 27 практически здоровых людей (без сопутствующих заболеваний) такого же возраста, но без наличия у них металлических включений в полости рта (амальгамовых пломб и металлических зубных протезов) и с обязательной санацией полости рта.

Для проведения потенциометрического метода обследования был использован автоматический цифровой потенциометр Pitterling Electronic. Все полученные в ходе обследования цифровые данные обработаны математическим методом с вычислением критерия Стьюдента. Показатели считали достоверными при р < 0,05.

Выявлено, что разность электрогальванических потенциалов у этих обследуемых колебалась от 70 мВ до 450 мВ. Величина разности потенциалов зависела от сроков нахождения металлических аппаратов в полости рта. При длительности использования дуговых аппаратов с замками (более года) показатели разности потенциалов начинали резко увеличиваться и максимальной величины они достигали ко второму году. Выявлена прямая зависимость величины разности потенциалов в зависимости от места проведения измерения. Минимальными они были между замками, самые большие величины разности потенциалов нами были обнаружены между замком и лигатурной проволокой, пружинами, кольцами или проволочной дугой, а также между лигатурами, пружинами, кольцами и дугой. Между одноимёнными составными частями аппаратов величины электрогальванических потенциалов всегда были ниже по сравнению с разноимёнными. В норме показатель величины разности потенциалов составляет 32,6 ± 2,9 мВ.

Отмечено, что величина силы тока колебалась от 8 мкА до 48 мкА. Она также зависела от сроков нахождения брекет-систем в полости рта и от места проведения измерения. При длительном использовании брекет-систем (более 8 – 12 месяцев) показатели силы тока резко увеличивались и максимальной величины они достигали к 1,5 годам и к концу 2-го года. Выявлена также прямая зависимость величины силы тока в зависимости от места проведения её измерения. Минимальной она была между замками, а самые большие её величины были выявлены между замками и лигатурной проволокой, пружинами, кольцами или проволочной дугой, а также между лигатурами, пружинами, кольцами и дугой. То есть между одноимёнными составными частями аппаратов величины силы тока были ниже в сравнении с разноимёнными, где величины силы тока значительно выше. В норме показатель величины силы тока у здоровых людей (без металлических включений) составляет 2,9 ± 0,2 мкА.

Установлены значительные изменения величины электрической проводимости ротовой жидкости в полости рта. Отмечено, что величина электрической проводимости ротовой жидкости колебалась в пределах от 4 мкСм до 38 мкСм. Величины электрической проводимости ротовой жидкости, также как и при ранее указанных показателях, всегда зависела от сроков нахождения аппаратов в полости рта и от места проведения измерения. При длительном использовании аппаратов (более 6 – 12 месяцев) показатели электрической проводимости ротовой жидкости резко возрастали и максимальной цифр они достигали к 1,5 годам или к концу 2-го года их применения. Выявлена прямая зависимость величины электрической проводимости ротовой жидкости в зависимости от места проведения её измерения. Минимальной она была между замками, а самые большие величины были выявлены между замками и лигатурной проволокой, пружинами, кольцами или проволочной дугой, а также между

10-11/12/2009	Международная научно-практическая конференция	295
Санкт-Петербург	ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ И ПРИКЛАДНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СТОМАТОЛОГИИ

лигатурами, пружинами, кольцами и дугой. То есть, в результате изучения электрической проводимости ротовой жидкости нами было отмечено, что между одноимёнными составными частями аппарата величины электрической проводимости ротовой жидкости были ниже по сравнению с разноимёнными, где её величины значительно повышались. В норме показатель величины электрической проводимости ротовой жидкости в полости рта у здоровых людей (без наличия металлических включений) составляет 2,7 ± 0,2 мкСм.

Таким образом, у обследуемых с наличием в полости рта металлических несъемных аппаратов с замками отмечалось значительное увеличение, по сравнению со здоровыми людьми, потенциометрических показателей (разности потенциалов более 10 раз, силы тока – более 15 раз, электрической проводимости ротовой жидкости

– более 14 раз). Наиболее высокие потенциометрические показатели были выявлены между замками и лигатурной проволокой, пружинами, кольцами или проволочной дугой, а также между лигатурами, пружинами, кольцами и дугой (разноимёнными частями брекет-систем), а наиболее низкие - между замками (одноимёнными частями брекет-систем). Длительное нахождение в полости рта аппаратов (более 6 – 12 месяцев) значительно увеличивают потенциометрические показатели и максимальной величины они достигают к концу второго года. Наличие металлических несъемных ортодонтических аппаратов с замками в полости рта может привести к воспалительным изменениям (со стороны окружающей металл слизистой оболочки), а при высоких потенциометрических показателях появляется лейкоплакия.

ПОТЕНЦИОМЕТРИЯ ТКАНЕЙ ПОЛОСТИ РТА У БОЛЬНЫХ С ОСТЕОБЛАСТОМАМИ ЧЕЛЮСТЕЙ ПРИ НАЛИЧИИ В ПОЛОСТИ РТА МЕТАЛЛИЧЕСКИХ ВКЛЮЧЕНИЙ

Тимофеев А.А., Ушко Н.А.

Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л.Шупика МЗ Украины, Киев, Украина

Отмечено, что в последние годы происходит рост числа больных с доброкачественными опухолями и опухолеподобными образованиями челюстно-лицевой области. Следует обратить внимание на тот факт, что некоторые доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования челюстей появляются через некоторое время (полгода – год – несколько лет) после изготовления пациентам несъемных металлических зубных протезов. С большим сожалением необходимо отметить, что для изготовления несъемных зубных протезов наиболее часто используются сплавы металлов, которые в 10-30% приводят к развитию симптомокомплекса «непереносимости сплавов металлических включений». Об этиологической и патогенетической роли «непереносимости сплавов металлов» в возникновении и развитии доброкачественных и злокачественных опухолей челюстно-лицевой области мы указывали в предыдущих своих работах. В литературе уже доказано, что сенсибилизирующее, токсическое, механическое и электрогальваническое действие сплавов металлических включений в полости рта приводит к созданию предрасполагающего фона для появления заболеваний слизистой оболочки полости рта – электрогальванических язв, лейкоплакий. На этом фоне могут возникать злокачественные опухоли.

Цель исследования – установить выраженность изменений потенциометрических показателей у больных с наличием в полости рта металлических включений при доброкачественных опухолях (остеобластомах).

Обследовано 38 больных с остеобластомами челюстей в возрасте от 27 до 64 лет. У всех больных в полости рта имелись металлические включения (мостовидные протезы, коронки и пломбы) и поэтому мы измеряли величины гальванических потенциалов, т.е. устанавливали величину электрогальванического тока между металлическими включениями. Для проведения потенциометрического метода обследования был использован автоматический цифровой потенциометр Pitterling Electronic.

Величины электрогальванических потенциалов между металлическими включениями полости рта (коронками и мостовидными протезами) находились в пределах от 180 мВ до 510 мВ. Величины потенциалов от 180 до 190 мВ были нами выявлены у 4 из 38 обследуемых (10,5%). Величины гальванических потенциалов от 200 до 290 мВ – у 6 больных (15,8%), от 300 до 390 мВ – у 13 больных (34,2%), от 400 до 490 мВ – у 9 больных (23,7%) и более

500 мВ – у 6 больных (15,8%).

Величина тока между металлическими протезами полости рта составила от 6 мкА до 33 мкА. Величина силы тока менее 10 мкА выявлена у 4 обследуемых (10,5%), от 10 до 19 мкА – у 14 больных (36,8%), от 20 до 29 мкА

– у 12 больных (31,6%), более 30 мкА – у 8 обследуемых (21,1%).

Величина электрической проводимости ротовой жидкости у обследуемых больных находилась в пределах от 4 до 41 мкСм. Величина электрической проводимости ротовой жидкости менее 10 мкСм обнаружена у 5 больных (13,2%), от 10 до 19 мкСм – у 4 больных (10,5%), от 20 до 29 мкСм - у 17 больных (44,7%), от 30 до 40 мкА – у 11 больных (29,0%) и более 40 мкСм – у 1 больного (2,6%).

296	Международная научно-практическая конференция	10-11/12/2009
	ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ И ПРИКЛАДНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СТОМАТОЛОГИИ	Санкт-Петербург

Установлено, что у больных с остеобластомами челюстей, при наличии в полости рта несъемных металлических включений, достоверно (р<0,001) повышались уровни потенциометрических показателей (разности потенциалов - 356,1 ±18,5 мВ, силы тока – до 22,0 ± 1,4 мкА и электрической проводимости ротовой жидкости - 24,7

± 1,6 мкСм).

На основании проведенного обследования больных с остеобластомами челюстей было достоверно установлено, что наличие в полости рта несъёмных металлических включений (коронок, мостовидных протезов) у данных больных создает условия для появления у них различных клинических форм непереносимости сплавов металлов зубных протезов. Доказано, что непереносимость сплавов металлов зубных протезов является одним из основных предрасполагающих факторов в возникновении остеобластом. Установлено, что гальваническая и смешанная (сочетанная) формы непереносимости сплавов металлов зубных протезов наиболее часто являются причинными факторами в возникновении остеобластом.

Ранняя диагностика разных клинических форм непереносимости сплавов металлов зубных протезов и адекватное проведение лечебно-профилактических мероприятий в ранние сроки их выявления, т.е. устранение этих форм непереносимости, может предупредить развитие данной опухоли челюстей.

ПРОБЛЕМА ПРИМЕНЕНИЯ ЦИТОТОКСИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Ткаченко Т.Б., Орлова Н.А., Бердникова Е.И., Копыл О.А., Гайкова О.Н.

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова, ВМА им. С.М.Кирова, Санкт-Петербург

Поражение СОПР у онкологических больных приводит к нарушению функции жевания, глотания, речеобразования, появлению боли, требующей повышения доз наркотических анальгетиков, иногда является причиной назначения парентерального питания и прекращения противоопухолевой терапии. Кроме того, в ряде случаев такие поражения могут явиться причиной летального исхода. На тяжесть осложнений, связанных с противоопухолевым лечением, непосредственным образом влияет состояние СОПР до назначения цитостатиков или лучевой терапии. Под воздействием цитостатических препаратов значительно уменьшается регенеративная способность клеток СОПР, скорость обновления которых в полости рта обычно находится в пределах 7-14 суток. Прямая стоматотоксичность, как правило, обнаруживается через 5-7 суток после назначения противоопухолевого лечения. Мукозит в полости рта представляет собой один из дозолимитирующих эффектов химиотерапии и облучения при терапии рака, проявляющийся воспалением и изъязвлением слизистой оболочки и подслизистого слоя.

Материалы и методы. В работе было проведено изучение секционного материала слизистой оболочки полости рта 20 умерших от интоксикации на фоне онкологических заболеваний в возрасте от 61 до 80 лет. Забор секционного материала производили в судебно-медицинском морге больницы №38 им. Н.А.Семашко в соответствии с договором о научном сотрудничестве больницы и СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

Участок слизистой оболочки полости рта размером 1 х 3 см был взят на всю толщину в области перехода прикрепленной слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти в слизистую оболочку щеки или губы. Материал фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина и транспортировали в гистологическую лабораторию, где после стандартной проводки, заливали в парафин, изготавливали срезы толщиной 5-7 мкм, окрашивали гематоксилин-эозином по методам Ван-Гизон, Маллори, Шпильмеера, импрегнировали по методу Фута, а также проводили непрямые иммунопероксидазные реакции, направленные на выявление лейкоцитов

– реакцию с общим лейкоцитарным антигеном (LCA), Т и В лимфоцитов - (CD3 и CD20 соответственно), Т-хелпе- ров (CD-4), Т-супрессоров (CD-8), натуральных киллеров (CD-56) и характеристику пролиферативной активности (К-67) и ингибитора апоптоза (Р-21). Изучение и фотосъемка проводилась с помощью видеосистемы фирмы Leica и видеотеста «Мастер Морфология». Кроме того, нами было обследовано 40 пациентов, 20 из которых имели онкологическое заболевание желудочно-кишечного тракта (до начала лечения), а 20 здоровых лиц составили группу контроля.

Результаты исследования.

Проблема применения цитостатиков у пациентов с онкологическими заболеваниями является актуальной для врачей многих стран и порой служит мотивацией для создания специализированных отделений по борьбе с побочными эффектами цитостатической терапии при стационарах. Исходя из данных литературы, мукозит, как побочный эффект химиотерапии может поражать слизистую оболочку любой локализации. А в полости рта наиболее часто проявляется в области щек, дна полости рта, губ, и многими авторами интерпретируется как стоматит

10-11/12/2009	Международная научно-практическая конференция	297
Санкт-Петербург	ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ И ПРИКЛАДНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СТОМАТОЛОГИИ

(рис.1). Мукозит, по мнению специалистов, это один из дозолимитирующих факторов для проведения как химио-, так и лучевой терапии.

Однако, распространённость мукозита в полости рта, индуцированного химиотерапией у онкологических больных, достоверно не подтверждена из-за разноречивых сведений различных исследователей. Эффективность и токсичность химиотерапии у пожилых пациентов при отсутствии тяжёлой сопутствующей патологии сопоставима с таковыми у молодых больных. Возможно, что на вероятность возникновения такого осложнения в полости рта может оказывать влияние базовое состояние слизистой оболочки полости рта и губ пациента.

Результаты наших морфологических исследований образцов слизистой оболочки полости рта (СОПР) пациентов, умерших от онкологических заболеваний и не получавших цитостатическую терапию, показали, что СОПР у больных данной категории претерпевает ряд изменений. Эпителий слизистой в 100% случаях атрофирован, иногда значительно. Собственная пластинка слизистой истончена, подслизистый слой представлен преимущественно рыхло расположенными аргирофильными волокнами. В 75% наблюдений имела место очаговая или диффузная воспалительная инфильтрация, преимущественно за счет лимфоцитов и макрофагов.

Поражение ротовой полости у онкологических больных после химиотерапии представляет собой серьезную проблему. Мукозит из-за вызываемого им дискомфорта может помешать провести необходимое лечение, а отсутствие лечения, в свою очередь, способно привести к смерти пациента. В то же время вопрос о причинах возникновении, о лечении и профилактике данного осложнения до конца не решен и требует дальнейшего изучения. Направление нашего исследования с одной стороны предполагает изучение морфо-функциональных особенностей СОПР онкологических больных, обратившихся за лечением в стационар до, во время и после курса полихимиотерапии. С другой стороны, в связи с отсутствием литературных данных, исследовать возможное прямое токсическое влияние продуктов распада наиболее часто используемых при лечении онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта цитостатических препаратов на СОПР.

Многофакторный анализ врожденных патологий челюстно-лицевой области в Республике Татарстан

Токарев П.В. , Уразова Р.З., Егорова А.Б.

Казанский государственный медицинский университет, Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Врожденные расщелины верхней губы и неба—одни из самых распространенных врожденных пороков развития, в структуре которых они занимает второе место по тяжести анатомических и функциональных нарушений; наиболее часто сочетаются с пороками развития опорно-двигательной системы, ЦНС, ССС; включаются в каждый пятый синдром (Stevenson R.E., Hall J.G. Human Malformation and Related AnomaliesNew York & Oxford: Oxford University Press, 2006). В этиологии врожденных пороков развития челюстно-лицевой области (ЧЛО) 15 % отводится наследственному фактору, у остальных 85 % детей отмечается приобретенный характер патологии, которая формируется под влиянием неблагоприятного воздействия на организм будущей матери экзогенных и эндогенных факторов (Водолацкий М.П., 2005). К экзогенным факторам относятся: физические (механическое, термическое, радиационное воздействие); химические (гипоксия плода, неполноценное питание, гормональные расстройства, тератогенные яды); биологические (вирусы, бактерии и их токсины, простейшие); психические факторы. Эндогенные факторы: наследственность, биологическая неполноценность половых клеток, влияние возраста и пола. По данным литературы, в 59% случаев несращения губы и неба имеют многофакторный характер (Харьков Л.В., 1992; Bianchi F., 2000).

Исследование антенатальных факторов, приводящих к развитию врожденных пороков развития ЧЛО на территории РТ необходимо для разработки и планирования программы антенатальной профилактики, оценки ее эффективности.

Целью нашего исследования является выявление антенатальных факторов, приводящих к развитию врожденных пороков развития ЧЛО на территории РТ.

Материалы и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ 1240 историй болезни пациентов с врожденными пороками развития ЧЛО, которые с 1994 по 2007 гг. обращались в отделение челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ) ДРКБ г.Казани с целью госпитализации, оперативного вмешательства и последующей реабилитации. Информация, полученная в ходе исследования, подвергалась статистическому и корреляционному анализу, применялись методы математической статистики.

298	Международная научно-практическая конференция	10-11/12/2009
	ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ И ПРИКЛАДНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СТОМАТОЛОГИИ	Санкт-Петербург

Полученные результаты. В период с 1994 по 2007 гг. с целью госпитализации, оперативного вмешательства

ипоследующей реабилитации в отделение ЧЛХ ДРКБ г Казани обратилось 1240 детей в возрасте от 1 месяца до

16 лет.

Анализ результатов исследования распределения больных по половому признаку показал различие по формам врожденных пороков челюстно-лицевой области. Выявлена следующая зависимость между полом ребенка

ичастотой врожденных пороков развития ЧЛО: 57% обратившихся составили мальчики, 43%—девочки. Среди детей с врожденной расщелиной мягкого и твердого неба превалируют лица женского пола (61,2%). В группе детей с врожденной расщелиной губы и неба преобладали мальчики (57,4%).

Внутри РТ отмечается неравномерное распределение детей с врожденными пороками развития ЧЛО. Наибольшая распространенность случаев данной патологии в зависимости от района РТ наблюдается в г.Казань, г.Набережные Челны, Зеленодольском р-не, Альметьевском р-не, Нижнекамском р-не, Бугульминском р-не, Балтасинском р-не.

Таким образом, выявленная корреляционная зависимость подтверждает опосредованное тератогенное влияние климато-географического фактора на возникновения врожденных пороков развития ЧЛО.

Акушерско-гинекологический анамнез в 81% случае был отягощен. Перенесли ОРВИ в первую половину беременности - 399, что составляет 32% от общего числа пациентов; вирус гриппа-144 (12%); вирус простого гер- песа-125 (10%). Ранний токсикоз у матерей - 155 (31%). Выявлена внутриутробная инфекция у беременных - 50 (10%), причем, анализ на ВУИ во время беременности имеется у 30 беременных; урогенитальная инфекция - 6 (1%); хроническая патология - 58 (11%); сочетанная патология-87 (17%). У 57 % матерей беременность была первой, у 19%-второй, 13%-третьей, 6%-четвертой, 5%-пятой. Пациентов с наследственно-отягощенным анамнезом - 74, что составляет 8% от общего числа пациентов.

При исследовании возраста родителей, выяснилось, что 102 матери являлись позднеродящими (29 лет и старше), что составляет 8 % от общего числа беременных женщин. Среди социально-гигиенических аспектов выявлены родители, которые имели контакт с профессиональными вредностями в 9% случаях. Среди профессиональных вредностей в 83% случаях отмечается химическое производство.

Выводы. В результате полученных данных и их анализа мы пришли к следующим выводам:

1.Экологическая ситуация на территории РТ оказывает опосредованное тератогенное влияние на возникновение врожденных пороков развития ЧЛО. Приоритетными факторами окружающей среды по степени вредного воздействия являются атмосферный воздух, загрязненные источники водоснабжения и почва как основной накопитель химических веществ техногенной природы;

2.Определены потенциальные факторы риска рождения ребенка с врожденной патологией ЧЛО в РТ:

- перенесенные инфекционные заболевания в первой половине беременности:	ОРВИ, вирусы гриппа
и простого герпеса;
- гинекологическая патология матерей во время беременности;
- наследственная отягощенность.

3.В качестве социально-гигиенического фактора выявлен контакт матерей с профессиональными вредностями, из которых 83% приходится на долю химического производства;

4.Среди детей с врожденной расщелиной мягкого и твердого неба превалируют лица женского пола (61,2%).

Вгруппе детей с врожденной расщелиной губы и неба преобладали мальчики (57,4%). Выявлено влияние возраста родителей и очередности беременности на возникновение врожденной патологии развития ЧЛО на территории РТ;

Таким образом, на территории РТ на возникновение врожденных пороков развития ЧЛО влияет климатогеографический, биологический, социально-гигиенический факторы, а также возраст родителей, число беременностей и пол ребенка. Знание данных факторов должно определять программу профилактики врожденных пороков развития ЧЛО на территории РТ.

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ВЫРАЖЕННОЙ АТРОФИЕЙ АЛЬВЕОЛЯРНОЙ ЧАСТИ БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ

Трезубов В.Н., Галяпин И.А.

СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, Санкт-Петербург

Как известно, в настоящее время ортопедическое лечение большинства больных с полной потерей зубов осуществляется полными съемными пластиночными протезами (ПСП) (Лебеденко И.Ю. и др., 1999; Арутюнов

10-11/12/2009	Международная научно-практическая конференция	299
Санкт-Петербург	ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ И ПРИКЛАДНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СТОМАТОЛОГИИ

С.Д. и др. 2001; Абрамович А.М., 2005). Однако, ввиду плохой фиксации ПСП, обусловленной атрофией альвеолярной части челюстей, от 24 до 50% больных не пользуются протезами или используют их только с эстетической целью (Трезубов В.Н., 1992, 2001; Рединов И.С., 2000; Садыков М.И., 2002; Саввиди К.Г., Саввиди Г.Л.,2004). В связи с этим поиск новых способов фиксации полных съемных протезов является актуальной проблемой для ортопедической стоматологии.

Целью нашего исследования являлось повышение эффективности ортопедического лечения больных с полной потерей зубов и выраженной атрофией альвеолярной части челюстей.

Материал и методы исследования. Было обследовано 35 больных (11 муж., 24 жен.) в возрасте от 50 до 82 лет с атрофией альвеолярной части беззубых челюстей III-IV типов по Оксману, которые неоднократно лечились у ортопеда-стоматолога. Однако, ввиду плохой фиксации ПСП, все обследованные не пользовались указанными конструкциями. Пациентам проводилась специальная подготовка к протезированию, которая осуществлялась двумя способами: 1) при помощи альвеолопластики с применением имплантата из политетрафторэтилена (еРТFE)

– 15 чел. (5 муж., 10 жен.); 2) при помощи пластики свободными кожными лоскутами с применением индивидуальной, ортопедической формирующей конструкции (ИОФК) – 20 чел. (6 муж., 14 жен.). Контрольную группу составили 10 пациентов (4 муж., 6 жен.) с полной потерей зубов и без значительной атрофии альвеолярных гребней I-II типов по Оксману, у которых имелись благоприятные условия для фиксации ПСП.

Обследование проводилось с помощью клинических и параклинических методов исследования. В частности, применялись рентгенологические методы: ортопантомография, компьютерная томография, автоматизированный анализ ортопантомограмм по определению плотности костной ткани (Трезубов В.Н. и др., 2006). Функции жевательно-речевого аппарата в процессе адаптации больных к ПСП оценивались при помощи жевательных проб по Рубинову, разборчивость речи – по Покровскому.

Результаты исследования. Как было указано выше, у 15 больных специальная хирургическая подготовка протезного ложа при выраженной атрофии беззубой нижней челюсти проводилась при помощи альвеолопластики имплантатом из материала ePTFE. Под местной анестезией осуществляли разрезы слизистой оболочки и надкостницы, проходящие от вершины альвеолярного гребня на слизистую оболочку нижней губы. Один разрез проходил в области уздечки и два других - в области проекции клыков. Формировали поднадкостничный тоннель между боковыми разрезами, через который производили остеотомию наружной и компактостеотомию внутренней компактных пластин в переднем отделе нижней челюсти. Образовавшийся костный фрагмент поднимали на необходимую высоту, затем под него укладывали моделированный по форме альвеолярного гребня имплантат из политетра-фторэтилена (еРТFЕ). После этого костный фрагмент и имплантат в новом положении через вершину альвеолярного гребня фиксировали стальными шурупами (патент РФ №2364356 от 20.08.2009г., Трезубов В.Н. и др.).

Анализ клинических результатов альвеолопластики с применением имплантата из еРТFЕ показал, что заживление ран у всех 15 больных происходило первичным натяжением. У 13 больных (86,7%) во все сроки наблюдения сохранялся восстановленный объем альвеолярной части нижней челюсти, у двух пациентов к третьему месяцу наблюдения отмечено некоторое уменьшение объема восстановленного гребня, что не повлияло в дальнейшем на исход протезирования. По данным рентгенологического исследования, замещение имплантата из еРТFЕ полноценной костной тканью происходило через 5 месяцев после операции. После 5-6 месяцев удалялись фиксирующие шурупы и создавались ПСП по традиционной методике.

Группе из 20 больных специальная подготовка протезного ложа проводилась другим методом. На верхней челюсти было выполнено 14 операций, на нижней челюсти – 6. Необходимая высота альвеолярного гребня создавалась на гипсовой модели путем гравирования материала в области прикрепления подвижной слизистой оболочки. По гравированной поверхности готовились пластмассовые базисы (ИОФК), по размерам которых у больных под местной анестезией забирались расщепленные кожные лоскуты с внутренней поверхности плеча. Последние помещались в раневые поверхности преддверия полости рта и вестибулярных скатов альвеолярных гребней. На них укладывались ранее выполненные ИОФК, которые фиксировались стальными шурупами к компактной пластинке челюстей (приоритетная справка № 2008151224 от 13.12.2008г.).

Анализ клинических результатов показал, что заживление кожных лоскутов у 18 больных (90,0%) завершилось первичным натяжением, у 2 пациентов (10,0%) по краям кожных лоскутов – частично вторичным. После 5 недель создавались и накладывались ПСП. При сравнительном анализе изучаемых показателей жевательно-рече- вого аппарата у больных обеих групп через 1, 3 и 6 месяцев после наложения протезов установлено, что показатели жевательной эффективности, время жевания, процент разборчивости и качества речи не имели статистически достоверных различий.

Заключение. Таким образом, результаты клинико-рентгенологического обследования пациентов через 6 месяцев после проведения специальной подготовки полости рта к протезированию показали высокую клиническую эффективность примененных способов альвеолопластики.

300	Международная научно-практическая конференция	10-11/12/2009
	ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ И ПРИКЛАДНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СТОМАТОЛОГИИ	Санкт-Петербург