Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 183

ными после первичного стационирования, было одинаковым в обеих группах. Больные из группы, не получавшей никакого лечения, име­ли самые неблагоприятные результаты. Инте­ресно, что положительные результаты были одинаковыми в группе больных, получавших электросудорожную терапию с последующей медикаментозной, и в группе, в которой все время проводилась только медикаментозная терапия. Критическим моментом описываемо­го исследования было обязательное для всех больных предварительное отсутствие лекар­ственных назначений в течение 6-12 месяцев. Сегодня такое невозможно по этическим сооб­ражениям.

Эта работа продемонстрировала, что электросудорожная терапия и антипсихо­тические препараты положительно влия­ют на дальнейшее течение болезни и то, что отказ от раннего лечения психотичес­кого состояния утяжеляет дальнейший прогноз болезни. Точный механизм отрица­тельных последствий отказа от ранней терапии остается неясным, но можно допустить следу­ющее:

• Психотический эпизод может сам по себе вызвать какое-то устойчивое повреждение, повышая вероятность последующих эпизо­дов.

• Деструктивное психотическое поведение плюс длительная госпитализация необрати­мым образом отрицательно воздействуют на функционирование больного в обществе и семье.

• Оба вышеприведенные соображения имеют важное значение для прогноза болезни.

В другом исследовании (Greenblatt et al., 1965) у больных хронической шизофренией, которые постоянно находились в стационаре, сравнивались 4 варианта комбинации лекар­ственного лечения и социотерапии. Сначала больные были рандомизированно распределе­ны на две группы — получающих и не получа­ющих лекарственную терапию. Затем они были подразделены на подгруппы, где соответствен­но проводилась интенсивная или минимальная социотерапия [21]. После 6-месячного периода

наибольшее улучшение наблюдалось в двух группах, которые получали медикаментозные назначения (с или без социальной терапии). Спустя шесть месяцев проявилась тенденция к более быстрому улучшению в группе больных, получавших лекарства плюс интенсивную соци­альную терапию (33%), по сравнению с больны­ми на лекарственной терапии, но с минимальным социотерапевтическим воздействием (23%). Те, кто получал интенсивную социотерапию без лекарств, спустя 6 месяцев дополнительно в те­чение полугода стали получать медикаментоз­ные назначения. В итоге социотерапия без ле­карств скорее затрудняла достижение улучше­ния. И даже при последующем добавлении медикаментов состояние этих больных никог­да не улучшалось до такой степени, которая на­блюдалась у больных, изначально принимав­ших лекарства плюс социотерапию (последняя комбинация не только положительно влияла на психотическую симптоматику, но и способство­вала скорейшей выписке и адаптации больных в обществе).

СПОСОБЫ НАЗНАЧЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ

Схема целенаправленного лечения

Действие профилактического лечения, воз­можно, связано не с предотвращением новых эпизодов, а скорее с лечением первых призна­ков их возникновения и ослаблением возмож­ного дальнейшего ухудшения. В этом смысле альтернативным вариантом поддерживающей терапии может быть назначение лекарств в слу­чае появления ранних признаков обострения при условии тщательного наблюдения за боль­ным. К сожалению, во многих случаях обостре­ние начинается внезапно и сомнительно, что при таком остром начале можно остановить развивающийся эпизод. Однако в некоторых случаях обострению психотической симптома­тики в течение 1—2 недель предшествуют про­дромальные симптомы.

При целенаправленном лечении фармако-терапия задействуется только при появлении

184 Принципы и практика психофармакотерапии

продромальных явлений за несколько дней или недель до формирования картины обострения. К такой неспецифической симптоматике отно­сятся:

• Чрезмерная тревога, дисфория, эмоциональ­ная лабильность.

• Снижение интересов, уменьшение активнос­ти, сомнения и разочарования относитель­но своих перспектив.

• Ухудшение внимания, чрезмерная погружен­ность в мир собственных представлений, изменения темпа мышления, появление ил­люзорного восприятия.

• Выраженные, значительные отвлечения в ре­чи, эксцентричность в поведении.

• Кошмарные сновидения.

Схема целенаправленного лечения предполагает, что эти симптомы использу­ются как повод для возобновления меди­каментозной терапии, что позволяет избе­жать постоянного применения антипсихо­тических препаратов. Трудность при этом состоит в том, что предполагаемый посто­янный мониторинг состояния функцио­нальной системы или органа (в данном случае головного мозга) — это наблюдение за уже расстроенным состоянием.

Сравнение альтернативных схем поддержи­вающего лечения (постоянного и целенаправ­ленного) приводилось в четырех работах с ис­пользованием двойного слепого метода. В ра­боте Jolley и соавт. (1989,1990) сообщалось, что в контрольной группе при постоянном лечении обострение возникло у 3 из 25 больных (гос­питализировано двое) [22,23]. Напротив, в груп­пе целенаправленной терапии из 24 больных обострение возникло у 12 человек, а госпита­лизировано было 8. Hertz и соавт. (1990) про­водили сравнение постоянной и целенаправ­ленной терапии у более чем 100 больных и обнаружили большее число обострений в последней группе [24]. Они также статисти­чески продемонстрировали преимущества ме­тода постоянной терапии. В 1991 г. Hertz и со­авт. изучали новую группу больных и обнару­жили, что у 15 из 50 больных, получавших целенаправленную терапию, возникло обо-

стрение (12 госпитализировано). Обострение появилось только у 8 (3 госпитализировано) больных из 51, получавших постоянную тера­пию [25].

В 1991 г. Gaebel и соавт. в своих тезисах сообщили о проведенном в Германии мулти-центровом 2-летнем исследовании с использо­ванием рандомизированного назначения боль­ным постоянной поддерживающей терапии, кризисной терапии и ранней интенсивной те­рапии [26]. Для окончательного анализа из 364 больных было отобрано 159. Обострение раз­вилось у 23% больных при постоянной терапии, у 63% больных при кризисной терапии и у 45% при ранней интенсивной терапии. При проведении ранней интенсивной терапии было использовано значительно большее количество лекарств, чем при лечении способом кризисной терапии, которая являлась вариантом целена­правленного лечения с использованием низких дозировок антипсихотических препаратов при появлении продромальных симптомов. Наш анализ опубликованных данных показал суще­ственную статистическую разницу в результа­тах лечения при среднем уровне частоты обо­стрений в 25% у больных при постоянной те­рапии и 50% в группах целенаправленного лечения.

Carpenter и соавт. (1990) провели анало­гичное сравнительное открытое исследование [27]. Среди 57 больных, которым проводили це­ленаправленное лечение, обострение возникло в 53% случаев, в группе постоянной терапии (59 больных) — 36%. Анализ выживаемости в обе­их группах показал, что схема постоянного ле­чения была более эффективной, показатель обострений при этом составил 1,6 против 3,18 в случае целенаправленной терапии.

Выборочные данные трех опубликованных работ показали, что в группе постоянной тера­пии требовали госпитализации 23% больных, а при проведении целенаправленной терапии — 38% (статистически значимая разница, среднее квадратическое отклонений равно 6,7; df=l; р=0,01). В общем, все четыре контролиро­ванных исследования показали значи­тельно меньшую эффективность целенап­равленной терапии.