stoma_thez

Опыт использования щадящих методов иммобилизации челюстей и современных гигиенических средств у пациентов с переломами нижней челюсти

Хацкевич Г. А., Трофимов И.Г., Юань И., Аветикян В. Г., Соловьев М.М.

СПбГУ им. акад. И.П. Павлова, Санкт – Петербург

Проблема лечения пациентов с переломами челюстей в клинике челюстно – лицевой хирургии по – прежнему не утрачивает своего значения. В числе таких пострадавших наиболее часто встречаются больные с переломами нижней челюсти. Традиционно для оказания помощи им используется двучелюстное шинирование с межчелюстной тягой, а в более сложных случаях – остеосинтез с использованием различных видов скрепителей. Вместе с тем, следует отметить, что двучелюстное шинирование оказывает негативное воздействие на состояние зубов и пародонта пациента, ухудшает гигиенический статус полости рта. Кроме того, больной испытывает психологический дискомфорт, причиняемый массивными внутриротовыми конструкциями. Эти обстоятельства подтолкнули нас к поиску щадящих методов иммобилизации челюстей.

Для иммобилизации нижней челюсти при ее переломах нами применялись обвивные трансмаксиллярные швы, ортодонтические кнопки, которые крепились к верхним и нижним зубам и служили ретенционными пунктамидлямежчелюстныхтяг.Такжерядупациентоввверхнююинижнюючелюстивводилисьтитановыешурупыдля остеосинтеза длиной 10 или 12 мм в области клыков справа и слева. Противолежащие шурупы использовались для наложения жесткой или эластической межчелюстной тяги. Применение данных способов позволило значительно уменьшить размер конструкций в полости рта и снизить дискомфорт у пациентов во время лечения. Шинирование обеспечивает более жесткую фиксацию отломков, чем щадящие методы, однако такая степень иммобилизации требуется далеко не всегда. Обвивные трансмаксиллярные швы, ортодонтические кнопки и связывание челюстей с помощью шурупов применялись при переломах с незначительным смещением отломков.

Кроме того, нами была разработана схема гигиены полости рта с использованием современных средств с выраженным антимикробным эффектом. Предлагаемая схема включает:

1.Чистку зубов с использованием электрической зубной щетки Braun – Oral - B 3D Exel утром вечером и после каждого приема пищи.

2.Для чистки зубов наносить на щетку зубную пасту Colgate Total (кусочек диаметром 5-10 мм) и гель Метрогил Дента (кусочек диаметром около 3 мм).

3.После утренней чистки зубов нанести на зубы и десны гель Метрогил Дента на 30 минут, после чего прополоскать рот водой. Аналогичным образом обработать зубы и десны гелем Метрогил Дента после последней чистки зубов вечером, но вместо ополаскивания полости рта – выполнить гидромассаж десен с помощью ирригатора в течение 10 минут.

4.Кальция глицерофосфат 1 таблетка (0,5 г) 1 раз в день. В связи с фиксацией челюстей таблетку перед приемом необходимо растереть, а полученный порошок взболтать в ½ стакана теплой воды, взвесь выпить.

Было сопоставлено влияние различных схем гигиены полости рта при наложении назубных шин и применении щадящих методов швов на динамику индексов РМА, ИГ Федорова – Володкиной и CPITN.

Индекс РМА у пациентов с шинами оставался практически неизменным вне зависимости от применяемых гигиенических мероприятий. Наоборот, его значение в группе с обвивными трансмаксиллярными швами было меньше при применении рекомендуемой нами схемы гигиены полости рта, хотя и было выше среднего показателя

у здоровых людей с нефиксированным прикусом.

Индекс гигиены Федорова – Володкиной у пациентов с обвивными трансмаксиллярными швами, пользовавшихся рекомендуемой методикой гигиены, практически не отличался от уровня здоровых людей. Без использования этой методики при том же способе иммобилизации отломков, его значение было несколько выше. Прирост этого показателя был значительно больше у пациентов с шинами, в особенности выполнявших гигиенические мероприятия с помощью мануальной зубной щетки.

В отношении индекса CPITN ситуация обстояла иным образом. Первоначально во всех группах, кроме контрольной он увеличивался на 25 – 30%. В дальнейшем у больных с обвивными трансмаксиллярными швами он практически оставался неизменным до момента снятия конструкций, вне зависимости от применяемых гигиенических мероприятий. Примечательно, что он был несколько ниже в группе 1 (мануальная щетка и паста «Лесная»), хотя различие и не было статистически достоверным (р < 0,5). В группах с назубными шинами Тигерштедта значения индекса CPITN повышались к моменту снятия конструкций на 65 - 75% по сравнению с первоначальными также вне зависимости от применяемых схем гигиены. Так как индекс CPITN в большей мере отражает динамику уже существующей патологии пародонта, а не вновь возникающие пародонтопатии, можно сделать вывод о том,

10-11/12/2009	Международная научно-практическая конференция	311
Санкт-Петербург	ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ И ПРИКЛАДНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СТОМАТОЛОГИИ

что на патологию пародонта, существовавшую до травмы в большей мере влияет не схема гигиены полости рта, а способ иммобилизации отломков.

Следует отметить, что при применении щадящих методов иммобилизации отломков челюстей качество консолидации отломков не было хуже, чем при использовании традиционных методов. Процент гнойно – воспалительных осложнений не превышал таковой в контрольных группах, а при лечении одиночных переломов нижней челюсти составил 4,3, что оказалось даже ниже, чем при применении традиционных методов фиксации челюстей

(11,2%).

Собственный опыт применения дентальных имплантатов «ВICON»

Хацкевич Г.А., Трофимов И.Г., Домничев Д.В., Васильев С.Л.

Санкт-Петербург

Системадентальныхимплантатов«BICON»(США),впервые былапредставленанарынкеСанкт-Петербурга в апреле 2007 года московской компанией «ТС-Дентал Групп».

Реакция стоматологической общественности города на представленные имплантаты была неоднозначна - от многочисленных споров до откровенного неприятия. Вызвана подобная реакция, вероятно, значительными конструктивными отличиями данной системы от традиционно применяемых в настоящее время в стоматологической практике винтовых имплантатов.

Основные особенности имплантатов « BICON»: безвинтовая и безцементная фиксация абатмента с помощью абсолютно герметичного и непроницаемого для бактерий 1,5 градусного запатентованного конусного соединения, плато-дизайн имплантата, увеличивающий площадь соприкосновения с костью, конструкция имплантата позволяет распределять нагрузки таким образом, что длина ортопедического компонента может в 3 раза превышать длину имплантата, в связи с чем предлагаются короткие имплантаты длинной 8, 6, 5,7 ,5 мм. Конструкция имплантата практически не претерпела никаких изменений с 1985 года, что, вероятно, говорит о стабильности результатов клинического применения системы и удовлетворении системой разработчиками и пользователями.

Хирургический протокол установки имплантатов «ВICON» тоже имеет ряд особенностей и отличий от традиционно применяемых систем: так как это не винтовой имплантат, его установка в ложе производится легким постукиванием, препаровка кости осуществляется на малых оборотах (до 50 в мин.) без водной ирригации, в кости 3-4 типа возможна ручная препаровка специальными инструментами, конструкция фрез для остеотомии позволяет осуществлять забор достаточного количества витальной аутокости в процессе сверления, первичная стабильность предпочтительна, но жестко не регламентирована, на наш взгляд предпочтителен двухэтапный протокол.

Применяя имплантаты «BICON», возможны все варианты протезирования: одиночные коронки, интегрированные на абатменте коронки (запатентованная ситема IAC (integrated abatment crown), мостовидные протезы, балочные конструкции для стабилизации съемных протезов, система Brewis-абатментов для стабилизации протезов, миниимплататы и временные имплантаты для различных ортопедических и ортодонтических нужд.

Нас заинтересовала данная система имплантатов и мы приступили к ее клиническому применению в своей практике. За период с 2007 по 2009 гг. нами установлено более 300 имплантатов. Точные статистические расчеты нами не проводились, но на сегодняшний день не утеряно ни одного имплантата «BICON». Опубликованные в иностранной литературе данные подтверждают, что выживаемость коротких имплантатов, практически не отличается от выживаемости имплантатов длинных. В своей практике мы начинали использовать эту системы с осторожностью, но, получая стабильные, предсказуемые результаты в сложных анатомических ситуациях, практически полностью на нее перешли.

На сегодняшний день, можно сделать некоторые выводы о позитивных и негативных аспектах использования данной системы.

Нам нравится: 1. ассортимент коротких имплантатов, что позволяет осуществлять рутинную имплантацию в сложных анатомических ситуациях, избегая костно-пластических вмешательств и вмешательств на в\ч синусе. В нашей практике мы не применяем имплантатов длиннее 8 мм стандартного диаметра, имплантаты длинной 11 мм применяем только малого(3,5мм) диаметра

2.Оригинальность концепции самого имплантата и соединения с абатментом 3. Получаемая в процессе остеотомии аутокость упрощает задачу микрореставраций альвеолярного греб-

ня в зоне операции и позволяет минимизировать необходимость использования дорогостоящих костно-замеща- ющих материалов

312	Международная научно-практическая конференция	10-11/12/2009
	ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ И ПРИКЛАДНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СТОМАТОЛОГИИ	Санкт-Петербург

4.Комплектация хирургического набора позволяет без дополнительной закупки инструментов осуществлять процедуры закрытого синус-сифтинга, расщепления альвеолярного гребня, щадящей препаровки и конденсации кости

5. Стабильное состояние костной ткани и мягких тканей в области шейки имплантата. Спорные моменты:

1.Двухэтапный протокол (в большинстве случаев), особенно в эстетически значимых зонах, хотя производитель рекомендует методики одноэтапной имплантации и ранней нагрузки путем стабилизации ортопедической конструкции и самого имплантата композитным материалом к соседним зубам, данный протокол пока вызывает у нас определенные сомнения и опасения, поэтому в данной ситуации, возможно, мы предпочтем винтовой имплантат.

2. Отсутствие первичной стабильности тоже можно считать спорным вопросом, так как при использовании винтовых имплантатов, стремясь к стабилизации имплантата, мы получали такие осложнения, как перелом шейки или внутреннего соединения имплантата вследствие стресс-нагрузки, остеонекроз и отторжение имплантата.

3.Изменение оси положения имплантата в процессе заживления, хотя конусное соединение позволяет позиционировать ортопеду абатмент на 360 градусов и легко решать данную проблему.

4. Использование постукивания при постановке имплантата (эмоциональная реакция пациента). Данная манипуляция при правильной подготовке пациента, влияет на него не более пугающе, чем закручивание винтового имплантата, а иногда воспринимается даже более спокойно.

Из осложнений при использовании « BICON» мы наблюдали в нескольких случаях резорбцию кости вдоль одной из поверхностей имплантата без нарушения его стабильности, применение кюретажа и НТР позволило решить это проблему, у одного из пациентов произошла миграция имплантата в в/ч синус в процессе операции, что потребовало его удаления путем синусотомии, одномоментная его установка в сформированное ложе привела к полной интеграции имплантата в течение 5 месяцев.

Итак, мы наблюдаем стабильную, предсказуемую интеграцию имплантата, идеальное состояние мягких тканей вокруг имплантата, возможность использования коротких имплантатов в сложных анатомических ситуациях (альтернатива костной пластике и синус лифт-операциям), ортопед и лабораторный техник испытывают комфорт при работе с данной системой, получая хорошие результаты протезирования и конечно, благодарные улыбки наших пациентов, обретающих эстетику и функцию, путем подчас несложных и относительно недорогих хирургических манипуляций.

Таким образом, «BICON» можно рассматривать, как полноценную систему имплантатов для всех видов стоматологической реабилитации и рекомендовать иметь ее в арсенале хирургам-стоматологам для решения различных клинических ситуаций, как альтернативу винтовым системам и в дополнение к ним, что позволит привлечь к имплантологическому лечению большее количество пациентов, и будет способствовать коммерческому успеху врача и стоматологической клиники.

ПРОБЛЕМА АДАПТАЦИИ БОЛЬНЫХ В КЛИНИКЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Цимбалистов А. В., Лопушанская Т.А., Войтяцкая И.В., Петросян Л.Б.

СПБ ГОУ МАПО, Санкт-Петербург

В общебиологическом плане здоровье можно определить как гармоническое единство всевозможных обменных процессов между организмом и окружающей средой и как результат этого согласованное течение разнообразных обменных процессов внутри самого организма, проявляющееся в оптимальной жизнедеятельности его органов и систем (Адо А.Д., Царегородцев Г.И., 1970; Руднев М.М., Антомонов М.Ю., 1981).

Сложность оценки текущего уровня индивидуального здоровья и контроля за его изменениями требуют исследования систем регуляции жизнедеятельности человека, позволяющих выявить снижение адаптационных возможностей задолго до того, как обнаруживаются первые признаки болезни. Для физиолога переход от здоровья к болезни связан с нарушением биологических констант организма, определяющих гомеостаз, или с ухудшением его приспособительных свойств. Клиницист видит проявления болезни в определенных патологических изменениях структуры и функции, в появлении конкретных симптомов и синдромов. Пограничные между здоровьем и болезнью так называемые донозологические состояния для физиологов и клиницистов становятся областью взаимных интересов. Донозологическая диагностика сделала возможным выделение среди практически здоровых людей обширных групп лиц с высоким и очень высоким напряжением регуляторных систем, с повышенным риском срыва адаптации и появления патологических отклонений и заболеваний. В клинической практике

10-11/12/2009	Международная научно-практическая конференция	313
Санкт-Петербург	ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ И ПРИКЛАДНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СТОМАТОЛОГИИ

стоматолога встречаются так называемые «трудные больные», для которых высокий уровень стоматологической помощи и весь широкий спектр, предлагаемых услуг оказывается зачастую неэффективным, больной остается неудовлетворенным, врач оказывается виноватым, хотя видимых причин для этого нет. Организм человека - это единое целое, гармоничная система взаимосвязей, а не арифметическая сумма органов и систем, поэтому качество стоматологического лечения складывается из двух составляющих – это собственно медицинские мероприятия и состояние организма пациента. До лечения и протезирования у пациента уже имеется сформированный, индивидуальный, функционально-физиологический баланс, подкрепленный устойчивыми рефлекторными связями. Адаптация, (под которой подразумевают сумму всех приспособительных реакций организма), - имеет огромное значение в реабилитации пациента после протезирования или лечения. Адаптацию можно определить как комплекс приспособительных реакций на разных уровнях, приводящих к формированию стойкого структурного следа адаптации, содержанием которого является полное приспособление к фактору, вызвавшему дисгармонию. Реакция организма в процессе взаимодействия с лечебными факторами протекает в зависимости от силы воздействующего фактора, времени воздействия и возможностей организма, которые определяются наличием функциональных, метаболических ресурсов.Степень адаптации зависитот возраста, типавысшей нервной деятельности,состоянияорганизма (наличия сопутствующих заболеваний) и психологического статуса. Все это, в совокупности, формирует адаптационные возможности пациента. Адаптационно-приспособительная деятельность требует затрат энергии,

всвязи с чем можно говорить о “цене” адаптации, которая определяется степенью напряжения регуляторных механизмов и величиной израсходованных функциональных резервов. Это и есть цена, которую «платит» пациент,

вответ на проводимое стоматологическое лечение, и превышение которой дает неадекватный ответ со стороны всего организма, приводит к последующим осложнениям. «Срочная адаптационная реакция» развивается сразу с началом действия стрессора на основе готовых физиологических механизмов, мобилизует функциональные резервы и часто в неполной мере обеспечивает адаптационный эффект. «Долговременная» адаптация развивается постепенно в результате длительного или многократного действия на организм факторов внешней среды. В итоге накопления структурных и функциональных изменений организм приобретает новое качество - из неадаптированного превращается в адаптированный. Таким образом, для прогнозирования эффективности стоматологического лечения необходимо учитывать соотношение лечения и функциональных возможностей организма больного. В тех случаях, когда запрос предъявляемый к организму больного в процессе лечения меньше, чем его функциональные возможности мы имеем дело с сохранным адаптационным ресурсом. Это стандартная клиническая ситуация

вкоторой результат лечения зависит от качества оказания стоматологической помощи и квалификации врача. Если запрос равен возможностям организма или превышает его возможности, то в этом случае мы сталкиваемся с группой риска и нередко получаем неудовлетворительный результат, жалобы пациента, плохую адаптацию к конструкциям при качественно проведенном стоматологическом лечении. Рассматривая результат лечения, как итог наших действий мы получаем либо успех в виде восстановления функции, эстетики и хорошей адаптации к протезам, либо неудачу, приводящую к конфликту и жалобам со стороны больного. При этом неудача может быть обусловлена как ошибкой в стоматологическом лечении, так и несоответствием запроса и цены адаптации. В подобной ситуации определение функционального состояния организма больного, его адаптационного ресурса является определяющим для выбора адекватной тактики лечения.

Цель. Оценить адаптационные возможности больных с патологией зубочелюстной системы различного генеза.

Материалы и методы. Обследовано 175 пациентов с различными видами стоматологической патологии: частичным вторичным отсутствием зубов со снижением межальвеоллярной высоты, полным вторичным отсутствием зубов, синдромом дисфункции височно-нижнечелюстных суставов. Основная категория пациентов была в возрасте от 40 до 49 лет (30,14% наблюдений) и от 50 до 59 лет (37,71% случаев), что соответствует наибольшей

востребованности стоматологической помощи у данных возрастных групп. Основной массив пациентов составили лица женского пола (90,40%), что согласуется с литературными данными (Писаревский Ю.Л. и др., 2001, 2002,

2003; Dao et al., 1998; Raphael K.G., Marbach J.J., 2001, Kuttila M. et al., 1998). (таб. 3)

Для оценки состояния адаптации мы использовали: математический анализ вариабельности сердечного ритм, спектрофотометрию гемолизата капиллярной крови и психологическое тестирование.

Математический анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) является методом оценки состояния механизмов регуляции физиологических функций, в частности, общей активности регуляторных механизмов, нейрогуморальной регуляции сердца, соотношения между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы.

В 1996 году метод официально утвержден на международном симпозиуме северо-американской и европейской ассоциаций электрофизиологов и кардиологов. Большинство российских исследователей в настоящее время пользуется опубликованными Европейским Обществом Кардиологии и Северо-Американским Электрофизиологическим Обществом стандартами измерений, физиологической интерпретации и клинического

314	Международная научно-практическая конференция	10-11/12/2009
	ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ И ПРИКЛАДНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СТОМАТОЛОГИИ	Санкт-Петербург

использования этого метода (Heart rate variability. Standarts of Measurement, Physiological interpretation and clinical use.// Circulation. 1996; Malik M., Camm A.J. Components of heart rate variability. What they really mean and what we really measure. //Am. J. Cardiol. 1993.) В данной работе использовался аппаратно-программный комплекс “Стелла- 2”, блок БОС, ТУ 9444-001-28833138-94, в соответствии с Международным Стандартом (1996г), регистрационное удостоверение МЗ РФ № ФС 022а3757/0328-04 от 16.08.04., в гос. реестре № 95/311-198. Сертификат соответствия: № РОСС RU. АЯ79.В55703

МетодоснованнараспознаваниииизмерениивременныхинтерваловмеждуRR-интерваламиэлектрокарди- ограммы, построении динамических рядов кардиоинтервалов (кардиоинтервалограммы) и последующего анализа полученных числовых рядов различными математическими методами. Простота съема показателей ВСР сочетается с возможностью извлечения из получаемых данных обширной информации регуляции физиологических функций и функциональном состоянии целостного организма. Оценивались следующие показатели вариабельности сердечного ритма: суммарная мощность спектра пульсовой волны (TP) - индикатор энергодефицитных состояний; LF/HF (индекс симпато-парасимпатического взаимодействия) который позволяет оценить вегетативный баланс в регуляции сердечно-сосудистой деятельности, где LF – симпатический компонент, HF – парасимпатический компонент. Общепринятые значения показателей вариабельности сердечного ритма представлены следующим образом:

Функциональный оптимум:

TP – 2448-4484 мс /Гц; LF/HF – 0,5-2,0.

Функциональное состояние снижено:

TP – более 4484 мс /Гц; TP –менее 2448 мс / Гц; LF/HF – 2,1-3,0. Функциональное состояние резко снижено:

TP – менее 500 мс /Гц; TP – более 7000 мс /Гц; LF/HF – более 5,0.

Типичным ответом на стресс является снижение общей мощности спектра (показатель ТР), повышение активности симпатико-адреналовой системы, оцененной по отношению LF/HF, но с учетом абсолютных значений LF-компонента, характеризующего симпатическое влияние, а также снижение парасимпатической реактивности. Снижение показателя ТР, избыточная активация симпатико-адреналовой системы (отношение LF/HF) и уменьшение активности (тонуса) парасимпатической системы регуляции (HF-компонент) являются отображением, маркером развития реакции дезадаптации, которая может клинически проявляться как синдром вегетативной дисфункции. В то же время, при адекватно проведенном лечении наблюдаются следующие тенденции показателей ВСР: повышение ТР, нормализация LF/HF, не происходит увеличение LF, нормализация HF.

Любое стоматологическое вмешательство является стрессовой ситуацией для большинства пациентов. При стрессе активизируется тканевое дыхание; синтез нуклеиновых кислот и белков в различных отделах головного мозга, включая кору больших полушарий. Это связано с формированием структурного следа адаптации. Спектрофотометрия гемолизата периферической крови является методом, который позволяет определить оптическую плотность каталазы, супероксиддисмутазы, а также водородных связей других групп, в т.ч. гемоглобина, в целом отражающих метаболическую активность. Экспресс-оценка состояния метаболизма заключается в спектрофотометрии гемолизата периферической крови обследуемого пациента в диапазоне длин волн от 200 до 600 нм.

Для исследования используют водный гемолизат периферической крови, получаемый путем смешивания крови с дистиллированной водой до концентрации 1/1000. Заборы проб крови производят утром в период с 8 до 11 часов из IV пальца руки без антикоагулянта в объеме 0,01 мл. Для получения гемолизата периферической крови, взятую порцию цельной крови смешивают с дистиллированной водой до концентрации 1/1000 с последующей выдержкой не менее 10 минут при одновременном перемешивании.Спектральный анализ полученного гемолизата проводился в течение 2-х часов после забора крови с помощью спектрофотометра СФ-2000.Спектрометрические измерения оптического поглощения проб гемолизата крови осуществляют в диапазонах длин волн 200-240 нм, 260-280 нм, 340-345 нм, 410-420 нм, 530-570 нм и определяют величины и направленность изменений амплитуд пиков полос оптического поглощения проб пациента относительно исходных величин, по которым судят о динамике метаболизма.

При анализе пиков на спектрограмме исходят из известных по литературным источникам данных [6, 7]. Диапазон 200-240 нм соответствует электронным спектрам поглощения (ЭСП) пептидных и химических связей, отражая уровень их возбуждения. Диапазон 260-280 нм соответствует максимуму ЭСП белков и ароматических аминокислот триптофана, тирозина и фенилаланина. Помимо трех указанных ароматических аминокислот в этой области поглощают дисульфидные связи. Диапазон 340-345 нм относят к ЭПС металлов и пептидных металлокомплексов. Полоса Соре (диапазон длин волн 410-420 нм) относится к ЭСП порфирина, который представлен в

10-11/12/2009	Международная научно-практическая конференция	315
Санкт-Петербург	ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ И ПРИКЛАДНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СТОМАТОЛОГИИ

водном гемолизате крови порфирин содержащим белком крови – гемоглобином. При этом, чем больше порядок связей в ароматическом макроцикле гема, тем сильнее сближаются граничные орбитали, возрастает способность порфиринов к отщеплению протонов в процессе их кислотной диссоциации, происходящей вследствие понижения энергии низкой вакантной молекулярной орбитали, которая определяет поведение порфиринов в реакциях восстановления, образования анион-радикальных форм и нуклеофильного замещения. Изменения оптической плотности вдиапазоне530-570нмотвечаютэлектроннымпереходамсэлектронногоуровняосновногосостояниянаэлектрон- но-колебательные подуровни, а также выходу металла из плоскости гема с сохранением исходной конфигурации порфиринового макроциклического хромофора. Изменение спина атома железа порфиринового кольца сопровождается изменением его ковалентного радиуса. Поэтому переход от низкоспинового к высокоспиновому состоянию железа приводит к расширению порфиринового макроцикла, что и обуславливает уменьшение частот колебаний углеродных связей метиновых мостиков, а, следовательно, и изменение спектров поглощения этих связей.

Результатыспектральногоанализагемолизатапериферическойкровибольногосопоставлялиснормативными значениями, полученными опытным путем и стандартизированными. Исходя из установленных нормативов, пациенты были распределены на группы с разным уровнем состояния метаболизма: метаболический оптимум, и метаболизм снижен.

Нарушения психологической адаптации возникают в силу различных причин и проявляются в клинически слабо структурированных, нестойких, полиморфных симптомах, не имеющие четкой нозологической принадлежности. Наряду с влиянием так называемых социально-стрессовых расстройств имеют место и личностные факторы – неумение людей самостоятельно разрешать кризисные ситуации, что неизбежно приводит к хроническому стрессу и не может не отразиться на результате стоматологического лечения. Больным на этапах лечения, при проведении комплексных обследований по оценке адаптационных возможностей предлагалось психологическое тестирование, включавшее анкеты УНА (уровень невротической астении), ИТТ (интегративный тест тревожности), анкету, оценивающую влияние стоматологического заболевания на качество жизни, и «Краткий общий опросник оценки статуса здоровья». Предварительно, перед заполнением бланков, пациенту объясняется смысл вопросов и вариантов ответа для корректного заполнения анкеты, адекватного текущему состоянию на момент исследования.

«Краткий общий опросник оценки статуса здоровья» является русскоязычным аналогом опросника SF-36, прошедшим клинические испытания и рекомендованным к применению. Опросник является общим и предназначен для оценки качества жизни человека, независимо от нозологии.

Клиническими проявлениями невротической астении являются: усталость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, эмоциональная неустойчивость. При астенизации также наблюдается лабильность настроения, которое неадекватно повышается при незначительной удаче и ухудшается при малейшей неудаче. Все эти состояния способны оказать негативное влияние на результат стоматологического лечения и должны учитываться при планировании лечебных мероприятий.

Внарушении психологической адаптации участвует и тревожность. Тревога, как эмоциональное состояние

итревожность, как нарушение психологической адаптации, анализируются и учитываются во многих сферах деятельности человека, где предъявляются специальные требования к адаптивным возможностям, что также можно соотнести со стоматологическим лечением. Оценка личностной тревожности, т.е. присущей обследуемому конституционально, позволяет сделать прогноз относительно долговременной адаптации, в то время как ситуационная тревожность – характеризует срочную адаптацию.

Для оценки влияния стоматологического заболевания на качество жизни больному предлагался Модифицированный вариант опросника «Влияние стоматологического. Заболевания на социальное функционирование». Вопросы в анкете можно разделить на две подгруппы – относительно эстетических параметров «стоматологической области» и функциональных (в том числе, наличие боли). На основании данных, полученных при анкетировании, проводился анализ и интегральная оценка психологического статуса: возможности к психологической адаптации сохранны, снижены и резко снижены. Что в свою очередь учитывалось при планировании стоматологического лечения.

Результаты.

При анализе функционального состояния по данным ВСР на этапах лечения выявлено, что исходно функциональное состояние снижено у 52,74%, и резко снижено у 30,82% больных, это обусловлено большим удельным весом сопутствующей патологии в данных группах больных. При анализе сопутствующих заболеваний, нами была выявлена прямая корреляционная связь, между функциональным состоянием и тяжестью сопутствующей патологии. Наличие группы с резко сниженным функциональным состоянием обусловлено отягощенностью общесоматического статуса.

Метаболизм, как материальная основа жизненных процессов, – есть совокупность физико-химических превращений, происходящих в клетке и обеспечивающих жизнедеятельность организма во взаимосвязи с внешней

316	Международная научно-практическая конференция	10-11/12/2009
	ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ И ПРИКЛАДНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СТОМАТОЛОГИИ	Санкт-Петербург

средой, его энергетическую составляющую. По данным спектрофотометрии гемолизата периферической крови исходно состояние метаболизма оптимально у 23,97% больных и снижено у 76,03%, что согласуется с данными математического анализа ВСР. Динамика изменения психологического состояния на этапах лечения соответствует показателям ВСР и спектрофотометрии гемолизата периферической крови. Исходно психологическая адаптация сохранна у 37% больных. Изменения психологического статуса на этапах лечения совпадают с предыдущими данными. При этом 50% больных по отдаленным результатам сохраняют сниженную и резко сниженную психологическую адаптацию.

Выводы:

•Стоматологические больные исходно имеют различный адаптационный ресурс

•Результат стоматологического лечения зависит не только от применяемых мероприятий, но и от реакций на них, обусловленных исходным состоянием организма. Различные динамические методы оценки состояния адаптации стоматологических больных демонстрируют аналогичные изменения адаптационного ресурса.

•Различия исходного уровня адаптационных систем и сходство их динамического реагирования объясняют возможные неудачи реабилитационного процесса или неполную удовлетворенность больных результатами лечения.

Методика компьютерной оценки объёмных и линейных размеров зубоальвеолярных сегментов и их отдельных структурных элементов

Черненко О.В.

ЗАО МЕDИ, Санкт-Петербург

Высокая заболеваемость кариесом зубов и высокая поражаемость пародонта у населения России приводит к ранней потере зубов. Так, по данным М.М. Соловьева, В.Н. Трезубова с соавт. (2006), среди обследованной группы жителей Санкт-Петербурга в возрасте от 49 до 59 лет среднее число удалённых зубов составило 11,3. У 65,5% - 75% из них имелись концевые дефекты зубных рядов, а у 28%- 8,3% - включённые дефекты большой протяжённости. Такие дефекты зубных рядов возмещаются съёмными протезами либо протезами, фиксация которых осуществляется с помощью имплантатов. Для первой и второй методики зубного протезирования важно, чтобы альвеолярная часть челюсти в области удалённых зубов имела форму и размеры, обеспечивающие хорошие условия для размещения базиса съёмного протеза либо внутрикостных имплантатов. Однако у значительной части пациентов после удаления зубов наблюдается деформация и редукция (уменьшение размеров) альвеолярной части челюсти. Обусловлено это разными причинами: травмой стенок альвеолы в ходе операции удаления зуба; резорбцией костной ткани при развитии воспаления (альвеолита); атрофии костной ткани из-за отсутствия функциональной нагрузки; несовершенства репаративного остеогенеза.

Для уменьшения редукции альвеолярной части челюстей после удаления зубов предлагают заполнять лунку разнообразными препаратами, обладающими остеоиндуктивной и остеокондуктивным свойствами (Орбелян К.Ю., 2006). С целью оценки эффективности применения таких препаратов используются две методики:

первая – измерение вертикальных и поперечных размеров альвеолярной части челюсти на гипсовых моделях;

вторая методика – измерение вертикальных и мезио-дистальных размеров лунки на внутриротовой рентгенограмме.

Недостатком первой методики является то, что при измерении гипсовых моделей затруднена объёктивная оценка размеров костной структуры альвеолярной части челюсти, покрытой десной. Недостаток второй методики заключается в том, что при ней используют двухмерную систему координат, которая не позволяет описать трёхмерную модель.

С появлением дентальных компьютерных томографов существенно расширились возможности точной оценки различных линейных размеров каждого конкретного «среза» изучаемого объекта в той или иной плоскости. Однако для объективной оценки эффективности применения остеотропных препаратов необходимо иметь возможность точного измерения динамики изменения объёма альвеолярной части челюсти.

Мы поставили пред собой задачу - создать «инструмент», который позволил бы, используя данные дентального компьютерного томографа, оценивать объёмные изменения, происходящие в зубо-альвеолярном сегменте челюсти (ЗАСЧ). Была разработана компьютерная программа «ВольюмоМетр» для дентального компьютерного томографа Sirona. При помощи этой программы на срезах с шагом исследования 0.3 мм можно выделять площадь. Зная площадь и шаг исследования, можно рассчитать объём. Ввиду того, что на каждом срезе выделяется весьма

10-11/12/2009	Международная научно-практическая конференция	317
Санкт-Петербург	ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ И ПРИКЛАДНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СТОМАТОЛОГИИ

сложный контур площади – в результате исследования можно получить сколь угодно сложную трёхмерную фигуру и определить её объём.

Ввиду прицезионности исследования, не смотря на наличие позиционеров, при выполнении томографии сдвиг головы на 1-2 градуса приводит к смещению всего объекта исследования. Для устранения этого недостатка мы предложили методику под названием «маска». Это позволило нам снизить погрешность расчётов, которая составила не более 2%.

Разработанная нами компьютерная программа «ВольюмоМетр», проходит этап регистрации в патентном бюро СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Она была апробирована при исследовании 15 пациентов. Для нашего исследования мы отбирали следующие клинические случаи: удаление зуба, отсроченная имплантация, одномоментная имплантация, направленная тканевая регенерация с использованием препаратов BioOss, BioGide. Всего было рассмотрено 35 клинических случаев. В каждом случае исследование проводилось до хирургической процедуры и спустя 4 - 6 месяцев после операции.

После перевода полученных нами абсолютных единиц измерения в проценты мы сопоставили результаты наших исследований с данными исследований других авторов. Так, например, редукция ЗАСЧ после удаления зуба составила, по нашим данным 24% через 6 месяцев, тогда, тогда как Carlsson GA (1967) в ходе своих исследований продемонстрировал, что через полгода после удаления зуба происходит потеря 23% объёма кости.

Метод закрытия локализованной рецессии десны угловым мукогингивальным лоскутом

Черныш В.Ф., Чепик Г.С., Сливкин А.А.

ВМА им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Рецессия представляет собой часто встречающийся дефект десны различного генеза, характеризующийся смещением ее вестибулярного края в апикальном направлении. Локализованное поражение десны обычно не связано с воспалительным процессом и наблюдается, как правило, в области одного зуба, генерализованная же ее форма является следствием хронического пародонтита и клинически проявляется множественными дефектами.

Всвязи с изъянами десны больных беспокоит видимое удлинение коронок передних зубов, появление болезненной чувствительности шеек в зоне рецессии и возможность поражения корня кариесом. Из-за этого они становятся менее общительными, так как при улыбке изменения десны становятся заметными окружающим. Закрытие рецессии десны связано с хирургическим лечением, однако несмотря на разнообразие используемых методик, устранение обширных и множественных ее форм остается до настоящего времени нерешенной проблемой.

Всовременной зарубежной и отечественной литературе методы лечения локализованной рецессии разработаны и включают в себя мукогингивальную пластику лоскутом на ножке с боковым или вертикальным смещением, пластику свободным десневым и свободным соединительнотканным лоскутами и способ направленной регенерации тканей (НТР). Вместе с тем следует отметить, что они не лишены определенных недостатков. Так, методы свободной пересадки лоскутов требуют дополнительной операции для получения донорской ткани, что иногда сопровождается осложнениями в виде некроза, кровотечения. В случаях использования свободного небного лоскута цвет слизистой оболочки донорского участка отличается от окружающих тканей. При использовании лоскута на ножке возможно возникновение краевого некроза. Поэтому в данной работе мы решили показать результаты устранения одиночной рецессии десны методом пластики угловым мукогингивальным лоскутом, предложенным для этих целей В.Ф. Чернышом и А.В. Тихоновым (рацпредложение № 7205/4 от 11.11. 2000 г.).

Методика операции. Под местной анестезией выкраивается угловой мукогингивальный лоскут, горизонтальный разрез которого проходит по десневой борозде вокруг зоны рецессии, и затем дистально по краю прикрепленной десны. Вертикальная сторона разреза лежит мезиально края рецессии в направлении переходной складки. Откидывается полный слизисто-надкостничный лоскут, продолжающийся за пределы прикрепленной слизистой оболочки. Для проведения репозиции лоскута без натяжения рассекается надкостница у его основания, чем достигается подвижность в вертикальном и горизонтальном направлениях. Поверхность корня сошлифовывают алмазными борами и обрабатывают антибиотиками. Образовавшуюся рану закрывают перемещением лоскута

сфиксацией его угловыми швами на уровне эмалево-цементной границы. При закрытии одиночной рецессии, не превышающей 2-5 мм, достигается хороший и стабильный результат. Достоинством предлагаемого метода является его простота, наличие одного вертикального разреза вместо двух и достаточная толщина слизистой оболочки, обеспечивающие более благоприятные условия для кровоснабжения и приживления в условиях инфицированной раны.

318	Международная научно-практическая конференция	10-11/12/2009
	ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ И ПРИКЛАДНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СТОМАТОЛОГИИ	Санкт-Петербург

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ СИАЛОЛИТИАЗА

Чечина И.Н., Семенников В.И.

ГМУ, г. Барнаул

Введение. В подавляющем большинстве случаев при лечении сиалолитиаза применяются хирургические методы (при обострении процесса – рассечение и дренирование выводного протока, удаление конкремента, если это возможно; вне обострения – удаление слюнной железы). Консервативные методы лечения применяются обычно лишь для купирования воспалительного процесса при обострении хронического калькулезного сиаладенита. В качестве примера консервативного лечения сиалолитиаза мы приводим следующий клинический случай.

Пациент К., 50 лет, обратился в МУЗ СП№1 10.07.07г. с жалобами на умеренно болезненное образование в подчелюстной области справа, увеличивающееся практически при каждом приеме пищи, особенно кислой, когда оно сопровождается приступом «слюнной колики». Впервые подобные симптомы заметил 3 года назад, отмечает, что они были редкими (1 раз в 2-3 месяца), но в последний месяц стали беспокоить постоянно. Наследственность, наличие хронических заболеваний внутренних органов и эндокринных желёз, перенесенные травмы пациент отрицает. В анамнезе мочекаменная болезнь (год назад вышел камень). При внешнем осмотре лица определяется асимметрия за счет образования в подчелюстной области справа, при пальпации определяется умеренно болезненная слюнная железа, увеличенная, с гладкой поверхностью. Регионарные лимфатические узлы плотно-эластичной консистенции, увеличены незначительно, малоболезненные при пальпации. В полости рта слизистая в области устья Вартонова протока бледно-розового цвета, при массировании железы из протока выделяется густая слюна в небольшом количестве. При рентгенографии дна полости рта и нижней челюсти в боковой проекции слева конкременты не выявлены. Результаты ультразвукового исследования показали наличие конкремента на границе тела и выводного протока правой подчелюстной слюнной железы. Для уточнения размера и положения камня пациенту была проведена мультислайсовая спиральная компьютерная томография в области. В результате исследования был выявлен конкремент в дистальном отделе выводного протока правой подчелюстной слюнной железы размером 9 * 6,8 мм. Диагноз: слюннокаменная болезнь подчелюстной железы справа, конкремент в дистальном отделе протока. Данная клиническая ситуация подразумевает хирургическое лечение – удаление пораженной слюнной железы. Больной отказался от оперативного вмешательства и подписал информированное согласие на проведение консервативной терапии.

Пациенту проведен курс внутрипротоковой терапии (введение в проток слюнной железы 0,5 – 1 мл 3% раствора лимонной кислоты, 10 раз на курс лечения, ежедневно) в комплексе с общей консервативной терапией по следующей схеме: «Канефрон Н», по 50 кап. 3 раза в день; 3% раствор KI, по 1 ст. ложке 3 раза в день; настой травы Спорыша, по 1/4 стакана 3 раза в день. Общее лечение по данной схеме проводили в течение 4 недель, затем повторяли через 3 и через 6 месяцев.

После первого курса лечения больной отметил уменьшение частоты клинических проявлений сиалолитиаза (увеличение и боль в железе при приеме пищи), железа немного уменьшилась в размере. После повторного курса консервативнойтерапии(через3месяца)пациентотметилуменьшениежелезы,приступы«слюннойколики»больше не возникали. После третьего курса терапии (еще через 6 месяцев) каких-либо жалоб пациент не предъявлял,но при приеме острой пищи примерно раз в 2-3 месяца возникало ощущение дискомфорта в подчелюстной области справа.

Данные объективного обследования: внешний осмотр без особенностей, при пальпации подчелюстная слюнная железа справа увеличена незначительно, безболезненная, с гладкой поверхностью. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. В полости рта слизистая в области устья Вартонова протока бледно-розового цвета, при массировании железы из протока выделяется прозрачная слюна в достаточном количестве.

Результатыультразвуковогоисследованияпоказалиуменьшениеразмераконкрементаправойподчелюстной слюнной железы на 1,5 мм. Данные МСКТ показали уменьшение размера конкремента до 7,5 * 5,5 мм. Состояние пациента оценено, как клиническая ремиссия. С целью дальнейшего лечения и профилактики рецидивов образования новых камней в слюнных железах и других органах (учитывая мочекаменную болезнь в анамнезе) пациенту рекомендовано повторять курсы консервативной терапии 1 раз в 6 месяцев с контролем УЗИ 1 раз в год.

Заключение. Таким образом, консервативное лечение сиалолитиаза по разработанной нами схеме позволяет добиться длительной ремиссии и в ряде случаев отказаться от хирургического лечения, в том числе сиаладенэктомии. А выявленный эффект сиалолитолиза может свидетельствовать о профилактической направленности предложенной методики лечения слюннокаменной болезни.

10-11/12/2009	Международная научно-практическая конференция	319
Санкт-Петербург	ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ И ПРИКЛАДНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СТОМАТОЛОГИИ

Возможности применения дентальной объемной томографии в дифференциальной диагностике заболеваний зубочелюстной системы,

верхнечелюстных и околоносовых пазух в амбулаторной стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларнгологии

Чибисова М.А., Зубарева А.А.,

СПбИНСТОМ, СПбГМУ им. проф. И.П.Павлова, Санкт-Петербург

Наиболее часто в амбулаторной стоматологии используются пленочная внутриротовая рентгенография зубов, радиовизиография, ортопантомография. В диагностике заболеваний верхнечелюстных пазух врачи-отори- ноларингологи в большинстве случаев назначают пациентам рентгенографию придаточных пазух носа в прямой и боковой проекции. Все эти методики предполагают анализ изображения трехмерного объекта исследования, проецируемого на одну плоскость. Теперь врачи-стоматологи и ЛОРврачи имеют возможность получать цифровое трёхмерное изображение зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в процессе диагностического обследования благодаря совершенно новому аппарату - дентальному компьютерному томографу. Инновационный метод лучевой диагностики – трехмерная дентальная компьютерная томография (3Д КТ) на аппаратах типа: 3 DX Accuitomo (фирма “Morita”, Япония); GALILEOS (фирма “Sirona”, Германия): Picasso Pro (фирма «Vatech, E-WOO»,

Южная Корея) нашел широкое применение при выявлении различных заболеваний зубочелюстной системы, че- люстно-лицевой области, верхнечелюстных пазух и височно-нижнечелюстных суставов в Системе стоматологических клиник МЕDИ (г. Санкт-Петербург, г. Москва) и в других лечебных учреждениях.

С конца 2005 г. по настоящее время на стоматологических компьютерных томографах прошли обследование более 10500 пациентов различного возраста с заболеваниями и повреждениями зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области, височно-нижнечелюстных суставов и верхнечелюстных пазух. Дифференциальная диагностика заболеваний слизистой оболочки верхнечелюстных пазух остается сложной клинической проблемой. Применяемые стандартные рентгенологические исследования (ортопантомография, рентгенография околоносовых пазух в прямой и боковой проекции) не во всех случаях отражают истинную картину патологических процессов, происходящих в челюстно-лицевой области. Воспалительные процессы челюстно-лицевой области, несмотря на их активное изучение, представляются актуальными и в настоящее время.

Одонтогенный гайморит является первично хроническим заболеванием, для него характерна стертая клиническая картина (боль в области зуба и перфорационного отверстия в дне пазухи, асимметрия лица, зловонные гнойные выделения из носа и др.). В большинстве случаев клинико-рентгенологическая картина не позволяет провести дифференциальный диагноз с риногенным гайморитом. Ведущая роль в распознавании одонтогенного гайморита принадлежит ортопантомографии. Одонтогенный гайморит развивается в хорошо пневматизированных верхнечелюстных пазухах с широким дном и глубокими альвеолярными бухтами. На ортопантомограммах определяются проявления верхушечного периодонтита “причинного” зуба в сочетании с изменениями окружающего пародонта, стенок и дна верхнечелюстной пазухи. При остром гайморите на рентгенограмме отмечается отек, утолщение слизистой оболочки пазухи и/или уровень жидкости. Воспалительные изменения верхнечелюстной пазухи могут возникнуть вследствие перфорации дна верхнечелюстной пазухи при лечении или удалении зуба, при этом отмечается реакция слизистой оболочки стенок пазухи, могут образовываться полипообразные выбухания в пазуху, кроме того может наблюдаться нарушение целостности стенки пазухи и инородные тела в ней (пломбировочный материал, фрагменты коронок и корней зубов, отломки металлических инструментов, имплантаты). Трудности в дифференциальной диагностике представляют одонтогенные кисты, распространяющиеся на верхнечелюстную пазуху и врастающие в нее. Радикулярные кисты, прилегающие и оттесняющие дно верхнечелюстной пазухи, могут вызывать воспалительные изменения пазух. При подозрении на одонтогенную кисту верхнечелюстной пазухи или одонтогенный гайморит в ряде случаев для дифференциальной диагностики необходимо использовать дополнительный современный метод лучевой диагностики – трехмерную дентальную компьютерную томографию 3Д КТ. Разработка и внедрение в клиническую практику трехмерной дентальной компьютерной томографии 3DX РКТ зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области явились крупнейшим достижением науки и техники. Метод позволяет выявить положение, форму, размеры и строение различных структур, определить их топографо-анатомические отношения с рядом расположенными органами и тканями. 3Д КТ дает детальную оценку в трех плоскостях (объемная характеристика) деструктивных и склеротических изменений костной ткани, позволяет определить размер, направление, характер роста и распространения патологических образований, правильно выбрать метод лечения. Кроме клинико-инструментальных и эндоскопических исследований использовали специальные методы лучевой диагностики: цифровую дентальную внутриротовую рентгенографию, цифровую панорамную зонографию зубочелюстной области и околоносовых пазух, магнитно-

320	Международная научно-практическая конференция	10-11/12/2009
	ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ И ПРИКЛАДНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СТОМАТОЛОГИИ	Санкт-Петербург