4. Проведите экспертизу трудоспособности

5. Объясните причины увеличения лимфоузлов у данного больного

6. .Объясните механизма развития анемии и тромбоцитопении у данного больного

Эталон ответа-Задача № 17

1.Хр. лимфолейкоз 2 стадии

2.Диагноз поставлен на основании типичных изменений в гемограмме (гиперлейкоцитоз,относительный и абсолютный лимфоцитоз, тени Боткина-Гумпрехта), миелограммы –повышение лимфоцитов более 30%, биопсии лимфатического узла)

3. Курсовая полихимиотерапии по программе СОР.

4. Больной может быть направлен на мсэк для определения 2 группы инвалидности.

5. Лимфолейкоз - опухоль иммунокомпетентной ткани, состоящая преимущественно из зрелых лимфоцитов, представляемых в большинстве случаев В- клетками. Разрастание лимфоидной ткани имеет место в лимфоидных узлах, селезенке, печени, что сопровождается их увеличением.

6.Анемический синдром связан с угнетением эритроидного ростка костного мозга опухолевыми клетками. Проявляется бледностью кожных покровов, тахикардией, одышкой.

Геморрагический синдром обусловлен снижением продукции тромбоцитов вследствие угнетения тромбоцитарного ростка опухолевыми клетками. Проявляется кровотечениями из носа, десен, кишечника, возможны кровоизлияния в жизненно важные органы.

Задача № 18

Больной С., 18 лет, поступил в клинику с жалобами на резкую слабость, потливость, одышку при ходьбе, головокружение, носовые кровотечения, повторяющиеся почти ежедневно в течение последней недели.

Месяц назад перенес ангину, которая протекала тяжело, с высокой температурой, лечился антибиотиками. Боли в горле прошли, но сохраняется субфебрилитет. В общем анализе крови, взятом в поликлинике – Эр. – 2,4 х 10¹²/л, Нв – 68 г/л, тромбоциты – 40 х 10⁹/л, лейк. – 1,5 х 10⁹/л, л – 4, м – 4, бласты – 92%, СОЭ 72 мм/час.

Объективно: умеренного питания. Кожные покровы бледные. На коже голеней и бедер – петехии. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 100 уд. в мин. Живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются. Увеличены подчелюстные лимфатические узлы. В зеве – гиперплазия миндалин, гнойных налетов нет.

Вопросы:

1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз у данного больного

2.Назовите и обоснуйте показания к исследованию миелограммы.

3. Укажите и обоснуйте принципы терапии заболевания

4. Провести экспертизу трудоспособности

5. Объясните различия гематологической картины при острых и хронических лейкозах

6. Объясните патогенез изменений в зеве у данного больного

К задаче № 18

Миелограмма больного С., 18 лет

Миелокариоцитоз	231,5 х 10^9/л
Бластные клетки	76%
Нейтрофильные промиелоциты	1,6%
Нейтрофильные миелоциты	6,6%
Нейтрофильные метамиелоциты	1,8%
Палочкоядерные нейтрофилы	1,6%
Сегментоядерные нейтрофилы	1,4%
Моноциты	0,6%
Лимфоциты	9,2%
Нормобласты полихроматофильные	0,4%
Нормобласты оксифильные	0,4%
Ретикулярные клетки	0,4%

Пунктат клеточный. Мегакариоциты при осмотре мазков не обнаружены. Миелопероксидазная реакция бластных клеток положительная.

Эталон ответа-Задача № 18

1.Острый лейкоз

2.Стернальная пункция показана для подтверждения диагноза (более 20% бластных клеток),уточнения варианта острого лейкоза (миелобластный)

3. – показано лечение по программе 7+3 (цитозар+рубомицин) – заместительная терапия при анемии и тромбоцитопении в фазу индукции ремиссии – дезинтоксикационная терапия – антибактериальная терапия при инфекционных осложнениях

4.Больным определяется 1 группа инвалидности на МСЭК на 3 года, при выздоровлении (стойкой клинико-гематологической ремиссии) больные могут быть трудоспособны

5.Гематологическая картина острого лейкоза характеризует изменением содержания лейкоцитов, появлением большого числа бластных клеток и лейкемическим зиянием, что связано с тем, что происходит мутация клеток - предшественников II-III класса. Это приводит к безудержному размножению при отсутствии способности к созреванию.

При хроническом лейкозе - мутированные клетки III- IVклассов также имеют способность к безудержному размножению, но сохраняют при этом частичную способность к дифференцировке, поэтому в анализе крови присутствуют зрелые и созревающие клетки.

6. У больного отсутствуют гнойные налеты на миндалинах, что связано с отсутствием нейтрофильных гранулоцитов в крови, которые могут осуществлять фагоцитоз.

Задача № 19

Больной Б., 57 лет, поступил в клинику с жалобами на слабость, быструю утомляемость, головные боли, головокружение, шум в ушах, повышение температуры до субфебрильных цифр, боли и ощущение жжения в кончике языка, ощущение ползания мурашек в области стоп, онемение кистей рук и стоп, нарушение координации движения. Болен более 5 месяцев. К врачу обратился впервые 2 недели тому назад. Анамнез жизни без особенностей.

Объективно: состояние средней тяжести, кожа бледная, слегка лимонного оттенка, склеры субиктеричны. Язык воспаленный, малиново-красного цвета. Легкие: физикально без отклонения от нормы. В сердце – приглушение тонов, систолический шум на верхушке; ЧСС 102 в минуту, АД 110/65 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, несколько болезненный в эпигастрии, печень увеличена на 4 см, поверхность ее гладкая, край закруглен. В левом подреберье на 2 см выступает селезенка.

Анализ крови: Эр. – 1,8 х 10¹²/л, Нв – 59 г/л, ЦП 1,3, ретикул. – 0,2%, тромб. – 120 х 10⁹/л, мегалобласты – 2:100, лейк. – 2,2 х 10⁹/л, э – 1, ю – 1, п – 8, с – 45, л – 40, м – 5, СОЭ 30 мм/час. В мазке анизоцитоз, пойкилоцитоз, макроцитоз, кольца Кебота, тельца Жолли, полисегментированные нейтрофилы.

Вопросы: